Circular 319/2007 São Paulo, 17 de setembro de 2007



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Circular 319/2007

São Paulo, 17 de setembro de 2007.






ADMINISTRADOR(A)

DIRETOR(A) CLÍNICO(A)



  • PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS: TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA, ESPASTICIDADE FOCAL DISFUNCIONAL E DISTONIAS FOCAIS

Prezado(a) Senhor(a),

O DOU n° 178, de 14/09/07, traz publicados os seguintes assuntos:


  • Consulta Pública n° 1, de 13/09/07: Submete à Consulta Pública o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Insuficiência Pancreática Exócrina – Pancreatina e Pancrelipase, bem o Termo de Consentimento Informado;

  • Consulta Pública n° 2, de 13/09/07: Submete à Consulta Pública o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Espasticidade Focal Disfuncional Toxina Tipo A, bem como o Termo de Consentimento Informado e a Ficha de Avaliação Médica dele integrantes;

  • Consulta Pública n° 3, de 13/09/07: Submete à Consulta Pública o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Distonias Focais – Toxina Tipo A, bem como o Termo de Consentimento Informado

Todas essas Consultas Públicas estabelecem o prazo de 60 (sessenta) dias, a partir da publicação da mesma, para que sejam apresentadas sugestões, devidamente fundamentadas.


As Consultas estão disponíveis, aos interessados, no site da fehosp: www.fehosp.com.br.

Atenciosamente,



Maria Fátima da Conceição

Superintendente Técnica

DOU N° 178, DE 14/09/2007.

CONSULTA PÚBLICA No- 1, DE 13 DE SETEMBRO DE 2007
O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições, adota a seguinte Consulta pública e determina sua publicação,

Considerando a importância do papel que desempenham os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para a melhoria da qualidade dos processos de atenção à saúde, para a prescrição segura e eficaz, para a democratização do conhecimento médico, para o aperfeiçoamento da educação médica continuada, para a melhoria da qualidade da informação prestada aos pacientes sobre as opções terapêuticas existentes nas diversas situações clínicas tornando-os partícipes das decisões a serem tomadas e para a melhoria dos processos gerenciais dos programas assistenciais;

Considerando a necessidade de estabelecer Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para as diversas doenças, que contenham critérios de diagnóstico e tratamento, e, observando ética e tecnicamente a prescrição médica, racionalizem a dispensação dos medicamentos preconizados para o tratamento das doenças, regulamentem suas indicações e seus esquemas terapêuticos e estabeleçam mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação de resultados, garantindo assim a prescrição segura e eficaz;

Considerando a necessidade de que os Protocolos Clínicos e Diretrizes terapêuticas a serem estabelecidos sejam fruto de consenso técnico e científico, que sejam formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade, precisão de indicação e posologia, que sejam respaldados por estudos clínicos de fase 3, meta-análises de ensaios clínicos nacionais e/ou internacionais;

Considerando a necessidade de se promover ampla discussão destes Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, possibilitando a participação efetiva da comunidade técnico científica, sociedades médicas, profissionais de saúde e gestores do Sistema Único de Saúde - SUS, na sua formulação; e,

Considerando a necessidade de estabelecer Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA - Pancreatina e Pancrelipase, resolve:

Art. 1º - Submeter à Consulta Pública o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA - Pancreatina e Pancrelipase, constante do Anexo deste Ato, bem como o Termo de Consentimento Informado dele integrante.

Art. 2º - Estabelecer o prazo de 60 (sessenta) dias a contar da data da publicação desta Consulta Pública, para que sejam apresentadas sugestões, devidamente fundamentadas, relativas ao Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de que trata o Artigo 1º desta Consulta Pública.

§ 1º - As sugestões devem ser encaminhadas para o endereço eletrônico: insuficiênciapancreatica.dae@saude.gov.br .

§ 2º - As sugestões enviadas deverão, obrigatoriamente, estar fundamentadas por:

I - Estudos Clínicos de fase 3 - realizados no Brasil ou exterior;

II - Meta-análises de Ensaios Clínicos.

§ 3º - Caso exista necessidade de enviar volumes, desde que para complementar as sugestões encaminhadas por meio eletrônico, conforme previsto no § 1º deste artigo, deverão ser para o endereço:

Ministério da Saúde - Secretaria de Atenção à Saúde – Departamento de Atenção Especializada - Esplanada dos Ministérios - Bloco "G" - 9º andar - sala 916 - CEP 70058-900 - Brasília - DF, com a seguinte identificação: Departamento de Atenção Especializada - DAE/SAS/MS, "Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA - complementação das sugestões encaminhadas pelo e-mail do dia ____/____/2007 (informar a data do envio)".

§ 4ª - As sugestões deverão ser acompanhadas pelos documentos que as fundamentam, conforme previsto no § 2º deste artigo. No caso de publicações estrangeiras, as mesmas deverão ser enviadas na versão original, sem tradução.

Art. 3º - Determinar que o Departamento de Atenção Especializada - DAE/SAS/MS, avalie as proposições apresentadas, elaborando a versão final consolidada do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas ora submetido à Consulta Pública, para que, findo o prazo estabelecido no Artigo 2º desta Portaria, esse seja aprovado e publicado, passando a vigorar em todo o território nacional.

Art. 4º - Esta Consulta Pública entra em vigor na data de sua publicação.

JOSÉ CARVALHO DE NORONHA


ANEXO

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS Insuficiência Pancreática Exócrina Pancreatina e Pancrelipase

1. Introdução

A digestão e absorção dos alimentos ingeridos são processos complexos que envolvem pelo menos três fases. A primeira é a fase luminal em que os alimentos são digeridos na luz do tubo digestivo por enzimas presentes em secreções ou na borda em escova do epitélio intestinal. A segunda fase é a absortiva, em que há fluxo dos nutrientes da luz do tubo digestivo para o meio interno. Na terceira fase, os nutrientes alcançam a circulação sangüínea1. O pâncreas exerce papel fundamental na fase luminal da digestão, pois secreta para a luz intestinal, diversas enzimas fundamentais para essa fase. Existe grande reserva funcional, sendo que a má absorção de gordura e proteínas não é aparente até que haja uma diminuição para menos de 10% na função pancreática exócrina2.

O quadro clínico típico da má absorção é a presença de esteatorréia (fezes claras, acinzentadas, volumosas, com cheiro forte, algumas vezes com gotas de gordura visíveis), associada à perda de peso a despeito de uma ingesta nutricional adequada2.

Ensaios clínicos randomizados controlados demonstraram que a suplementação com enzimas pancreáticas diminuiu a excreção de gordura fecal após 2 a 4 semanas de tratamento3-4. Assim, o objetivo do tratamento é o controle da esteatorréia e conseqüente desnutrição. A normalização completa da absorção de gorduras é de difícil alcance na prática clínica, não oferece benefícios adicionais e não depende apenas do aumento progressivo da dose de enzimas5. A reposição de lipase em casos de má absorção de origem pancreática normalmente é suficiente para a melhora dos sintomas má absortivos descritos acima. Os suplementos enzimáticos são normalmente inativados pelo pH ácido no estômago, sendo que pacientes refratários ao tratamento com doses usuais de lipase podem se beneficiar de associação de um antagonista H2 ou de um inibidor da bomba de prótons4.

Aventou-se a possibilidade de que reposição de enzimas pancreáticas pudesse ser benéfica também em aliviar a dor que acompanha os casos de pancreatite crônica. A base teórica seria a de que a tripsina exógena geraria uma retroalimentação negativa no estímulo para a secreção pancreática, levando a uma diminuição na pressão nos ductos pancreáticos e assim diminuição da dor6. Nos anos 80 foram publicados dois estudos, um com 19 e outro com 20 pacientes, que mostraram benefício da reposição enzimática no manejo da dor7-8. Os dois estudos foram cruzados, controlados por placebo, cegos e randomizados. Contudo, graves problemas metodológicos são encontrados. Além de serem cruzados, sendo que um sem período de "wash-out", e com pequeno número de pacientes, houve curto período de seguimento e o sintoma dor não foi avaliado por questionário de sintomas validado. Os estudos tam bém não foram adequadamente descritos, não constando a quantidade de enzimas administrada nem uma descrição detalhada da forma como os dados foram analisados. Em um dos estudos8, houve benefício apenas em um subgrupo de 9 pacientes, não estando descrito a análise de todos os pacientes em conjunto. Reanálise deste estudo por outro grupo não mostrou melhora da dor com o uso de enzimas9. Outros quatro ensaios clínicos randomizados duplo-cegos foram realizados após esses dois estudos iniciais10-13. Totalizando em conjunto 150 pacientes, nenhum deles encontrou melhora da dor com a utilização de enzimas pancreáticas. Meta-análise de todos estes estudos, publicada em 1997, não encontrou benefício do uso de enzimas pancreáticas no alívio da dor da pancreatite crônica9.

2. Classificação - CID 10

• K86.0 Pancreatite crônica induzida pelo álcool

• K86.1 Outras pancreatites crônicas

• K90.3 Esteatorréia pancreática

3. Diagnóstico

Vários exames podem ser diagnósticos de pancreatite crônica. Pelas diferenças de sensibilidade e especificidade, além das diferenças de complexidade e risco para o paciente, sugere-se uma abordagem diagnóstica racional na investigação da pancreatite crônica14. A avaliação deve iniciar por uma radiografia simples de abdômen, em que a presença de calcificações no parênquima pancreático é diagnóstica de pancreatite crônica. Recomenda-se ainda a realização de uma ultra-sonografia abdominal, que serve tanto na investigação diagnóstica quanto para exclusão de complicações. Se a radiografia simples de abdômen e a ultra-sonografia não forem diagnósticas, sugere-se a realização de tomografia computadorizada abdominal se a suspeita clínica for muito forte. Uma minoria dos casos com pancreatite crônica apresenta ultra-sonografia e tomografia computadorizada normais. Nestes casos pode ser necessária a realização de uma colangiopancreatografia endoscópica retrógrada ou uma ultrasonografia endoscópica, que só devem ser realizados com finalidade diagnóstica em casos com forte suspeita clínica e com radiografia simples de abdômen, ultra-sonografia de abdômen e tomografia de abdômen não diagnósticas de pancreatite crônica14.

O diagnóstico de esteatorréia é clínico. Apesar de existirem testes fecais para quantitativos para a detecção de gordura fecal, estes testes são pouco práticos e não estão incorporados na rotina clínica.

4. Critérios de inclusão

Serão incluídos pacientes que apresentarem esteatorréia associada a pelo menos um dos critérios abaixo14:

• Rx simples de abdômen mostrando calcificações salpicadas e difusas no parênquima pancreático; ou,

• Ultra-sonografia de abdômen mostrando dilatação do ducto pancreático principal acima de 0,4 cm, ou cistos ou calcificações parenquimatosas; ou,

• Tomografia computadorizada de abdômen mostrando dilatação ductal, cistos ou calcificações no parênquima; ou,

• Pancreatografia endoscópica retrógrada mostrando dilatação, estenoses ou defeitos de enchimento no ducto pancreático principal associado a alterações em pelo menos 3 ramos colaterais;

• Laudo cirúrgico descrevendo ressecção pancreática subtotal ou total.

5. Critérios de exclusão

• Hipersensibilidade a proteína de suínos;

• Ausência de concordância com os termos do Consentimento Informado.

6. Tratamento

O tratamento deve ser realizado de forma a diminuir a esteatorréia e manter um estado nutricional adequado. A necessidade de enzimas necessária para alcançar esses objetivos é variada. Recomenda-se iniciar com uma dose de lipase de 8.000UI por refeição e ajustar de acordo com a resposta terapêutica até uma dose de 48.000-50.000UI por refeição. Nos lanches diários, deve-se tomar metade da dose preconizada para as principais refeições. Para pacientes que não obtiverem resposta com a dose máxima, outras alternativas devem ser tentadas, como o fracionamento das refeições e o uso simultâneo de antagonistas H2 ou de inibidores da bomba de prótons, a fim de se maximizar o efeito enzimático através da adequação do pH intraluminal no sítio de ação15. A dose em UI é baseada na quantidade de lipase presente na formulação.

6.1. Fármacos

• Pancreatina: cápsulas de 10.000UI e 25.000UI de lipase

• Pancrelipase: cápsulas de 4.500, 12.000, 18.000 e 20.000 de lipase

Nota: a pancreatina difere da pancrelipase pela origem do extrato pancreático fonte das enzimas. Enquanto a pancreatina pode ter origem no pâncreas suíno ou bovino, a pancrelipase é extraída do pâncreas suíno, e usualmente tem maior nível de pureza.

6.2. Esquemas de Administração

a) Pancreatina ou pancrelipase 8.000UI a 50.000UI nas 3 principais refeições;

b) Pancreatina ou pancrelipase 4.000UI a 25.000UI nos 2 lanches diários.

6.3. Benefícios esperados com o tratamento clínico

• Melhora da esteatorréia;

• Manutenção de bom estado nutricional.

6.4. Tempo de tratamento

Tratamento continuado, prazo indeterminado.

7. Monitorização

A monitorização da melhora da esteatorréia deve ser feita através da anamnese. O estado nutricional deve ser avaliado através da avaliação do índice de massa corporal a cada seis meses.

8. Termo de Consentimento Informado

É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, acerca dos potenciais benefícios, efeitos colaterais, contra-indicações e riscos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura de Termo de Consentimento Informado.

9. Referências Bibliográficas

1. Högenauer C, Hammer HF. Maldigestion and malabsorption. Sleisenger and Fordtran - Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia: Saunders Co., 2006: 2200-2223.

2. Milovic V, Caspary W, Mason J. Clinical Features and diagnosis of malabsorption. In: Rose BR, editor. Uptodate. Wellesley: Uptodate, 2007.

3. Safdi M, Bekal PK, Martin S, Saeed ZA, Burton F, Toskes PP. The effects of oral pancreatic enzymes (Creon 10 capsule) on steatorrhea: a multicenter, placebo-controlled, parallel group trial in subjects with chronic pancreatitis. Pancreas. 2006 Aug;33(2):156-62.

4. Nakamura T, Takebe K, Kudoh K et al. Effects of pancreatic digestive enzymes, sodium bicarbonate, and a proton pump inhibitor on steatorrhoea caused by pancreatic diseases. J Int Med Res. 1995 Jan-Feb;23(1):37-47.

5. O'Keefe SJ, Cariem AK, Levy M. The exacerbation of pancreatic endocrine dysfunction by potent pancreatic exocrine supplements in patients with chronic pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2001; 32(4):319-323.

6. Warshaw AL, Banks PA, Fernandez-del Castillo C. AGA technical review: treatment of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1998; 115(3):765-776.

7. Isaksson G, Ihse I. Pain reduction by an oral pancreatic enzyme preparation in chronic pancreatitis. Dig Dis Sci 1983; 28(2):97-102.

8. Slaff J, Jacobson D, Tillman CR, Curington C, Toskes P. Protease-specific suppression of pancreatic exocrine secretion. Gastroenterology 1984; 87(1):44-52.

9. Brown A, Hughes M, Tenner S, Banks PA. Does pancreatic enzyme supplementation reduce pain in patients with chronic pancreatitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 1997; 92(11):2032-2035.

10. Malesci A, Gaia E, Fioretta A, Bocchia P, Ciravegna G, Cantor P et al. No effect of long-term treatment with pancreatic extract on recurrent abdominal pain in patients with chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1995; 30:392-398.

11. Halgreen H, Pedersen NT, Worning H. Symptomatic effect of pancreatic enzyme therapy in patients with chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1986; 21(1):104-108.

12. Mossner J, Secknus R, Meyer J, Niederau C, Adler G. Treatment of pain with pancreatic extracts in chronic pancreatitis: results of a prospective placebo-controlled multicenter trial. Digestion 1992; 53(1-2):54-66.

13. Larvin M, McMahon M, Thomas W. Creon (entericcoated pancreatin microspheres) for the treatment of pain in chronic pancreatitis. A double-blind, randomized, placebo-controlled, crossover study. Gastroenterology 1991; 10:A283.

14. Owyang C. Chronic pancreatitis. In: Yamada T, Alpers DKN, Laine L, Owyang C, Powell D, editors. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia: Lippincott - Williams & Wilkins, 2003.

15. Vecht J, Symersky T, Lamers CB, Masclee AA. Efficacy of lower than standard doses of pancreatic enzyme supplementation therapy during acid inhibition in patients with pancreatic exocrine insufficiency. J Clin Gastroenterol 2006 Sep;40(8):721-5.


Termo de Consentimento Informado

Pancreatina ou Pancrelipase

Eu, _____________________, (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso de pancreatina ou pancrelipase,

indicada para o tratamento da insuficiência pancreática exócrina.

Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento seja interrompido.

Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo médico _______________ (nome do médico que prescreve).

Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejáveis.

Assim, declaro que:

Fui claramente informado(a) de que o medicamento pode trazer os seguintes benefícios:

 melhora da esteatorréia;

 manutenção do estado nutricional;

Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais efeitos colaterais e riscos:

 medicamento classificado na gestação como categoria C (significa que risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos);

 contra-indicação em casos de hipersensibilidade conhecida a enzima ou a proteína de suínos;

 a cápsula não deve ser rompida, pois contato do pó com a pele pode causar irritação e a inalação pode precipitar ataques de asma;

 as reações adversas mais freqüentemente associadas são de natureza gastrointestinal; menos freqüentemente são relatados reações alérgicas;

 doses excessivas podem causar náuseas, dores abdominais e diarréia;

 doses extremamente altas tem sido associado com hiperuricosúria e hiperuricemia;

Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias.

Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato.

Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.

Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu médico.




Paciente:

Documento de identidade:

Sexo:

Masculino ( ) Feminino ( )

Idade:

Endereço:

Cidade:

CEP:

Telefone: ( )

Responsável legal (quando for o caso):

Documento de identidade do responsável legal:

Assinatura do paciente ou responsável legal






Médico Responsável:

CRM:

UF:

Endereço:

Cidade:

CEP:

Telefone: ( )

Assinatura e carimbo do médico

Data



Observações:

1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento do medicamento.

2. Este Termo será preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia responsável pela dispensação dos medicamentos e a outra será entregue ao paciente.



________________________________________________________________________________________

DOU N° 178, DE 14/09/2007.

CONSULTA PÚBLICA No- 2, DE 13 DE SETEMBRO DE 2007

O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições, adota a seguinte Consulta pública e determina sua publicação,

Considerando a importância do papel que desempenham os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para a melhoria da qualidade dos processos de atenção à saúde, para a prescrição segura e eficaz, para a democratização do conhecimento médico, para o aperfeiçoamento da educação médica continuada, para a melhoria da qualidade da informação prestada aos pacientes sobre as opções terapêuticas existentes nas diversas situações clínicas tornando-os partícipes das decisões a serem tomadas e para a melhoria dos processos gerenciais dos programas assistenciais;

Considerando a necessidade de estabelecer Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para as diversas doenças, que contenham critérios de diagnóstico e tratamento, e, observando ética e técnicamente a prescrição médica, racionalizem a dispensação dos

medicamentos preconizados para o tratamento das doenças, regulamentem suas indicações e seus esquemas terapêuticos e estabeleçam mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação de resultados, garantindo assim a prescrição segura e eficaz;

Considerando a necessidade de que os Protocolos Clínicos e Diretrizes terapêuticas a serem estabelecidos sejam fruto de consenso técnico e científico, que sejam formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade, precisão de indicação e posologia, que sejam respaldados por estudos clínicos de fase 3, meta-análises de ensaios clínicos nacionais e/ou internacionais;

Considerando a necessidade de se promover ampla discussão destes Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, possibilitando a participação efetiva da comunidade técnico científica, sociedades médicas, profissionais de saúde e gestores do Sistema Único de Saúde - SUS, na sua formulação; e,

Considerando a necessidade de revisar/atualizar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - ESPASTICIDADE FOCAL DISFUNCIONAL - Toxina Tipo A, aprovado pela Portaria SAS/MS nº 1.013 de 23 de dezembro de 2002, resolve:

Art. 1º - Submeter à Consulta Pública o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - ESPASTICIDADE FOCAL DISFUNCIONAL - Toxina Tipo A, constante do Anexo deste Ato, bem como o Termo de Consentimento Informado e a Ficha de Avaliação Médica dele integrantes.

Art. 2º - Estabelecer o prazo de 60 (sessenta) dias, a contar da data da publicação deste Ato, para que sejam apresentadas sugestões, devidamente fundamentadas, relativas ao Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas que trata o Artigo 1º desta Consulta Pública.

§ 1º - As sugestões devem ser encaminhadas para o endereço eletrônico: espasticidade.dae@saude.gov.br.

§ 2º - As sugestões enviadas deverão, obrigatoriamente, estar fundamentadas por:

a. Estudos Clínicos de fase 3 - realizados no Brasil ou exterior;

e,

b. Meta-análises de Ensaios Clínicos.





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