Apostila de atividades de epidemiologia



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APOSTILA DE ATIVIDADES DE EPIDEMIOLOGIA

- Curso de Nutrição -

Epidemiologia - Atividade 01









Epidemiologia - Atividade 02

CÁLCULO DO RISCO RELATIVO

O enfoque de risco se baseia na observação de que nem todos têm a mesma probabilidade (risco) de padecer um dano, mas que para alguns este risco (probabilidade) é maior do que para outros. Esta diferença gera um gradiente de necessidade de cuidados, que vai deste um mínimo para os indivíduos de baixo risco a um máximo para aqueles de alto risco (alta probabilidade de padecer o dano na sua saúde no futuro).



I - Conceito de Risco

Conceituamos risco como probabilidade que tem um indivíduo ou grupo de indivíduos de apresentar no futuro um dano em sua saúde.

O conceito de risco é probabilístico e não determinista. A primeira característica do risco é que é incerto. Veja: RN (Recém-nascido) com peso entre 500 - 1500g tem maior probabilidade de morrer (na Unidade de Neonatologia do HRAS: 19,58 - ano 2000), mas muito deles não morrem. Não se fala de risco de morrer nos que apresentam peso menor que 500g, pois a mortalidade neste grupo é de 1000/mil nascidos vivos. Assim, risco é uma medida que reflete a probabilidade de que ocorra um dano a saúde.

II - Grau de Risco

O grau de risco (alto, baixo) mede, antes da ocorrência do dano, a probabilidade de que o dano ocorra no futuro. Dano aqui se refere a um resultado não desejando e não deve ser confundido com o risco; enquanto o dano em um RN seria a sua morte no período neonatal ou sequelas neurológicas consecutivas à asfixia, o risco é a probabilidade de que o dano venha ocorrer neste RN, medindo-o como um gradiente que vai de risco alto a baixo risco de morte neonatal ou de seqüelas neurológicas, neste exemplo.

O risco de que um evento ocorra (ou de que um resultado não desejado aconteça, ou seja, o dano) varia de uma probabilidade zero (ou seja, de que nunca ocorra) a uma probabilidade uma (ou seja, de ocorrem em todas as pessoas). Quanto mais se aproxima do zero, se tratará de baixo risco de ocorrência do dano e tanto quanto se aproxima a um, se tratará de alto risco para este dano.

Como já enfatizado inicialmente, o risco se refere a uma probabilidade: quando se diz que uma gestante é de Alto Risco por apresentar desnutrição e anemia e além do mais, é menor que 15 anos e é mãe solteira, estamos mencionando que ela tem uma probabilidade maior que outras gestantes de ter problemas de saúde no futuro, seja para ela mesma, para o feto ou para o RN. Não temos certeza de que isto vai ocorrer, mas sabemos que a probabilidade (risco) de que venha a parecer algum determinado dano ou problema de saúde é maior para ela (Alto Risco) do que seria para uma mulher grávida que não apresenta estas características (baixo risco).

Assim, a importância de graduar o risco é para que se possa programar atenção segundo o enfoque de risco, priorizando o grupo, dentro da população de maior necessidade.

O esquema abaixo resume.

Exemplo 1:


Dano

- Baixo peso



Fatores de Risco

- Pobreza, analfabetismo da mãe,

desnutrição, baixa estatura e

doenças intercorrentes




Exemplo 2:

Dano

- Morte Perinatal



Fatores de Risco

- Hipertensão, idade avançada da

mãe, baixo peso, ausência de pré-

natal



O mesmo fator de risco em um determinado caso, segundo seja o objetivo, pode ser qualificado como dano por outro profissional de saúde com propósitos diferentes.

O Obstetra considera o baixo peso ao nascer como um dano que se pode prevenir com o controle pré-natal e com o seguimento da gravidez de alto risco. Para o Neonatologista, o baixo peso ao nascer é um fator de risco para a asfixia, desconforto respiratório, hipoglicemia, hemorragia intracraniana, etc.



III - Risco Relativo

O fato de existir uma diferença de freqüência do dano entre os expostos e os não expostos ao fator de risco indica uma associação de fator, com o dano, sempre que esta diferença não seja facilmente atribuível ao azar (significância estatística).



Risco Relativo (RR): é a relação do quociente entre o risco de ter um dano nos que estão expostos ao(s) fator(es) de risco em estudo, comparado com o risco dos que não estão. Mede o excesso de risco para um dado dano nos indivíduos expostos ao fator de risco, comparado com os que não estão expostos.

Para facilitar o cálculo:





Fator

Patologia




Sim

Não

Total

Sim

a

b

a+b

Não

c

d

c+d

Total

a+c

b+d

n = (a+b+c+d)



RR = a / a+b

c /c+d


RR = Incidência do dano nos que tem o fator (p1 = a/a+b)




Incidência do dano entre os que não têm fator (p2 = c/c+d)

Cálculo do risco em estudo: baixo peso

 população total estudada: 6.373 bebês

 mortes perinatais observadas: 211 bebês

 % da população com fator baixo peso: 11,36% (11,36% de 6.373 = 724 bebês)

 % de mortes perinatais com o fator baixo peso: 71% (71% de 211 = 150 bebês)
Hipótese a ser examinada: o risco de morte perinatal é maior nos produtos com peso menor que 2500g de que nos produtos com peso maior que 2500g.

Apresentação dos dados:



Fator

(Baixo Peso)

Patologia (Morte Perinatal)

(




Sim

Não

Total

Sim

150 (a)

574 (b)

724 (a+b)

Não

61 (c)

5588 (d)

5649 (c+d)

Total

211 (a+c)

6162 (b+d)

6373 (n)

Observem os quadrinhos a, b, c, d, a+b, a+c, b+d, c+d e n;



a: presença do fator e o dano: verdadeiros positivos (150 produtos de baixo peso e com morte perinatal).

b: presença do fator sem o dano: falsos positivos (574 produtos de baixo peso sem morte perinatal).

c: ausência do fator com o dano: falsos negativos (61 produtos com peso maior ou igual a 2500g com morte perinatal).

d: ausência do fator sem o dano: verdadeiros negativos (5.588 produtos com peso maior ou igual a 2500g sem morte perinatal).

  • a+b: total exposto ao fator de risco (724 produtos com baixo peso)

  • c+d: total de não expostos ao fator de risco (5.649 produtos com peso maior ou igual a 2500g)

  • a+c: total dos produtos com dano (211)

  • b+d: total dos produtos sem dano (6.162)

  • a+b+c+d (n): tamanho da amostra estudada (6.373)

Cálculo do Risco Relativo:

RR = a/a+b, ou seja, p1



c/c+d p2
RR = 150/724 = 19,18644145 vezes

61/5.649


Leitura dos resultados:

O risco de morte perinatal de um produto de baixo peso

excede 19,1864 vezes

a de um produto de peso maior ou igual a 2500g.

Epidemiologia - Atividade 03

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

ESTUDO DE CASOS E CONTROLES

Em epidemiologia, caso-controle é definido como uma forma de pesquisa observacional, longitudinal, em geral retrospectivo e analítico em que se compara dois grupos expostos a um determinado fator, o primeiro de indivíduos com determinada doença, e o segundo de indivíduos sem aquela doença.

Ex.: Alteração do nível de ansiedade em indivíduos portadores de asma quando expostos a situações estressantes, comparando com outro grupo de indivíduos expostos às mesmas situações entretanto não asmáticos.

Estudos de casos e controles são relativamente baratos, simples de realizar e úteis na investigação de causas da doenças, particularmente das doenças raras. Este tipo de estudo inclui pessoas com a doença (ou outra variável de desfecho) e um grupo controle (grupo de comparação ou de referência) composto de pessoas não afetadas pela doença ou variável de desfecho. A ocorrência de uma possível causa é comparada entre casos e controles. Dados a respeito de mais de um ponto no tempo são coletados. Os estudos de casos e controles são portanto longitudinais e retrospecticos, haja vista que o pesquisador busca, no passado, uma determinação para a doença ocorrida.



ESTUDO TRANSVERSAL

Os estudos transversais medem a prevalência das doenças e são frequentemente chamados de estudos de prevalência. Em um estudo transversal a medida de exposição e da doença são feitas ao mesmo tempo, fato que dificulta a interpretação das associações demonstradas nesses estudos.

Os estudos de prevalência são relativamente baratos, fáceis de realizar e úteis na investigação de exposições que são características individuais fixas, tais como etnia, nível socioeconômico e grupo sanguíneo. Esses estudos são caracterizados como sendo o primeiro passo para a investigação da causa de uma doença.

ESTUDO DE COORTE

Em estatística, coorte é um conjunto de pessoas que tem em comum um evento que se deu no mesmo período; exemplo: coorte de pessoas que nasceram em 1960; coorte de mulheres casadas em 1999; etc.

Em epidemiologia é definida como uma forma de pesquisa, observacional, longitudinal, analítica que objetiva estabelecer um nexo causal entre os eventos a que o grupo foi exposto e o desfecho da saúde final dessas pessoas. A Coorte pode ser prospectiva ou retrospectiva.

Se caracteriza por um grupo de indivíduos acompanhado ao longo do tempo e que periodicamente é investigado por pesquisadores que vão agrupando dados sobre estas pessoas.

Os estudos de coorte, também chamados longitudinais ou estudo de incidência, iniciam com um grupo de pessoas (uma coorte) livre da doença, que são classificados em subgrupos, de acordo com a exposição a uma causa potencial de doença ou desfecho. As variáveis de interesse são especificadas e medidas e a coorte inteira é acompanhada, para ver se o desenvolvimento subsequente de novos casos da doença (ou outros desfechos) difere entre os grupos, conforme a presença ou não da exposição. Em virtude dos dados coletados fazerem referência a diferentes pontos no tempo, os estudos de coorte são longitudinais, fato que os torna semelhantes ao de casos e controles.

Também conhecidos como: estudos de incidência (incidence); longitudinais (longitudinal) ou de seguimento (follow-up). Este delineamento é utilizado para problemas comuns, como doenças cardiovasculares, acidentes de trânsito, infecções, mortes etc.



Figura 01: Tipos de Estudos Epidemiológicos Observacionais



ENSAIO CLÍNICO ALEATÓRIO

Um ensaio clínico ou estudo clínico é um teste de comparação de uma medicação ou outro tratamento médico versus um placebo, outras medicações/dispositivos, ou tratamento médico padrão para a condição do paciente.

É um experimento epidemiológico para estudar uma nova forma terapêutica ou preventiva. Os indivíduos de uma população são alocados aleatoriamente para os grupos usualmente chamados de grupos de tratamento e de controle, e os resultados avaliados comparando-se os desfechos entre os grupos (dois ou mais). O desfecho de interesse pode variar desde o desenvolvimento de uma nova doença até a cura para uma doença já estabelecida.

Para assegurar que os grupos comparados sejam equivalentes, os pacientes são alocados aleatoriamente, isto é, ao acaso. Dentro desses limites, o acaso garante a comparabilidade entre os grupos de tratamento e controle desde o início da investigação; quaisquer diferenças observadas entre eles serão decorrentes do azar, não sendo afetadas por viés do investigador.



Figura 02: Estudo Experimental do tipo Ensaio Clínico Aleatório

Também conhecidos como Estudo Duplo Cego, pois o paciente e o médico não sabem qual grupo esta com o placebo, qual esta com a medicação, somente o organizador do estudo sabe.

São o padrão ouro (melhor tipo) dos estudos de fatores porque diminuem muito o efeito de variáveis de confusão e permitem padronização da qualidade e quantidade dos fatores, tornando os resultados mais seguros.

Eles também permitem o uso de técnicas extras como o mascaramento.


  • O mascaramento do paciente é o uso de metodologias que impeçam que os pacientes saibam se fazem parte de um ou outro grupo de intervenção.

  • O mascaramento da intervenção é o uso de metodologias que impedem que a pessoa que está fazendo a intervenção saiba qual ela é.

  • O mascaramento da análise é o uso de técnicas de codificação dos dados coletados para impedir que o responsável pela análise estatística crie tendências.

ENSAIO DE CAMPO

Os ensaios de campo, em contraste com os ensaios clínicos, envolvem pessoas que estão livres da doença, mas sob risco de contraí-la; os dados são coletados “no campo”, usualmente entre pessoas da população em geral. Considerando que estes indivíduos estão livres da doença, o objetivo do estudo é evitar que a doença ocorra, mesmo que em freqüência relativamente baixa. Por isso, os ensaios de campo são frequentemente grandes e envolvem dificuldades logísticas e elevados custos financeiros.



Figura 03: Estudo Experimental do tipo Ensaio de Campo



Glossário de Termos

para os Tipos de Estudos Epidemiológicos


  • Populacional (ecológico) / individual

Quando obtemos dados aglomerados, ou seja, dados em que não sabemos as distribuições condicionais, classificamos o estudo como ecológico, caso contrário o classificamos com sendo individual. Estudos ecológicos costumam estar relacionados a ações públicas em massa. Por exemplo: se temos o total de crianças com cárie antes e o total de crianças com cárie depois do programa de educação sobre higiene nas escolas, não podemos saber se houve diminuição do número de casos apenas pela ação pública e nem podemos resgatar o dado de uma criança específica (antes sem cárie e depois com, por exemplo). Temos apenas indicadores.

  • Longitudinal / transversal

Estudos longitudinais são aqueles cujo objetivo é estudar o efeito de um ou mais fatores. Nestes estudos os dados estudados são coletados em dois momentos, no ponto inicial da exposição (o encontrado) e em um momento posterior. Estudos transversais têm como objetivos procurar rapidamente associações comuns entre fatores, o que é bom para a criação de métodos de diagnóstico rápido.

  • Controlado / Não controlado

Em estudos longitudinais quando há formação de grupo para comparação - grupo controle - um estudo é classificado como controlado. Por exemplo, para saber o efeito atribuindo a uma nova droga sobre uma doença ela é administrada diferentemente entre os grupos, mostrando que não houve diferença significante entre a evolução de quem a usou e de quem não a usou. Quando não há grupo para comparação a análise não existe, como nos relatos de caso, inquéritos populacionais, estudos de intervenção não controlados e estudos de incidência.

  • Intervenção / Observação

Em estudos longitudinais controlados quando os fatores para um efeito estudado são impostos ou quantificados pelo pesquisador temos uma intervenção, caso contrário apenas um estudo de observação.

  • Alocação aleatória / Alocação com critério de seleção

Quando em um estudo de longitudinal de intervenção controlado o critério de seleção para quem irá fazer parte de um ou outro grupo de intervenção diferente é feito ao acaso (por exemplo por sorteio) então dizemos que houve alocação aleatória. Caso contrário dizemos que houve critério de seleção que implica viés de seleção.

  • Seleção de acordo com o efeito ou de acordo com a exposição

Em estudos longitudinais observacionais controlados quando selecionamos os grupos de estudo com critério na exposição a um determinado fator podemos calcular a incidência dos diversos efeitos possíveis e analisar se eles são significantemente diferentes se não houver essa exposição, o que define os estudos de coorte. Quando investigamos a exposição no passado de determinados fatores em grupos com e sem o efeito estudado fazemos um estudo de casos e controles.

Epidemiologia - Atividade 04

DOENÇAS CAUSADAS POR CARÊNCIA DE VITAMINASVote


As vitaminas são substâncias de natureza química variável que apresentam várias funções e são classificadas de acordo com a solubilidade em hidrossolúveis e lipossolúveis.

As primeiras quando ingeridas em altas doses não provocam distúrbios já que seu excesso é eliminado na urina.



As lipossolúveis já são metabolizadas no fígado e quando ingeridas em altas doses ficam retidas no organismo podendo causar distúrbios.

Vitaminas Lipossolúveis

 

 NOME

 CARÊNCIA

 A

 Axeroftol

 Xeroftalmia, cegueira noturna

 D

 Calciferol

 Raquitismo em criança

 E

 Tocoferol

 Esterilidade

 K

 Filoquinona

 Hemorragia

Vitaminas Hidrossolúveis

 

 NOME

 CARÊNCIA

 B1

Tiamina

Beribéri

 B2

Riboflavina

Distúrbios no crescimento

 B6

Piridoxina

Acrodinia

 B12

Cobalamina

Anemia

 H

Biotina

Dermatite

 P

Rutina

Fragilidade capilar

 PP

Niacina

Pelagra

 C

Ácido

Ascórbico Escorbuto

Cálculo do Risco Relativo em Pesquisas Nutricionais




Enfermidade Coronária

Sadios

TOTAL

Alta Ingestão Calórica

21

6

27

Baixa Ingestão Calórica

22

51

73

TOTAL

43

57

100

Risco Relativo =








Xeroftalmia

Sadios

TOTAL

Deficiência Vitamina A

288

350

638

Dieta Balanceada

145

780

925

TOTAL

433

1130

1563

Risco Relativo =








Raquitismo

Sadios

TOTAL

Deficiência Calciferol

45

23

68

Dieta Balanceada

10

80

90

TOTAL

55

103

158

Risco Relativo =







Distúrbio Crescimento

Sadios

TOTAL

Deficiência Riboflavina

147

34

181

Dieta Balanceada

64

222

286

TOTAL

211

256

467

Risco Relativo =







Presença de Dermatites

Sadios

TOTAL

Deficiência Biotina

234

35

269

Dieta Balanceada

75

222

297

TOTAL

309

257

566

Risco Relativo =







Pelagra

Sadios

TOTAL

Deficiência Niacina

89

94

183

Dieta Balanceada

24

229

253

TOTAL

113

323

436

Risco Relativo =







Escorbuto

Sadios

TOTAL

Deficiência Vitamina C

33

44

77

Dieta Balanceada

3

88

91

TOTAL

36

132

168

Risco Relativo =







Anemia

Sadios

TOTAL

Deficiência Vitam. B12

253

255

508

Dieta Balanceada

33

983

1016

TOTAL

286

1238

1524

Risco Relativo =



Epidemiologia - Atividade 05

QUESTIONÁRIO DE EPIDEMIOLOGIA

  1. Faça o cálculo do Risco Relativo das seguintes Pesquisas Nutricionais:




Enfermidade Coronária

Sadios

TOTAL

Alta Ingestão Calórica

35

11

46

Baixa Ingestão Calórica

23

61

84

TOTAL

58

72

130

Risco Relativo =







Raquitismo

Sadios

TOTAL

Deficiência Calciferol

52

22

74

Dieta Balanceada

13

95

108

TOTAL

65

117

182

Risco Relativo =







Distúrbio Crescimento

Sadios

TOTAL

Deficiência Riboflavina

149

36

185

Dieta Balanceada

66

237

303

TOTAL

215

273

488

Risco Relativo =





  1. Explique o que é um estudo de caso controle.



  1. Explique o que é um estudo transversal.



  1. Qual foi a doença epidêmica que afetou a população de Londres na era vitoriana e que classificou John Snow como o pai da epidemiologia moderna?


  1. Relacione as colunas:

( A ) Carlos Chagas ( ) 1ª sociedade de epidemiologia

( B ) Londres ( ) Tripanossomíase

( C ) Oswaldo Cruz ( ) Hipócrates

( D ) Grécia ( ) A Revolta da Vacina

( E ) Cólera ( ) John Snow


  1. Defina os termos Epidemia e Endemia.




  1. Defina o termo infectividade.




  1. De que maneira a epidemiologia pode ser útil na avaliação de intervenções?




  1. Cite 3 fatores que podem reduzir a prevalência de uma doença.


  1. O viés de seleção da amostra é um erro frequentemente encontrado em estudos epidemio-

lógicos. Por que isso ocorre?

  1. O que era preconizado pela “INVERSE CARE LAW” ou lei dos cuidados inversos de Hart (1971)?


  1. De que forma a sub-notificação pode afetar os registros epidemiológicos?


Epidemiologia - Atividade 06

QUESTIONÁRIO DE EPIDEMIOLOGIA

  1. Relacione as colunas

( 1 ) Fatores Predisponentes ( ) Exposição repetida

( 2 ) Fatores Facilitadores ( ) Exposição a um agente específico

( 3 ) Fatores Precipitantes ( ) Baixa Renda

( 4 ) Fatores Reforçadores ( ) Idade



( ) Nutrição inadequada


  1. O que significa o termo interação em epidemiologia?



  1. Indique as formas da Curva Nelson de Moraes que explicam o nível de desenvolvimento de uma comunidade.



  1. Conceitue o termo Epidemiologia.



  1. Quais são os postulados de Koch?


  1. Quais são as funções administrativas que devem ser empregadas por um gestor em saúde?


  1. Diferencie as habilidades técnicas, humanas e conceituais.



  1. Diferencie as formas de liderança


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