14- estudos de coorte



Baixar 36 Kb.
Encontro14.02.2018
Tamanho36 Kb.

14- Estudos de coorte


Michael L. Burr
14.1) Considerações gerais
Uma coorte era a décima parte de uma Legião Romana e continha de 300-600 homens que marchavam juntos. A palavra tem sido adotada pelos epidemiologistas para referirem-se a um grupo de pessoas, identificadas em um ponto no tempo e acompanhadas conjuntamente sob a observação de um investigador. A essência de um estudo de coorte é que um grupo de pessoas é definido, determinadas características sobre cada indivíduo são registradas, e eles são, então, seguidos de tal forma que novos eventos (como doença e morte), ou outras mudanças em suas características são detectadas. Esses novos eventos e mudanças podem então ser relacionados às observações iniciais para se descobrir quais aspectos da condição inicial dos indivíduos predizem suas experiências subseqüentes.

Há dois principais tipos de estudos de coorte. O tipo mais comum é conduzido prospectivamente, de forma que as informações iniciais são coletadas quando os indivíduos entram no estudo e são então acompanhados ao longo do tempo que durar o mesmo. Algumas vezes, entretanto, uma “coorte histórica” é identificada com referência a algum ponto no passado (ex.: todos os pacientes atendidos em uma clínica de diabetes nos últimos cinco anos), e seguida para detectar o que aconteceu às pessoas nesse meio tempo. Essa abordagem é possível somente onde existem registros adequados e tem a vantagem de os efeitos de um longo período de tempo poderem ser observados durante um tempo de estudo relativamente curto.

A principal aplicação de um estudo de coorte é na elucidação de etiologia. Se suspeitamos que a nutrição afeta a saúde de alguma forma, podemos avaliar o estado nutricional de um grupo de pessoas (verificando altura, peso, ingestão dietética ou parâmetros bioquímicos), acompanhá-las e analisar se suas experiências de doenças estão relacionadas ao estado nutricional inicial. Outra utilização é no estudo da história natural da doença, e como ela é modificada pelo tratamento. Nesse caso, o investigador define um grupo de pessoas com uma determinada doença, tomando o cuidado de selecionar um grupo que represente todos os pacientes com a doença, normalmente no momento do diagnóstico. Os pacientes são então acompanhados para investigar o curso da doença, por ex.: em que proporção a doença entra em remissão e se sua remissão ou avanço está ligada a alguma condição inicial do paciente.

Existem motivos importantes para se dar preferência aos estudos de coorte em relação aos de caso-controle. Inicialmente, eles permitem ao investigador obter informações precisas sobre os indivíduos antes do início da doença que está sendo investigada. Isto é particularmente importante em estudos dietéticos, uma vez que a dieta está sujeita a mudanças com o decorrer do tempo e não é razoável esperar que as pessoas recordem seus hábitos alimentares de vários anos atrás. A dificuldade é ainda maior quando a doença em questão pode afetar a dieta do indivíduo. Por exemplo, se queremos saber se a dieta afeta o risco de câncer gastrintestinal, estamos interessados na dieta antes do aparecimento da doença. Um desenho de caso-controle requer que se pergunte aos pacientes (e controles), sobre a dieta que eles tinham há alguns anos atrás. Entretanto, a própria doença provavelmente afetou seus hábitos alimentares, e eles podem ter dificuldade em recordar os hábitos anteriores às mudanças. Um desenho de coorte afasta essa dificuldade, uma vez que a dieta é avaliada antes do sujeito adquirir a condição. Em segundo lugar, as informações obtidas prospectivamente não são apenas mais precisas, mas também menos sujeitas aos erros que ocorrem retrospectivamente, quando o efeito é conhecido. Em terceiro lugar, um desenho de coorte permite-nos detectar efeitos dos fatores iniciais não esperados, enquanto uma análise de caso-controle é restrita à condição selecionada. Um bom estudo de coorte fornece uma base de dados que pode ser usada, posteriormente para testar hipóteses que não foram cogitadas quando o estudo foi realizado. Em quarto lugar, os achados mostram a força de uma associação em termos de saúde pública, uma vez que o “risco atribuível na população” pode ser calculado (ex.: o grau em que o fator em questão é responsável pelo total da doença na população).

As desvantagens de um estudo de coorte são inerentes ao seu desenho. Estudos etiológicos prospectivos são inevitavelmente extensos, demorados e caros, mesmo para as doenças mais comuns, e raramente exeqüíveis para as menos comuns. Pode acontecer que os sujeitos alterem seus hábitos alimentares, espontaneamente ou como resultado de modismos dietéticos, em tal extensão que as observações originais tornem-se irrelevantes. Outras desvantagens são as dificuldades em delinear todos os sujeitos, mudanças imprevisíveis nas pessoas envolvidas no estudo e o azar supremo de que a hipótese a ser testada seja suplantada por erros nas informações coletadas no momento inicial.

Ocasionalmente, um desenho “híbrido” é usado, combinando-se os estudos de coorte e caso-controle. Se uma coorte grande está sendo acompanhada, e uma amostra do plasma de cada membro é estocada, uma análise de caso-controle pode ser feita dentro da coorte em uma dada futura. Pessoas que adquirem uma dada doença são identificadas e controles (geralmente dois ou três por caso), são selecionados da coorte, sendo cada controle pareado com um caso em relação à idade e sexo, Os plasmas dos casos e controles são retirados e são realizadas análises bioquímicas apropriadas. A sensibilidade da comparação não é muito menor do que seria se os materiais de todos os sujeitos fossem utilizados, e o custo da análise é enormemente reduzido. As vantagens dos métodos de coorte são então mantidas, juntamente com a maior eficiência do desenho de caso-controle.


14.2 ) Aspectos práticos

O desenho de um estudo de coorte dependerá, é claro, das hipóteses sob investigação, mas certos princípios gerais aplicam-se a todos os casos. É prudente obter aconselhamento estatístico profissional na etapa de planejamento para assegurar que o estudo possa ser suficientemente grande e longo, mas não ultrapasse muito as exigências. Cálculos do tamanho e duração serão baseados nos números esperados de pessoas que chegarão ao final do estudo. A coorte em si é então definida (ex: todos os recém nascidos em um dado hospital entre datas determinadas; uma amostra aleatória de 300 pessoas com idade entre 65-74 anos atendidas por clínicos gerais em uma determinada cidade, todos os residentes em casas para idosos de uma certa área). A permissão é obtida do consultante, do clínico geral e de outras autoridades apropriadas para seus pacientes serem envolvidos. Formulários adequados são elaborados para que as informações coletadas sejam codificadas e armazenadas em um banco de dados. Alternativamente, computadores portáteis podem ser obtidos e programas elaborados para permitir a entrada direta dos dados. É prudente conduzir um estudo piloto para testar os procedimentos que serão usados na pesquisa. A informação é armazenada por pessoas que entrevistaram o sujeito, de tal forma que ambigüidades e erros óbvios possam ser corrigidos enquanto a memória ainda está fresca. É frustrante encontrar, meses ou anos depois, que os dados não podem ser usados por causa de alguma omissão que poderia facilmente ter sido retificada a tempo.

Se a coorte estiver sendo seguida por vários anos, é inevitável que alguns dos indivíduos mudem a dieta, de tal forma que as informações iniciais não sejam mais aplicáveis. Tais alterações podem ocorrer como conseqüência de mudanças no estado de saúde dos indivíduos, sendo que é na dieta prévia que os investigadores estão usualmente interessados, e o estudo de coorte ao invés do de caso-controle terá sido escolhido precisamente para obter informações sobre isso. Mas, algumas das mudanças na dieta ocorrerão por outras razões e o investigador pode querer saber em que extensão os dados originais caracterizam os sujeitos durante o período inteiro em questão. Pode não ser factível que a coorte inteira seja reexaminada periodicamente, mas informações podem ser obtidas de uma sub-amostra, e fornecerão algumas estimativas da estabilidade das medidas originais no grupo que está sendo estudado.

O seguimento necessita de um planejamento cuidadoso. Pode ser que a intenção seja adquirir informações durante o período inteiro do seguimento (ex: sobre doenças experenciadas durante os dois anos posteriores). Os contatos, então, deverão ser feitos com os sujeitos periodicamente, ou em visitas ou por telefone. Se informações diárias são necessárias, (ex: avaliação da alimentação de bebês), um diário pode ser usado. Em alguns estudos, a intenção é avaliar a coorte em algum ponto do futuro e não continuamente. O problema que surge, então, é que alguns sujeitos terão migrado ou morrido, e a informação pode não ser facilmente obtida, particularmente em populações de “vida livre”. Planos deveriam ser feitos ao começo do estudo sobre como os sujeitos serão avaliados. Pessoas que são “perdidas durante o seguimento” são quase certamente diferentes do restante em muitos aspectos importantes, e se elas são numerosas alguns erros sérios podem surgir. Se o seguimento se estende ao longo de vários anos, pode ser muito difícil avaliar pessoas que migram logo após entrarem no estudo.

Várias técnicas podem ser usadas e o investigador bem-sucedido tem que adquirir habilidades similares àquelas de agências privadas de investigação. O ponto principal é antecipar as dificuldades que surgirão indubitavelmente. Pode ser aconselhável ter contatos periódicos com todos os sujeitos (contatos anuais), por telefone ou cartões de resposta simplesmente para detectar aqueles que deixaram a região. Alguém que migrou recentemente pode ser encontrado mais facilmente que alguém que migrou há vários anos atrás, os quais os vizinhos podem ter perdido contato ou também se mudado. Listas telefônicas e registros eleitorais são úteis para localizar pessoas as quais o paradeiro seja aproximadamente, mas não exatamente conhecido. Se o estudo é em um hospital, o número de indivíduos do hospital deveria ser avaliado. Informações sobre o parente mais próximo consta comumente em prontuários hospitalares e podem ajudar a encontrar pessoas. Se os números dos indivíduos do National Health Service são obtidos no início, os registros do NHS podem ser rastreados pelo Registro Central, de tal forma que as mortes (com as causas) são notificadas automaticamente aos investigadores. Outra maneira de minimizar as dificuldades em encontrar sujeitos é seleciona-los de ocupações determinadas das quais os membros são mais facilmente encontrados. Os profissionais da área médica são todos registrados no Conselho Médico Geral e incluídos no Registro Médico. Seus nomes também aparecem no Catálogo Médico. Funcionários Públicos podem ser localizados através de suas pensões previdenciárias Vários estudos de coorte de longa duração têm utilizado estas oportunidades para incluir indivíduos destes grupos populacionais ou de outros similares. A principal desvantagem desses grupos é que eles não representam inteiramente a população, mas são retirados de classes sociais específicas. Além disso, pessoas empregadas ou que são voluntárias sempre tendem a ser mais saudáveis que outros do seu mesmo grupo etário. (o efeito “trabalhador saudável” ou “voluntário saudável”). Como conseqüência, algumas coortes podem ter menos mortes e doenças ao longo de um dado período, sendo necessário que sejam maiores. Além disso, os resultados podem não se aplicar exatamente à população total, por exemplo, associações que ocorrem em uma longa coorte de não-fumantes podem ser diferentes em fumantes.

Outras dificuldades potenciais deveriam ser antecipadas tanto quanto possível. Se o objetivo é observar mudanças em variáveis bioquímicas (ex: colesterol sérico), o estudo deveria ser discutido com um bioquímico ao começo para evitar uma alteração na metodologia laboratorial que invalidaria comparações. Mudanças na equipe ou nos colaboradores podem ser mais difíceis de serem previstas e podem ter um efeito desastroso se os novatos não tiverem o mesmo grau de interesse ou compromisso que aqueles que iniciaram o estudo. Se as medidas finais (ex: pressão sanguínea) são feitas por pessoas diferentes das que fizeram as iniciais, atenção deveria ser dada à padronização e comparabilidade. Pode ser também desejável que as pessoas verifiquem as medidas finais sem estarem conscientes das iniciais para se evitar erros.

Alguns exemplos serão dados de estudos de coorte em diferentes grupos etários para ilustrar o uso deste tipo de delineamento.
14.3) Lactentes e crianças

Lactentes oferecem talvez a melhor oportunidade possível para estudos de coorte. Uma coorte de bebês pode facilmente ser definida em termos de local e data de nascimento. Alguma informaçõe (ex: acerca do peso ao nascer ou do tipo de alimentação inicial) é coletada rotineiramente e pode ser suplementada com outros detalhes conforme for necessário. A duração de tais estudos pode, a princípio, ser indefinida. É necessário que até mesmo a longevidade dos investigadores iniciais não seja uma limitação! Grandes coortes de nascimento nacionais têm sido montadas, nas quais todas as crianças nascidas durante uma única semana (ou uma amostragem aleatória delas) foram identificadas e acompanhadas. O Estudo Nacional de Saúde e Desenvolvimento, o Estudo Nacional de Desenvolvimento da Criança e o Estudo sobre Saúde e Educação da Criança foram baseados em crianças nascidas na Inglaterra durante uma semana em 1946, 1958 e 1970, respectivamente e têm contribuído com muitas informações úteis. Aspectos nutricionais desses estudos incluíram dados longitudinais de estatura e peso e a relação entre o tipo de alimentação no primeiro ano de vida e o desenvolvimento subseqüente de várias doenças.

Estudos localizados permitem que esses aspectos sejam observados mais freqüentemente e com mais detalhes para ver que fatores nutricionais e outros afetam o desenvolvimento; por exemplo, um estudo de coorte monitorou o crescimento de cerca de 1000 bebês de duas cidades da Índia até a idade de 5 anos.

Comprimento (e altura), peso, circunferência da cabeça e pregas cutâneas foram medidas seis vezes no primeiro ano e, em seguida, semestralmente. Encontrou-se que aquelas cujo peso ao nascer era menor que 2500 g tendiam a ser substancialmente menores que as outras crianças aos 5 anos, quando o crescimento da circunferência da cabeça estava um ano atrasado, em relação ás demais e a estatura e o peso 25 e 40 semanas atrasados, respectivamente. A maioria das crianças manteve o canal de crescimento ao longo de seus percentis de crescimento, mais de 80% permaneceu no mesmo ou adjacente ao quinto, por todo o período do estudo. Crianças de diferentes classes sociais tenderam a diferenciar-se após os dois anos, com a altura e a circunferência da cabeça aumentando mais rapidamente naquelas de classes superiores. Outro estudo de coorte examinou a relação entre o tipo de alimentação de lactentes pré-termos e a inteligência entre 7 1/2 – 8 anos. Encontrou-se que as crianças que receberam leite materno, tiveram, em média, coeficientes de inteligência significativamente maiores, mesmo quando corrigiu-se para escolaridade materna e classe social. Esse estudo ilustra a dificuldade de controlar as variáveis de confusão em estudos de coorte; é possível que as crianças que mamaram no peito tinham, em média, um melhor potencial genético ou mais estímulo ambiental que as outras. Os investigadores atentaram em controlar tais fatores, mas é impossível ter certeza se eles foram inteiramente bem-sucedidos.

Se existem dados de uma população de bebês que nasceram há muitos anos atrás, surge a oportunidade para uma coorte histórica ser definida e acompanhada até o presente. Uma série desses estudos tem sido conduzida por Barker e colaboradores. Foram recuperados dados de bebês nascidos em Hertfordshire entre 1911 e 1930, os quais foram pesados ao nascer e com um ano de idade. A população foi acompanhada em 1980 para ver quais sujeitos morriam e de quais doenças. A taxa de mortalidade por doenças coronarianas caiu progressivamente com o aumento do peso a 1 ano de idade.e em menor extensão com o aumento do peso ao nascer; as mortes por causas não circulatórias não mostraram essas tendências. Alguns homens desta coorte que ainda moravam na região foram localizados e entrevistados. Sua pressão sistólica média diminuiu com o aumento do peso ao nascer, enquanto fibrinogênio plasmático (um grande preditor de doenças coronarianas), foi inversamente relacionado ao peso a 1 ano de idade. Outros fatores negativamente associados ao peso nesta idade incluíram: prevalência de tolerância à glicose prejudicada e doenças pulmonares obstrutivas crônicas. É claro que influências precoces têm efeitos preditivos a longo prazo, Difícil é controlar potenciais confundidores (ex: fatores ambientais adversos persistentes e influências genéticas); entretanto, um bom trabalho tem sido feito no estudo dos efeitos etiológicos de fatores precoces na ocorrência de doenças na meia idade.
14.4) Adultos

Estudos de coorte em adultos tem sido muito úteis na elucidação do papel da dieta na etiologia das doenças. A nutrição é o maior determinante da saúde, então é obviamente importante investigar sua influência na morbidade e mortalidade. Todas as pessoas se alimentam, mas, não ingerem, necessariamente os mesmos alimentos; assim sendo, existem amplas oportunidades para comparar os efeitos dos diferentes hábitos dietéticos em uma mesma população.

A doença cardíaca isquêmica (DCI) é um bom exemplo da relação ente dieta e saúde e tem sido investigada nesta abordagem. A tabela 14.1 sumariza nove estudos de coorte que mostraram a associação entre dieta e doença coronariana. Esses estudos mostraram diferenças consideráveis na metodologia e análises e este resumo dos seus achados está bastante simplificado. Os vários métodos dietéticos têm diferentes graus de confiabilidade e, juntamente com o grande número e variedade de países, isto poderia explicar as diferenças entre os resultados. Portanto, não é de todo surpreendente que os mesmos fatores dietéticos não se mostrem importantes em todos os estudos. Entretanto, alguns aspectos consistentes podem ser notados: nenhum fator tem uma associação significante positiva em um estudo e negativa em outro, a gordura mostrou associações positivas em vários estudos (embora no estudo de Porto Rico, a associação tenha sido com a gordura poliinsaturada e não com a saturada), energia, fibra e álcool apresentaram associações negativas enquanto o açúcar não foi associado com este tipo de doença em nenhum estudo. A interpretação desses achados ilustra algumas das limitações dos estudos de coorte observacionais. A maioria dos estudos baseia-se em recordatório dietético, que é particularmente não fidedigno para pessoas que não preparam seu próprio alimento: por exemplo, muitos homens casados têm somente uma vaga idéia do que suas esposas lhe deram para comer, ou mesmo do que eles comeram ontem. Se valores precisos são obtidos acerca da ingestão durante um curto período de tempo (por exemplo, utilizando pesagem direta dos alimentos), eles podem não representar a ingestão habitual.

Há aspectos mais profundos a respeito da interpretação das associações mostradas. Em que extensão uma associação pode ser causal ou resultado de confundimento com outros fatores dietéticos ou não dietéticos? Em vários dos estudos, a fibra apareceu como fator protetor. Ela é realmente protetora ou a relação pode ser atribuída à tendência de ingerir uma dieta rica em fibras como parte de um estilo de vida saudável, que contenha outros aspectos que possam ser mais importantes? A relação inversa entre doença coronariana e ingestão energética presumivelmente reflete um efeito protetor do exercício, embora em alguns indivíduos a inabilidade em fazer exercícios é conseqüência (antes que causa) da doença cardíaca e outras relacionadas. O desenho de coorte pode fornecer informações sobre doenças pré-existentes ao início do estudo, então a análise pode ser restrita às pessoas que, então, estão aparentemente saudáveis. Um futuro refinamento é feito para excluir pessoas que morrem ou adquirem doença coronariana no primeiro ou segundo ano após ingressarem no estudo. A ingestão lipídica (como percentual do total energético), é um fator adverso em vários estudos; em alguma extensão, é confundida com outros hábitos “não-saudáveis”, tais como tabagismo e sedentarismo. Essas dificuldades de interpretação surgem porque pessoas que optam por uma dieta rica em fibras e pobre em gordura podem diferir de outras pessoas, e somente um ensaio controlado pode distinguir claramente entre associações causais e não causais.

Alguns estudos de coorte têm examinado um ou dois fatores dietéticos específicos ao invés de uma ampla escala de alimentos. Ingestão de café, chá e álcool é mais facilmente descrita e pode ser razoavelmente constante para qualquer indivíduo, de forma que hábitos relacionados a bebidas são algumas vezes disponíveis, enquanto outras informações dietéticas estão ausentes. O consumo de café tem sido possivelmente relacionado às doenças coronarianas em alguns estudos prospectivos, enquanto a ingestão moderada de álcool parece conferir proteção.

Estudos de coorte têm fornecido informações úteis sobre fatores nutricionais em relação a outras doenças comuns. O estudo de Framingham indicou um efeito protetor das frutas e vegetais contra derrame cerebral. Câncer de mama tem sido positivamente associado com ingestão de álcool e negativamente com vitamina A. No Estudo Prospectivo de Basel, anti-oxidantes plasmáticos (caroteno e vitaminas A, C e E) foram medidos em 2974 homens suíços; em um seguimento de 12 anos, câncer de pulmão foi associado com caroteno plasmático inicial baixo e câncer de estômago com baixa vitamina C e níveis lipídeos-ajustados de vitamina A.


14.5) A terceira-idade

Há várias razões para se esperar que estudos de coorte sejam particularmente fáceis e frutíferos na terceira idade. Pessoas mais velhas tendem a ter preferências e rejeições razoavelmente definitivas, de forma que a dieta de uma pessoa mais velha é provavelmente mais constante (e, portanto mais facilmente caracterizada) que a de uma pessoa mais jovem. A deficiência nutricional é mais comum em idades mais avançadas que em outros períodos da vida, ainda que muitos idosos se alimentem muito bem. A variação da dieta entre indivíduos é, portanto, maior que a variação intra-indivíduos. Além disso, morbidade e mortalidade são muito altas na terceira idade; sendo assim, mais desenlaces ocorrerão por pessoa-ano de seguimento em relação aos mais jovens.

Vários estudos de coorte nutricionais têm sido conduzidos com idosos. As condições iniciais dos sujeitos têm sido verificadas em termos de índice de massa corporal, ingestão dietética e vários parâmetros bioquímicos. Por exemplo, uma amostra de 830 indivíduos acima de 65 anos foi selecionada de listas de clínicos gerais em uma área e estratificada de forma que apresentasse relativamente mais pessoas acima de 75 anos. Estatura, peso, concentrações plasmáticas e leucocitárias de ascorbato e outras variáveis foram medidas e os sujeitos foram acompanhados e repesados oito anos depois. Houve uma tendência para o estado inicial de ácido ascórbico ser inversamente relacionado com a mortalidade, mas não ficou inteiramente claro como isso deveria ser interpretado. Pode ser que a deficiência de vitamina C seja uma causa comum de agravos à saúde na terceira idade, de forma que um baixo estado de vitamina C resultaria em maior risco de morte. Alternativamente, a relação causal pode ser em direção oposta: pessoas idosas que estão com a saúde debilitada por qualquer razão são mais suscetíveis a alterações no seu apetite (e talvez, no seu metabolismo), de forma que sua ingestão e níveis sangüíneos de vários nutrientes poderão estar baixos e a vitamina C ser justamente o nutriente que foi monitorado no estudo. Uma terceira possibilidade é que a baixa ingestão de vitamina C tende a acompanhar outros fatores adversos, como baixo nível sócio-econômico, sem necessariamente ser a principal ligação causal entre pobreza e agravos à saúde.

O Estudo com a Terceira Idade de Zutphen avaliou a ingestão de flavonóides antioxidantes de 805 homens entre 65 e 84 anos. O consumo habitual de alimentos relevantes foi estimado pelas médias de uma detalhada história dietética, e o conteúdo de flavonóides de amostras representativas desses alimentos foi medido bioquimicamente. Nos cinco anos seguintes, o risco de morte por doença coronariana (ajustado para idade e outros fatores de risco), foi significantemente e inversamente relacionado à ingestão de flavonóides. A maior fonte de flavonóides foi o chá, seguido da cebola, maçãs, e outros vegetais e frutas. Esses resultados suportam outras evidências, apontando para um efeito protetor dos antioxidantes dietéticos contra doença coronariana.



O efeito de confundimento do envelhecimento diferencial é particularmente importante na terceira idade, e é bem ilustrado pelo achado paradoxal segundo o qual a obesidade é um indicador de prognóstico favorável em idosos. Acima de 65 anos, as pessoas tendem a perder peso à medida que envelhecem. Isso foi noticiado por Shakespeare em sua descrição das sete idades do homem. Mas, nem todas as pessoas envelhecem da mesma forma. Alguns entram na sexta idade de Shakespeare bem à frente de seus contemporâneos; eles tendem a ser mais magros e a morrer mais cedo; enquanto aqueles que estão biologicamente jovens para suas idades cronológicas estão em média mais gordos e menos suscetíveis a morrer nos anos seguintes. Mas, não se pode deduzir, necessariamente, que pessoas idosas magras viveriam mais se ganhassem peso.
14.6) Conclusões

Estudos de coorte permitem mais testes rigorosos de hipótese etiológicas que outros estudos observacionais. Eles também fornecem informações únicas sobre a história natural da doença.Suas desvantagens primeiramente dizem respeito à viabilidade porque eles tendem a ser amplos, longos e adequados somente para o estudo de doenças comuns. Em segundo lugar, eles compartilham outras limitações das abordagens observacionais, nas quais sujeitos que optam por um tipo de dieta provavelmente diferem das pessoas que possuem uma dieta diferente em outros aspectos que poderiam afetar seu risco para a doença. Esse confundimento é particularmente importante quando as variáveis nutricionais estão provavelmente associadas com estilos de vida específicos ou o estado inicial de saúde e senescência dos sujeitos. Em situações em que não é possível conduzir ensaios clínicos controlados, randomizados, a longo prazo sobre as mudanças dietéticas em populações de vida livre, estudos de coorte fornecem a melhor evidência disponível da etiologia.

Compartilhe com seus amigos:


©ensaio.org 2017
enviar mensagem

    Página principal