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ARTIGO DE REVISÃO
Título

Dieta DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension): reflexões sobre adesão e possíveis impactos para a saúde coletiva

DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) diet: reflections on adherence and possible impacts on colletive health
Título resumido

Dieta DASH: possíveis impactos para a saúde coletiva

DASH diet: possible impacts on public health
Autores: Liliana Paula Bricarello1, Anabelle Retondario2, Fabiana Poltronieri3, Amanda de Moura Souza4, Francisco de Assis Guedes de Vasconcelos5

1 Programa de Pós Graduação em Nutrição da Universidade Federal de Santa Catarina, Campus Trindade. Cep: 88040-900. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. Email: liliana.bricarello@gmail.com

2 Programa de Pós Graduação em Nutrição da Universidade Federal de Santa Catarina, Campus Trindade. Cep: 88040-900. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. Email: ar.delima.b@gmail.com

3 Curso de Nutrição da Faculdade das Américas. São Paulo, Brasil. Rua Augusta, 1508, Consolação. Cep: 01304-001. São Paulo – SP, Brasil. Email: fabianapoltronieri@hotmail.com

4 Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil. Avenida Horácio Macedo S/N – Ilha do fundão – Cidade Universitária. Cep: 21941-598. Rio de Janeiro – RJ, Brasil. Email: amandamoura@msn.com

5 Programa de Pós Graduação em Nutrição da Universidade Federal de Santa Catarina, Campus Trindade. Cep: 88040-900. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. Email: f.vasconcelos@ufsc.br
Resumo

A dieta DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) é considerada um padrão alimentar saudável, sendo preconizada para o controle da hipertensão arterial. O objetivo do artigo foi revisar a literatura sobre a dieta DASH e verificar sua adesão pela população brasileira. Realizou-se revisão integrativa nas bases Medline/PubMed, SciELO e LILACS, nos idiomas inglês e português. A literatura sobre dieta DASH é extensa, entretanto quatro estudos mostrando a adesão pela população brasileira foram encontrados. A dieta DASH representa uma intervenção potencialmente acessível e aplicável que poderia melhorar a saúde da população. Os estudos diferiram entre si nos métodos de avaliação utilizados e a baixa adesão evidencia a necessidade de implementação de ações no âmbito da atenção nutricional ao hipertenso. Estratégias inovadoras serão necessárias para determinar a melhor forma de minimizar as barreiras para disseminação e adesão a esse padrão alimentar saudável. Sugere-se planos alimentares e orientações flexíveis, pouco restritivas, compatíveis, com objetivos claros, direcionados para mudanças graduais, com monitoramento frequente de equipe multiprofissional de saúde.

Palavras-chave Dieta DASH, saúde pública, consumo alimentar, conformidade, adesão do paciente
Abstract

The DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) diet is considered a healthy eating pattern and has been recommended for hypertension control. This article aims to review scientific literature about DASH diet and to verify the adherence to this food standard by Brazilian population. An integrative review of the literature in the Medline/PubMed, SciELO and LILACS databases was carried out in English and Portuguese. Literature on DASH diet is extensive. However, four studies showing adherence of DASH diet by Brazilian population were found. Findings from this review show that DASH diet represents a potentially accessible and applicable intervention, which could improve population health. Studies differed in the evaluation methods. The low adherence evidences a need for nutritional actions in attention to hypertension. Innovative strategies are needed to determine how best to minimize the barriers to dissemination and greater adherence to this healthy food standard. Food plans and flexible, non-restrictive, compatible guidelines with clear objectives, directed towards gradual changes, with frequent monitoring of multiprofessional health team are suggested.

Key words DASH diet, public health, food consumption, compliance, patient adhesion
Introdução
A dieta DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension), inicialmente proposta para controlar a hipertensão arterial (HA), foi concebida na década de 1990, logo após o reconhecimento de que o consumo excessivo de sódio, o alto consumo de bebidas alcoólicas e cigarro, o excesso de peso corporal e o sedentarismo estavam relacionados com aumento da pressão arterial (PA)1. Estudos sugeriram que fatores como consumo alimentar e estilo de vida dos que adotavam uma dieta vegetariana, ou ainda a associação destes, poderiam afetar a PA. Nessa perspectiva, o reconhecimento de que as dietas vegetarianas estavam associadas a níveis de PA mais baixos mostraram o importante papel do consumo alimentar de frutas, legumes, verduras (FLV), nozes e cereais integrais no manejo da HA1, 2.

O propósito da criação da dieta DASH foi, então, incorporar nutrientes com potencial efeito hipotensor, provenientes de alimentos comumente consumidos pela população e não de suplementos alimentares. Basicamente, a pretensão foi recomendar alimentação que provesse os benefícios da dieta vegetariana, mas que contivesse produtos de origem animal para ser atrativa aos não vegetarianos1.

Dessa maneira, a dieta DASH preconiza o consumo de frutas, verduras, legumes, produtos lácteos com baixo teor de gordura, cereais integrais, peixes, aves e nozes e incentiva restringir o consumo de carnes vermelhas e processadas, sódio e bebidas açucaradas3.

Ensaio clínico que avaliou adultos americanos evidenciou que o consumo da dieta DASH resultou em aumento na ingestão de nutrientes que podem contribuir para redução dos níveis pressóricos, como potássio (K), magnésio (Mg), cálcio (Ca) e fibras alimentares4. Por esse motivo, a DASH vem sendo recomendada para diminuição da PA em diretrizes internacionais5-7 e nacionais8-11.

Tendo em vista o potencial efeito da dieta DASH sobre a HA, esse artigo tem como objetivo revisar a literatura sobre o histórico da dieta DASH e investigar sua adesão pela população brasileira.
Métodos
Este estudo trata-se de revisão integrativa da literatura. A busca de artigos foi realizada em janeiro de 2018, sem restrição de data de publicação, nas bases de dados National Library of Medicine (PubMed), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), utilizando os idiomas inglês e português e os descritores, correlacionados ou isolados: Dieta DASH/Dietary Approach to Stop Hypertension, saúde pública/public health, consumo alimentar/food consumption, conformidade/compliance, adesão do paciente/patient adhesion.

Os termos utilizados na busca estão de acordo com o Medical Subject Headings (MeSH terms) e/ou com os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), da Biblioteca Virtual em Saúde. Não foi utilizado filtro para refinar a pesquisa. Para identificar possíveis artigos elegíveis não capturados na busca, foi realizada conferência manual das listas de referências dos estudos incluídos.

Os critérios de inclusão dos artigos (elegibilidade) adotados foram: artigos disponíveis na íntegra em língua portuguesa ou inglesa que abordavam a temática dieta DASH (para fundamentar a elaboração do histórico da dieta) e a adesão à dieta pela população brasileira (para a reflexão sobre a adesão). Foram excluídos os estudos experimentais (realizados com animais).

As perguntas norteadoras da revisão foram: Quando e como foram conduzidos os estudos sobre a dieta DASH no mundo e no Brasil? Quais são os estudos que investigam a adesão dessa dieta pela população brasileira? Qual o nível de adesão da dieta DASH pela população brasileira?

Para elaboração desta revisão integrativa foram seguidos os procedimentos e etapas recomendados por Souza et al12, conforme a descrição: 1) triagem inicial de títulos e resumos dos artigos para avaliação da elegibilidade; 2) quando as informações disponíveis nos títulos e resumos não foram suficientes, os artigos com texto completo foram lidos; 3) os dados foram extraídos dos artigos selecionados sobre o histórico e a adesão à dieta DASH pela população brasileira, mediante utilização de instrumento elaborado pelos autores, para simplificar, resumir e organizar os achados de modo que cada estudo foi sintetizado em uma página com informações relevantes, contendo: nome do autor, ano de publicação, tipo de estudo/tamanho amostral (n), objetivos, principais resultados e conclusões; 4) os dados foram organizados em documento do Microsoft Excel 2010® (Microsoft Corporation, Washington, USA); e 5) foi realizada análise descritiva dos estudos selecionados, procurando estabelecer a síntese integrativa dos resultados dos distintos estudos incluídos.
Resultados e discussão
Foram localizados 744 artigos sobre dieta DASH nas bases de dados investigadas. No entanto, após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados/incluídos 30 artigos para traçar o histórico da dieta DASH e quatro estudos que investigaram o efeito e a adesão à dieta DASH pela população brasileira (Quadro 1). O fluxograma de seleção dos artigos está apresentado na figura 1.
Histórico da Dieta DASH
A equipe que criou a dieta DASH, patrocinada pelo National Heart Lung and Blood Institute dos Estados Unidos da América (EUA), envolveu diversos pesquisadores para propor uma modalidade de intervenção alimentar para controlar a HA. O artigo metodológico do estudo inicial foi publicado em 19953, há mais de vinte anos.

Os primeiros achados publicados sobre a dieta DASH foram de Appel et al.4, em 1997, que realizaram ensaio clínico para testar o efeito de três padrões alimentares nos níveis de PA. O estudo distribuiu aleatoriamente 459 indivíduos adultos e saudáveis em três diferentes grupos para receberem, por oito semanas: a) dieta controle americana: rica em grãos refinados, produtos lácteos com gorduras, carnes, açúcar, poucas frutas, nozes, verduras e vegetais; b) dieta rica em Frutas e Verduras (FV); e c) dieta DASH: rica em FV, carnes magras, produtos lácteos com pouca gordura, cereais integrais, nozes e reduzida em gordura total, saturada e colesterol4. As propostas de composição nutricional das dietas utilizadas no estudo DASH são apresentadas no Quadro 2.

Os alimentos foram preparados em cozinhas dos centros de pesquisa de acordo com cardápio padrão. Os participantes almoçaram ou jantaram no local, todos os dias do estudo. Após essa refeição, os indivíduos receberam bolsas térmicas contendo alimentos para serem consumidos fora do local. Nas sextas-feiras, eles receberam refeições para o fim de semana. Os participantes foram instruídos a não beber mais de três porções de bebidas com cafeína e não mais do que duas porções de bebidas alcoólicas por dia. Dois saches de sal, cada um com 200 mg de sódio, foram fornecidos diariamente para uso. Os indivíduos registraram a ingestão de todos os alimentos, incluindo bebidas e sal. Eles indicaram se comeram alimentos fora aqueles recomendados e se não consumiram todos os alimentos do estudo. Os procedimentos para avaliar a adesão às dietas foram revisados após o primeiro grupo completar o programa. Cada centro de pesquisa forneceu reembolso e incentivos para promover a adesão ao protocolo. Testes culinários foram realizados para garantir que as dietas fossem palatáveis. A quantidade de sódio foi similar em todas as dietas4.

Como resultado, os pesquisadores encontraram que a dieta FV reduziu a pressão arterial sistólica (PAS) em 2,8 mmHg (p<0,001) e a pressão arterial diastólica (PAD) em 1,1 mmHg (p<0,07), enquanto a dieta DASH reduziu a PAS em 5,5 mmHg e a PAD em 3,0 mmHg (p<0,001), ambas em relação ao grupo controle. Considerando somente os indivíduos com HA leve (n=133), a dieta DASH foi capaz de reduzir a PAS em 11,4 mmHg e a PAD em 5,5 mmHg (p<0,001), em relação aos controles. O estudo concluiu que a dieta DASH pode ser uma estratégia para reduzir e tratar a HA4.

Em 2001 foi publicado, pelo mesmo grupo de pesquisadores, o estudo DASH-Sodium, que teve como objetivo avaliar se a restrição de sódio dietético teria efeito adicional sobre a redução dos níveis de PA induzida pela dieta DASH13. Esse ensaio clínico cruzado, multicêntrico, realizado nos EUA, avaliou 412 indivíduos adultos com PAS entre 120-159mmHg ou PAD entre 80-95mmHg e teve como intervenção: a) dieta rica em sódio com base na dieta americana (3450mg/dia); b) dieta intermediária em sódio (2300mg/dia); e c) dieta com baixa ingestão de sódio (1150mg/dia). Os participantes receberam dieta típica americana, rica em: grãos refinados, produtos lácteos ricos em gorduras, carnes, açúcar, poucas frutas, nozes, verduras e vegetais por duas semanas. Após esse período, foram distribuídos de forma aleatória para receber dieta DASH: rica em FV, carnes magras, lácteos com pouca gordura, cereais integrais, nozes e reduzida em gorduras total, saturada e colesterol ou dieta americana (controle). Os dois grupos foram submetidos a cada um dos três níveis de ingestão de sódio por 30 dias. Os participantes receberam gratuitamente kits com todos os alimentos, incluindo lanches e refeições. Os resultados mostraram que a cada nível de consumo de sódio, os níveis de PA foram menores no grupo intervenção em relação ao grupo controle. O estudo mostrou ainda que nas duas dietas os efeitos hipotensores associados à restrição de sódio foram maiores nos indivíduos hipertensos (definido como PAS de 140 a 159 mmHg ou PAD média de 90 a 95mmHg, durante as três visitas de triagem) do que nos normotensos13.

Ressalta-se que ambos os ensaios clínicos citados4,13 foram conduzidos sob controle rigoroso da ingestão alimentar dos participantes e seus resultados podem ser difíceis de ser reproduzidos na prática clínica, já que os pesquisadores controlaram as refeições mais do que as pessoas costumam fazer na sua rotina4.

Em 2003, foi desenvolvido o estudo multicêntrico PREMIER – Lifestyle Interventions for Blood Pressure Control14, nos EUA, desenhado para testar o efeito anti-hipertensivo de duas intervenções no estilo de vida de 810 indivíduos adultos sem HA ou com HA estágio 1 (PAS de 140 a 159 mmHg ou PAD de 90 a 99mmHg). Os participantes foram distribuídos de forma aleatória em três grupos de intervenção: (1) mudança estilo de vida que implementou recomendações de alimentação saudável, aumento de atividade física, consumo controlado de sódio e álcool; (2) mudança de estilo de vida que implementou as recomendações da intervenção 1, mais o padrão dietético DASH; ou (3) grupo controle que recebeu apenas aconselhamento nutricional. As intervenções duraram 18 meses, com 6 meses de intervenção intensiva e 12 meses de manutenção. Os participantes de ambas as intervenções (1 e 2) receberam aconselhamentos em grupo semanais durante as primeiras 8 semanas, duas vezes por semana, e mensalmente nos últimos 12 meses. Sete sessões individuais, realizadas por nutricionistas, foram intercaladas ao longo dos 18 meses. Os objetivos das intervenções foram perda de peso corporal de pelo menos 6,8 kg em 6 meses para aqueles com IMC ≥ 25 kg/m2, pelo menos 180 min/semana de atividade física de intensidade moderada, não mais de 100 mmol/dia de sódio dietético e não mais de 30 ml/dia de álcool (duas doses) para homens e 15 mL/dia (uma dose) para mulheres. Além disso, os indivíduos na intervenção 2 foram aconselhados a implementar o padrão dietético DASH, com as seguintes recomendações: 9-12 porções de frutas e vegetais, 2-3 porções de produtos lácteos com baixo teor de gordura e consumo de gordura total e saturada de não mais de 25 e 7% do total de calorias/dia, respectivamente. Em contraste, o grupo controle recebeu uma única sessão de aconselhamento individual de 30 minutos. Nesta sessão, os participantes receberam instruções verbais e materiais escritos que forneceram informações sobre as recomendações de alimentação saudável e o padrão dietético DASH. No entanto, nenhum aconselhamento comportamental ou contato de intervenção foi fornecido até a conclusão da coleta de dados de 6 meses14.

Este estudo foi o primeiro a avaliar a viabilidade da implementação da dieta DASH em indivíduos fora do ambiente de um ensaio clínico14. Após seis meses de seguimento, todos os grupos diminuíram a PA14. O controle da HA obteve melhor resultado no grupo que recebeu orientação padrão de mudança de estilo de vida associada à dieta DASH: 77% dos indivíduos com estágio 1 de HA no período basal tiveram a PAS inferior a 140mmHg e a PAD inferior a 90mmHg. No grupo que recebeu orientação padrão de mudança de estilo de vida, observaram-se resultados favoráveis em 66% dos indivíduos. Os efeitos benéficos sobre a PA, atribuídos somente à dieta DASH, foram inferiores aos previamente encontrados no estudo DASH4. O estudo concluiu que a dieta DASH associada a mudanças de estilo de vida diminui o risco de doenças cardiovasculares (DCV)14. Porém, a redução global (mudança na PA entre o período basal e seis meses em cada grupo de tratamento menos a PA no grupo que recebeu somente orientação padrão) foi menor do que a esperada14.

A dieta DASH tem sido considerada um padrão alimentar saudável e continua sendo estudada em diversos países. Pesquisas apontam que este padrão reduz a PA4, 15, 16, melhora o perfil lipídico17, contribui para controle da glicemia18 e propicia menor risco de DCV19.

Nos EUA, a dieta DASH foi recomendada como parte do tratamento da HA em 1998, pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos, no Guia para redução da PA com DASH20 (material atualizado em 2006)6. A dieta DASH também é recomendada nas Diretrizes dietéticas para americanos nas edições de 200521, 20107 e 2015-202022 e pela American Dietetic Association, American Academy of Pediatrics e American Heart Association. No entanto, alguns estudos mostraram que a dieta DASH é subutilizada entre os cidadãos dos EUA que têm HA e pré-hipertensão23-25.

O estudo de Mellen et al.23 avaliou hipertensos participantes do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) em 1988-1994 e 1999-2004 e descobriu que os indivíduos com HA apresentavam escores baixos de DASH, e que a adesão à DASH foi 7,3% menor no segundo período em comparação com NHANES 1988-1994, sugerindo que as tendências seculares minimizam o impacto da orientação dietética23.

Kim e Andrade24 usaram dados transversais do NHANES e verificaram que indivíduos com HA não pareciam seguir as diretrizes da DASH e mostrou que indivíduos com diagnóstico de HA eram menos propensos a seguir uma dieta saudável no controle da PA do que aqueles sem diagnóstico. Em particular, indivíduos com diagnóstico de HA apresentaram ingestão significativamente maior de sódio, gordura saturada e gordura total do que aqueles que não foram previamente diagnosticados; os indivíduos obesos com HA também apresentaram adesão mais baixa à dieta DASH24. Outros estudos relataram baixos índices de adesão à DASH em indivíduos com HA e diabetes25-28.



A investigação sobre a dieta DASH no Brasil
No Brasil, a dieta DASH foi citada pela primeira vez nas IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, documento elaborado pelas Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão e Sociedade Brasileira de Nefrologia, no ano de 20048, que recomendava dieta saudável e de baixo teor de sódio, fazendo referência ao estudo DASH-sodium13. No entanto, somente na atualização da Diretriz, em 20069, houve efetiva recomendação da dieta DASH como parte do tratamento não farmacológico da HA. Foi ressaltado que essa dieta possui grau de recomendação I e nível de evidência A, quando existem estudos com forte recomendação na escolha e são excelentes os níveis de evidência para recomendar rotineiramente a conduta. Desde então, as atualizações de 201010 e 201611 da Diretriz continuam indicando a dieta DASH como parte do tratamento da HA.

Em 2012/2013, duas publicações de um ensaio clínico demonstraram viabilidade da abordagem dietética DASH e benefícios à saúde de forma consistente no Brasil16, 17, onde a HA é um problema de saúde pública29-31.

Os estudos populacionais de base nacional têm apontado elevadas prevalências de HA no Brasil29-31. Dados do Programa de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL-2016)29 realizado pelo Ministério da Saúde (MS), indicam que a prevalência de HA autorreferida entre indivíduos com 18 anos ou mais, residentes nas capitais brasileiras, aumentou em uma década. A frequência de diagnóstico médico de HA foi de 25,7%, sendo maior em mulheres (27,5%) do que em homens (23,6%). A pesquisa mostrou também que a PA aumenta com a idade e é maior entre os indivíduos com menor escolaridade29.

A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS-2013)30, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), mediu a PA de 60.202 adultos, das zonas urbana e rural das grandes regiões e Unidades da Federação do Brasil. Foram avaliados moradores em domicílios sorteados, utilizando aparelhos semi-automáticos digitais, calibrados. A prevalência geral de PA ≥140/90 mmHg foi 22,3%, com predomínio entre os homens (25,3% vs 19,5% em mulheres), variando de 26,7% no Rio de Janeiro a 13,2% no Amazonas, com predomínio na área urbana em relação à rural (21,7% vs 19,8%)30.

Por sua vez, dados do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA- Brasil)31, que analisou 15.103 servidores públicos de seis capitais brasileiras entre 2008 e, apontaram prevalência de HA de 35,8%, com predomínio entre homens (40,1% vs 32,2%)31.

Dentre os fatores de estilo de vida que podem estar associados diretamente às elevadas prevalências de HA encontradas nos estudos nacionais, destaca-se a qualidade da dieta. Dados do Inquérito Nacional de Alimentação (INA 2008-2009)32, divulgada pelo IBGE, evidenciou o consumo de um padrão alimentar inadequado pela maioria dos brasileiros, caracterizado pelo alto consumo de alimentos ricos em gorduras, açúcar e sódio e pobres em micronutrientes, combinado à baixa ingestão de alimentos protetores, como frutas, verduras, legumes e grãos integrais32.

Este padrão alimentar associado a outros fatores do estilo de vida pode estar diretamente associado às elevadas prevalências de HA encontradas nos estudos nacionais1,29-31.

Conforme levantamento realizado (Quadro 1), quatro estudos sobre a dieta DASH foram desenvolvidos com a população brasileira16,17, 33, 34.

Um ensaio clínico foi desenvolvido por Lima et al.16,17 a fim de avaliar o impacto de uma intervenção nutricional (estilo DASH, com baixo índice glicêmico e restrição de sódio) adaptada ao padrão alimentar brasileiro, no controle dos níveis pressóricos e metabólico de pacientes hipertensos, em São Luís do Maranhão. Os autores verificaram que, após seis meses, houve redução na média da PAS em 14,4 mmHg e na PAD de 9,7 mmHg no grupo experimental (GE), em comparação a 6,7 mmHg e 4,6 mmHg, respectivamente, no grupo controle (GC). Ambos os grupos (GE e GC) receberam orientação padrão para controle da HA, focada na redução da ingestão de sal. O GE, além da orientação padrão, também recebeu aconselhamento nutricional mensal fornecido por nutricionista, que se baseou nos princípios da DASH4 e nos níveis glicêmicos de alimentos. Os dados do consumo alimentar foram estimados por meio de três registros alimentares de 24 horas, sendo dois dias na semana e um dia no final de semana. O consumo alimentar foi modificado no GE com aumento do consumo de vegetais, passando de 2,97 para 5,85 porções; frutas (de 4,09 para 7,18); feijão (de 1,94 para 3,13) e peixes (de 1,80 para 2,74). Foram observadas modificações importantes como redução significativa de carboidratos, teor lipídico e carga glicêmica da dieta16, 17.

O estudo mostrou a viabilidade e a eficácia de uma abordagem dietética DASH baseada no padrão alimentar brasileiro, capaz de reduzir a PA e melhorar parâmetros bioquímicos inadequados, o que pode causar grande impacto na saúde coletiva16,17. Entretanto, esses resultados foram observados em um ensaio clínico, onde os pacientes são monitorados/orientados em todas as visitas16, 17.

O estudo transversal conduzido por de Paula et al.33 avaliou adultos (>30 anos) com diabetes mellitus tipo 2 a fim de identificar possíveis associações do consumo dos grupos de alimentos recomendados pela dieta DASH com valores de PA. A dieta habitual foi avaliada por registros de 3 dias com pesagem direta dos alimentos. Os pacientes receberam balanças comerciais e copos de medição. Para fins de controle, a ingestão estimada de proteína provida pela dieta foi comparada com resultados da excreção urinária de 24h. Os autores concluíram que o consumo dos grupos de frutas e vegetais esteve associado a menores valores de PA nos indivíduos que participaram do estudo e, por isso, seu consumo pode desempenhar papel protetor contra o aumento da PA. O índice de dieta DASH médio dos pacientes foi de 4,9 e nenhum dos pacientes atingiu o máximo de oito pontos no índice criado, o que significa que os pacientes cumpriram apenas cerca de 50% das recomendações da dieta DASH33.

O Estudo ELSA-Brasil34 avaliou indivíduos com idade entre 35 e 74 anos, em seis capitais brasileiras. Os dados do consumo alimentar foram coletados por meio de questionário de frequência alimentar (QFA). Um índice de qualidade da dieta DASH foi criado para avaliar a adesão à esta dieta. A pontuação considerou a ingestão de frutas, vegetais, nozes e legumes, grãos integrais e produtos lácteos com baixo teor de gordura, bem como de carnes vermelhas e processadas, sódio e bebidas açucaradas. Para cada um desses componentes, os indivíduos foram classificados em quintis específicos por sexo, de acordo com a ingestão, sendo os valores atribuídos a cada quintil (1 para a menor ingestão e 5 para maior ingestão, exceto para sódio, carnes vermelhas e processadas e bebidas açucaradas para as quais a pontuação foi invertida). Os dados mostraram que a frequência de síndrome metabólica foi menor com maior adesão à dieta DASH. Aqueles com maior adesão à dieta DASH eram mais frequentemente mulheres, idosos, brancos, com diploma universitário, fumavam menos, bebiam menos álcool, eram mais ativos e tinham menor índice de massa corporal (IMC)34.

Ressalta-se que os estudos na população brasileira diferiram nos métodos de avaliação utilizados para identificar a adesão com a dieta DASH, que incluiu desde abordagens subjetivas, como a avaliação da ingestão dietética para a comparação com as propostas da dieta DASH e a utilização de sistemas de pontuação DASH, até abordagens objetivas, como a medida da excreção urinária de 24 horas. Entretanto, ainda não há um consenso sobre a forma mais correta de avaliar a adesão à dieta DASH.

Percebe-se que essa adesão não foi relatada de forma detalhada em todos os estudos e a baixa adesão exige atenção. Em alguns deles, o método utilizado para avaliação da adesão não está claro, tendo em vista que esse não era o objetivo principal do estudo. Os motivos e barreiras da baixa adesão, observados em diferentes contextos clínicos, devem ser investigados para que seja possível disseminar os conceitos da dieta DASH para pacientes hipertensos.

Esses dados mostram a importância de desenvolvimento de instrumentos de avaliação da adesão à dieta DASH para a saúde coletiva e a necessidade de se preencher a lacuna em relação à adesão ao tratamento não medicamentoso. A maioria dos métodos existentes para avaliar a adesão é focada no tratamento medicamentoso, mesmo que a literatura venha apontando que há grande dificuldade de adesão ao tratamento não farmacológico35, 36.
Reflexões acerca da adesão ao padrão DASH
A Organização Mundial de Saúde, em 2003, definiu adesão ao tratamento como “a medida que o comportamento de uma pessoa – em tomar a medicação, seguir a dieta prescrita e/ou implementar mudanças de estilo de vida – corresponde às recomendações fornecidas por um profissional da saúde”. Assim, o termo adesão tem sido adotado por diversos autores para definir o fenômeno, por expressar participação voluntária e ativa por parte do indivíduo no desenvolvimento e ajuste do plano de cuidados23,24,26,35,36.

Segundo Steinberg e Bennett25, há uma série de potenciais barreiras à adesão ao padrão alimentar DASH. Essas barreiras incluem profissionais da área da saúde que não têm conhecimento na área da nutrição, pacientes que não foram orientados de forma adequada em relação aos potenciais benefícios da intervenção dietética para o tratamento da PA e os custos de uma dieta saudável para o coração, em comparação com os custos dos alimentos ultraprocessados, de alto valor calórico e pobres em nutrientes25.

A baixa adesão ao tratamento nutricional pode ocasionar ajustes na terapêutica devido à falta de resultados positivos, frustração dos profissionais de saúde e aumento de custos no cuidado à saúde com elevação das taxas de hospitalização e tratamento das complicações35, 37.

O atual modelo econômico de saúde, que prioriza o tratamento da doença e não sua prevenção, também é uma barreira para aumentar o número de indivíduos que recebem intervenção visando mudanças no estilo de vida, com ênfase na alimentação adequada25.

Sabe-se que o aconselhamento nutricional eficaz e individualizado nem sempre está disponível à grande parte da população brasileira, tendo em vista que faltam nutricionistas e a maioria dos profissionais enfrenta uma agenda de atendimentos lotada. O sucesso do tratamento é um processo multifatorial que se estabelece por meio da parceria entre o profissional da saúde e o paciente, que envolve aspectos que vão desde o número de atendimentos até o desenvolvimento da consciência para o autocuidado e manutenção da busca pela saúde, capaz de formar atitudes, hábitos e práticas alimentares saudáveis38.

Estudo realizado no Paraná investigou a adesão aos tratamentos farmacológico e não farmacológico da HA na atenção primária e identificou fatores associados em 385 hipertensos de 20 a 79 anos. Os autores verificaram que a adesão ao tratamento farmacológico foi de 59,0%, enquanto 69,1% referiram mudanças da dieta. A adesão à dieta associou-se à escolaridade inferior à 4ª série e ao fato de ter recebido no mínimo uma consulta ao ano. Tais resultados evidenciam a importância de ações integrais na atenção ao hipertenso39.

No dia a dia, o caminho mais comum é a prescrição de medicação em vez de uma discussão sobre a modificação do estilo de vida. Ainda, dada a disponibilidade de medicamentos anti-hipertensivos de baixo custo, a abordagem farmacológica acaba sendo adotada em larga escala no curto prazo25. Assim, é necessário encontrar uma maneira de fazer do aconselhamento sobre o estilo de vida no sistema de saúde (incluindo a orientação alimentar) uma realidade para pacientes com HA e pré-hipertensão, a fim de prevenir problemas cardiovasculares e evitar a necessidade de tratamento.

O estudo de Kim e Andrade24 verificou que os indivíduos diagnosticados com HA não parecem estar envolvidos em comportamentos alimentares saudáveis e que os resultados podem ser interpretados como evidências de que esses indivíduos estão insuficientemente informados sobre a dieta DASH ou não informados em absoluto. Por outro lado, os resultados podem indicar resistência à mudança na dieta ou preferências individuais no consumo de alimentos. Portanto, a compreensão dos padrões sociais nas trajetórias das mudanças no comportamento da saúde, após um diagnóstico, pode ajudar a identificar oportunidades de intervenções que diminuam a morbidade e a mortalidade24.

Os autores chamam a atenção para o fato de que dentro do espectro do gerenciamento adequado da HA existem oportunidades para aumentar a conscientização sobre as recomendações nutricionais usando mensagens especificamente adaptadas às pessoas com HA. As mensagens podem incluir a importância de administrar sua saúde; o papel que a dieta desempenha na redução do risco de complicações de doenças crônicas; e os efeitos complementares de uma dieta saudável em combinação com a medicação anti-hipertensiva (para contrariar a tendência de escolher a medicação em detrimento a dieta saudável)24.

Ainda, de maneira geral, um dos desafios para a saúde coletiva continua a ser a ampla disseminação e a “tradução”/adaptação da dieta DASH para a população25. Alcançar este objetivo requer a compreensão dos potenciais fatores determinantes da baixa adesão a um padrão alimentar saudável, nesse caso específico, da dieta DASH.

Vale ressaltar a multiplicidade de fatores determinantes do consumo alimentar de uma população (biológicos, econômicos, sociais, oferta/disponibilidade dos alimentos etc.)40. Entre os fatores biológicos, o sabor, que é uma característica sensorial do alimento, é apontado como um dos principais determinantes do consumo40. Nos fatores econômicos são incluídos a renda familiar, o custo dos alimentos e a escolaridade40. A oferta e a disponibilidade dos alimentos abrangem as influências do meio ambiente na aquisição dos alimentos e quanto aos determinantes sociais estão relacionados à estrutura, dinâmica e influência da família40.

Alimentos de alta densidade energética com deficiência de micronutrientes são altamente acessíveis e disponíveis em todos os ambientes. Isto é uma realidade para indivíduos de todos os níveis socioeconômicos, sendo que em áreas de menor renda os alimentos que constituem a dieta DASH podem estar menos acessíveis25. Apesar dessa barreira, uma pesquisa realizada em Boston (Massachusetts, EUA) com indivíduos de diferentes níveis socioeconômicos demonstrou que a dieta DASH pode ser adotada entre indivíduos de baixa renda41. Portanto, alterar o ambiente alimentar é uma tarefa desafiadora que exige mudanças na rotina da comunidade e das ações políticas.

Conforme o Guia Alimentar para a população Brasileira42, as recomendações sobre alimentação saudável devem levar em conta o impacto das formas de produção e distribuição dos alimentos sobre a justiça social e a integridade do ambiente. Outro aspecto importante diz respeito à autonomia para escolhas alimentares mais saudáveis que dependem do indivíduo, mas também do ambiente onde ele vive. Isso inclui a forma de organização da sociedade e suas leis, os valores culturais e o acesso à educação e a serviços de saúde. Por exemplo, morar em bairros ou territórios onde há feiras e mercados que comercializam FLV facilita a adoção de um padrão alimentar mais saudável42.

Além disso, muitos profissionais da saúde se concentram apenas em orientar restrição da ingestão de sódio para controle da HA, pois muitos desconhecem o potencial da dieta DASH43. No entanto, os nutricionistas que são os profissionais habilitados legalmente para prescrever dieta, por meio de ações em educação alimentar e nutricional poderiam fazer esse aconselhamento. O desafio para estes é conseguir aplicar estratégias de intervenção que possam induzir a uma mudança de comportamento sustentável, que deverá levar em consideração os hábitos alimentares, os alimentos disponíveis e regionais, crenças, preocupações dos indivíduos sobre o tratamento e a cultura de cada paciente44, 45.

Por outro lado, alguns pacientes não conseguem aderir à dieta por precisarem de intervenções em outras áreas de conhecimento, tais como medicina, psicologia, serviço social e educação física. Por isso, uma equipe de saúde é imprescindível, pois a adesão ao tratamento parece melhorar quando os pacientes recebem orientação da equipe multidisciplinar45-47.

Alguns determinantes facilitadores da adesão relatados na literatura encontrada foram: maior tempo de diagnóstico, tratamento flexível, simplificação das orientações e objetivos claros, foco em mudanças graduais, apoio social e familiar, sentimento de bem-estar, escolaridade do indivíduo, maior número de consultas37, 45-47.

Uma das estratégias para melhorar a autogestão do paciente pode ser o uso de ferramentas digitais de saúde. Em 2015, o percentual de brasileiros que tinham telefone móvel celular para uso pessoal na população de 10 anos de idade ou mais era de 82,8% na área urbana e 52,8% na área rural, e o uso do telefone celular para acessar a Internet ultrapassou o uso de microcomputador nos domicílios brasileiros48.

Com a facilidade dos dispositivos móveis, essa pode ser uma oportunidade de alcançar as populações de maior risco. Alguns aplicativos e dispositivos estão disponíveis no mercado e fornecem informações que podem ser úteis para a mudança de estilo de vida e a autogestão do paciente. No Brasil, a Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), em parceria com o MS, desenvolveu um aplicativo gratuito para apoiar o trabalho de profissionais de saúde e pacientes que necessitam de orientação nutricional49. O “Dieta Dash” pode auxiliar na manutenção de uma dieta saudável e na melhor escolha de alimentos para prevenir e controlar a HA. Esse aplicativo avalia refeições com relação aos níveis de sódio, gordura saturada, colesterol e outros fatores que podem dificultar o controle da HA49. No entanto, seria importante se o aplicativo permitisse ao usuário escrever tudo o que comeu e desse ao final da refeição ou do dia uma pontuação/avaliação, pois são avaliados unicamente os alimentos.

Entretanto, alguns aplicativos não são recomendados e apresentam informações de qualidade duvidosa, sem respaldo científico. É necessário divulgar as diretrizes da dieta DASH sem alarde e com informação de qualidade.
Considerações finais
A dieta DASH representa uma intervenção potencialmente acessível e aplicável que poderia melhorar a saúde da população brasileira. Os estudos diferiram entre si nos métodos de avaliação utilizados para identificar a adesão à dieta DASH e a baixa adesão evidencia a necessidade de implementação de ações no âmbito da atenção nutricional ao hipertenso. No entanto, serão necessárias estratégias inovadoras para determinar a melhor forma de minimizar as barreiras à sua disseminação e adesão. Para melhorar a adesão à dieta DASH sugere-se planos alimentares e orientações flexíveis, pouco restritivas, compatíveis aos hábitos, cultura e ao estilo de vida da população, com objetivos claros, direcionados para mudanças graduais, com monitoramento frequente de uma equipe multiprofissional de saúde.
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Figuras
Quadro 1: Resultado da revisão integrativa sobre a adesão à dieta DASH pela população brasileira.

Autor / ano

Tipo de estudo / tamanho amostral (n)

Objetivos

Principais resultados

Conclusões

de Paula et al., 201232

Transversal

(n = 225)



Avaliar possíveis associações entre os grupos alimentares recomendados pela dieta DASH e os valores de PA em pacientes com DMT2

Ingestão diária de 80g de frutas/1000kcal ou 50g de vegetais/1000kcal reduziram a chance de PA elevada em 22%, após ajuste para fatores de confusão

O consumo de frutas e vegetais está associado a menores valores de PA nos indivíduos avaliados

Lima et al., 201315

Ensaio clínico randomizado

(n=206)


Avaliar o impacto de uma dieta brasileira de baixo índice glicêmico combinada com os princípios da DASH-sodium nos níveis de PA e excreção urinária de Na e K em pacientes hipertensos em uma região carente do Brasil


GC recebeu orientação padrão para redução da ingestão de sal, enquanto o GE recebeu orientação e um cardápio baseado na dieta DASH-sodium e de baixo IG. Após 6 meses observou-se redução da PAS em 14,4mmHg e da PAD em 9,7mmHg no GE, enquanto no GC essa redução foi de 6,7 e 4,6mmHg, respectivamente. Após ajuste para fatores de confusão, a redução no GE foi de 12,1 e 7,9 mmHg, respectivamente. Excreção urinária de Na reduziu 43,4mEq/24horas no GE. Observou-se aumento no consumo de vegetais (2,97 para 5,85 porções), frutas (4,09 para 7,18 porções), feijões (1,94 para 3,13 porções) e peixe (1,8 para 2,74 porções) no GE

A dieta utilizada é viável para a redução da excreção urinária de Na e da PA, podendo ter impacto na saúde pública

(continua)
(continuação)

Autor / ano

Tipo de estudo / tamanho amostral (n)

Objetivos

Principais resultados

Conclusões

Lima et al., 201416

Ensaio clínico randomizado controlado (n=206)

Avaliar o impacto da dieta BRADA, baseada na dieta DASH-sodium e baixo IG, sobre a redução de lipídios e glicemia em pacientes com HA em região de baixa renda no Brasil

GE recebeu orientação e cardápios mensais baseados na dieta BRADA, enquanto o GC recebeu orientações padrão baseadas na redução da ingestão de sal. Após 6 meses, observou-se redução na glicemia de jejum, Hbglicada, CT e LDL-c, em ambos os grupos e com diferença significante entre os grupos (p<0,01 para todos os parâmetros)

A dieta BRADA é eficaz para tratar HA, melhorar o perfil lipídico e outros fatores de risco para DCV


Drehmer et al., 201733

Coorte multicêntrico (dados analisados no período basal)

(n= 10.010)




Identificar padrões alimentares em adultos brasileiros, aplicar um índice de qualidade da dieta DASH (pontuação) e verificar associação com SM e novos casos de DM



Foram identificados 4 padrões alimentares: 1) frutas e vegetais, 2) fastfood brasileiro, 3) alimentação tradicional do brasileiro, e 4) alimentos e bebidas diet e light. Observou-se associação inversa entre a pontuação da dieta DASH e SM, PA e CC


A associação inversa encontrada entre fastfoodbrasileiro e a pontuação da dieta DASH com novos casos de DM e SM sustenta a hipótese de efeitos benéficos de derivados do leite no metabolismo e a frequência de SM foi menor com maior adesão à dieta DASH

Abreviações: Dieta DASH, Dietary Approach to Stop Hypertension; PA, pressão arterial; DMT2, diabetes mellitus tipo 2; Na, sódio; K, potássio; GC, grupo controle; GE, grupo experimental, PAS, pressão arterial sistólica; PAD, pressão arterial diastólica; mmHg, milímetro de mercúrio; mEq, miliequivalente; BRADA, Dietary Approach to Break Hypertension; IG, índice glicêmico; HA, hipertensão arterial; Hbglicada, hemoglobina glicada; CT, colesterol total; LDL-c, LowDensityLipoproteins, DCV, doenças cardiovasculares; SM, síndrome metabólica; CC, circunferência da Cintura; DM, diabetes mellitus.
Quadro 2: Composição nutricional das dietas do estudo DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension).

Nutrientes

Controle americana

Frutas e verduras

DASH

Gordura %

37

37

27

Saturada%

16

16

6

Monoinsaturada %

13

13

13

Poli-insaturada %

8

8

8

Carboidratos %

48

49

55

Proteínas %

15

15

18

Potássio (mg)

1700

4700

4700

Magnésio (mg)

165

500

500

Cálcio (mg)

450

450

1240

Fibras (g)

9

31

31

Colesterol (mg)

300

300

150

Sódio (mg)

3000

3000

3000

Adaptado de Sacks et al.3, 4.

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