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EFEITO DA FOTOBIOMODULAÇÃO ANALGÉSICA EM INDIVÍDUOS COM DOR CERVICAL CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA: ESTUDO RANDOMIZADO, DUPLO CEGO E PLACEBO CONTROLADO
EFFECT OF ANALGESIC PHOTOBIOMODULATION IN INDIVIDUALS WITH NON-SPECIFIC CHRONIC CERVICAL PAIN: RANDOMIZED STUDY, BLIND DOUBLE AND CONTROLLED PLACEBO

Franciele Martins Marqueze – fran.marqueze@hotmail.com

Mariana Cantieri Testoni – marianatestoni@hotmail.com

Polianna Marques Anjoulette – poliannanjoulette@gmail.com

Graduandas em Fisioterapia – UNISALESIANO Lins

Prof. Me. Marco Aurélio Gabanela Schiavon –Docente no curso de Bacharel em Fisioterapia – UNISALESIANO Lins – gabanela@hotmail.com




RESUMO
A dor pode ser controlada através da interferência na transmissão do impulso nervoso para o cérebro. A terapia a laser de baixa intensidade (TLBI) é um recurso da fisioterapia que auxiliam no tratamento de algias, sendo um método não invasivo e de fácil manuseio. Assim, o objetivo do presente experimento foi verificar o efeito analgésico do laser infravermelho em pacientes com dor cervical crônica não específica, através da avaliação da escala de dor pela Escala Visual Analógica (EVA) e da capacidade funcional cervical pelo questionário de Copenhagen. Trata-se de uma pesquisa randomizada, duplo cego e placebo controlado, realizada com 10 voluntárias graduandas do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium de Lins, na faixa etária de 18 a 35 anos e que não estavam realizando o uso de antiinflamatórios e analgésicos. As voluntárias foram divididas aleatoriamente em dois grupos, sendo laserterapia e placebo, em que ambos foram submetidos a 9 sessões de TLBI à 5 joule, 830 nanômetro, 70 mW e modo contínuo, aplicada em todas as saídas das raízes nervosas das vértebras cervicais, porém para a execução do placebo interrompeu a saída da irradiação do laser, não havendo efetividade na aplicação. Para a análise estatística dos resultados utilizou-se o teste t Student, considerando o nível de significância p<0,05. Após os dados coletados, foi comparada a diferença do pré e pós intervenção proposta, constatando que os resultados foram estatisticamente significantes no quadro de dor no grupo laserterapia (p=0,002) e no grupo placebo (p=0,039). Entretanto não se pode afirmar que a laserterapia analgésica não é eficaz no tratamento da dor cervical não específica em curto prazo.
Palavras chave: Lasers. Cervicalgia. Dor.
ABSTRACT
Pain can be controlled by interference in the transmission of nerve impulse to the brain. Low intensity laser therapy (LLLT) is a physiotherapy resource that helps in the treatment of pain, being a non-invasive and easy to use method. Thus, the objective of the present experiment for the infrared laser analgesic in patients with chronic nonspecific chronic pain, through the evaluation of the Scale for Visual Analogic Scale (VAS) and functional cervical capacity by the Copenhagen questionnaire. This was a randomized, double-blind, placebo-controlled study of 10 volunteers from the Auxilium de Lins Salesian Catholic University Center, aged 18 to 35 years, who were not using anti-inflammatories and analgesics. The volunteers were randomly divided into two groups, being laser therapy and placebo controlled, in which both were submitted to 9 sessions of TLBI at 5 joule, 830 nm, 70 mW and continuous mode, applied at all exits of the vertebral nerve roots cervical, but for the execution of the placebo interrupted the exit of the irradiation of the laser, not having effectiveness in the application. For the statistical analysis of the results, Student's t-test was used, considering the level of significance p <0.05. After the data collected, the difference between the pre- and post-intervention intervention was compared, showing that the results were statistically significant in the pain group in the laser therapy group (p = 0.002) and in the placebo group (p = 0.039). However, it can’t be affirmed that analgesic laser therapy is not effective in the treatment of non-specific cervical pain in the short term.
Keywords: Lasers. Cervicalgia. Pain.

INTRODUÇÃO
A coluna vertebral forma o eixo ósseo do corpo oferecendo sustentação e flexibilidade ao tronco, sendo constituída por 33 vértebras, 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas (DANGELO; FATTINI, 2011).

Na região da coluna cervical encontram-se dois plexos neurais, o plexo cervical formado pelo entrelaçamento dos ramos anteriores dos quatro primeiros nervos (Nn.) cervicais e plexo braquial que inerva o membro superior, constituído pelo entrelaçamento de fibras nervosas provenientes dos ramos anteriores dos Nn. espinhais da quinta vértebra cervical (C5), sexta vértebra cervical (C6), sétima vértebra cervical (C7), espaço entre a sétima vértebra cervical e a primeira vértebra torácica (C8) e a primeira vértebra torácica (T1), podendo haver participação da quarta vértebra cervical (C4) ou da segunda vértebra torácica (T2) ou de ambos (DANGELO; FATTINI, 2011).



De acordo com a Sociedade Brasileira para Estudo da Dor, as dores crônicas afetam pelo menos um terço da população mundial, sendo 60 milhões de pessoas só no Brasil. Entre as causas que tornam essas dores tão frequentes estão o sedentarismo, a obesidade e a má postura (POSSO, 2016).
As tensões musculares no pescoço podem levar a padrões posturais idiopáticos que atuam não apenas na região cervical, gerando um efeito cascata (alterações das curvaturas fisiológicas) que podem reduzir a capacidade respiratória e desencadear distúrbios sistêmicos que levam a fadiga muscular precoce (ARAUJO, 2014, p. 14-5).
Melo (2012) realizou uma pesquisa sobre a prevalência de dor cervical em uma amostra da população de Campina Grande-PB constatou que de 336 entrevistados, 81 apresentavam dor cervical com pelo menos uma crise em algum momento da vida e dentre estes 97,53% são do sexo feminino.

Segundo Veçoso (1993) laser significa amplificação da luz por meio da estimulação da emissão da radiação, e se difere da luz comum por apresentar monocromaticidade (comprimento de onda específico e único); coerência (mesma direção e no mesmo tempo); e colimação (raios permanecem em um feixe paralelo, propagando a energia em distâncias muito longas).

Segundo Andrade, Clark e Ferreira (2014), a terapia com laser de baixa

intensidade (TLBI) tem sido administrada com o objetivo de promover melhor resolução de processos inflamatórios, redução da dor, evitar a ocorrência de edema, bem como, preservar tecidos e Nn. adjacentes ao local da injúria.

A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Plataforma Brasil sob o número 2.279.039, contendo como objetivo verificar o efeito analgésico do laser infravermelho em pacientes com dor cervical crônica não específica, questionando se existe diferença na eficácia entre a utilização do laser infravermelho e quando comparado a utilização do placebo no tratamento da dor na coluna cervical?

Logo, a escolha deste tema visa estimular uma discussão e aprofundamento dos profissionais interessados nesta área, mostrando a efetividade do TLBI nas raízes nervosas, propondo novas pesquisas para a comprovação deste protocolo terapêutico e sugerindo ser um método eficaz, não invasivo e de baixo custo no tratamento de cervicalgias não específicas. Trazendo como hipótese que o laser infravermelho se mostra com maior eficácia no tratamento de algias em geral.
METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa experimental, quantitativa, randomizada, controlado por placebo, com avaliadora e pacientes cegados.

Como forma de classificar as voluntárias, avaliar a dor e reavaliar para obter os resultados foram utilizados dois métodos.
Escala visual analógica (EVA) para dor (Visual Analogue Scale - VAS): Instrumento unidimensional para a avaliação da intensidade da dor. Trata-se de uma linha com as extremidades numeradas de 0-10. Em uma extremidade da linha é marcada “nenhuma dor” e na outra ‘pior dor imaginável’. Pede-se, então, para que o paciente avalie e marque na linha a dor presente naquele momento (PIMENTA apud MARTINEZ et al., 2011, p. 305).
Figura 1: Imagem ilustrativa da Escala Visual Analógica

Fonte: Google imagens, 2017.


O questionário de Copenhagen é um questionário de autoavaliação que evidencia com precisão a percepção do paciente com relação a sua funcionalidade frente ao cenário da dor cervical, apresenta 15 questões interrogativas, sendo que de 1 a 5 possuem direção positiva, com resposta "sim" equivalendo a 0 pontos, "às vezes" 1 ponto e "não" 2 pontos, enquanto de 6 a 15 são o inverso, as pontuações de cada questão serão somadas no final. A soma de 1 a 3 pontos é classificada incapacidade mínima, 4 a 8 pontos incapacidade leve, 9 a 14 pontos incapacidade leve a moderada, 15 a 20 pontos incapacidade moderada, 21 a 26 pontos incapacidade moderada a intensa e 27 a 30 pontos incapacidade intensa, portanto quanto maior a pontuação, maior a disfunção (BADARÓ; ARAÚJO; BEHLAU, 2014).

As voluntárias para a pesquisa foram do sexo feminino e se enquadraram na faixa etária de 18 a 35 anos de idades apresentando dor cervical não específica e graduandas do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium de Lins.

Como critérios de inclusão utilizou-se a classificação de incapacidade leve até moderada à intensa do questionário de Copenhagen, e a classificação do EVA entre 3 a 7 na escala de dor. Os critérios de exclusão constituíram das voluntárias que se medicaram com antiinflamatórios ou analgésicos pelo período de 3 dias antes da primeira sessão ou que estavam realizando tratamento fisioterapêutico para dor cervical. Excluindo também as portadoras de Diabettes, pois para estas a modulação não poderia ser a mesma devido a irradiação do laser provocar reações no metabolismo das células (ALMEIDA-LOPES apud MEIRELES et al., 2014). Além da etnia negra por ter uma pele mais sensível, podendo a energia do laser formar manchas por conta de um estímulo exagerado e/ou queimaduras, ou seja, “porque esse corpo apresenta o máximo de absorção e, consequentemente, de emissão de radiação para uma dada temperatura. Qualquer outro corpo absorve ou emite menos radiação que o corpo negro" (VALADARES; MOREIRA, 1998, p. 370).

O experimento consistiu de 9 sessões, sendo as mesmas 3 vezes na semana, utilizando a TLBI com o efeito analgésico do laser infravermelho e placebo. Para a TLBI foi utilizado a modulação de laser infravermelho com 5 J, comprimento de onda de 830 nanômetro (nm), densidade de energia de 178,5 J/cm², densidade de potência de 70 mW e modo continuo.

Sendo o J definido pela equação do tempo de exposição, equivalente a 72 segundos cada ponto, multiplicado pela densidade de potência.

A área do feixe utilizada foi de 0,02 cm², obtido através da divisão da energia (J) pela densidade de energia.

A aplicação foi realizada em todas as saídas das raízes nervosas das vértebras cervicais, em que foi identificado os processos espinhosos de C1 a C7, realizando a irradiação entre eles com dois centímetros para a lateral e um centímetro para cima desde os espaços de occipital e C1 até C7 e T1, totalizando 16 pontos, com a caneta em um ângulo de 90º em contato com a pele.

Para a execução do placebo manteve-se os mesmos parâmetros e forma de aplicação, porém com a saída de luz da caneta interrompida pelo fechamento com massa de modelar.

As voluntárias passaram pela avaliação 1 dia antes da 1ª sessão, e pela reavaliação imediatamente após a 9ª sessão.
RESULTADOS / DISCUSSÃO
Na tabela 1, são apresentados os valores da média com desvio padrão (DP) dos resultados do EVA pré e pós intervenção das voluntárias dos grupos laserterapia e placebo, bem como a diferença do valor pós em relação ao valor pré e a porcentagem de alteração. Observou-se resultados estatisticamente significantes (p ≤ 0,05), no grupo de laserterapia (p=0,002) e no placebo (p=0,039). Entretanto, em relação à porcentagem, o grupo de laserterapia mostrou-se estaticamente mais significante na melhora da dor com 68%.
Tabela 1: Resultados da média pré e pós da escala de dor do EVA, diferença pós em relação ao pré e porcentagem de alteração (%) dos grupos laserterapia e placebo, bem como valor p intragrupo


Grupos

EVA

Pré


Média (DP)

EVA

Pós


Média (DP)

Porcentagem de alteração (%)

Valor

p


Laser

6,2±0,8

2,0±1,41

- 68

0,002 *

Placebo

6,2±1,17

2,8±1,94

- 55

0,039 *

Fonte: autoras, 2017.

* Nível de significância de 5% (p<0,05) em relação ao valor pré


Na tabela 2, são apresentados os valores da média com desvio padrão (DP) dos resultados do questionário de Copenhagen pré e pós intervenção das voluntárias dos grupo laserterapia e placebo, bem como a diferença do valor pós em relação ao valor pré e a porcentagem de alteração. Observou-se resultados estatisticamente significantes (p ≤ 0,05), no grupo de laserterapia (p=0,03) e no placebo (p=0,01). E em relação a porcentagem de melhora na capacidade funcional o laser apresentou 76%, enquanto o placebo 62%.

Tabela 2: Resultados da média pré e pós da capacidade funcional do Questionário de Copenhagen, diferença pós em relação ao pré e porcentagem de alteração (%) dos grupos laserterapia e placebo, bem como valor p intragrupo




Grupos

Copenhagen Pré

Média (DP)



Copenhagen

Pós


Média (DP)

Porcentagem de alteração (%)

Valor

p


Laser

8,4±2,90

2,0±1,41

- 76

0,03 *

Placebo

11,0±4,15

4,2±2,32

- 62

0,01 *

Fonte: autoras, 2017.

* Nível de significância de 5% (p<0,05) em relação ao valor pré


Analisando as diferenças obtidas dos dados, observou-se que não houve diferença significativa entre o grupo laserterapia e o grupo placebo (p= 0,24) correlacionando com a dor, e em relação a porcentagem de diferença, apresentou valores relativamente baixos para afirmar que a TLBI é relevante em ambos os métodos avaliados, dor (13%) e capacidade funcional (14%), como demonstrado abaixo na tabela 3.
Tabela 3: Diferença entre as médias do EVA e da porcentagem do EVA e do questionário de Copenhagen

Diferença do EVA

(%)


Diferença do Copenhagen (%)

Diferença do EVA

(p)


13

14

0,24

Fonte: autoras, 2017.
Os resultados do presente estudo demonstraram que a dor e a capacidade funcional cervical apresentaram relevância estaticamente positiva em ambos os grupos avaliados.

Analisando um estudo sobre a influência da laserterapia na dor e qualidade de vida em mulheres com fibromialgia, os autores relataram que as participantes tiveram uma melhora significante tanto na dor (p=0,032) como no estado geral de saúde (p=0,027), apresentando melhora da qualidade de vida com uma diferença estatisticamente significativa (p=0,018) (SILVA et al., 2014).

Bernardes, Vidmar e Chiesa (2011) avaliaram o comportamento da dor através da efetividade da radiação laser de baixa intensidade sobre os pontos-gatilho da musculatura das fibras do trapézio e apesar de ter uma amostragem pequena, obtiveram uma relevância clinica por meio de um alivio considerável da dor que continuou por mais dez dias após a última sessão, melhorando a qualidade de vida dos participantes da pesquisa.

Chow et al. (2009), em uma revisão bibliográfica sobre a aplicação da TLBI na região cervical, conclui em sua análise que a dose de 830 nm se apresenta mais eficaz quando modulada com 0,8 à 9 J e um tempo de irradiação de 15 á 180 segundos por ponto de aplicação, assim como o recomendado pela Associação Mundial de Laserterapia (WALT), em que recomenda-se utilizar no mínimo 4 J por ponto na região cervical.

No presente estudo as modulações estão de acordo com ambas as literaturas, além do Veçoso (1993), relatar que para o tratamento da dor crônica em geral, o ideal é utilizar a modulação de 5 á 7 J, ou seja, doses altas.

Dourado et al. (2004), relatou que os efeitos placebos ocorrem por alterações cerebrais, levando consequentemente a uma melhora da condição física dos indivíduos, justificando a pesquisa, em que o grupo placebo obteve melhora significativa estaticamente na dor e na capacidade funcional cervical, não apresentando diferença estatística na eficácia comparado com o grupo laserterapia, assim como o estudo realizado por Alves e Araújo (2011), sobre a aplicação da TLBI em 58 indivíduos portadores da síndrome do túnel do carpo, em que os dois grupos, laserterapia de baixa intensidade e laserterapia placebo, demonstraram diminuição em todos os quesitos avaliados, incluindo a dor.

Entretanto, Chow et al. (2005), conclui em sua revisão bibliográfica sobre a TLBI em dor crônica no pescoço, que a redução dos níveis de dor foi razoável, embora limitada pelo curto prazo de intervenção, mas apresentando alterações funcionais positivas, assim como no atual estudo, demonstrando que a dor e a capacidade funcional cervical apresentaram melhora no grupo laserterapia em curto prazo, porém com pouca diferença em porcentagem se comparado com o placebo.

Não houve relato de nenhum dos pacientes que receberam o tratamento com TBLI sobre ter ocorrido algum tipo de efeitos adversos, estando de acordo com a revisão de Bjordal et al. (2007) que avaliaram 8 estudos e 6 deles declararam que o tratamento era seguro, não sendo observados efeitos adversos e nem complicações.



Um estudo realizado por Fukuda et al. (2011), foram incluídos 47 pacientes com diagnóstico de osteoartrose do joelho, distribuídos em dois grupos, laser e placebo, obtendo que o grupo laser mostrou diminuição significante da dor nas avaliações pós-laser em relação à avaliação inicial, ao contrário do placebo. O mesmo ocorreu com Ilbuldu et al. (2004) em que compararam o efeito de Laser , agulhamento seco, e placebo a laser tratamentos na síndrome de dor miofascial na musculatura de trapézio superior onde o resultado da terapia com laser alcançou um aumento significativo no limiar de dor (p <0,001), comparado com o grupo de agulhamento a seco e o laser placebo.

O atual experimento, não apresentou grande diferença em ambos os grupos da TLBI para o tratamento da dor cervical não específica, assim como relata a revisão bibliográfica sobre os efeitos inibidores do laser em nervos periféricos de mamíferos do Damgaard et al. (2013), em que alguns dos tratamentos analisados, dificuldades clínicas podem ser encontradas, entretanto isso não significa que a laserterapia seja inútil, mas sim que isoladamente não seja suficiente na intervenção utilizada. Além do estudo de Chow et al. (2011) sobre uma revisão bibliográfica da aplicação de laserterapia nos nervos periféricos de humanos e ratos, obtendo que a TLBI pode diminuir a velocidade da condução nervosa dos nervos em humanos, porém isto não evidencia que a inibição neural causa alívio da dor.

Araujo (2014) buscando avaliar os efeitos do laser em indivíduos com cervicalgia realizou a aplicação da laserterapia no músculo trapézio descendente, obtendo como resultados a redução da incapacidade no pescoço, o aumento na amplitude de movimento cervical em todos os planos, e os relatos verbais de redução da dor no decorrer da terapia do grupo com a aplicação de laser, ao contrário do ocorrido com o grupo controle e o grupo placebo. Demonstrando coerência com o atual experimento se relacionado com a porcentagem de melhora da dor, entretanto ambos os grupos, laserterapia e placebo, apresentaram significância estatística na dor e incapacidade funcional, podendo ser justificado pela diferença da localidade e modulação da aplicação.

CONCLUSÃO
Diante dos dados analisados, notou-se na presente pesquisa que ambos os grupos demonstraram resultados estaticamente positivos na melhora da dor e da capacidade funcional cervical. Entretanto não se pode afirmar que a laserterapia analgésica não é eficaz no tratamento da dor cervical não específica, devido a pequena quantidade da amostra avaliada e o não seguimento da intervenção em longo prazo.

Portanto, qualquer conclusão quanto à dose ideal, efeitos adversos e população alvo se torna precipitada.

Como forma de ampliar o conhecimento da fisioterapia no manejo da TLBI, propõem-se novas pesquisas com comparações de novas modulações terapêuticas, analisando uma amostra maior de voluntários e acompanhando a intervenção em curto e longo prazo, afim de obter resultados mais significativos e específicos.
REFERÊNCIAS
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