Asfixia perinatal



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ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO NA SALA DE PARTO

Paulo Roberto Margotto

Jefferson Guimarães de Resende

Introdução


O desenvolvimento anormal, neurológico e intelectual afeta as vidas de estimadamente 10% das crianças na sociedade moderna, e entre as grandes causas, estão a síndrome hipóxico-isquêmica e a hemorragia intraventricular, ambos relacionados com a asfixia perinatal.

A asfixia neonatal contribui muito para a morbimortalidade neonatal, estando entre as três maiores causas de morte neonatal na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul.

O estabelecimento de uma respiração adequada na transição da vida intra-uterina para a extra-uterina é decisiva, para a adaptação satisfatória por parte do bebê.

O consciencioso manuseio perinatal baseado na antecipação da asfixia está relacionado com a detecção dos fatores de risco, na melhor compreensão de suas atuações fisiopatológicas, para uma melhor conduta a nível profilático e terapêutico ao bebê asfíxico na sala de parto.



FISIOPATOLOGIA


Haverá asfixia sempre que houver bloqueio na troca dos gases sangüíneos. Isto poderá acontecer no ambiente intra-uterino ou fora dele.

Intra-útero, a asfixia poderá acontecer por compressão do cordão umbilical, por descolamento prematuro da placenta ou grave hipotensão materna. Poderá ocorrer também em caso de severa anemia no feto ou em caso de insuficiência placentária, levando a Retardo do Crescimento Intra-Uterino (RCIU), situações em que haverá diminuição da capacidade do feto suportar a hipóxia transitória decorrente do trabalho de parto.

No recém-nascido, a asfixia advirá da dificuldade de expandir os pulmões.

No feto, o sangue oxigenado chega através da veia umbilical até a cava inferior e se mistura ao sangue pouco oxigenado do organismo fetal. Atinge a circulação sistêmica fetal através do forame ovale, atingindo assim, o átrio esquerdo, ventrículo esquerdo e aorta. O sangue que chega ao ventrículo direito sai através da artéria pulmonar em direção aos pulmões; encontrando em seus vasos uma resistência aumentada, deriva então, através do canal arterial para a aorta descendente.

Sob asfixia, o recém-nascido manterá este padrão de circulação fetal já que com o sangue pouco oxigenado, será mantida esta resistência vascular pulmonar, que criando uma dificuldade ao esvaziamento do ventrículo direito, retrocede pressão até o átrio direito, que manterá o shunt através do forame ovale. Situação idêntica explicará a persistência do canal arterial, com shunt direito-esquerdo. Tudo isto, agora, sem a placenta para fazer as trocas gasosas.

É preciso ter em mente que este processo é reversível, mas que também é progressivo. Se conseguir promover troca gasosa, o sangue oxigenado e o pH menos ácido farão com que diminua a resistência vascular pulmonar, com conseqüente melhor oxigenação, e assim por diante, até atingir-se a otimização. Se, por outro lado, não se conseguir resolver o problema, este quadro asfíxico vai se agravando com piora da resistência vascular pulmonar, queda mais acentuada do pH, falência do coração e posterior deterioração de múltiplos órgãos.

No RN asfixiado existirão alterações circulatórias importantes objetivando privilegiar o fluxo sangüíneo ao coração, cérebro e supra-renais. Neste sentido, haverá diminuição deste fluxo sangüíneo para os intestinos, rins, musculatura e pele. Como conseqüência, também teremos aumento da pressão arterial. A Pressão Venosa Central (PVC) tende a aumentar desde a fase inicial em virtude do aumento de pressão em Átrio direito. Com a manutenção da asfixia, há consumo rápido de glicogênio miocárdico, e o coração começa a mostrar sinais de insuficiência; aqui teremos diminuição da freqüência cardíaca e agravamento da PVC e queda da pressão arterial.

Inicialmente o RN apresenta-se com esforço respiratório, aumento fugaz da Freqüência Cardíaca (FC) e pressão arterial, em uma tentativa de aumentar o fluxo sanguíneo e, por via de conseqüência, a oferta de oxigênio ao coração, cérebro e supra-renais. Com o passar do tempo, sem que a oxigenação melhore, começa a haver pausas respiratórias, queda da FC e da pressão arterial, bem como aumento da PVC.

Na reanimação é importante que o médico reconheça em que fase da asfixia o RN se encontra, já que, se houver insuficiência miocárdica - FC baixa, PaO2 abaixo de 20 e pH abaixo de 7 - o débito cardíaco deve ser mantido a custas de massagem cardíaca externa. Geralmente, com a melhoria da oxigenação e do pH, a FC e a pressão arterial aumentam, com queda da PVC. É bom lembrar que nessa fase o RN se manterá hipertenso em virtude da ainda persistente vasoconstrição em órgãos não vitais e isso se mostrará através da intensa descoloração da pele. Com a regularização do fluxo sanguíneo a essas áreas, se notará melhora da cor da pele e diminuição concomitante da pressão arterial.
Apnéia primária:

As respirações espontâneas podem, ainda, ser induzidas por estímulos sensoriais adequados.



Apnéia secundária:

As respirações espontâneas não podem ser induzidas por estímulos sensoriais.


MATERIAL NECESSÁRIO PARA REANIMAÇÃO

  • Berço aquecido com fonte de calor radiante:

  • Aquecer a toalha ou o campo cirúrgico para receber o RN

  • fonte de oxigênio com fluxômetro

  • Aspirador a vácuo com manômetro - fixar a pressão máxima em 100 mmHg.

  • sondas de aspiração traqueal no 6, 8 e 10

  • caixa de reanimação contendo laringoscópio de lâmina reta 00, 0 e 1,

  • CFR ou balão auto-inflável com reservatório de O2,

  • Tubos endotraqueais no 2, 2,5, 3 e 3,5 e 4,0

  • estetoscópio

  • cardiomonitor

  • Máscaras para o RN de termo e pré-termo

  • Seringas de 1,10 e 20 ml

  • Cânulas de Guedel

  • Adaptador de aspiração meconial

  • Relógio com marcador de segundos


MEDICAÇÕES:

- Adrenalina 1:1000 (preparar 1 : 10.000 em seringa de 1 ml)



  • Expansores de volume: soro fisiológico


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