Córnea, Enfermedades Extraoculares y Cirugía Refractiva



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Tradução e Adaptação para a Língua Portuguesa do


GUIA PARA A EDUCAÇÃO DO ESPECIALISTA E SUBESPECIALISTA EM OFTALMOLOGIA

Conselho Internacional de Oftalmologia (Força Operativa Internacional para o Treinamento de Residentes e especialistas) Dr. Andrew G. Lee e Dr. Morton F. Goldberg.

Tradução: Dra. Ticiana Granzotto e Dr. Manuel A. P. Vilela

Março/2008

ÓPTICA
Nível básico


  1. Habilidades Cognitivas:

  1. Definir os seguintes termos básicos segundo sua aplicação à óptica do olho humano.

  • Ametropia

  • Astigmatismo

  • Hipermetropia

  • Miopia

  • Presbiopia

  • Anisoconia

  • Anisometropia

  • Afacia

2) Definir a importância do tamanho da pupila e seu efeito na resolução óptica.

3) Fazer uma lista das diferentes superfícies refrativas.

4) Definir os parâmetros ópticos que afetam o tamanho da imagem na retina.

5) Descrever um olho esquemático e um olho reduzido.


B. Habilidades técnicas

1) Realizar refração básica de um erro de refração simples.

2) Realizar ceratometria básica.

3) Realizar as seguintes técnicas de refração básicas:



  • Retinoscopia

  • Refração objetiva vs. subjetiva.

  • Manifesta vs. cicloplégica.

  • Uso de cilindros.

  • Aplicação da técnica de cilindros cruzados.

  • Afinação de esfera e cilindro.

  • Técnica de cores.

  • Comodidade e claridade.

  • Equilíbrio binocular.

  • Presbiopia, medida para objetos de perto.

  • Refração em pacientes com visão baixa básica.

4) Definir e aplicar os seguintes conceitos básicos em um quadro clínico.

  • Lei de Snell.

  • Refração e miopia axial.

  • Refração e hipermetropia axial.

  • Lentes cilíndricas e buraco estenopeico.

5) Definir e aplicar em um quadro clínico os seguintes conceitos sobre acomodação e convergência:

  • Amplitude de acomodação.

  • Ponto próximo de acomodação.

  • Efeitos de óculos e lentes de contato.

  • Ponto distante.

  • Ponto próximo.

6) Definir os seguintes termos relacionados com a magnificação:

  • Linear

  • Angular

  • Tamanho relativo

  • Eletrônica

7) Definir os seguintes termos relacionados com medidas de acuidade visual:

  • Medida da acuidade visual para distância e para perto.

  • Mínima.

  • Visível.

  • Perceptível.

  • Separável.

  • Legível.

  • Acuidade visual com tabela de Vernier.

8) Definir, descrever as indicações e interpretar as provas básicas de sensibilidade ao contraste.

9) Definir os seguintes termos e descrever a aplicação clínica de cada um deles.

a. Óptica Física.

- Propriedades da luz: Teoria de ondas de luz; Teoria da luz de partículas de fótons.

- Imagens

- Objetos como fontes de luz

- Leis de refração: Passagem da luz de um meio a outro; Índice de refração absoluto; Reflexão total.

b. Vergência da luz.



  • Dioptrias.

  • Convergência.

  • Divergência.

  • Fórmula de Vergência.

c. Objetos e imagens reais/virtuais.

d. Interferência e coerência

e. Polarização.

f. Difração / Difusão.

g. Dispersão.

h. Transmissão e absorção.

i. Iluminação.

j. Imagem com buraco estenopeico.

k. Qualidade de imagem.

l. Brillo e resplandor

m. Propagação da luz – meios ópticos e índice de refração.

n. Seguimento de raio.

10) Definir e aplicar os seguintes conceitos de óptica em um contexto clínico:

Óptica Geométrica



  • Interfaces ópticas.

  • Objetos e imagens no infinito

  • Índice de refração.

  • Lei de Snell.

  • Sistemas de lentes múltiplas

Espelhos

  • Leis de reflexão.

  • Ângulo exato.

  • Reflexão normal e difusa.

  • Imagem e campo de um espelho plano

  • Ponto focal e distância focal de um espelho esférico.

  • Ângulos exatos.

Prismas

  • Tipos: plano, paralelo e placa.

  • Refração da luz através de um prisma.

  • Reflexão interna total.

  • Prismas oftálmicos.

  • Prismas finos.

  • Dioptrias prismáticas.

  • Desvio mínimo.

  • Efeito prismático das lentes.

  • Regra de Prentice

  • Prismas de Fresnel

Lentes

  • Dioptrias

  • Côncavo e convexo.

  • Poder do vértice / poder real das lentes.

  • Lentes e superfícies esfero-cilíndricas.

  • Cilindros cruzados

  • Cone de Sturm

  • Transposição de cilindro positivo / cilindro negativo

  • Pontos focais e planos focais

  • Planos principais e pontos principais.

  • Distância focal

  • Reflexão e refração em superfícies curvas

  • Salto e desplazamiento da imagem.

  • Poder real das lentes

  • Fórmula simples de lentes.

Aberrações das lentes

  • Aberração esférica.

  • Coma

  • Astigmatismo

  • Distorção

  • Aberração

  • Inclinação pantoscópica

  • Materiais das lentes

Estilos / materiais de las lentes

  • PAL

  • Prismas aplanados.

  • Óculos afácicos.

Instrumentos

  • Relógio

  • Lensômetro

  • Oftalmoscópio indireto – efetividade da lente.

Telescópios

Aniseconia

  • Regra de Knapp



Retinoscopia e Refração
A. Metas gerais:

1. Identificar os princípios e indicações médicas da retinoscopia.

2. Realizar a técnica de retinoscopia.

3. Identificar opacidades nos meios com retinoscopia.

4. Realizar refração integral baseada nos resultados da retinoscopia.
B. Objetivos:
Nível básico
Realizar técnicas elementares de refração (p.e.,miopia, hipermetropia, adição para acomodação).

Realizar a técnica básica de retinoscopia para detectar erros de refração.

Definir as indicações e o uso de um foroptero para um erro de refração simples.

Definir o uso básico da armação de provas e da caixa de lente de provas para erros de refração simples.

Definir as bases e o uso de um ceratômetro.

Fazer uma lista dos tipos mais importantes de erros de refração.

Realizar técnicas de refração objetiva e subjetiva para erro de refração simples.

Definir a óptica oftalmológica básica e os princípios ópticos de refração e retinoscopia.


Nível normal
Realizar técnicas de refração mais avançadas (p.e., astigmatismo, refrações complexas, adição assimétrica para acomodação).

Realizar técnicas de retinoscopia mais avançadas para detectar erros de refração simples e complexos.

Definir e usar técnicas mais avançadas utilizando lentes de prova ou o foroptero para erros de refração mais complexos incluindo modificação e afinação do erro de refração subjetivo manifesto.

Definir e realizar o uso mais avançado da armação de provas e da caixa de lentes de provas para erros de refração mais complexos incluindo astigmatismo.

- Fazer uso do ceratômetro para detectar erros de refração mais avançados.

Definir tipos mais complexos de erros de refração incluindo erros de refração pós-operatórios.

Realizar técnicas de refração objetiva e subjetiva em erros de refração mais complexos incluindo astigmatismo e erro de refração pós-operatório.

Definir a óptica oftalmológica e os princípios de óptica mais avançados de refração e retinoscopia (p.e., posterior a ceratoplastia, posterior a extração de catarata).

Utilizar instrumentos e técnicas de refração mais avançados (p.e., distômetro, distância ao vértice, refrator automatizado, topografía corneal).
Nível avançado
Realizar as técnicas mais avançadas de refração (p.e., astigmatismo irregular, antes e depois de cirurgia refrativa).

Realizar as técnicas mais avançadas de retinoscopia para detectar erros de refração simples e complexos incluindo posteriores a ceratoplastia e a cirurgia refrativa.

Realizar as técnicas mais avançadas, utilizando o foroptero, para erros de refração mais complexos incluindo modificação e afinação do erro de refração subjetivo manifesto, retinoscopia e refração cicloplégicas e posterior a refração cicloplégica.

Fazer uso da armação de provas e da caixa de lentes de provas em sua forma mais avançada para os erros de refração de maior complexidade, incluindo astigmatismo, posteriores a ceratoplastia e casos de cirurgia refrativa.

O uso do ceratômetro para detectar erros de refração avançados sutis ou complexos.

Definir os tipos mais complexos de erro de refração, incluindo erro de refração pós-operatório, posterior a ceratoplastia e a cirurgia refrativa.

Realizar técnicas de refração objetivas e subjetivas para erros de refração de maior complexidade, incluindo astigmatismo e erro de refração pós-operatória.

Definir o mais avançado em óptica oftalmológica e quanto a princípios de refração e retinoscopia, incluindo aberrações de ordem mais alta.



Catarata e cristalino
Metas:

1. Descrever as indicações, avaliação e manejo, assim como as complicações transoperatórias e pós-operatórias da cirurgia de catarata e de outros procedimentos no segmento anterior.

a) Ser expert no exame oftalmológico de pacientes com catarata.

b) Formular diagnóstico diferencial de catarata e avaliar o cristalino normal e o anormal.

c) Manejar os problemas clínicos e cirúrgicos básicos e avançados da cirurgia de catarata.

d) Desenvolver e tomar uma decisão ética nas cataratas de rotina.

e) Desenvolver técnicas de boa comunicação com o paciente a respeito da cirurgia de catarata.

f) Trabalhar com eficiência como membro de uma equipe de atenção médica.

g) Desenvolver habilidades de ensinar para o treino de aprendizes e estudantes.

2. Realizar cirurgia de catarata de rotina e avançada, com implante de lente intraocular.

3. Diagnosticar e manejar eficazmente as complicações transoperatórias e pós-operatórias da cirurgia de catarata.

4. Realizar a refração pós-operatória ótima do paciente com cirurgia de catarata.


Nível básico
A. Metas do nível básico.

1) Identificar as causas e tipos mais comuns de catarata.

2) Listar as habilidades básicas do exame de segmento anterior e posterior para avaliação pré-operatória de catarata.

3). Definir e listar os passos a serem seguidos nos procedimentos cirúrgicos de catarata.

4). Detalhar o manejo das urgências oftalmológicas mais comuns que ocorrem na sala de cirurgia.

5). Listar das técnicas do exame inicial completo e manejo dos problemas básicos nas áreas de subespecialidade - glaucoma, córnea, oculoplásica, retina e neuro-oftalmologia.

6). Realizar técnicas elementares de refração e adaptação de lentes de contato.

7). Definir as principais etiologias de deslocamento e subluxação do cristalino

(p.e. trauma, síndrome de Marfan, homocistinúria, Weill Marchesani, sífilis).
B. Habilidades cognitivas:

1) Definir:

a. Óptica oftalmológica básica.

b. Tipos de lentes.

c. Tipos de erro de refração.

d. Técnicas de retinoscopia.

e. Técnicas de refração subjetiva.

f. Identificar e definir o mecanismo e uso dos seguintes instrumentos:

Lensômetro.

Auto-refrator.

Retinoscópio.

Foroptero.

Ceratômetro.

2) Definir os princípios básicos de:

Óptica física e geométrica básica.

Desenhos e tipos básicos de lentes intraoculares.

Anatomia básica do globo ocular.

Anatomia, fisiologia e embriologia básicas do globo ocular.


C. Habilidades e procedimentos.

1) Realizar avaliação básica com a lâmpada de fenda, avaliação retinoscópica e oftalmoscópica e classificação de opacidades básicas no cristalino.

2) Realizar técnicas de refração subjetiva e retinoscopia em cataratas de rotina.

3) Realizar oftalmoscopia direta e indireta antes e depois da cirurgia de catarata.


Nível normal.
A. Metas básicas.

1) Desenvolver uma habilidade cada vez mais complexa na tomada de decisões clínicas no manejo de pacientes da clínica oftalmológica geral e de urgências.

2) Ajudar na supervisão e ensino dos estudantes do nível normal (p.e., residentes do primeiro ano).

3) Realizar procedimentos cirúrgicos extraoculares simples (p.e., extração de

chalazio, tarsorrafia e sondagem lacrimal).

4) Definir as indicações e realizar cirurgia básica com laser de segmento anterior e posterior (p.e., iridectomia periférica, trabeculoplastia com laser de argônio, fotocoagulação panretiniana).

5) Desenvolver habilidades interpretativas na avaliação de provas básicas de diagnóstico (p.e., angiofluorografias, imagens radiológicas básicas de crânio e órbita).
B. Habilidades pré-operatórias:

1) Definir a avaliação pré-operatória do paciente de catarata, incluindo:

Doenças sistêmicas de interesse ou relevância para cirurgia de catarata.

Doenças extraoculares e corneanas de relevância para catarata.

Glaucoma e opacidades do cristalino relacionadas com glaucoma.

Prova de análise do reflexo.

Estudo de ultrassom: princípios básicos e prática.

Histórico e técnicas da cirurgia de catarata.

Técnica cirúrgica intracapsular, complicações e indicações.

Técnica cirúrgica extracapsular, complicações e indicações.

Técnica cirúrgica de facoemulsificação, complicações e indicações.

Histórico e técnicas de implante básico de lente intraocular.

Correlacionar o nível de acuidade visual com as opacidades do cristalino.

2) Definir as complicações básicas da cirurgia de catarata e segmento anterior (p.e., aumento da pressão intraocular, hifema, endoftalmite, edema macular cistóide, descolamento de retina, deslocamento da lente intraocular, glaucoma e uveíte induzidos pela lente).


C. Habilidades operatórias e pós-operatórias:

1) Definir e realizar a avaliação básica pós-operatória do paciente de catarata.

2) Definir e tratar as complicações comuns transoperatórias e pós-peratórias

da extração de catarata de rotina.

3) Definir o fundamental do curso do laboratório cirúrgico incluindo a identificação de instrumentos, técnica de esterilidade, luvas e aventais, preparo de campos, preparação pré-operatória.

4) Definir e usar o microscópio cirúrgico para cirurgia básica de catarata.

5) Definir as técnicas básicas da extração de catarata de rotina.

6) Definir as técnicas básicas em anestesia oftalmológica (p.e., regional, local, retrobulbar, tópica).

7) Definir as indicações, os princípios e as técnicas da capsulotomia com laser YAG.

8) Tratar as complicações básicas pós-operatórias da cirurgia de catarata (p.e., causas comuns de endoftalmite).


Nível avançado
A. Metas básicas.

1) Listar as indicações e descrever o procedimento e as complicações da cirurgia de segmento anterior, incluindo as técnicas básicas e os procedimentos mais avançados (p.e., lentes intraoculares [LIO] e as indicações para LIOs especiais)

2) Definir as indicações, técnicas e complicações da cirurgia ocular básica nas disciplinas de subespecialidade de glaucoma, retina, córnea, oculoplástica e cirurgia refrativa.

3) Ajudar no ensino e supervisão dos estudantes do nível normal (p.e. residentes do primeiro e segundo anos).


B. Habilidades Cognitivas.

1) Definir as normas governamentais e hospitalares que se aplicam para a cirurgia de catarata.

2) Avaliar e manejar as complicações da cirurgia de catarata e implante de LIO.

3) Definir os instrumentos e a técnica da facoemulsificação.

4) Definir as indicações, a instrumentação e a técnica das LIOs dobráveis e não-dobráveis.

5) Definir a avaliação e o manejo das causas comuns e as não freqüentes de endoftalmite pós-operatória.


C. Habilidades técnicas e cirúrgicas.

1) Definir as indicações, a mecânica e a realização de um estudo de ultrassom e o cálculo do poder da LIO.

2) Realizar facoemulsificação em um ambiente de práticas (p.e., animais ou wet lab) e depois em (bloco cirúrgico) incluindo o domínio das seguintes habilidades:

Reconstrução de feridas.

Técnicas de facoemulsificação (p.e. esculpir, dividir e conquistar, faco-chop)

Instrumentação e técnicas de irrigação e aspiração.

Implante de lente intraocular (p.e., anterior e posterior, LIOs especiais).

3) Realizar manejo pós-operatório do paciente de catarata, incluindo:

Uso de medicamentos tópicos e sistêmicos.

Manejo dastigmatismo.

Refração (simples e complexa).

Uveíte e edema macular cistóide (EMC).

Aumento da pressão intraocular e glaucoma.

4) O manejo do paciente com baixa visão não cirúrgico incluindo a avaliação das necessidades do paciente, a refração de casos complexos e a referência dos pacientes a instituições de reabilitação.



Lentes de contato
Metas:

A meta do currículo de lentes de contato é definir a óptica, afinar as técnicas ópticas, descrever os fundamentos do desenho e dos materiais das lentes de contato, avaliar as complicações induzidas pelas lentes de contato e desenvolver uma apreciação da complexidade das técnicas avançadas para sua adaptação.


Nível básico
A. Objetivos:

1) Realizar história clínica e exame para lentes de contato básicas (LC) e entender quais provas e perguntas básicas adicionais são necessárias durante um exame para LC.

2) Realizar aferição de retinoscopia e de refração no paciente de LC de rotina.

3) Descrever a óptica das lentes de contato suaves (LCS) e das lentes de contato duras (p.e., LC rígidas e permeáveis a gás); as alterações na curva base e a zona óptica.

4) Descrever a conversão de uma receita de óculos (Rx) a uma Rx LC incluindo como fazer a conversão de cilindro positivo a cilindro negativo.

5) Descrever os desenhos das LC básicas incluindo terminologia.

6) Descrever as técnicas e realizar a adaptação de LC básicas.

7) Descrever a seleção dos candidatos para LC básicas.

8) Utilizar os instrumentos auxiliares para LC.

9) Verificar a visão com LC, assim como a adaptação e a comodidade.


B. Habilidades cognitivas:

1) Definir as bases da óptica oftalmológica nas LC.

2) Listar das indicações para lentes de contato básicas.
C. Habilidades técnicas:

1) Realizar técnicas avançadas de retinoscopia em um paciente de LC.

2) Realizar técnicas avançadas de refração em pacientes de LC incluindo adaptação diagnóstica.

3) Realizar técnicas de verificação e inspeção das lentes de contato.

4) Fazer a demonstração das técnicas exatas de inserção e remoção.

5) Fazer uma demonstração para ensinar os pacientes a desenvolver habilidades para o uso, inserção e cuidados das LC.


Nível normal
A. Objetivos:

1) Realizar história clínica e exame para lentes de contato (LC) mais avançadas e entender quais provas e perguntas adicionais são necessárias durante um exame para LC mais complexas (p.e., adaptação para ceratocone).

2) Realizar aferição retinoscópica e refrativa mais avançadas (p.e., ceratocone, posterior a ceratoplastia) no paciente de LC.

3) Definir a óptica mais avançada das lentes de contato suaves (LCS) e das lentes de contato duras (p.e.,LC rígidas e permeáveis ao gás); alterações na curva base, a lente lacrimal e a zona óptica.

4) Realizar a conversão de uma receita de óculos (Rx) a Rx LC, incluindo como fazer a conversão de cilindro positivo a cilindro negativo.

5) Descrever os desenhos mais avançados de LC incluindo terminologia (p.e., lentes especiais).

6) Definir e realizar adaptação de LC mais avançadas (p.e. posterior a ceratoplastia).

7) Definir a seleção de candidatos para LC mais complexos (p.e., pós-cirúrgicos).

8) Utilizar os instrumentos auxiliares para LC em pacientes mais complexos.

9) Verificar a visão com LC, assim como a adaptação e a comodidade em pacientes com LC terapêuticas.


B. Habilidades cognitivas:

1) Definir os conceitos mais avançados de óptica oftalmológica em LC.

2) Listar das indicações para lentes de contato mais avançadas.
C. Habilidades técnicas:

1) Realizar técnicas de retinoscopia mais avançadas em um paciente de LC.

2) Realizar técnicas de refração mais avançadas em pacientes de LC incluindo adaptação diagnóstica.

3) Realizar técnicas avançadas para verificar e inspecionar as lentes de contato em pacientes complicados.

4) Realizar adaptação de LC mais avançadas em pacientes complicados (p.e., ceratocone, crianças).

5) Definir e utilizar os instrumentos para LC em casos mais avançados.

6) Descrever as complicações mais avançadas com LC.

7) Realizar a seleção adequada de LC (p.e., seleção do material, modificação de LC).

8) Realizar topografia corneana para adaptar lentes de contato.
Nível avançado
A. Objetivos.

1) Realizar as mais avançadas técnicas na história clínica e exame para lentes de

contato e entender quais provas e perguntas adicionais são necessárias durante o exame para LC mais complexas (p.e., pós-ceratoplastia, cirurgia múltipla, cirurgia refrativa, adaptação para ceratocone complexo).

2) Realizar aferição de retinoscopia e de refração no paciente de LC mais avançadas. (p.e., ceratoglobo difícil, ceratocone, posterior a reparação de globo ocular aberto ou ceratoplastia múltipla.

3) Definir a óptica e as aplicações mais avançadas das lentes de contato suaves (LCS) e as lentes de contato duras (p.e., LC pigge back).

4) Definir os desenhos das LC mais avançadas incluindo terminologia (p.e. adaptações especiais, pacientes de difícil adaptação, lentes especiais).

5) Descrever as indicações e realizar a mais avançada adaptação de LC (p.e. posterior a ceratoplastia múltipla ou reparação de trauma corneano).

6) Definir as indicações e aplicar as LC mais complexas em circunstâncias especiais ou em candidatos difíceis (p.e., pós-cirúrgicos, crianças).

7) Utilizar os instrumentos auxiliares para LC nos pacientes mais complexos. (p.e., topografia, prova de fluoresceína, lentes de diagnóstico).
B. Habilidades Cognitivas.

1) Definir as diferenças entre as distintas opções de materiais para LC.

2) Listar das maneiras de modificar una lente de contato para melhorar a comodidade, a visão ou a resposta fisiológica.

3) Avaliar e manejar as complicações induzidas por LC.

4) Realizar e interpretar topografia corneana na adaptação de LC.
C. Habilidades Técnicas:

1) Realizar modificação de LC em casos mais complexos.

2) Realizar a seleção de LC em casos mais avançados.



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