Conselho Regional de Química – 4ª Região



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Conselho Regional de Química – 4ª Região
Rua Oscar Freire nº 2.039 – Pinheiros – São Paulo/SP – CEP 05409-011
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Termo de Responsabilidade Técnica – T.R.T.

Instruções para preenchimento





  1. De acordo com o artigo 27 da Lei nº 2.800/56, todo estabelecimento que desenvolva atividades químicas deve comprovar perante o Conselho Regional de Química de sua jurisdição que essas atividades são exercidas por profissional(is), com formação na área Química, devidamente registrado(s) em CRQ.




  1. O Termo de Responsabilidade Técnica – T.R.T. é de preenchimento obrigatório pelo profissional da Química que irá se responsabilizar tecnicamente por atividade da área Química.




  1. O profissional da Química deverá consultar o Manual de Responsabilidade Técnica (http://www.crq4.org.br/manual_responsabilidade.php) antes de preencher o T.R.T.




  1. O T.R.T. preenchido deverá ser submetido, pelo profissional da Química, a um representante legal do estabelecimento para que este comprove o conhecimento das informações que serão encaminhadas ao Conselho Regional de Química.




  1. O preenchimento e o encaminhamento do T.R.T. ao Conselho Regional de Química deverão ser feitos pelo profissional da Química, no prazo de 24 (vinte e quatro horas), contadas do momento em que este aceitar o convite formulado pelo estabelecimento, conforme determina o artigo 350 do Decreto-lei nº 5.452/43 – C.L.T.




  1. Caso o profissional da Química não possua autonomia na tomada de decisões em relação a alguma das atividades químicas desenvolvidas no estabelecimento, ele deverá explicitar os limites da abrangência de sua responsabilidade; para o estabelecimento deverão ser indicados tantos profissionais da Química como responsáveis técnicos quantos forem necessários. (Artigo 6º da Resolução Normativa nº 12/59 do CFQ)




  1. Cada profissional da Química indicado como responsável técnico deverá preencher o respectivo T.R.T..




  1. Caso dois ou mais profissionais assumam a mesma responsabilidade técnica, deverá ser elaborado, pelos interessados, um documento adicional confirmando que se trata de responsabilidade técnica solidária.




  1. Os anexos I a V são parte integrante do T.R.T. e deverão ser preenchidos, de acordo com as instruções contidas no presente documento.




  1. Caso o estabelecimento opte por indicar um responsável técnico substituto, deverão ser especificadas as situações (férias, viagens, afastamentos, etc.) em que o profissional substituto assume a responsabilidade técnica. Os profissionais envolvidos deverão declarar ciência dessa condição no anexo V.




  1. Caso alguns campos do T.R.T. contenham espaços insuficientes para descrição das informações, poderão ser anexados documentos complementares que o profissional entenda serem convenientes.




  1. Esclarecimentos sobre o preenchimento do T.R.T. poderão ser solicitados pelo e-mail: crq4@crq4.org.br.



Termo de compromisso e declaração de ciência da legislação vigente

Eu, _______________________________________________________________, ao assumir a responsabilidade técnica referente a minha profissão, declaro que:


  • estou ciente que a responsabilidade técnica se estende por 24 horas diárias, por todos os dias do ano e implica efetivo exercício da atividade profissional;




  • tenho conhecimento da necessidade de indicar a abrangência de minha responsabilidade técnica e nome(s) das pessoas que desenvolvem atividades químicas nos setores envolvidos por essa abrangência;




  • tenho conhecimento de que somente poderei assumir a responsabilidade técnica de atividades que estejam no âmbito de minhas atribuições profissionais;




  • comunicarei por escrito ao CRQ-IV, no prazo de 24 horas, quando deixar de ser o responsável técnico pelo estabelecimento, estando ciente que tal responsabilidade somente cessará após o protocolo no CRQ-IV de meu requerimento de baixa de responsabilidade técnica;




  • estou ciente que, para exercer minha profissão, deverei estar em dia com minhas obrigações no CRQ-IV quanto à documentação e pagamentos;




  • estou ciente que não deverei acobertar a utilização de pessoal sem formação profissional na área da química para o desempenho de atividades químicas;




  • pelos meus serviços técnicos profissionais não aceitarei receber salário inferior ao fixado para a minha categoria profissional;




  • observarei o Código de Ética dos profissionais da química (cujo teor é de meu conhecimento) na minha atuação profissional, sob pena de, não o fazendo, ficar sujeito a eventual processo administrativo no CRQ-IV e às ações cíveis e criminais cabíveis;




  • estou ciente que a informação ou declaração falsa no termo de responsabilidade técnica e/ou em seus anexos, sujeitar-me-á processo ético, bem como a ação criminal pelo cometimento de crime de falsidade ideológica, previsto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro.

Artigo 299 - Omitir em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir, ou fazer inserir declaração falsa ou diversa a que deveria ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante.

Pena - reclusão, de 1(um) a 5(cinco) anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de 1(um) a 3(três) anos, e multa, se o documento é particular.

_____________________, _______ de ______________________ de _________ .

____________________________________________________________________

Assinatura do profissional, igual a da carteira de identidade profissional



Termo de Responsabilidade Técnica



Senhor Presidente do Conselho Regional de Química – 4ª Região,
Conforme determina o artigo 350 do Decreto-lei nº 5.452/43 - C.L.T. e respeitadas a Resolução Ordinária nº 927/70(Código de Ética dos Profissionais da Química) e as Resoluções Normativas nº 12/59 e nº 133/92 do CFQ, eu
Nome:________________________________________________________________________ CRQ-IV nº _________________

Endereço: _______________________________________________________ nº __________ CEP: _____________________

Bairro: _______________________________________ Município: _______________________________________ UF: _______

E-mail: __________________________________________________________ DDD/Telefone: _____ - ____________________


submeto à apreciação desse Conselho minha indicação como responsável técnico por atividades Químicas desenvolvidas no(a):

Razão Social: ____________________________________________________________________________________________

Nome de Fantasia:____________________________________________________ CNPJ nº: ____________________________

Endereço: ___________________________________________________________ nº __________ complemento: ___________

Bairro: _________________________ Município: ___________________________ UF: _________ CEP: __________________

Tel 1: __________________________ Tel 2: _______________________________ Fax: ________________________________

E-mail: ____________________________________________________________ Área ocupada: ____________________ m2 Número de empregados (total): _____________ Número de empregados envolvidos na atividade química: ______________

O estabelecimento iniciou atividades? ( ) sim ( ) não. Em caso negativo, especificar previsão de início: ________/_________

mês ano

Dias e horários de funcionamento do estabelecimento:



1. Dias:

( ) segunda a sexta-feira ( ) segunda a sábado ( ) segunda a domingo ( ) outro (especificar dias) :___________________________

2. Horário

( ) comercial ( ) 24 horas ( ) outro (especificar horário): ________________________________________________

Declaro que respeitarei o termo de compromisso firmado por mim neste documento, bem como conhecer as implicações legais decorrentes do não cumprimento de minhas obrigações como profissional e membro da sociedade.

Declaro, sob penas das sanções pertinentes, que exercerei efetivamente minha profissão no estabelecimento, nos períodos assinalados:




Dia da Semana

2ª feira

3ª feira

4ª feira

5ª feira

6ª feira

Sábado

Domingo


Matutino

6:00 às 12:00



1. ( )

3. ( )

5. ( )

7. ( )

9. ( )

11. ( )

13. ( )

Vespertino

12h00 às 18:00



2. ( )

4. ( )

6. ( )

8. ( )

10. ( )

12. ( )

14. ( )

Noturno

18h00 às 06:00



15. ( )

16. ( )

17. ( )

18. ( )

19. ( )

20. ( )

21. ( )

Declaro não desenvolver qualquer outra atividade profissional ou análoga que me impeça de cumprir a jornada de trabalho acima proposta.


De acordo, _________________, _____ de ____________________ de _______ .

____________________________________ __________________________________________________________

Assinatura do representante do estabelecimento Assinatura do profissional, Igual a da carteira de identidade profissional


Termo de Responsabilidade Técnica

Relação de Funcionários da Empresa que atuam na Área Química




Nome

RG

Cargo

Horário de trabalho































































































































































































































































Obs.: Use folhas anexas se os espaços não forem suficientes.



Termo de compromisso e declaração de abrangência da responsabilidade técnica
1. Estabelecimento

Razão Social:_______________________________________________________________ CNPJ nº ______________________


2. Descrição sucinta das atividades desenvolvidas pelo estabelecimento (indicar produtos e/ou serviços):

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________


3. Para o desenvolvimento das atividades acima, o estabelecimento:

3.1 Fabrica algum tipo de produto? (não necessariamente produto químico)

( ) Sim (preencher anexo I) ( ) Não

3.2 Mantém algum tipo de controle de qualidade e ou atividade laboratorial (pesquisa, prestação de serviços, ensino, etc.)?

( ) Sim (preencher anexo II – Parte I) ( ) Não

3.3 Comercializa, armazena e/ou distribui algum tipo de produto químico que não tenha sido fabricado no estabelecimento?

( ) Sim (preencher anexo II – Parte II) ( ) Não


3.4 Utiliza água para alguma finalidade (potável, industrial, abastecimento público, piscinas, etc.)?

( ) Sim (preencher anexo III – Parte I) ( ) Não

3.5 Presta algum tipo de serviço a terceiros na área Química?

( ) Sim (preencher anexo IV) ( ) Não

3.6 Desenvolve outra atividade na área Química não especificada nos itens anteriores?

( ) Sim ( ) Não

Especifique: _____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________


Questionário para apuração da abrangência da responsabilidade técnica assumida
4. A responsabilidade técnica por mim assumida abrange (conforme itens acima):

( ) 4.1 Fabricação (item 3.1) ( ) 4.2 Laboratório (item 3.2)

( ) 4.3 Comércio e/ou distribuição (item 3.3) ( ) 4.4 Tratamento de água (item 3.4)

( ) 4.5 Serviços prestados a terceiros (item 3.5) ( ) 4.6 Outras atividades (item 3.6)


5. Declaro que assumo a responsabilidade técnica na seguinte condição:

( ) 5.1 Sou o único responsável técnico pelo estabelecimento.

( ) 5.2 Existem outros profissionais da Química como responsáveis técnicos. (preencher anexo V)

Declaro as atividades da área química sob minha responsabilidade são desenvolvidas pelas seguintes pessoas:

Nome: Profissão: Cargo:

_________________________________________ __________________________ _______________________________

_________________________________________ __________________________ _______________________________

_________________________________________ __________________________ _______________________________

_________________________________________ __________________________ _______________________________

_________________________________________ __________________________ _______________________________


_________________________________________ __________________________ _______________________________

_________________, _____ de ____________________ de _______ .


__________________________________________________________

Assinatura do profissional, igual a da carteira de identidade profissional


Anexo I – Abrangência da responsabilidade técnica pelos produtos fabricados

1. Estabelecimento


Razão Social:_______________________________________________________________ CNPJ nº ______________________


2. Produtos fabricados no estabelecimento: (Caso o espaço seja insuficiente, anexar relação complementar)





Produto

Volume de produção (mensal)

Produto

Volume de produção (mensal)

1




11




2




12




3




13




4




14




5




15




6




16




7




17




8




18




9




19




10




20



3. Abrangência da responsabilidade técnica em relação aos produtos fabricados:

( ) 3.1 Total. Sou responsável técnico por todos os produtos fabricados no estabelecimento.

( ) 3.2 Parcial. Sou responsável pelos seguintes itens de produtos: _____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Na hipótese 3.2 deverá ser informado o nome do outro profissional da Química que atua como responsável:


Nome:___________________________________________________ CRQ-IV nº: ___________________________
4. Abrangência da responsabilidade técnica em relação ao processo produtivo:

( ) 4.1 Total. Assumo integral responsabilidade pela condução e controle do processo produtivo.

( ) 4.2 Parcial. Sou responsável por (especificar): ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Na hipótese 4.2 deverá ser informado o nome do outro profissional da Química que atua como responsável:
Nome:___________________________________________________ CRQ-IV nº: ___________________________
____________________, ______ de __________________ de _______ .

___________________________________________________

Assinatura do profissional, igual a da carteira de identidade profissional

Anexo I (cont.) – Abrangência da responsabilidade técnica no setor produtivo

5. Informações complementares

5.1 Entre as matérias-primas e aditivos utilizados no processo produtivo, existem produtos químicos sujeitos ao controle dos órgãos reguladores (Ministério do Exército, Polícia Federal, Polícia Civil, etc.)?

( ) Sim ( ) Não (passe para item 5.2)

5.1.1 Em caso afirmativo, a responsabilidade técnica assumida abrange o controle dos citados produtos?

( ) Sim ( ) Não (preencher o item 5.1.2).

5.1.2 Nome do responsável: ________________________________________ CRQ-IV nº _____________
5.2 Entre os produtos fabricados no estabelecimento, há incidência de produtos sujeitos ao controle de órgãos reguladores (Vigilância Sanitária, Ministério da Agricultura, Ministério do Exército, Polícia Federal, etc.)?

( ) Sim ( ) Não (passe para item 5.3)

5.2.1 Em caso afirmativo, informar se o estabelecimento se encontra legalizado nos referidos órgãos,

informando-nos quais os órgãos e o respectivo nº do comprovante de legalização (alvará, licença, registro, autorização, etc.)

Órgão: nº (licença, alvará, registro, etc.)

__________________________________________________ __________________________

__________________________________________________ __________________________

__________________________________________________ __________________________

5.3 É feito algum tipo de controle de qualidade de matéria-prima e/ou no decorrer do processo produtivo e/ou de produto acabado?

( ) Sim. (Preencher anexo II – Parte I)

( ) Não. Em caso negativo, esclarecer que de forma a qualidade do produto final é assegurada: ___________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(Caso o espaço seja insuficiente, anexar esclarecimentos em folha complementar)
5.4 É utilizada água no estabelecimento para fins de produção, utilidades e/ou potáveis?

( ) Sim. (Preencher anexo III – Parte I) ( ) Não.


5.5 O processo produtivo empregado no estabelecimento gera efluentes líquidos, emissões gasosas e/ou resíduos sólidos?

( ) Sim. (Preencher anexo III – Parte II) ( ) Não.


____________________, ______ de __________________ de _______ .

___________________________________________________

Assinatura do profissional, igual a da carteira de identidade profissional




Anexo II (Parte I) – Abrangência da responsabilidade técnica no âmbito laboratorial

1. Estabelecimento

Razão Social:_______________________________________________________________ CNPJ nº ______________________

2. Informações gerais:

2.1 Da finalidade:

( ) a) Uso do próprio estabelecimento ( ) b) Prestação de serviços a terceiros


2.2 Da natureza das atividades desenvolvidas:

( ) a) Pesquisa e desenvolvimento ( ) b) Controle de matérias-primas.

( ) c) Controle de processo. ( ) d) Controle de produto final.

( ) e) Laboratório de ensino ( ) f) Outro. Especificar: _______________________________

______________________________________________

______________________________________________

2.3 Natureza dos ensaios:

( ) a) Análises químicas. ( ) b) Análises físico-químicas.

( ) c) Análises microbiológicas. ( ) d) Outro. Especificar: _______________________________

______________________________________________


2.4 Área ocupada: ___________ m2 2.5 Número de pessoas que atuam no setor: _______________
2.6 Principais reagentes utilizados: _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
2.7 Principais equipamentos: ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
3. Abrangência da responsabilidade técnica:

( ) 3.1 Total. Sou responsável por todas as atividades laboratoriais

( ) 3.2 Parcial. Sou responsável por (especificar): _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Na hipótese 3.2 deverá ser informado o nome do outro profissional da química que atua como responsável:

Nome: ____________________________________________________ CRQ nº: _________________________

____________________, ______ de __________________ de _______ .

_______________________________________________________

Assinatura do profissional, igual a da carteira de identidade profissional

Anexo II (Parte II) – Abrangência da responsabilidade técnica no âmbito do comércio

1. Estabelecimento


Razão Social:_______________________________________________________________ CNPJ nº ______________________


2. Produtos comercializados pelo estabelecimento:

(caso o espaço seja insuficiente, anexar relação complementar)




Produto

Volume comercializado (mensal)

Produto

Volume comercializado (mensal)

1




10




2




11




3




12




4




13




5




14




6




15




7




16




8




17




9




18



3. Das práticas operacionais empregadas pelo estabelecimento (pode ser assinalada mais de uma alternativa por item):

3.1 Procedência dos produtos: ( ) Nacional ( ) Importado
3.2 Forma de comercialização: ( ) Atacado ( ) Varejo
3.2 Características dos produtos:

( ) Inflamáveis. ( ) Corrosivos. ( ) Explosivos

( ) Tóxicos ( ) Radioativos ( ) Inertes
3.3 Informações adicionais:

É feito controle de qualidade de produtos? ( ) Sim (preencher anexo II – Parte I) ( ) Não

São estocados produtos? ( ) Sim ( ) Não

São embalados e/ou re-embalados produtos? ( ) Sim ( ) Não

É feita mistura entre produtos? ( ) Sim ( ) Não

É feita a rotulagem e/ou re-rotulagem de produtos? ( ) Sim ( ) Não

É feito assessoramento técnico a clientes? ( ) Sim ( ) Não

4. Abrangência da responsabilidade técnica:

( ) 4.1 Total. Sou responsável pelos produtos comercializados e pelas práticas operacionais verificadas no estabelecimento.

( ) 4.2 Parcial. Sou responsável por (especifique): __________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

Na hipótese 4.2 deverá ser informado o nome do outro profissional da química que atua como responsável:

Nome: _________________________________________________ CRQ-IV nº: ______________________________

____________________, ______ de __________________ de _______ .

_______________________________________________________

Assinatura do profissional, igual a da carteira de identidade profissional

Anexo III (Parte I) – Abrangência da responsabilidade técnica no âmbito do tratamento de águas

1. Estabelecimento

Razão Social:_______________________________________________________________ CNPJ nº ______________________
2. Informações relativas ao uso de água:

2.1 É utilizada água pelo estabelecimento?

( ) Sim ( ) Não
Finalidade:

( ) a) Utilização na produção.

( ) b) Utilidades (alimentação de caldeiras, torres de resfriamento, etc.)

( ) c) Piscinas

( ) d) Fins potáveis (uso próprio e/ou abastecimento público)

( ) e) Outro. Especificar: ____________________________________________________________________


2.1.1 A água é tratada no estabelecimento?

( ) Sim ( ) Não

Especificar o tipo de tratamento: ­_____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
2.1.2 Produtos químicos e auxiliares utilizados no tratamento: _______________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
2.1.3 Volume de água tratada: ________________________________________________________________
3. Abrangência da responsabilidade técnica:

( ) 3.1 Total. Sou responsável pelo tratamento de águas.

( ) 3.2 Parcial. Sou responsável por (especifique): _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________


Na hipótese 3.2 deverá ser informado nome do outro profissional da química que atua como responsável:

Nome: _________________________________________________ CRQ-IV nº: _________________________


____________________, ______ de __________________ de _______ .

________________________________________________________________

Assinatura do profissional, igual a da carteira de identidade profissional




Anexo III (Parte II) – Abrangência da responsabilidade técnica em relação ao meio ambiente

5. Da geração de emissões gasosas, efluentes líquidos e/ou resíduos sólidos:

5.1 São gerados gases no decorrer do processamento?

( ) Sim ( ) Não (passe para o item 5.2)

5.1.1 É feito algum tipo de controle e/ou tratamento dessas emissões?

( ) Sim ( ) Não

Explique:________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
5.2 São gerados efluentes líquidos no decorrer do processamento?

( ) Sim ( ) Não (passe para o item 5.3)

5.2.1 Os efluentes são tratados no estabelecimento?

( ) Sim ( ) Não

Explique: _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

5.2.2 Produtos químicos e auxiliares utilizados no tratamento: ______________________________________

_________________________________________________________________________________________
5.3 São gerados resíduos sólidos no decorrer do processamento?

( ) Sim ( ) Não

5.3.1 Os resíduos sólidos são tratados no estabelecimento?

( ) Sim ( ) Não

Explique: _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

5.3.2 Produtos químicos e auxiliares utilizados no tratamento: _______________________________________

_________________________________________________________________________________________
6. Abrangência da responsabilidade técnica pela área ambiental:
( ) 6.1 Total. Sou responsável por todas as atividades relacionadas ao meio ambiente.

( ) 6.2 Parcial. Sou responsável por (especifique): _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Na hipótese 6.2 deverá ser informado nome do outro profissional da química que atua como responsável:

Nome: _________________________________________________ CRQ-IV nº: _________________________

____________________, ______ de __________________ de _______ .

________________________________________________________________________

Assinatura do profissional, igual a da carteira de identidade profissional


Anexo IV – Abrangência da responsabilidade técnica relativa à prestação de serviços
1. Estabelecimento
Razão Social:_______________________________________________________________ CNPJ nº ______________________
2. Dos serviços prestados:

2.1 Especifique o tipo de serviço(s) executado(s): _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________


2.3 Relacione os produtos empregados na execução dos serviços: ________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

2.4 Local onde o serviço é executado:

( ) No próprio estabelecimento.

( ) No estabelecimento do contratante.

( ) Outro. Especificar: ________________________________________________________________________
2.5 Volume de serviços prestados mensalmente: ______________________________________________________
2.6 É feito algum tipo de controle de qualidade ou é desenvolvida alguma atividade laboratorial para execução dos serviços?
( ) Sim (preencher anexo II - Parte I) ( ) Não
2.7 É utilizada água no estabelecimento para fins de produção, utilidades e/ou potáveis?

( ) Sim. (preencher anexo III – Parte I) ( ) Não.


2.8 Na execução dos serviços são gerados gases, efluentes líquidos e/ou resíduos sólidos?

( ) Sim (preencher anexo III – Parte II) ( ) Não


3. Abrangência da responsabilidade técnica:

( ) 3.1 Total. Sou responsável por todos os serviços prestados.

( ) 3.2 Parcial. Sou responsável por (especificar): __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________


Na hipótese 3.2 deverá ser informado nome do outro profissional da química que atua como responsável:

Nome: _________________________________________________ CRQ-IV nº: _________________________

____________________, ______ de __________________ de _______ .

_______________________________________________________

Assinatura do profissional, igual à da carteira de identidade profissional

Anexo V – Divisão da responsabilidade técnica, conforme artigo 6º da RN 12/59

O presente anexo deverá ser preenchido no caso de indicação de mais de um responsável técnico


Razão Social:_______________________________________________________________ CNPJ nº ______________________

Para efeito de divisão da responsabilidade técnica serão considerados os seguintes códigos:

I - Quanto à posição do responsável técnico:


  1. Responsável técnico principal – profissional que assume integralmente a responsabilidade técnica por atividades da área Química.

  2. Responsável técnico substituto – profissional que assume a responsabilidade técnica na ausência do responsável técnico principal. Neste caso, é necessário que seja esclarecido em que situações o substituto irá assumir (férias, viagens, licenças médicas, etc.).

  3. Co-responsável técnico – profissional que assume a responsabilidade técnica em conjunto com outro profissional da Química. Neste caso, é necessário que seja rigorosamente definido o setor de atuação de cada um.

II - Quanto ao setor de atuação de cada profissional indicado como responsável técnico:

(A) Responsável técnico por produto – profissional que assume a responsabilidade técnica pelo produto fabricado e/ou comercializado pelo estabelecimento.

(B) Responsável técnico pelo processamento – profissional que assume a responsabilidade técnica pelas ocorrências no decorrer do processo produtivo e/ou execução de determinado serviço.

(C) Responsável técnico pela área ambiental – profissional que assume a responsabilidade técnica pelas decisões relativas ao meio ambiente (destinação e tratamento de resíduos, efluentes, controle ambiental, etc.).

(D) Responsável por outras atividades – profissional que assume a responsabilidade técnica por outras atividades químicas não especificadas nos itens anteriores. Neste caso, deverão ser detalhadas as atividades.
Profissional(is) que assume(m) a responsabilidade técnica pelas atividades químicas desenvolvidas no estabelecimento:

Nome: ______________________________________________________________ CRQ-IV nº __________________________

Abrangência da responsabilidade técnica (Assinalar conforme códigos acima):



I – Quanto à posição do responsável técnico: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3

Explique (se necessário):____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

II – Quanto ao setor de atuação: ( ) A ( ) B ( ) C ( ) D

Explique (se necessário): ____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Assinatura do profissional: ________________________________________________________________________________
Nome: ______________________________________________________________ CRQ-IV nº __________________________

Abrangência da responsabilidade técnica (Assinalar conforme códigos acima):



I – Quanto à posição do responsável técnico: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3

Explique (se necessário):____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

II – Quanto ao setor de atuação: ( ) A ( ) B ( ) C ( ) D

Explique (se necessário): ____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
Assinatura do profissional: ________________________________________________________________________________

Anexo V (cont.) – Divisão da responsabilidade técnica:

Nome: ______________________________________________________________ CRQ-IV nº __________________________

Abrangência da responsabilidade técnica (Assinalar conforme códigos apresentados no anverso):



I – Quanto à posição do responsável técnico: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3

Explique (se necessário):____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
II – Quanto ao setor de atuação.: ( ) A ( ) B ( ) C ( ) D

Explique (se necessário): ____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
Assinatura do profissional: ________________________________________________________________________________
Nome: ______________________________________________________________ CRQ-IV nº __________________________

Abrangência da responsabilidade técnica (Assinalar conforme códigos apresentados no anverso):



I – Quanto à posição do responsável técnico: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3
Explique (se necessário):____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________


II – Quanto ao setor de atuação.: ( ) A ( ) B ( ) C ( ) D

Explique (se necessário): ____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________ Assinatura do profissional: ________________________________________________________________________________
Nome: ______________________________________________________________ CRQ-IV nº __________________________

Abrangência da responsabilidade técnica (Assinalar conforme códigos apresentados no anverso):



I – Quanto à posição do responsável técnico: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3

Explique (se necessário):____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
II – Quanto ao setor de atuação.: ( ) A ( ) B ( ) C ( ) D

Explique (se necessário): ____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
Assinatura do profissional: ________________________________________________________________________________

Nota: Caso o espaço seja insuficiente, anexar relação complementar.


Obs: O preenchimento completo deste Termo de Responsabilidade Técnica, sem emendas ou rasuras, é de


responsabilidade do profissional da química, que deverá assinar todas as vias do documento.


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