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BOWLBY, John. Apego a Perda: Perda Tristeza e Depressão, volume 3 da Trilogia. 3º edição. São Paulo. Editora Martins Fontes, 2004.

Agradecimentos XIII

Prefácio XVII

Parte I:


Observações, conceitos e controvérsias

1 - O trauma da perda 3

Prelúdio 3

O pesar na primeira e na segunda infância 5

Sofrem luto as crianças pequenas? Uma controvérsia 12

Desapego 17

2- O lugar da perda e do luto na psicopatologia 21

Uma tradição clinica 21

Idéias relativas à natureza dos processes de luto sadio e luto patológico 22

Idéias que explicam as diferenças individuais na reação a perda 31

3- Estrutura conceitual 37

Teoria do apego: um esboço 37

Estressores e estados de tensão e aflição 41

4- Um enfoque da defesa pelo processamento da informação 45

Um novo enfoque 45

Exclusão da informação do processamento posterior 46

Percepção subliminar e defesa perceptual 48

Etapas em que os processes de exclusão defensiva podem operar 54

Eu ou eus 63

Algumas conseqüências da exclusão defensiva 69

Condições que promovem a exclusão defensiva 74

Exclusão defensiva: adaptativa ou mal-adaptativa 78

5- Piano da obra 81

Parte II:

O luto dos adultos

6- Perda do cônjuge 87

Fontes 87

Quatro fases do luto 91

Diferenças entre viúvos e viúvas 112

Nota: detalhes sobre as fontes 115

7- Perda de um filho 123

Introdução 123

Pais de crianças com doenças fatais 124

Pais de crianças que nascem mortas ou que morrem cedo 135

Lagos afetivos de diferentes tipos: uma nota 137

8- O luto em outras culturas 139

Crenças e costumes comuns a muitas culturas 139

Luto por um filho adulto em Tikopia 146

Luto pelo marido no Japão 149

9- Variantes com distúrbios 153

Duas variantes principais 153

Luto crônico 158

Ausência prolongada de pesar consciente 170

Localização inadequada da presença da pessoa perdida 181

Euforia 190

10 - Condições que afetam o curso do luto 195

Cinco categorias de variáveis 195

Identidade e papel da pessoa perdida 197

Idade e sexo da pessoa enlutada 202

Causas e circunstâncias da perda 204

Circunstâncias sociais e psicológicas que afetam o enlutado 213

Evidências proporcionadas pela intervenção terapêutica 222

11- Personalidades predispostas ao luto perturbado 229

Limitações dos dados 229

Predisposição a estabelecer relações angustiosas e ambivalentes 230

Compulsão à prestação de cuidado 234

Predisposição a afirmar independência dos laços afetivos 239

Conclusões experimentais 241

12- Experiências infantis das pessoas predispostas ao luto perturbado 243

Teorias tradicionais 243

Posição adotada 245

Experiências que predispõem ao apego angustioso e ambivalente 247

Experiências que predispõem a compulsão para cuidar 252

Experiências que predispõem a afirmação de independência dos laços afetivos 254

13- Processos cognitivos que contribuem para variações na reação à perda 261

Uma estrutura para a conceituação dos processos cognitivos 261

Tendências cognitivas que afetam as reações à perda 265

Tendências que contribuem para o luto crônico 267

Tendências que contribuem para a ausência prolongada de pesar 273

Percepções tendenciosas de confortadores potenciais 274

Tendências que contribuem para um resultado saudável 276

Interação de tendências cognitivas com outras condições que afetam as reações à perda 277

14- Tristeza, depressão e distúrbio depressivo 279

Tristeza e depressão 279

Distúrbio depressivo e experiência infantil 281

Distúrbios depressivos e sua relação com a perda: o estudo de George Brown 285

O papel dos processes neurofisiológicos 298

Parte III

O luto das crianças

15- Morte de um dos pais na infância e adolescência 303

Fontes e piano de trabalho 303

O que e dito a criança, e quando 309

As idéias infantis sobre a morte 313

16- Reações das crianças em condições favoráveis 315

O luto em duas crianças de 4 anos 315

Algumas conclusões experimentais 326

Diferenças entre o luto das crianças e o luto dos adultos 332

Comportamento do genitor sobrevivente para com os filhos enlutados 334

17- Luto infantil e distúrbio psiquiátrico 339

Aumento do risco de distúrbio psiquiátrico 339

Alguns distúrbios para os quais contribui o luto infantil 346

18- Condições responsáveis pelas diferenças de resultados 359

Fontes dos dados 359

Dados de levantamentos 361

Dados de estudos terapêuticos 366

19- Reações das crianças em condições desfavoráveis 369

Quatro crianças cujo luto foi malsucedido 369

Peter, 11 anos quando o pai morreu 370

Henry, 8 anos quando a mãe morreu 377

Visha, 10 anos quando o pai morreu 384

Geraldine, 8 anos quando a mãe morreu 391

20-A desativação e o conceito de sistemas segregados 399

21- Variantes perturbadas e algumas condições que contribuem para elas 405

Angustia persistente 406

Esperanças de reunido: desejo de morrer 410

Acusação e culpa persistentes 415

Hiperatividade: explosões agressivas e destrutivas 418

Compulsão para cuidar e autoconfiança compulsiva 423

Euforia e despersonalização 430

Sintomas identificadores: acidentes 436

22- Efeitos do suicídio de um genitor 443

Proporção de morte de genitores por suicídio 443

Resultados de levantamentos 444

Resultados de estudos terapêuticos 446

23- Reações à perda no terceiro e quarto anos 455

Questões pendentes 455

Reações em condições favoráveis 456

Reações em condições desfavoráveis 463

24- Reações à perda no segundo ano 481

Um período de transição 481

Reações em condições favoráveis 482

Reações em condições desfavoráveis 486

25- Reações de crianças pequenas a luz do desenvolvimento cognitivo inicial 497 Desenvolvimento do conceito de permanência da pessoa 497

O papel da permanência da pessoa na determinação das reações à separação e perda 507

Epílogo 515

Referências bibliográficas 517

Aos meus pacientes que muito se esforçaram para me educar

Agradecimentos

Ao preparar este volume tive, mais uma vez, a ajuda e o estímulo de muitos amigos e colegas que, gentilmente, me concederam seu tempo e suas reflexões. A todos, a minha gratidão profunda.

Tenho uma divida especial para com Colin Murray Parkes. Quando, no início da década de 1960, eu lutava para esclarecer a natureza do luto, ele chamou minha atenção para as idéias de Darwin e o papel desempenhado pela compulsão da pessoa enlutada para recuperar a pessoa perdida. Posteriormente, começamos a trabalhar juntos, e ele iniciou seus estudos sobre viúvas, primeiro em Londres e depois em Boston, os quais representaram uma grande contribuição para nossa compreensão do assunto. Colin leu os capítulos da parte II deste volume, sobre o luto dos adultos, e fez várias críticas e sugestões valiosas. Outros que também leram esses capítulos e fizeram sugestões importantes foram Robert S. Weiss e Emmy Gut. Embora eu acredite que tais capítulos tenham melhorado muito em conseqüência dessa colaboração, continue sendo o único responsável pelas deficiências que permanecem.

Beverley Raphael teve a gentileza de confirmar a exatidão da descrição que fiz de seu trabalho no capitulo 10, e George Brown fez o mesmo com relação ao seu, nos capítulos 14 e 17. A parte final do capitulo 4 deve muito a um debate com Mary Main. Entre os que colaboraram de outras maneiras estão Mary Salter Ainsworth e Dorothy Heard, que leram os rascunhos de quase todos os capítulos e fizeram muitas sugestões valiosas.

Mais uma vez, os originais foram preparados por minha secretária, Dorothy Southern, que datilografou todas as palavras destes volumes, do começo ao fim, e em muitos casos várias vezes, com um zelo e uma dedicação inquebrantáveis. Os serviços de biblioteca foram proporcionados, com a eficiência tradicional, por Margaret Walker e o pessoal da Tavistock Library. Pelo preparo da relação de referencias e por outras colaborações editoriais, sou grato a Molly Townsend, que também organizou o índice. A todos, os meus mais sinceros agradecimentos.

As várias organizações que a partir de 1948 patrocinaram a pesquisa em que se baseia este trabalho estão relacionadas no primeiro volume. A todas elas sou profundamente grato. Durante o período de preparação deste volume, contei com a hospitalidade da Clinica Tavistock e do Institute Tavistock de Relações Humanas, que, desde a minha aposentadoria, gentilmente me ofereceram instalações de trabalho e outras facilidades.

Devo agradecimentos, pela autorização de citar obras publicadas, aos seguintes editores, autores e outros relacionados a seguir. Os detalhes bibliográficos das obras citadas encontram-se na relação das referencias, no final deste volume.

Tavistock Publications, Londres, e International Universities Press Inc., Nova York, por Bereavement: Studies of Grief in Adult Life, de C. M. Parkes; International Universities Press, Nova York, por "Aggression: its role in the establishment of object relations", de R. A. Spitz, em Drives, Affects and Behaviour, organizado por R. M. Loewenstein; por "Notes on the development of basic moods: the depressive affect", de M. S. Mahler, em Psychoanalysis: A General Psychology, organizado por R. M. Loewenstein, L. M. Newman, M. Schur & A. I Solnit; e por "Contribution to the metapsychology of schizophrenia", em Essays on Ego Psychology de H. Hartmann; Academic Press Inc., Nova York, por "Episodic and semantic memory", de E. Tulving, em Organization of Memory, organizado por E. Tulving e W. Donaldson; McGraw Hill Book Co., Nova York, por "Social use of funeral rites", de D. Mandelbaum, em The Meaning of Death, organizado por H. Feifel; Prentice-Hall International, Hemel Hempstead, Herts., por "The provisions of social relationships", de R. S. Weiss, em Doing

Unto Others, organizado por Z. Rubin; John Wiley, Nova York, por "Death, grief and mourning in Britain", de G. Gorer, em The Child and his Family, organizado por C. J. Anthony e C. Kouper-nik, e The First Year of Bereavement, de I. O. Click, R. S. Weiss e C. M. Parkes; Basic Books, Nova York, por Marital Separation, de R. S. Weiss; o diretor da Psychological Review, por "A new look at the new look", de M. H. Erdelyi; o diretor da Psychosomatic Medicine, por "Is Grief a Disease?", de G. Engel; a Universidade de Chicago e o diretor de Perspectives in Biology and Medicine, por "Toward a neo-dissociation theory" de E. Hilgard; International Universities Press, Inc., Nova York, e o diretor de Psychoanalytic Study of the Child, por "Children's reactions to the death of important objects", de H. Nagera, e de "Anaclitic Depression" de R. A. Spitz; o diretor do American Journal of Psychiatry, por "Symptomatology and management of acute grief", de E. Lin-demann; o diretor do Journal of the American Psychoanalytic Association, por "Separation-individuation and object constancy" de J. B. McDevitt; o diretor dos Archives of General Psychiatry, por "Children's reactions to bereavement" de S. I. Harrisho, C. W. Davenport e J. E McDermott Jr.

Prefácio

Este é o terceiro e ultimo volume de uma obra que explora as implicações que tem para a psicologia e a psicopatologia da personalidade as maneiras pelas quais as crianças pequenas reagem a uma perda, temporária ou permanente, da figura materna. As circunstancias nas quais a investigação foi realizada foram descritas nos prefácios dos volumes anteriores. A estratégia geral, que implica a abordagem prospectiva dos problemas clássicos da psicanálise, foi apresentada no primeiro capitulo do volume I. Pode ser resumida da seguinte maneira: os dados primários são observações sobre o comportamento das crianças pequenas em situações definidas; a luz desses dados procurou-se descrever certas fases iniciais do funcionamento da personalidade e, a partir delas, extrapolar. O objetivo e, particularmente, descrever certos padrões de reação que ocorrem regularmente na primeira infância e, dai, verificar como padrões semelhantes de reação podem ser identificados no funcionamento posterior da personalidade.

São muitas as razoes pelas quais meu quadro inicial de referências foi, e continua sendo sob muitos aspectos, o da psicanálise. Uma delas, e não a menos importante, foi o fato de que, quando a investigação começou, a psicanálise era a única ciência do comportamento que dava atenção sistemática aos fenômenos e conceitos que pareciam centrais a minha tarefa laços afetivos, ansiedade de separação, pesar e luto, processos mentais inconscientes, defesa, trauma, períodos sensíveis no início da vida.

Há, porém, muitos aspectos em que a teoria apresentada aqui chegou a divergir das teorias clássicas apresentadas por Freud e desenvolvidas por seus seguidores. Vali-me particularmente, e muito, das constelações e idéias de duas disciplinas, a etiologia e a teoria do controle, que eram ainda embrionárias ao final da vida de Freud. Alem disso, recorri, neste volume, a trabalhos mais recentes sobre a psicologia cognitiva e o processamento da informação humana, numa tentativa de esclarecer problemas de defesa. Consequentemente, o quadro referencial aqui oferecido para a compreensão do desenvolvimento e da psicopatologia da personalidade equivale a um paradigma novo, sendo, portanto, estranho aos clínicos que há muito se habituaram a pensar de outras maneiras. As conseqüentes dificuldades de comunicação são tão infelizes quanto inevitáveis.

Contudo, senti-me muito encorajado ao encontrar outro psicanalista que, independentemente, adotou uma posição teórica quase igual a minha. Trata-se de Emanuel Peterfreund, cuja monografia Information, Systems and Psychoanalysis foi publicada em 1971. E interessante notar que, embora influenciado pelas mesmas considerações científicas que me motivaram, os problemas que o Dr. Peterfreund procurou resolver inicialmente, problemas do "processo analítico clinico" e os fenômenos do insight, eram total-mente diferentes dos meus. Apesar disso, porem, os pontos de referenda teóricos desenvolvidos por nos, isoladamente, foram "notavelmente coerentes", para repetir as palavras usadas por ele numa rápida nota de rodapé acrescentada ao seu trabalho (p. 149) pouco antes da impressão.

Nossos trabalhos são, sob muitos aspectos, complementares. As características especiais do trabalho do Dr. Peterfreund são, em primeiro lugar, a critica incisiva da atual teoria psicanalítica; em segundo, a brilhante exposição dos conceitos básicos de informação, processamento de informação e teoria do controle; e, em terceiro, a aplicação sistemática desses conceitos aos problemas clínicos enfrentados diariamente por todo analista que trata de pacientes. Ele demonstra, em particular, como os fenômenos reunidos sob os termos transferência, defesa, resistência, interpretação e modificação terapêutica são explicáveis pela referencia ao paradigma que ambos propomos. Os analistas que acham o meu trabalho intrincado, não só devido ao paradigma pouco conhecido mas também devido a minha abordagem prospectiva estranha, devem portanto ler a monografia do Dr. Peterfreund. Meu trabalho difere do dele na posição central que atribuo ao conceito do comportamento de apego como uma classe do comportamento que tem sua dinâmica própria, em distinção ao comportamento alimentar e ao comportamento sexual, e que tem, no mínimo, a mesma importância.

Muitos outros psicanalistas estão chamando a atenção, atualmente, para os méritos de um paradigma baseado em conceitos correntes em biologia, teoria do controle e processamento de informação. Exemplo disso e o trabalho de Rosenblatt e Thickstun (1977).

Os primeiros passos que dei na formulação de meu esquema proprio foram uma serie de trabalhos publicados entre 1958 e 1963. Esta obra em tres volumes e uma nova tentativa. O primeiro volume, Apego, e dedicado a problemas abordados originalmente em meu primeiro artigo da serie, "The Natene of the Child's Tie to his mothers" (1958). O segundo volume, Separafdo: angustia e raiva, compreende um terrene examinado originalmente em dois outros artigos, "Separation Anxiety" (1960a) e "Separation Anxiety: A Critical Review of the Literature" (1961a). Este terceiro volume trata dos problemas de pesar e luto e dos processos defensives a que a ansiedade e a perda podem dar origem. Compreende uma revisão e amplificação do material publicado primeiramente nos artigos subseqüentes da serie inicial: "Grief and Mourning in Infancy and Early Childhood" (19606), "Processes of Mourning" (19616) e "Pathological Mourning and Childhood Mourning" (1963) - bem como em esboços de dois outros artigos relacionados com a perda e a defesa escritos no inicio da década de 1960 e que tiveram circulação limitada, permanecendo inéditos.

Desde então, tive a grande vantagem de ter como colabora-dor próximo o meu amigo Colin Murray Parkes. Isso significou que não só tive acesso privilegiado a sua valiosa coleção de dados sobre o luto dos adultos, como também a oportunidade constante de manter estreito contato com seu pensamento.

Muitos dos dados básicos dos quais parti foram apresentados nos capítulos iniciais dos volumes anteriores (ver especialmente o volume I, capitulo 2, e o volume II, capítulos 1 e 3) e tem se tornado bastante conhecidos. No capitulo 1 deste volume, portanto, apresentamos apenas um breve resume. Contudo, para lembrar ao leitor a pungência das reações observadas e chamar sua atenção para dados que acredito serem especialmente importantes para o entendimento da gênese dos processes psicopatológicos, apresentamos um material ilustrativo adicional.

No corpo deste volume são apresentados varies casos extraídos de publicações de outros clínicos. Como a maior parte deles foi amplamente reescrita, e necessária uma explicação. As razoes dessa revisão foram de três tipos. Em alguns casos, a descrição original era muito longa e exigia uma abreviação. Em muitos outros, esta cheia de termos técnicos que não só obscurecem a descrição simples dos fatos e das reações que focalizo, como são incompatíveis com o paradigma que adoto. Finalmente, em vários casos pareceu-me útil apresentar a seqüência de acontecimentos e as reações do paciente a eles de uma maneira mais coerentemente histórica do que no original. Fiz um registro especial da fonte de que cada parte da descrição e, ou parece ter sido, extraída. Naturalmente, ao reescrever fiz todo o possível para manter a essência do original. Uma dificuldade, porém, e inevitável. Quando uma descrição e resumida, omite-se algum material fatual e os critérios de seleção adotados podem ser diferentes dos critérios que seriam adotados pelo autor original. A todos os que acharem que na exposição de seus dados foram criadas algumas distorções, apresento meu sincero pedido de desculpas.

Parte I


Observações, conceitos e controvérsias

Capítulo 1

O trauma da perda

A definição dos fenômenos científicos deve basear-se nos fenômenos tais como os vemos. Não nos compete basear nossa definição em idéias daquilo que, em nossa opinião, os fenômenos deveriam ser. A busca dessas pedras de toque parece nascer de uma convicção pessoal de que as leis simples e as distinções absolutas sublinham necessariamente qualquer série interligada de fenômenos.

C. F. A. PANTIN, The Relation between the Sciences

Prelúdio


Vários psicanalistas e psiquiatras buscaram, em nosso século, os elos causais entre a enfermidade psiquiátrica, a perda de uma pessoa amada, o luto patológico e a experiência infantil.

Durante várias décadas o único ponto de partida desses estudos foi o próprio paciente enfermo. Em seguida, na década de 1940, os clínicos começaram a dedicar atenção à aflição intensa e à perturbação emocional que se segue imediatamente à experiência de perda. Em alguns desses estudos mais recentes, tratava-se da perda de um dos cônjuges; em outros, da perda da mãe pela criança pequena. Embora cada um desses três pontos de partida apresentasse resultados de grande interesse, transcorreram alguns anos até que a maneira pela qual cada grupo de dados podia ser relacionado com os outros começasse a ser apreciada. Uma dificuldade constante foi o fato de que as generalizações sobre um grupo anterior, retrospectivo, eram muitas vezes enganosas, enquanto as explicações teóricas a elas apresentadas eram inadequadas a ambos os grupos posteriores, prospectivos.

Neste volume, tento relacionar uns com os outros esses diversos grupos de dados e delinear uma teoria aplicável a todos. Como nos volumes anteriores, deu-se prioridade aos dados obtidos de estudos prospectivos.

3

Uma vez que a perda, como campo de investigação, é aflitiva, o estudioso enfrenta, além dos problemas intelectuais, também problemas emocionais.



A perda de uma pessoa amada é uma das experiências mais intensamente dolorosas que o ser humano pode sofrer. E penosa não só para quem a experimenta, como também para quem a observa, ainda que pelo simples fato de sermos tão impotentes para ajudar. Para a pessoa enlutada, apenas a volta da pessoa perdida pode proporcionar o verdadeiro conforto; se o que lhe oferecemos fica aquém disso, é recebido quase como um insulto. Isso talvez explique o viés existente em grande parte da literatura mais antiga sobre a maneira pela qual os seres humanos reagem à perda. Quer o autor examine os efeitos da perda em adultos ou em crianças, há uma tendência a subestimar quão aflitiva e desnorteante ela habitualmente é, e quanto tempo perduram a aflição e, muitas vezes, o desnorteamento. Inversamente, há uma tendência a supor que uma pessoa normal e sadia pode e deve superar o enlutamento, não só de maneira rápida, como também de maneira total.

Procuro, em todo este volume, opor-me a essas tendências. Ressalto, repetidamente, a longa duração do pesar, as dificuldades de se recuperar de seus efeitos e as conseqüências adversas, para o funcionamento da personalidade, que a perda com freqüência acarreta. Só pelo estudo sério dos fatos, tal como realmente parecem ser, é provável que possamos mitigar o sofrimento e o desnorteamento, reduzindo a taxa de incidência.

Infelizmente, apesar da crescente atenção dedicada ao assunto nos últimos anos, os dados empíricos relacionados com a maneira pela qual pessoas de idades diferentes reagem a perdas de diferentes tipos e em diferentes circunstâncias ainda são escassos. Portanto, o melhor que podemos fazer é recorrer aos dados sistemáticos, na medida em que são válidos, e fazer uso prudente do número bastante maior de exposições não-sistemáticas. Algumas destas são autobiográficas, mas a maioria resulta da observação clínica de pessoas em tratamento. Por esse motivo, são ao mesmo tempo uma mina de ouro e uma armadilha — uma mina de ouro, porque proporcionam um insight valioso dos vários cursos desfavoráveis que as reações à perda podem tomar, e uma armadilha devido às falsas generalizações a que podem levar. Estas têm sido de dois tipos. De um lado, a suposição de que certos aspectos hoje

4

conhecidos como especialmente característicos de cursos desfavoráveis de reação são aspectos ubíquos de importância geral. Do outro, que as reações que hoje sabemos serem comuns a todas as formas de reações são específicas da patologia. Um exemplo do primeiro tipo de erro é a suposição de que a culpa é intrínseca ao luto; do segundo, a suposição de que a incredulidade da pessoa quanto à realidade da perda (em geral chamada de “negação”) é indicativa de patologia. O pesar sadio, como ressaltamos freqüentemente, tem várias características que outrora foram consideradas patológicas, faltando-lhe outras que, no passado, foram consideradas típicas.



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