Ata da ª reunião de Colegiados do processo de progressão de carreira dos servidores técnico-administrativos do Instituto de Biociências da Universidade de São Paulo, realizada em de julho de 2013



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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


(menores de 18 anos)

(as instruções que estão em vermelho devem ser retiradas/substituídas antes da impressão)



OBS: numerar todas as folhas do TCLE; no momento da aplicação do TCLE, todas as páginas deverão ser rubricadas pelo pesquisador e pelo participante da pesquisa, assim como a via que ficará em poder do pesquisador.

(inserir título do projeto)



Seu (Sua) filho(a) está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa acima citado. O documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que estamos fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós.
Eu, ......................................................................................, RG ........................., abaixo assinado, concordo de livre e espontânea vontade que meu(minha) filho(a)................................................................................., nascido(a) em _____/_____/_____, participe do estudo “Título” (inserir novamente o título), e esclareço que obtive todas as informações necessárias.

Estou ciente que:

I) O estudo se faz necessário para que se possam descobrir as possíveis causas da doença denominada ...............................................................;

(se tiver coleta de sangue colocar os itens II e III. Caso contrário, escrever de que forma será feita a administração do remédio, se houver e, neste caso, incluir os itens IV e V).




Rubricas

_____________ ______________

Participante Pesquisador

Página 1


  1. Serão feitas coletas de ___ ml. de sangue, em ____ vezes em dias diferentes, no total de ____ ml. de sangue do(a) meu(minha) filho(a);

  2. Essa(s) coleta(s) serão feitas apenas para este estudo e em nada influenciará (influenciarão) no tratamento de meu(minha) filho(a); não vai curá-lo(a); não causará nenhum problema, exceto a dor da picadinha da agulha no local da coleta;

  3. Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração neste estudo no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação;

  4. A desistência não causará nenhum prejuízo a mim, nem ao(a) meu(minha) filho(a), e sem que venha interferir no atendimento ou tratamento médico;

  5. Os resultados obtidos durante este ensaio serão mantidos em sigilo, mas concordo que sejam divulgados em publicações científicas, desde que nem o meu nome nem o de meu(minha) filho(a) sejam mencionados;

  6. Caso eu desejar, poderei tomar conhecimento dos resultados, ao final desta pesquisa

( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa.

( ) Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa.

VIII) Caso tenham sido tiradas fotografias,

( ) concordo que sejam incluídas em publicações científicas,se necessário

( ) concordo que sejam apresentadas em aulas para profissionais da saúde

( ) não concordo que sejam incluídas em nenhum tipo de publicação ou apresentação.

IX) O material colhido será armazenado sob a responsabilidade do Instituto de Biociências, sob a guarda da(o) (citar o nome do(a) orientador(a) responsável; no caso de aluno(a) ser responsável pela pesquisa, o(a) orientador(a) é o responsável pela guarda do material, pelo tempo necessário para a identificação e caracterização do gene e de sua mutação e/ou mecanismo genético responsável pela doença observada na sua família.
São Paulo, .............. de .............. de 201....

__________________________________

Assinatura do(a) Participante

___________________________________

Assinatura do(a) Pesquisador(a) Responsável

(nome, especialização, nº do CRM)


Página 2
No caso de haver dúvidas sobre aspectos éticos desse estudo, você poderá consultar:

Devem ser informados endereço, email e telefone profissionais

Pesquisador(a) Responsável:

Endereço:

e-mail:

Telefone para contato:



No caso de aluno responsável pelo Projeto, informar:

Orientador(a):

Endereço:

e-mail:

Telefone para contato:


Para contato com o CEP-IB:

Comitê de Ética em Pesquisa – Seres Humanos (CEP) do Instituto de Biociências da Universidade de São Paulo

Rua do Matão – travessa 14, 321 – Cidade Universitária, CEP: 05508-090 – São Paulo – SP

Telefone (11) 3091-8761 - e-mail: cepibusp@ib.usp.br

Página 3






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