1- no transporte de recém-nascidos (RN) prematuros há vantagem de usar cpap com cânula no orofaringe



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DÚVIDAS FREQUENTES NA REANIMAÇÃO NEONATAL

CONTROVÉRSIAS NO MANEJO VENTILATÓRIO DO PREMATURO DE MUITO BAIXO PESO
Colin Morley (Austrália), Jeffrey M Perlman (EUA), Celso Moura Rebello (SP), Milton H. Miyoshi (SP), Ligia MS Suppo Rugolo (SP), Francisco E. Martinez (SP), José Maria de Andrade (RJ)
4º Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, São Paulo, 8-10 de setembro de 2011

Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (SES/DF)



pmargotto@gmail.com

www.paulomargotto.com.br
1-Para o pré-termo extremo na Sala de Parto, usar o CPAP nasal ou intubação-surfactante-CPAP ou Intubação-surfactante?
Ligia Rugolo: na nossa Unidade, somos adeptos ao CPAP nasal, com base nos estudo de Colin Morley. Usamos precocemente o CPAP nasal, no entanto, observamos a saturação de oxigênio e o esforço respiratório, para que não seja protelado o uso do surfactante quando indicado, na preferência, nas primeiras 2 horas de vida

Colin Morley: a melhor maneira de aerar os pulmões precocemente é o CPAP e não o surfactante imediato. Sugiro só dar o surfactante se o RN não responder ao CPAP e precisar de intubação. Não há evidências no momento de que a intubação especificamente para dar surfactante é mais benéfico do que simplesmente manter o CPAP e só dar o surfactante quando o CPAP falhar. Há vários ensaios randomizados controlados. Um estudo mostrou um pouco melhor desfecho quando os RN receberam CPAP e depois o surfactante. Há uma nova revisão da Cochrane que mostra que antigamente quando não se usava CPAP somente o surfactante era bom. Agora, com os novos ensaios, o CPAP precoce é muito efetivo e você não precisa de intubar imediatamente o bebê, evitando várias complicações. Então, a mensagem é: dê o surfactante se o RN pré-termo falhar no CPAP nasal usado precocemente
Jeffrey Perlman: reforço que o CPAP só tem um papel bom se o bebê estiver respirando. Não retarde a intubação se o RN não estiver respirando. Se houver maior necessidade de oxigênio, não retarde o uso do surfactante. O próprio estudo de Morley Colin mostra maior incidência de pneumotórax naqueles que foram mantidos no CPAP por mais tempo antes de serem intubados para receber o surfactante seletivo. Reavalie o esforço respiratório, a FiO2. Lembre-se que não estamos lidando somente com pulmão (estamos lidando com o cérebro também). Há uma correlação muito estreita entre alterações hemodinâmicas que podem ser induzidas por esforço respiratório. Nem todo bebê necessita de ser intubação, mas não podemos esquecer que o surfactante é eficiente e há critérios objetivos que devem ser seguidos e não devemos ficar obcecados com a noção que serão punidos se intubar o bebê
Colin Morley: quero esclarecer a respeito da maior incidência de pneumotórax no grupo do CPAP no nosso estudo (estudo COIN: CPAP OU INTUBAÇÃO). Temos agora 5 estudos randomizados e pneumotórax no grupo CPAP não se mostrou ser um problema. O grande estudo SUPPORT nos EUA não mostrou nenhuma diferença de pneumotórax nos dois grupos. Não quero que as pessoas saiam daqui pensando que o CPAP precoce possa causar pneumotórax (não há evidências para isto).

2-Qual é a experiência com o uso de uma cânula na traquéia para administrar surfactante?
Colin Morley: é um projeto de pesquisa; não recomendaria que alguém mudasse a sua prática usando este método até que seja melhor estudado
3- Qual é o papel da insuflação sustentada na reanimação dos RN pré-termos extremos?
Colin Morley: há dados crescentes em estudos em animais e clínicos na Alemanha e Holanda, que a insuflação sustentada seja benéfica, mas não sabemos qual é a pressão, não sabemos quanto tempo devemos manter esta pressão de insuflação sustentada e pode ser muito diferente em um RN que não está respirando nada em relação a outro bebê que iniciou a respiração. Não há evidência que cause prejuízo e acredito que no futuro possa ser importante. Ainda está em avaliação
Jeffrey Perlman quando falamos sobe o uso da insuflação sustentada é porque a reanimação não está sendo eficaz (pode estar havendo vazamento na máscara ou obstrução nas vias aéreas). Se a FC estiver baixa, você pode tentar buscar a insuflação sustentada, mas concordo com o Dr. Colin Morley, não deve ser indicada no momento e procure buscar vazamento ou obstrução

4- No transporte de recém-nascidos (RN) prematuros há vantagem de usar CPAP com cânula na orofaringe?

Jeffrey Perlman: usamos cânulas nasais que são bastante eficazes; a equipe usava máscara facial, mas pode haver muitos problemas, como obstrução de via aérea no transporte.
5-Na reanimação é necessária o uso de sonda nasogástrica para evitar a distensão gástrica?
Colin Morley: especificamente isto não foi estudado; recomenda-se usar a sonda nasogástrica cerca de 5 minutos após a ventilação com máscara facial, podendo aliviar um pouco eliminando aquele ar que pode complicar ventilação, porém é preciso lembrar que a passagem da sonda nasogástrica não pode interferir com a ventilação com a máscara facial, piorando ao invés de melhorar. Então depende das circunstâncias clinica, experiência do reanimador. Numa situação de reanimação prolongada, com intubação, esta conduta deve ser considerada

6-Após o pré-termo iniciar a respiração espontânea, por quanto tempo devemos deixar este RN na máscara usando o CPAP?
Colin Morley: ao reanimar o RN pré-termo, devemos continuar observando, quanto ao esforço respiratório, freqüência cardíaca. Havendo piora nestes parâmetros, considerar a intubação.
Jeffrey Perlman: não há uma duração estabelecida. Ao transferir para a UTI, é preferível usar o CPAP com cânula nasal. O importante é que vocês usem o CPAP (não importa como!)
7-Comentar sobre a aspiração das vias aéreas dos pré-termos extremos.
Colin Morley: não acredito que devemos fazer muito aspiração de vias aéreas nestes bebês a não ser que haja muito sangue ou mecônio na boca. A colocação de uma fina sonda na parte posterior da boca do bebê pode causar uma bradicardia na hora que você não quer isto. Não há evidências de que a aspiração rotineira não parece fazer alguma diferença no desfecho, além de causar a bradicardia e prolongar o atraso do início da respiração. Se for aspirar o bebe, pegue um laringoscópio e veja onde está o problema e aspirar de forma adequada e não simplesmente aspirar e muitas vezes não conseguir nada. Nunca ninguém mediu quanto de secreção se consegue aspirar e acredito que seja realmente muito pouco. Não vemos a aspiração, porque nós virtualmente não aspiramos. Achamos que isto não ajuda e pode causar problema.
9-Quando devemos usar o PALS ou o PRN, como um RN na Emergência?
Jeffrey Perlman: como represento a Comissão Neonatal na Academia Americana de Pediatria, constantemente sou questionado a respeito deste tema. Como mencionei hoje, há um consenso internacional para a reanimação pediátrica e neonatal: 3:1 e 15:2. Na Reunião do ILCOR, o subcomitê pediátrico estava presente com a força total e de forma muito apaixonada, solicitaram uma mudança nas recomendações. Como a asfixia é a principal causa da bradicardia nos RN nestas circunstância, a ventilação é a maneira mais eficaz de restaurar a circulação, ter mais movimentos respiratório parece ser mais apropriado. O componente mais importante da discussão é saber a ETIOLOGIA: se você reanima um bebê que apresentou uma parada cardíaca após uma cirurgia, nestas circunstâncias você precisa de mais compressão ou de outros métodos para restaurar a circulação.

9- O surfactante perdeu espaço para o CPAP?
Rebelo: quem perdeu espaço para o CPAP foi a ventilação mecânica convencional, não o surfactante. Pelo contrário, o surfactante continua sendo muito bem-vindo e quanto mais precoce o seu uso, melhores os seus resultados. Tem uma grande desvantagem é que você tem que intubar o bebê para fazer o surfactante. Há estudos mostrando que você pode fazer surfactante sem a necessidade de intubação, através de uma cânula na traquéia, mas ainda não é uma técnica de uso rotineiro.
Miyoshi: Quando o surfactante apareceu, já existia o CPAP. Se hoje discutimos se fazemos CPAP para os recém-nascidos pré-termos extremos só é possível graças ao surfactante. Temos que encontrar o equilíbrio.
José Maria: quem de vocês faz surfactante na Sala de Parto? Vejo que menos de ¼ de vocês. Na Rede Brasileira, apenas 5% usam surfactante na Sala de Parto. Se o RN respira ao nascer, coloque-o no CPAP e fica bem, entra na UTI com ele no CPAP e continua observando. Assim, houve importante diminuição da ventilação mecânica.
10-Como se faz a chamada insuflação sustentada?
Rebello: o conceito de insuflação sustentada do ponto de vista prática é a manutenção do pico de pressão inspiratória por um tempo prolongado (10 segundos, 15 segundos ou até mesmo 20 segundos). É muito simples do ponto de vista conceitual, o que não é simples, é a sua segurança, do ponto de vista neurológico, nos pré-termos extremos (são necessários mais estudos).
Miyoshi: a insuflação sustentada vai totalmente contra àquilo que aprendemos, pois fomos educados a fazer a ventilação. Precisa ser muito bem estabelecida para aplicar esta técnica no dia a dia.
11-Uso do corticosteróide pré-natal e reanimação
Jose Maria: é uma intervenção barata e que diminui de forma significativa a necessidade de reanimação. Na Rede Brasileira, o percentual do uso está em torno de 60%, algumas Maternidades com percentual de 44%. O Ministério da Saúde ainda não se sensibilizou para fazer uma Reunião de Consenso sobre este importante tema perinatal

12-RN menores de 1000g: fazer o surfactante até 1-2 horas ou aguardar a necessidade de ventilação caso esteja no CPAP nasal.
Rebello: a resposta não é simples. No entanto, a resposta mais adequada seria: o quanto você puder evitar a intubação desta criança, melhor: verificar as condições de aplicação do CPAP na sua Unidade, observar a evolução clínica (drive respiratório), história de infecção, manter o CPAP nasal e aguardar parâmetros indicadores de ventilação mecânica. Quais seriam estes parâmetros? Não existe unanimidade na definição destes parâmetros, mas de forma geral quando precisar de mais de 40% para se obter a saturação alvo de oxigênio do seu Serviço, provavelmente estes valores vão encontrar respaldo na literatura para intubar. Se o seu Serviço não tem experiência para CPAP, principalmente em RN muito pequenos, os cuidados não são os ideais, talvez seja melhor não aguardar demais porque a chance de falha do CPAP é muito grande. O sucesso do CPAP depende basicamente da Equipe de Enfermagem, mais do que da Equipe Médica. Ás vezes o RN dessatura e ninguém põe o estetoscópio na criança para saber se aquela pressão aplicada na narina está realmente chegando ao alvéolo. Talvez uma pequena reposição da cabeça e pescoço e a saturação sobe. Você acha que está fazendo CPAP, mas na verdade está atrapalhando. O sucesso do CPAP é inversamente relacionado com a idade gestacional, aumenta conforme a experiência da Equipe.
13-Ao protelar o uso do surfactante não estaríamos retardando o uso de surfactante causando mais lesão nas crianças?
Miyoshi: a experiência do Wung não mostra isto (ele praticamente só usa CPAP). O fato de ventilar precocemente estes RN eu poderia estar produzindo uma SDR iatrogênica. Os Centros que usam muito CPAP fazem menos surfactante e, no entanto, a displasia e o óbito tem sido menores.


14-Podemos transportar o RN em CPAP na máscara para a UTI?

Martinez: para o transporte intrahospitalar de curtíssima duração, se a freqüência cardíaca e a saturação de oxigênio estão boas, pode transportar o RN em CPAP na máscara, tendo muito atenção com o escape que leva a queda da pressão e você vai perceber. Para o transporte intrahospitalar, é preferível transportar no CPAP nasal fixado e mesmo assim com freqüência cárdia e saturação de oxigênio boa.
Comentar sobre o uso de alto fluxo, como acima de 8l/minuto na peça T, devido ao risco de gerar um auto-PEEP que pode ser maior que 8cmH2O, podendo chegar até 10-12cmH2O. Quais são as recomendações?
Rebello: isto de fato é um problema, pois a válvula da peça T gera a pressão inspiratória porque ela gera uma resistência à saída do fluxo e sabemos que a constante de tempo é resultado da multiplicação da resistência pela complacência. Então se você aumenta a resistência, isto aumenta a constante de tempo. Você tem que estar atento, pois o tempo inspiratório não pode ser muito curto. O ideal é que o tempo inspiratório de 0.5-0,8 na dependência da resistência da válvula. De fato, isto pode gerar uma auto-PEEP. Isto também pode resultar do alto fluxo, pois quanto maior o fluxo, maior é a resistência e mantendo o mesmo diâmetro, maior será a pressão gerada dentro do sistema. Então o ideal é trabalhar com fluxo de 5-7l/minuto.
-Bolsa auto-inflável ou ventilador mecânico manual para o recém-nascido pré-termo?
Rebello: para o RN pré-termo está exatamente indicado o uso do ventilador mecânico manual, pois é este que mais se beneficia, devido ao maior risco de atelectasia ao nascimento por ter mais líquido no pulmão que tem que ser removido, aumentando a sua capacidade residual funcional.
17-Quais são os preditores de falha do CPAP nasal nos RN pré-termos extremos?
Miyoshi: na prática, a grande indicação da falha do CPAP nasal é a apnéia e o agravamento do desconforto respiratório. Há grupos de intuba com seja necessário o aumento da FiO2>40. No entanto, é importante que tenhamos em mente que o principal personagem envolvido é a técnica da enfermagem, pois é ela que vai cuidar daquele bebê.


18-Para fazer o surfactante nos RN pré-termos extremo intubados na Sala de Parto tem que realizar o RX de tórax antes?
Miyoshi: se não for possível fazer o RX, o surfactante deve ser feito e seria o chamado surfactante profilático seletivo
19-Intubação deve ser orotraqueal ou nasotraqueal. Comentar.
Ligia Rugolo: não importa, se naso ou orotraqueal. O importante é que você use aquela com a qual você tem a maior experiência.
20-Não seria melhor deixar estes RN pré-termos extremos intubados ao invés de colocá-los no CPAP devido ao maior risco de apnéia?

José Maria: o Wung usa a pronga nasal desde 1986 e tem baixas taxas de displasia broncopulmonar, devido à baixa taxa de ventilação mecânica. Hoje, particularmente tenho sido mais ousado na extubação mais precoce destes pré-termos extremos e temos taxas menores de displasia broncopulmonar
21-Uso de O2 puro por 4 horas para acelerar a resolução do pneumotórax laminar. Comentar.
Rebello: do ponto de vista prática não se recomenda o uso de rotina de O2 puro para acelerar a resolução deste pneumotórax, pois na sua grande maioria ele acaba se resolvendo espontaneamente. A toxicidade do O2 é mais lesiva que o próprio pneumotórax. Então, não recomendamos.
22-Comentar sobre a ventilação não invasiva precoce
Miyoshi: as evidências mostram que funciona na pós-extubação (diminui a chance de reintubação). Quanto ao uso precoce da ventilação invasiva, o estudo de Recife não encontrou muita diferença em termos de necessidade de intubação como resultado final.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.

Consultem também:


:: Preditores de falha do CPAPnasal precoce e efeitos de vários critérios de intubação na taxa de ventilação mecânica nos recém-nascidos pré-termos menores que 29 semanas de idade gestacional
Autor(es): Fuchs, W, Lindner W et al. Apresentação: Giovanni de P. Uzuelli, Larissa Del Bianco, Morgana Lima Maia, Thiago Vilela Castro, Paulo R. Margotto







Surfactante nos recém-nascidos <=27semanas com respiração espontânea em CPAP nasal SEM INTUBAÇÃO: neurodesenvolvimento na idade pré-escolar
Autor(es): Porath M, Korp L et al. Apresentação:Adriane de Oliveira; Daniel Rosendo; Renato Siqueira, Paulo R. Margotto





Ventilação Manual com balão autoinflável em recém-nascidos pré-termos
Autor(es): Carlos Alberto M. Zaconeta, Maria Beatriz S. Borges, Diógenes Vilas B. Souza, Monique G. Marques







Editorial: É preciso repensar o conceito da Ventilação Manual com balão autoinflável em recém-nascidos pré-termos
Autor(es): Celso Moura Rebello (SP)







Ventilação Não Invasiva para Síndrome de Angústia Respiratória: um ensaio clínico randomizado
Autor(es): Jucille Meneses, Vineet Bhandari, Joao Guilherme Alves and Delia Herrmann. Apresentação: Luciana Meister, Rosenelle Araújo, Suellen Mendes, Paulo R. Margotto



Paulo R. Margotto



São Paulo, 9 de setembro de 2011

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