ComunicaçÃo esocite: experimentos em humanos e em animais



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ÉTICA NA PESQUISA COM CÉLULAS-TRONCO: DO APRENDIZADO EM CÉLULAS E COBAIAS AOS EXPERIMENTOS EM SERES HUMANOS.

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VII ESOCITE

JORNADAS LATINO-AMERICANAS DE ESTUDOS SOCIAIS DAS CIÊNCIAS E DAS TECNOLOGIAS

Rio de Janeiro, 28 a 30 de maio 2008.
Naara Luna1

“Vó, eu não gostei dessa história de você ser cobaia”

(neto para avó submetida à terapia experimental com células-tronco).
“Isso não poderia ser feito se não fossem os animais e as agências financiadoras”

(comentário de cientista após expor sua pesquisa em palestra”


“Todo mundo passa na minha frente. Até rato passou na minha frente hoje”

(Comentário de paciente na fila para o exame de cintilografia).


Nos delineamentos rudimentares da metodologia de pesquisa científica, há regras básicas a respeito da formulação do problema a investigar e o recorte do objeto. Na pesquisa experimental, existe grande diferença entre o problema de investigação (ex. identificar se existe ação terapêutica das células-tronco) e aquele ente que servirá de meio para se colocar empiricamente o problema. Em se tratando de seres vivos, diversas questões éticas se levantam acerca da manipulação desses entes. Bruno Latour cunhou o termo recalcitrância para designar certos aspectos da relação entre o cientista e os entes da experimentação. Recalcitrância é a possibilidade de as entidades se oporem às hipóteses ou problematizarem as perguntas. Latour propõe uma ontologia simétrica que implica a agência dos não-humanos (2004). No trabalho científico, os não-humanos podem surgir inesperadamente, sem ser convidados, no caso da descoberta da ação de antibióticos por Alexander Fleming, e podem ser postos a responder perguntas, tornando-se aliados dos cientistas, no exemplo de Pasteur que os engajou a seu favor na criação de vacinas contra antraz para o gado (Latour, 2002). Em certos casos, porém, os não-humanos são recalcitrantes e se recusam a colaborar.

Os atores humanos e não-humanos aparecem, então como importunos. É pela noção de recalcitrância que convém, de modo especial, definir a sua ação. Crer que os não-humanos se definam pela estrita obediência às leis da causalidade é nunca ter seguido a lenta montagem de uma experiência de laboratório. Crer, ao inverso, que os humanos se definam logo pela liberdade, é não ter jamais medido a facilidade com que eles se calam e obedecem, e a convivência que eles têm com este papel de objeto ao qual queremos tão freqüentemente reduzi-los. (Latour, 2004, p. 150)

Embora Latour proponha a simetria, percebe-se a partir da citação acima que a recalcitrância é uma questão que surge para cientistas naturais, na velha divisão de trabalho científico. Contrariando os mandamentos de simetria propostos por Latour, quero confessar-me uma antropóloga à moda antiga, antropocêntrica, portanto, mais centrada na ação dos humanos do que em questionamentos acerca dos não-humanos. Com base em experiência etnográfica anterior na área de antropologia da saúde (Luna, 2007b), é difícil concordar com o estereótipo atribuído aos humanos na pesquisa social: sua disposição em colaborar, em contraste com o caráter de esfinge dos não humanos (decifra-me ou devoro-te). Em ambiente clínico, presenciei diversos atos de crítica e resistência de pacientes em relação a seus médicos, bem como alternância de cooperação e engajamento, com atitudes críticas. Esta comunicação baseia-se em trabalho de campo realizado em uma instituição universitária em que se mapearam os projetos de pesquisa com células-tronco: no primeiro ano (2006), os projetos de pesquisa básica, e no ano seguinte, os protocolos experimentais de terapia celular em seres humanos. Trata-se portanto de comparar pesquisa experimental básica e clínica. Gostaria de problematizar por um lado a atitude dos cientistas em relação aos seres manipulados no caso do protocolo em modelo animal, isto é, do uso de cobaias, e problematizar por outro lado a investigação que lida com “sujeitos de pesquisa” (nos termos da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde), isto é, a pesquisa clínica experimental envolvendo seres humanos). A complexidade da pesquisa em não-humanos não deve obscurecer os impasses correntes na pesquisa com humanos como bem sabe os que tiveram prática etnográfica.

O objetivo geral do trabalho é investigar a área de pesquisa das terapias celulares, em particular os usos e significados que envolvem os projetos com células-tronco adultas e embrionárias. Esta comunicação vai analisar questões éticas implicadas na pesquisa em modelos experimentais (modelo animal e cultura de células) em contraste com ensaios clínicos em seres humanos. Com respeito à metodologia: em 2006, fez-se mapeamento das pesquisas envolvendo células-tronco em visitas a 12 laboratórios que promovem tais projetos e entrevistas com 17 professores e 19 alunos da Pós-graduação no Centro de Ciências da Saúde (CCS) de uma universidade pública. Em 2007, foram entrevistados 17 pesquisadores participantes dos protocolos de pesquisa em terapia celular usando células adultas extraídas da medula óssea em cardiopatia chagásica, hepatopatias crônicas e acidente vascular cerebral realizados no hospital universitário daquela instituição: 6 professores e médicos coordenadores dos protocolos (doutores), 6 estudantes de pós-graduação e 5 de iniciação científica. Houve entrevistas com doze pacientes/sujeitos dos ensaios clínicos citados. Trata-se de metodologia qualitativa que inclui entrevistas em profundidade com roteiros semi-estruturados de questões abertas e registro gravado, além de observação etnográfica dos laboratórios e das práticas médicas que cercam os ensaios clínicos em seres humanos. As entrevistas com cientistas versavam sobre formação profissional e carreira, o projeto de pesquisa e questões éticas e sociais relativas às pesquisas com células-tronco. Já aos sujeitos dos protocolos de terapia experimental se perguntava sobre doença, expectativa e vivência quanto à participação no protocolo, e opinião sobre questões éticas. O Comitê de Ética em Pesquisa local aprovou o projeto de trabalho de campo realizado no hospital universitário e os depoentes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. Para a presente comunicação, baseio-me na transcrição das entrevistas feitas no primeiro ano de investigação, em que se fez o mapeamento de projetos de pesquisa básica, e no registro do caderno de campo do segundo ano de investigação, acompanhando as terapias celulares experimentais.

Na abordagem pela mídia, já se constatou que a pesquisa básica com células-tronco e a pesquisa clínica de terapias celulares em seres humanos são representadas de forma encantada. As entrevistas com cientistas revelam expectativas mais modestas quanto ao próprio objeto de investigação, principalmente nas terapias em seres humanos. A pergunta acerca de questões éticas envolvendo a pesquisa com células-tronco visava esclarecer se os cientistas encaravam de forma distinta o uso de células-tronco adultas e embrionárias, fato que se confirmou, sendo o primeiro visto de forma não problemática, desde que envolvesse células autólogas (extraídas do próprio paciente). Já o uso de células embrionárias envolvia diversas questões éticas, com implicações de riscos maiores para os pacientes, mas principalmente por demandar a destruição de embriões humanos. A maioria dos pesquisadores entrevistados era favorável ao uso das células embrionárias, mas constatou-se que minoria representativa desconhecia a procedência dos embriões autorizados para pesquisa no Brasil. Quanto aos pacientes entrevistados, a possibilidade de participar de protocolo experimental com oferta de novas chances de tratamento foi mais significativa que o entusiasmo pela eficiência das células. A comparação entre os projetos de pesquisa básica e as terapias experimentais em seres humanos revela tensões referentes à possibilidade de manipulação dos entes, com diversas limitações éticas da investigação clínica em pacientes, bem como das disposições dos últimos em colaborar. Isso contesta as afirmações de Latour sobre a recalcitrância dos não humanos em contraste com os humanos.

Difíceis relações: cientistas e animais de experimentação

Na época em que iniciei o trabalho de campo em março de 2006, a Câmara de Vereadores da cidade do Rio de Janeiro havia recém aprovado um projeto de lei que proibia experimentos com animais. Os experimentos deveriam se limitar a células ou substâncias. Vários cientistas mencionaram espontaneamente essa preocupação nas entrevistas sobre seus projetos de pesquisa com células-tronco. Sabia-se que a comunidade científica estava se mobilizando a respeito. Um professor adjunto de 37 anos comentou: “E outra coisa que é muito importante te dizer é que a gente corre um risco muito sério no Rio de Janeiro de deixar de fazer pesquisa em animais”. Ele atribuía essa decisão da câmara ao apelo de ONGs em defesa dos animais, articuladas para aproveitar o ano eleitoral: “Acham que maltratamos os animaizinhos”. Ressaltou o papel dos comitês de ética em pesquisa na avaliação dos protocolos pré-clínicos em modelo animal:

Eu acho que tem uma questão ética aí que você está falando. Todo procedimento que é realizado, existe um protocolo. Primeiro você realiza em animais, vê se isso é seguro em animais e você realmente tem os resultados esperados e com isso muito bem protocolado, muito bem estudado, você tem os primeiros passos em pacientes para você ver a segurança do tratamento. Para depois você partir para um grande número de pacientes que são as fases 1, 2 e 3, do tratamento com pacientes. E isso tem que ser muito bem monitorado e eticamente controlado. Quer dizer, você não vai sair tratando pessoas porque o tratamento deu certo, deu certo em rim e agora eu vou tratar cérebro. Tem que passar todos os experimentos em animais com doenças que acometem o cérebro, para chegar em pequeno número de pacientes, depois um grande número de pacientes para ver se esse tipo de terapia é segura e se ela é eficaz. Nem tudo o que é bom para os animais, em ratinho, vai dar certo em humano, mas se a gente não fizer os primeiros seres humanos, a gente não vai chegar a resultado nenhum. Quem, quais são os candidatos? São geralmente aqueles pacientes que estão sem alternativa. Quer dizer, cujo tratamento poderia trazer algum benefício. São aqueles que estão na fila de transplantes, que não têm nenhuma esperança de tratamento. Então uma vez seguro em animais, nós podemos fazer o teste em seres humanos. Isso é um protocolo internacional que deve ser controlado por um comitê de ética extremamente rigoroso para que não se banalize. Qualquer médico aí começa a fazer tratamento com célula-tronco, porque deu certo em alguns órgãos e pode fazer em qualquer tipo de doença. Não é por aí. Acho que, aí é que está, a seriedade dos pesquisadores envolvidos, das instituições envolvidas, e dos comitês de éticas, de ética envolvidos também. Quer dizer, isso tem que ser muito bem controlado. [...]

Após a justificativa ética para tais pesquisas em função da segurança dos seres humanos que participarão das etapas seguintes da investigação, ele questiona as opções apresentadas pelos defensores dos direitos de animais e enfatiza a importância dessa prática para o progresso da ciência:

Outro ponto que eu queria ressaltar é a desmistificação que pesquisa com animais é menos importante, tem menos importância. Tem alguns setores que acham que pesquisa com animais hoje não é necessário utilizar o animal para fazer pesquisa. Acham que modelos computacionais e in vitro se pode chegar às conclusões. Em alguns setores sim, mas não em todas as áreas da ciência. A utilização de animais levou a Ciência ao ponto que está hoje e a não utilização pode levar a um retrocesso mundial e também no nosso país.

Existe amplo reconhecimento na comunidade científica da necessidade do uso do modelo animal para experimentação. Fundamentando-se no Código de Nuremberg e na declaração de Helsinki, documentos internacionais sobre a ética em pesquisa, Gomez e Tomaz (2007) afirmam que toda a experimentação em seres humanos deve ser obrigatoriamente precedida pela experimentação com animais não-humanos. Novos medicamentos e tipos de tratamento devem ser testados em animais para que sua provável eficácia e segurança sejam estabelecidas, pois não é ético expor seres humanos sem ter algum grau de certeza sobre o benefício do tratamento e possíveis efeitos colaterais. Em certas etapas da pesquisa biomédica é necessário observar e verificar como o organismo de um ser vivo responde à manipulação, o que é impossível de alcançar com a experimentação in vitro em células ou tecidos isolados (uma das primeiras etapas da pesquisa). Esses autores rebatem a argumentação dos grupos pró defesa de animais de que bastaria a experimentação in vitro ou o por meio de modelos computacionais (Gomez; Tomaz, 2007). No mapeamento dos projetos de pesquisa básica com células-tronco, eu sempre pedia a descrição do experimento. Alguns entrevistados imediatamente afirmaram o caráter ético de seus experimentos.

Após ouvir a descrição do protocolo em modelo animal feito por um doutorando de 28 anos, indaguei qual a procedência dos ratos. Fiz essa pergunta, pois já constatara anteriormente que os laboratórios adotavam diferentes reações para a obtenção desse recurso de pesquisa. Em tom defensivo, ele explicou que seu laboratório em conjunto com outro vizinho tem um biotério com colônias de ratos e camundongos de variedades distintas e animais transgênicos. Ressaltou as boas condições do biotério, que tem um bioterista (sic) para cuidar cuida da limpeza, alimentação e reprodução dos animais. Enfatizou que os experimentos são analisados por comitês de ética em pesquisa e que os animais são bem tratados.

A convicção de que os protocolos em modelo animal tenham justificativa em termos de seus benefícios e sejam eticamente aprovados, não significa que a manipulação desses animais seja isenta de perturbações mesmo para pesquisadores experientes. Essas manifestações foram espontâneas e integraram a descrição pelo entrevistados do projeto de pesquisa que integravam. Essa professora adjunta de 40 anos comparou a experimentação feita in vitro em células e os impasses que surgem no protocolo em modelo animal:

Mas a idéia é que você tem que fazer uma estratégia, [...] Se eu estivesse trabalhando com células isoladas, eu olhava para uma e dizia assim: faz tudo. Testa tudo. Tem dez coisas para testar? Testa as dez em combinações dois a dois, três a três, quatro a quatro. Todas as possibilidades. Varre tudo. Entendeu? E se não está dando conta, você chama mais alunos para fazer. Mas nesse caso, não é assim, por quê? [...] Primeiro, você está trabalhando com animais. Não sei se você já encarou um rato. Ele é um primo próximo. Então você ficar fazendo... Tem uma questão ética que eu acho importante também. Quer dizer, você não pode estar sacrificando os animais sem ter um direcionamento. Não é como uma célula numa garrafinha que não tem sentimento. Os ratos, eles sofrem. [...] Você tem que fazer o mínimo em termos de experimentos. Outra coisa é que caro à beça. Você já viu: uma gaiola a 200 reais, um rato a 40 reais. Cada experimento você tem que ter pelo menos 50 ratos. Você já vê a situação como é que está. Então é tudo muito caro e a gente tem que reduzir isso. Depois os experimentos são muito longos. Você tem que ter o resultado.[...] p. 11.
O primeiro ponto nesse depoimento é a flexibilidade das pesquisas com células em contraste com os experimentos em animais. O sacrifício das cobaias deve ser racionalizado por dois motivos: o segundo é uma questão clara referente à organização da pesquisa, o custo desses animais de laboratório. O primeiro motivo tem conotação ética e diz respeito ao estatuto do rato como um organismo complexo, um animal superior dotado de “sentimento” (sic) e sensibilidade à dor. Os ratos sofrem ao contrário das células. Indo além, a pesquisadora compara os ratos aos seres humanos: “um primo próximo”. A questão ética refere-se à misericórdia que se deve ter diante de seres que, embora desprovidos do estatuto humano, se assemelham aos humanos pesquisadores. Os princípios éticos na experimentação animal usam como parâmetro os índices de habilidade cognitiva para definir o estatuto moral do ser. Primatas por terem a capacidade cognitiva bem desenvolvida o que os faz merecedores de um estatuto moral elevado (Gomez, Tomaz, 2007).

Essa doutoranda de 31 anos conta a intervenção a fazer no animal para o experimento de terapia de células-tronco em lesão de medula óssea:

Você tem duas cirurgias. Uma que você abre o rato, tira ossos da medula e expõe ela, para você causar a lesão. E a segunda cirurgia é que você abre o local que já está fechado, que já está cicatrizado e a cicatriz é uma massa... [...] Para injetar o tratamento, porque você injeta com uma seringa e tem que ser numa velocidade tal. Então tem duas cirurgias: uma para fazer a lesão e outra para fazer o tratamento.

O rato passa por duas cirurgias: a primeira para produzir a lesão da medula e a segunda para injetar o tratamento com células-tronco. Após testes funcionais, é necessário observar nos tecidos se houve alterações: “Você tem que sacrificar o rato, fixar ele e fazer a histologia de toda a medula dele”, continua a doutoranda. Ela comenta sobre a dificuldade de dividir as tarefas para o experimento:

Eu vou ter que organizar pessoas que vão ficar fazendo essas funções. [...] Mas a cirurgia que é a parte mais difícil de fazer e que as pessoas não gostam porque é difícil no sentido de: se você tiver pensando que está maltratando o bicho, aí ninguém quer fazer. Você tem que ter uma cabeça assim: eu estou tentando achar a cura. Então no final, é difícil achar gente para fazer a cirurgia.

Ela reconhece a resistência dos participantes em fazer a lesão no animal, por considerar maltrato. É digno de análise que sacrificar o animal para a produção de lâminas a serem examinadas no microscópio (a “histologia”) não cause a mesma aversão. A racionalidade para se desvincular afetivamente do bicho e não considerar maltrato a produção das lesões no experimento está na busca do fim maior da ciência: encontrar a cura.

O bem estar dessas cobaias é importante para o sucesso dos experimentos e parte das atividades dos cientistas refere-se a esse trato. Uma das preocupações é com a procedência dos animais, o que atestaria sua qualidade. Os laboratórios mais importantes possuem um biotério próprio como se viu em um exemplo acima, mas outros menores têm que recorrer à aquisição externa das cobaias. A professora adjunta de 40 anos comenta sobre a continuidade do experimento após uma primeira etapa piloto: “Nós vamos comprar ratos. Já sabemos que os ratos que nós compramos antes não servem, porque eles já vêm com pulga, sarna... [...] A gente tem que comprar o rato garantido que vem da FIOCRUZ. Eles vendem o rato certinho...” Além da aquisição de animais adequados, o experimento com lesão de medula implicava cuidados com a manutenção deles:

O animal, depois da cirurgia, fica com dificuldade de locomoção. Então durante três dias você tem que esvaziar a bexiga dele. Ele não faz quase nada. Ele está num pós-operatório. Então tem que ir lá esvaziar a bexiga. Isso era uma coisa que a gente já previa. [...] Com três semanas, a gente teve que sacrificar os ratos, porque eles estavam com sarna. [...] Então eles estavam sofrendo. [...] Então os bichos já estão aleijados e sofrendo e com coceira. Então eles fazem xixi e a maravalha fica suja, que é o que você coloca embaixo para absorver. Então, a gente, só com esse experimento piloto, a gente viu um monte de problemas que a gente ia ter. Se tivesse começado com cem ratos, a gente ia perder cem ratos.


No depoimento acima, constata-se o reconhecimento da condição desfavorável dos ratos do protocolo, sintetizada na expressão “os bichos já estão aleijados e sofrendo e com coceira”, bem como da debilidade dos animais cuja incapacidade de esvaziar a bexiga pode levá-los a adquirir uma infecção. O procedimento que o pesquisador deve adotar é a massagem da bexiga que pode prevenir a infecção. O alívio do sofrimento desses animais se faz com sua morte, considerada um ato de misericórdia, pois “eles estavam sofrendo”. Em termos da racionalidade da pesquisa, foi importante esse experimento piloto que deve impedir maiores perdas no “experimento grande” a ser iniciado em breve.

A perda das cobaias é prejuízo, da mesma forma a manipulação inadequada pode estragar o experimento. Gomez e Tomaz afirmam a obrigatoriedade do uso de anestésicos e analgésicos nos experimentos que implicam dor e mal estar para prevenir o sofrimento dos animais envolvidos, o que é assegurado pelos comitês de ética em pesquisa. Também salientam a importância para o pesquisador de manter em bom estado os animais envolvidos na investigação, já que estresse, dor e maltrato podem ocasionar respostas inválidas nos testes e atrapalhar os resultados da pesquisa (2007). Essa doutoranda de 35 anos envolvida em outro protocolo de lesão de medula fala da necessidade técnica de evitar a dor do animal na cirurgia:

Com a cirurgia, precisa estar muito bem anestesiado. A gente usa Pentobarbital intraperitonial. [...] Até porque, na hora de manipular, osso é uma coisa muito dolorida. E na hora que eu começo a quebrar a vértebra para retirar ela, se ele não estiver profundamente anestesiado, mesmo assim que eu tenha cortado, que eu tenha tirado a musculatura profunda sem ele reclamar, na hora que eu mexo no osso, se ele não estiver muito bem anestesiado, ele começa a pular. [...] O processo é extremamente delicado, porque eu seguro o processo espinhoso e entro com a tesoura para cortar as laterais do arco costal para retirar isso. Só que eu preciso entrar entre uma vértebra e outra que é um ajuste muito pequeninho. Tem pouquíssima mobilidade. E eu preciso fazer a entrada dessa lâmina sem tocar na medula, porque eu não posso fazer lesão, se não, eu perco o animal. Então se ele pular de repente, a ponta da tesoura esbarra na medula e eu perdi o bicho. Essa linhagem é uma linhagem um pouquinho chata de se conseguir aqui...
Ela descreve em minúcias a delicada cirurgia para exposição da medula. É fundamental que o animal esteja profundamente anestesiado, pois, caso contrário, um movimento reflexo pela dor da manipulação do osso pode resultar em lesão na medula fora dos padrões estabelecidos no protocolo. Nesse tipo de incidente, o bicho seria perdido para a experimentação. O motivo de se evitar o sofrimento, isto é, a dor do animal, não se baseia em ética de compaixão por outros seres, mas na racionalidade técnica de evitar prejuízo. Trata-se de uma linhagem de ratos de difícil obtenção. Ela narra os cuidados para a sobrevivência dos ratos à cirurgia:

E faço 1 ml de subcutâneo com antibiótico para não correr risco. E deixo ele aquecendo para recuperar da antestesia. Depois que ele recuperou, eu coloco na gaiola com os outros operados. E vai embora. Ele fica com uma sobrevida média... A princípio, o grupo que a gente está fazendo é de oito semanas. E eles ficam bem para caramba. Ficaram muito bem. [...] Isso, têm uma sobrevida de oito semanas. Algumas pessoas relatam no pós-opertório imediato, três, quatro dias, um problema que é comum em paciente lesado, paciente lesado medular, que é a bexiga neurogênica. Ou então uma alteração de função de, função intestinal. Nos camundongos. [...] A bexiga, ela fica flácida e vai acumulando, acumulando e depois esvazia reflexamente. Mas sempre tem o resíduo maior. A pouca movimentação reduz o peristaltismo e ele acaba fazendo constipação intestinal. Então, o que precisa é fazer intervenção com bexiga, fazer manobra compressiva três vezes ao dia para eliminar. Precisa fazer massagem abdominal para ele evacuar. [...] Eu iniciei esse modelo de lesão medular, até porque era maior em rato. Em rato, eu precisava fazer isso, se não, em uma semana eles tinham evoluído para infecção urinária. Em camundongo, eu não tenho esse problema. Até agora só um bicho cursou com bexiga neurogênica. Passou o período de recuperação anestésica, quatro horas depois eles começam a evacuar e urinar.

Além dessas precauções previstas no protocolo, essa doutoranda, fugindo aos procedimentos mais comuns do trato com animais de experimentação, inseriu práticas para aumentar o bem estar deles. Seu objetivo é não perder os animais e garantir-lhes a sobrevida para a conclusão do experimento:

Se eu perder muito bicho na hora da minha manipulação, eu começo a ter problema, porque o biotério não produz essa linhagem tão facilmente. Eles não estão acasalando bem aqui. Aí é meio difícil. Eu não posso perder. E a minha sobrevida tem sido ótima. Não têm morrido. Eles sobrevivem bem após a cirurgia. Ficam... Geralmente eu mantenho agrupado. Normalmente, os profissionais fazem cirurgias e separam os bichos, cada um na sua gaiola. Isso é muito chato. [...] Geralmente eu opero a cada três bichos. Então eu mantenho os três juntos na mesma gaiola. Eles já vêm juntos des... Saem do biotério juntos bebezinhos. Ficam juntos o tempo todo. Na hora de ser traumatizados, de passar pelo estresse da cirurgia, vão passar a ficar sozinhos, com frio? Essas coisas. É muito ruim. Então todos os que eu opero...

Fiquei surpresa diante dessas medidas e perguntei se ela havia criado aquele procedimento:

Esse procedimento é meu. Eu fazia isso quando eu deixava os bichinhos cegos e funcionava super bem. Quando eu deixava ele sozinho, ele ficava deprimido, perdia peso. Quando eu deixava, operava e deixava todo mundo ceguinho e botava em grupo, eles ficavam bem para caramba. Não tinha problema nenhum. Então eu mantenho eles, fica uma gaiola com cinco ou seis bichos. Eu operei três: os três que eu operei vão ficar juntos na mesma gaiola. Aí até ontem, o S. que é um dos professores que fornecem células humanas para a gente, ele estava achando engraçado, porque eu mostrei os bichos tratados para ele. Eles completaram cinco semanas ontem. E ele achou engraçado porque dois animais sempre ficavam juntos. Preferencialmente eles se aglutinavam, ficava um em cima do outro. E ele: “Mas por que é que esses bichos estão sempre juntos?”. Eu falei: “Porque eu operei três, dois eu tratei e um não. Um era o controle sem tratamento para eu poder acompanhar o desenvolvimento funcional deles. E os dois que passaram pelo segundo estresse da cirurgia criaram maior afinidade e ficaram mais juntos”. [...] É por isso então que eu prefiro mantê-los juntos. Tem o risco: “ah, eles vão se comer, porque tem cheiro de sangue”. Nunca tive problema.

É digno de nota que a pesquisadora se preocupe com o estado emocional dos animais sob experimentação: animais psicologizados. Eles são tachados de “deprimidos” se ficam sós, o que se percebe fisiologicamente pela perda de peso. Percebe-se no depoimento uma antropomorfização dos animais: eles não devoram pelo cheiro de sangue, pelo contrário, buscam aconchego no contato físico e se deprimem na solidão. Se, por um lado, o que fundamenta essas medidas é a racionalidade técnica da ciência que exige a sobrevida dos animais para que o protocolo seja concluído a contento, por outro lado, a pesquisadora exerce uma ética do cuidado em relação aos animais que lhes afasta momentaneamente da condição de objeto manipulado e os humaniza. Essa doutoranda, fora de suas atividades de pesquisa, ainda exerce atividade profissional na área de saúde, uma profissão de cuidado e recuperação do outro. Talvez por isso sua atenção aos bichos distinta da observada entre os demais pesquisadores.

Resistência e colaboração de humanos:

Os ensaios clínicos em seres humanos se desenvolvem em várias etapas. Os estudos de fase I geralmente ocorrem com indivíduos sadios, enquanto os estudos de fase II e III podem envolver indivíduos doentes que seriam potenciais beneficiários do tratamento, se o estudo tiver caráter terapêutico, ou indivíduos sãos, se o objetivo for profilático. Os estudos de fase I visam a avaliar se o tratamento ou profilaxia é seguro para aplicação em seres humanos. Já nos estudos de fase II, espera-se observar inicialmente os efeitos terapêuticos da intervenção (Romero, 2007). Os estudos de fase III visam a verificar a eficácia da intervenção e geralmente envolvem dois grupos, o primeiro receberá a intervenção e um grupo controle que não a receberá: ou permanecerá no tratamento já estabelecido, ou ganhará placebo em lugar do princípio ativo. Os pacientes devem ser alocados nos grupos de forma aleatória, o tratamento é administrado às cegas para evitar o viés do pesquisador e do sujeito da pesquisa (não aderência) e os sujeitos de ambos os grupos serão acompanhados pelo mesmo período e avaliados igualmente (Andrade et al., 2007).

Os protocolos experimentais de terapia celular em seres humanos que foram observados não se encaixam nessa divisão em fases. Trata-se de três protocolos para doenças distintas: hepatopatias crônicas (cirrose), cardiopatia chagásica (doença de Chagas) e acidente vascular cerebral isquêmico (AVC, mais conhecido como derrame). Os três protocolos tinham desenho semelhante, pois se fazia a infusão das células no órgão afetado e imediatamente após a infusão, verificava-se se a distribuição das células no órgão, se haviam permanecido no local desejado.2 No protocolo de cirrose e no de doença de Chagas, pacientes em estado avançado da doença eram selecionados para intervenção. Já no protocolo de AVC, a seleção era de pacientes na fase inicial (até 90 dias após o evento) e o AVC não poderia ser muito leve, nem muito grave. Os coordenadores chamavam esses protocolos de fase I-II, pois visavam a verificar a segurança da terapia e o destino das células, mas eram aplicados em pessoas doentes. O recurso para esses pacientes crônicos, como os do protocolo de fígado e o de doença de Chagas era o acompanhamento ambulatorial convencional que controlava a doença sem perspectiva de cura. Os pacientes de fígado estavam na fila de transplante e alguns dos pacientes de Chagas também. Os coordenadores dos três estudos eram médicos e pesquisadores. As hepatopatias e a cardiopatia chagásica eram doenças crônicas, o que facilitava o recrutamento entre os pacientes do ambulatório que tivesse o perfil adequado. Já no caso do AVC isquêmico, como o hospital universitário não dispunha de emergência, era necessário que a equipe de pesquisa recrutasse pacientes em outras instituições.

Nos três protocolos, constatei a partir das entrevistas que a aceitação em se tornar sujeito de pesquisa relacionava-se à percepção pelo paciente, e às vezes por sua família, de que seria vantajoso entrar na terapia experimental. O coordenador do protocolo de Chagas e o coordenador do protocolo de fígado queixavam-se: “não adianta dizer que é uma experiência, eles entendem que é tratamento”. Nem todos os pacientes chamados pelos médicos tinham interesse em participar, mas os que se engajavam no estudo consideravam que era uma grande chance. Alguns comparavam mesmo com tirar a sorte grande na loteria e buscavam a opinião de médicos de fora para reforçar essa opinião. Um deles se alegrou, porque era diabético e seria possível operar sem abrir a barriga. Um dos coordenadores comentava com um colega que irá integrar novo protocolo aprovado: “você vai ver a diferença. O paciente se apega a você como se você fosse um pai, como se você fosse dar a ele o melhor tratamento do mundo no hospital”. Ele destacava a diferença de envolvimento do paciente em tratamento convencional com o participante de um estudo.

O coordenador de outro protocolo ressaltava a diferença entre o ensaio pré-clínico em modelo animal e o ensaio clínico em seres humanos. Um dos problemas quando se tenta fazer a translação do estudo em animais para em seres humanos é que no primeiro caso, morre apenas o ratinho, mas ele está lidando com vidas humanas. Durante uma palestra, ao relatar o atraso de dois anos e meio para o início do estudo em função de exigências do CONEP e da ANVISA3 para a construção dos laboratórios, ele comentou sobre seis pacientes que morreram durante essa espera, dos treze convidados. Sobre o porquê de se fazer o ensaio clínico para cardiopatia chagásica, ele comentou: “Porque você vê o paciente se deteriorando em sua frente”. Um estudante de iniciação científica que integrava outro protocolo e participou antes da etapa pré-clínica em modelo animal e agora integra o ensaio clínico comenta sobre a diferença: “Do ratinho, a gente tem até pena, mas as conseqüências de mexer no ratinho não se comparam a você injetar algo em um ser humano”.

Os pacientes relatavam o que poderia ser percebido como pequenas vantagens com a participação no estudo: a agilidade na entrega dos exames, encaminhados como prioridade era uma dessas. Os pacientes do protocolo de Chagas podiam receber a avaliação de saúde oral e tratamento dentário por uma dentista integrante da equipe. Ela investigava a relação entre saúde oral e doença cardíaca, verificando se houve alteração, isto é, melhora da doença periodontal após a infusão de células-tronco. Visto ser a maioria desses pacientes usuários do serviço público, a internação em enfermaria particular para o procedimento de infusão de células era vista também como ponto positivo. No final da entrevista, um paciente tirou do bolso seu cartão do SUS e me mostrou: “Todo mundo reclama, mas eu tenho isso. Aqui eu tenho todo o atendimento e de graça. Você está me ligando há duas semanas para saber como eu estou. Onde é que eu vou ter isso?”

Se os pacientes entrevistados, em sua maioria, mencionaram espontaneamente a grande confiança depositada na equipe médica que liderava o protocolo, essa relação não era unilateral, mas se percebia reciprocidade entre paciente e os pesquisadores, como se houvesse uma dívida mútua.4 Uma paciente conta que o médico teria lhe dito na proposta: “a senhora não pode largar a gente, nem a gente vai largar a senhora”. Estes viam os pacientes de estudo com especial atenção. Durante um procedimento do protocolo de Chagas, um residente em anestesiologia, o único da especialidade presente naquele momento, foi encarregado de aplicar a anestesia demandada para punção de medula óssea. O residente teve dificuldade em fazer a anestesia raquidiana e tentou várias vezes até acertar, furando o paciente. A equipe maior do protocolo soube do ocorrido: “fazer isso com paciente de pesquisa e logo os de célula-tronco que são tão frágeis...” – lamentava-se uma médica integrante.

Os primeiros procedimentos realizados nos protocolos despertaram o interesse de estudiosos da mesma área, o que trouxe a exposição dos pacientes sob experimentação. A primeira paciente de um dos protocolos a receber a infusão de células relatou que no momento da punção da medula óssea, a sala estava “cheia de pessoas dando tchau”, a ponto de ela perguntar para sua médica:

– “Doutora, eu pelada aqui e esse povo todo me olhando!”

– “Não liga não, é assim mesmo” – respondeu a médica. Da família da referida paciente, somente a filha assistiu à intervenção.

À medida que os procedimentos ocorriam com certa regularidade, tornando-se rotineiros, essa dimensão de espetáculo diminuía e a assistência se limitava aos integrantes da equipe e à persistente antropóloga, além de alunos de iniciação, mas, se havia interrupção prolongada nos procedimentos, a retomada dos procedimentos atraía nova audiência e os médicos coordenadores ou os mestrandos que lideravam tinham que restringir o número de presentes.5

Apenas um desses três protocolos decidiu manter um grupo de controle randomizado paralelo ao que sofreria a infusão de células. Ambos teriam o mesmo tipo de acompanhamento ambulatorial. Os pacientes, se concordassem em participar do estudo, eram chamados em dupla para um sorteio. O coordenador do protocolo conta que teve que desistir do grupo controle, pois o paciente incluído para infusão se sentia vitorioso e o escalado para o grupo controle se via como perdedor e saía chorando. Os médicos tinham que conversar com ele que talvez fosse desvantagem sofrer o risco do experimento. Os pacientes reservados para o grupo controle acabavam desistindo de fazer parte do protocolo. Os pacientes entrevistados dão sua versão para o sorteio como um momento emocionante, alguns chegaram a chorar e a vibrar. A esposa de um paciente em estado bastante grave conta que até a mestranda da equipe chorou e disse sentir que ele seria sorteado. Os sorteados se alegravam e ao mesmo tempo se constrangiam pelo paciente que não teria a mesma chance. Indagado sobre o que sentira ao ser sorteado, um segundo paciente respondeu: “Imagine que você está morto de fome e mostram para você uma mesa cheia de fígado. Você quer tirar dois pedaços. Foi assim que eu me senti. Outro deles relata que se decepcionou ao não ser sorteado: “eu fiquei triste, porque o outro foi sorteado, mas dei os parabéns. Depois o coordenador e a mestranda ficaram um tempo conversando comigo.”. Contudo, o paciente sorteado foi excluído ao fazer novos exames, e telefonaram para o paciente do grupo controle duas semanas após o sorteio: “foi a vez que era minha”. Os médicos interpretam essas reações como falta de compreensão do que significa um estudo. Os pacientes entenderam como chance de tratamento ou como sua exclusão. Em outro protocolo, pacientes tiveram melhoras após aplicação correta da medicação durante a internação para exames prévios ao estudo. Devido à melhora, eles foram excluídos da experiência e não ficaram satisfeitos, conta o coordenador: “o problema é que por mais que a gente explique que é uma experiência, eles entendem que foram excluídos de um tratamento”.

A exposição até agora parece confirmar na maior parte dos exemplos a tese de Latour (2004) vista acima que os humanos, ao contrário de se definir pela liberdade que lhes é atribuída, têm enorme facilidade de se calar e de obedecer. Houve exemplos acima da desobediência dos pacientes em participar do protocolo apenas como controle, sem poder usufruir virtuais benefícios com a terapia em estudo. Os médicos interpretavam essa situação como perda de “aderência ao protocolo”. Esses pacientes, todavia, escapam ao domínio dos médicos pesquisadores mesmo quando aderem ao protocolo plenamente.

Um dos pacientes mais entusiasmados após receber a infusão de células ausentou-se de alguns exames essenciais para a avaliação dos resultados. Um dos médicos coordenadores julgava isso perda de aderência ao protocolo, mas seu médico da instituição de origem achava que houve apenas falha de comunicação. Um dos protocolos relatou dois óbitos não relacionados à infusão de células.6 Um paciente de certa idade (em torno de 70 anos), sentindo-se muito bem algum tempo depois do procedimento, subiu no telhado para auxiliar outra pessoa no conserto. Ele escorregou no telhado e caiu (a outra pessoa garante que ele não passou mal), vindo a falecer da queda. Esse exemplo dos “efeitos colaterais” das células-tronco tornou-se folclórico naquele grupo: a equipe, funcionários do hospital e mesmo alguns pacientes do protocolo relatavam a história. O entusiasmo com a terapia experimental teve reflexos na vida íntima de pelo menos dois pacientes. A esposa de um deles telefonou para o médico dizendo que o marido voltara a procurá-la (sexualmente), depois de não fazê-lo por anos, e perguntou ao médico: “o que eu faço?”. O médico ponderou comigo que era um paciente grave e deixou implícito que o mesmo deveria ter cuidado. O mesmo médico conta de outro paciente que casou legalmente com sua esposa de muitos anos e pintou o cabelo depois do procedimento. Ele perguntou ao médico:

– “Quantas bombadas eu posso dar?”

– “Depende. Quantas bombadas você dava antes?”

– “Nem lembro”.

A esposa dele fez o mesmo comentário com o médico que a mulher do paciente citado acima: “faz dez anos [sem procurar], e agora quer todo dia”. O médico relata que alguns exames quase não mudaram ou apresentaram pequena melhora: “o que melhorou, ó” e aponta para a cabeça. Esse é um exemplo da preocupação dos pesquisadores quanto a resultados favoráveis em qualidade de vida se deverem apenas ao efeito placebo, isto é, a auto-sugestão de melhora pelo próprio paciente.

Não é apenas pelo excesso de confiança nos resultados da terapia experimental que os pacientes colocam em risco a terapia. Um estereótipo recorrente nos consultórios médico é o do paciente não-cooperativo. Afastar-se das recomendações pode invalidar determinado exame. Durante o exame de cintilografia, feito uma hora após a infusão de células, o paciente tinha que passar quase uma hora imóvel. Um dos pacientes, agitado e não tendo recuperado completamente a lucidez após a anestesia, não se manteve quieto durante o exame, apesar do pedido pelo técnico para que não se movesse. Ele reclama várias vezes e, ao ouvir a voz de sua médica, ele a chama. Ela delicadamente pede para ele não se mexer, caso contrário estragaria o exame e seria necessário repeti-lo. A cada movimento do paciente, ela repetia: “fique quietinho que já vai terminar. Agüente só mais um pouquinho”.

Esses atos de não “obedecer” podem ser mais conscientes. Na noite após a infusão de células, o exame de um paciente indicou alterações enzimáticas, sugerindo um enfarte. Contra a vontade do paciente, o coordenador do protocolo o internou na unidade coronariana e tentou convencê-lo a fazer cateterismo para um diagnóstico do coração. Ele se recusou porque não sentia nada. O médico preocupou-se porque o pai do paciente morrera do coração e seu irmão era cardíaco. A esposa insistiu em vão para que ele fizesse o exame. Ela disse que seu marido se zangou, porque ela poderia ficar de acompanhante na enfermaria, mas não na unidade coronariana. Apenas no dia seguinte o paciente concordou com o exame, mas por causa do fim de semana, teve que esperar até segunda-feira. Ele comentou: “o médico quer o meu bem e eu zangado com ele”.

Todo experimento, além de verificar a eficácia de algo, pode ter conseqüências imprevistas. Meses após o procedimento, um paciente desenvolveu subitamente diabetes. O coordenador do protocolo se pergunta se seria um efeito auto-imune e relata a existência de casos na família. O mesmo paciente também desenvolveu um problema de pele. O coordenador escreveu um relato sobre o tema e levou para apresentar em um congresso científico sobre células-tronco. A mestranda considera esse paciente problemático e disse que ele usa o surgimento do problema de pele para “fazer chantagem” (sic) e teria dito à dermatologista que o coordenador o estava matando. Na entrevista, o paciente me disse que valia a pena fazer as célula-tronco e que faria novamente. Ele deixou escapar que a médica mestranda dava-lhe “broncas” de vez em quando. O caso mostra claramente que o experimento pode ser ou não eficaz, mas trazer conseqüências inesperadas, nesse caso, claramente adversas. O coordenador do projeto pode usar esses resultados para aumentar seu crédito científico (Latour, 2002) ao escrever um relato científico sobre o tema. Isso não dá conta da dimensão clínica e do problema que se instaura entre médicos e pacientes, quando a reciprocidade resulta em dons negativos. O paciente não cala, mas faz jogo duplo e busca outros aliados. A médica faz valer sua autoridade advertindo o paciente sobre qualquer conduta indesejável no protocolo.

Apenas duas pacientes compararam sua participação no experimento com a de uma “cobaia”. Uma delas discutiu a proposta de participação no protocolo em família e ouviu de seu neto: “Vó, eu não gostei dessa história de você ser cobaia”. Outra entendeu assim a explicação da pesquisa: “eles haviam experimentado em ratinhos e agora precisavam fazer em gente. Isso significa que a gente ia ser cobaia”. Embora todos fossem informados na proposta do protocolo que se tratava de um estudo, de uma experiência, eles encaravam como a chance de um novo tratamento e se engajavam ativamente no que era percebido como a grande chance. Pacientes que já haviam passado do prazo de doze meses de acompanhamento, isto é, segundo os médicos, já haviam saído do protocolo, perguntaram a mim se não seria necessário fazer mais exames para verificar o desenvolvimento. Esse engajamento é bastante distinto de “calar e obedecer”, nas palavras de Latour e não era isento de tensões conforme se viu acima.


Considerações finais: impacientes cobaias humanas e ratos humanizados

Embora Latour proponha a abordagem simétrica de humanos e de não-humanos na antropologia da ciência, projeto de simetria que outros expandem para a antropologia em geral (cf. Viveiros de Castro, 2002), sua descrição da recalcitrância dos objetos-sujeitos de pesquisa se aplica claramente à opacidade dos não-humanos, contrastada com a obediência dos humanos. Nesta comunicação sobre ética de pesquisa científica, tentou-se apresentar um quadro mais complexo com base em observação etnográfica. Se os não-humanos não são meros objetos submetidos às leis da causalidade e nem os humanos são definidos simplesmente pela liberdade, a relação entre cientistas e os seres sobre os quais intervêm para produzir os resultados da pesquisa reproduz um quadro perpassado por feixes de tensão. Desde as epígrafes, mostrou-se a centralidade do uso do modelo animal para a pesquisa biomédica, por isso o palestrante diz que seu trabalho seria impossível sem financiamento, mas sem as cobaias da pesquisa básica. Não sei se a radicalização dos princípios de simetria pode alimentar o discurso em defesa dos direitos animais no caso da experimentação. O motivo final dos pesquisadores é a busca da cura, fim este que deve justificar os métodos de pesquisa. A intervenção nos corpos das cobaias não-humanas se faz necessária para evitar riscos e sofrimento na experimentação em humanos. A relação dos pesquisadores da ciência básica com esses animais envolve tensões múltiplas: a racionalidade instrumental justifica a experimentação, e o cuidado com os bichos é exigência para a execução do experimento até o final. Mesmo sem anular a importância técnica desse cuidado, constatou-se que os pesquisadores podem humanizar suas cobaias e ter atitudes advindas de uma ética do cuidado que fundamenta a solidariedade entre humanos. É a atribuição aos animais de características que os assemelham aos humanos e até de parentesco (“é um primo próximo”) que permite essa diferença de tratamento.

A experimentação esbarra na necessidade: não se atribui à vida de seres humanos o mesmo estatuto de vida animal. Pesquisadores de dois protocolos relatam a tentativa vã de resgatar os corpos dos sujeitos da pesquisa falecidos a fim de realizar uma autópsia, enquanto o desenho do experimento em modelo animal requer o sacrifício do bicho para sua análise. No experimento em modelo animal, existe a possibilidade de tipo de domínio sobre o desenho da pesquisa que esbarra em limitações éticas nos ensaios envolvendo seres humanos. Quando esses humanos decidem participar como sujeitos de pesquisa em ensaio clínico são orientados pelo interesse em obter algum benefício com o experimento, em particular a cura da enfermidade. Viu-se na etnografia que esse engajamento é permeado por tensões que decorrem tanto da representação do humano definido pela liberdade, em sua recusa da objetificação, como da negociação para obter benefícios e da fruição desses benefícios mesmo à revelia dos objetivos dos experimentadores. A produção científica requer por vezes inversões: um paciente comum não entendeu por que motivo ratos passaram em sua frente para fazer exame. A precedência humana se desfez momentaneamente com o intuito de realizar um experimento em modelo animal, deixando para trás o tratamento clínico de um ser humano. A precedência, contudo não era dos ratos, mas da pesquisa sobre a clínica. Esses processos são humanos e, mesmo envolvendo entes de outra ordem, não se observou etnograficamente a dita simetria dos seres.

BIBLIOGRAFIA

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CHAZAN, Lilian Krakowski. “Meio quilo de gente”: um estudo antropológico sobre ultra-som obstétrico. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2007.

GOMEZ, Ronald Gerardo Garcia; TOMAZ, Carlos Alberto Bezerra. Aspectos éticos da experimentação com animais não-humanos. In: GUILHEM, Dirce; ZICKER, Fabio (eds.). Ética na pesquisa em saúde: avanços e desafios. Brasília: LetrasLivres; Editora UnB, 2007. p. 195-216.

LATOUR, Bruno. Ciência em ação: como seguir cientistas e engenheiros sociedade afora. São Paulo: UNESP, 2000a.

LATOUR, Bruno. Políticas da natureza: como fazer ciência na democracia. Bauru: EDUSC, 2004.

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VIVEIROS DE CASTRO, Eduardo. O nativo relativo. Mana, v. 8, n. 1, p. 113-148. 2002.

1 Pesquisadora colaboradora no Laboratório de Estudos da Ciência do Núcleo Colaboradora do Laboratório de Estudos da Ciência no Núcleo de Tecnologia Educacional para a Saúde (NUTES), UFRJ. A investigação foi realizada durante o período de vigência da bolsa de fixação de pesquisador da FAPERJ no NUTES, UFRJ, entre dezembro de 2005 e novembro de 2007, e o projeto ainda continua.

2 No dia do procedimento, fazia-se a punção da medula óssea do paciente para a extração das células. Esse aspirado de medula era centrifugado, para que restasse apenas a fração mononuclear, rica em diversas células entre as quais as células-tronco. Estas eram marcados com material radioativo. Após a injeção das células mediante cateterismo pela veia femoral e guia até o órgão visado, o paciente era encaminhado em uma hora para o exame de cintilografia, a fim de se se verificar o destino das células. Nos doze meses seguintes ao procedimento, os pacientes têm acompanhamento ambulatorial e fazem exames concernentes a seu tipo de patologia.

3 Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, órgão ligado ao Conselho Nacional de Saúde, e Agência de Vigilância Sanitária ligada ao Ministério da Saúde.

4 Penso aqui na relação da dádiva no sentido de Mauss (1988). A dádiva do paciente em se engajar na pesquisa exigiria a retribuição médica com atenção especial a ele.

5 Chazan (2007) reflete sobre essa dimensão do espetáculo na assistência pela família de exames de ultra-som obstétrico.

6 A outra paciente submeteu-se a transplante e faleceu. No momento da injeção das células, constatou-se um câncer que estivera oculto nos exames prévios, daí a necessidade de encaminhá-la para o transplante.





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