Dados da obra



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PRÊMIO LITERÁRIO FUNDAÇÃO BIBLIOTECA NACIONAL - EDIÇÃO 2018

ANEXO I - FICHA DE INSCRIÇÃO Nº


  1. DADOS DA OBRA

1.1. Título da Obra:

1.2. Categoria (marque apenas uma):

Romance Poesia Conto Tradução Projeto Gráfico




Ensaio Social Ensaio Literário Literatura Infantil Literatura Juvenil


1.3. Data de publicação da 1ª edição: ____/______/________



1.4. ISBN:









































1.5. Nome da Editora:


  1. DADOS DOS(AS) CANDIDATOS(AS)

2.1. Nome completo do autor da obra /ou do tradutor (no caso da categoria tradução) /ou do artista responsável pelo projeto gráfico (no caso da categoria projeto gráfico) preencher com todos os autores se houver mais de um.



2.2. Nome artístico (se houver)


2.3. CPF:

2.4. RG:

2.5. Nacionalidade:

Brasileira ( ) Naturalizado ( )



2.6. Endereço (rua, nº, complemento):



2.7. Cidade/UF:


2.8. CEP:

2.9. E-mail:

2.10.Telefone(DDD): 2.11. Celular (DDD):

2.12.Dados Bancários:

Banco: Agência: Conta corrente:




  1. DECLARAÇÃO

3.1. A inscrição efetuada implica na minha plena aceitação de todas as condições estabelecidas no Edital.

3.2. As informações prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade.



    1. Data:




3.4. Assinatura do(a) CANDIDATO(A):

4. TRIAGEM (não preencher – para uso interno da Fundação Biblioteca Nacional)

4.1. Nome do(a) Servidor(a):

4.2. Matrícula:

4.3. Data:

4.4 Assinatura do(a) Servidor(a):


retângulo 25 Ficha de inscrição devidamente preenchida e assinada pelo (a) candidato (a). (anexo I)

retângulo 25retângulo 25 04 (quatro) vias da obra.

retângulo 25 05 (cinco) vias da obra (incluído o exemplar para o Depósito Legal)

retângulo 25 Termo de Doação devidamente preenchida e assinada pelo (a) candidato (a). (anexo II)

Declaração devidamente preenchida e assinada pelo (a) candidato (a). (anexo V)



PRÊMIO LITERÁRIO FUNDAÇÃO BIBLIOTECA NACIONAL - EDIÇÃO 2018

ANEXO II - TERMO DE DOAÇÃO

Eu, ___________________________________________________________, portador da carteira de identidade nº _______________________, expedida pelo ___________, e inscrito no CPF sob o nº ___________________________, residente e domiciliado à ___________________________________________________ nº ________________ resolvo doar à Fundação Biblioteca Nacional quatro exemplares de minha obra, denominada __________________________________________________________, encaminhados para avaliação, conforme subitem 2.10.2 do Edital dos Prêmios Literários da Fundação Biblioteca Nacional.

______________________________________________________

Assinatura do escritor proponente


______________________________________________________

Local e data



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ANEXO III - FORMULÁRIO DE RECURSO OU PEDIDO DE RECONSIDERAÇÃO Nº


Título da Obra:

Autor:

CPF:

Telefones:

E-mail:

Apresentação e justificativa do pedido de Recurso:


Data:

Assinatura:

Este formulário deve ser digitalizado e enviado por e-mail para o endereço: premioliterario2018@bn.gov.br




NÃO PREENCHER – para uso interno da Fundação Biblioteca Nacional

Nº de inscrição:

Em análise ao recurso acima, a Comissão de Seleção decide por seu:

retângulo 21


retângulo 21retângulo 21retângulo 21 Deferimento retângulo 21retângulo 21 retângulo 21 Indeferimento

Servidor:

Assinatura:

Data:



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ANEXO IV - TERMO DE AUTORIZAÇÃO

Autorizo a inscrição da obra __________________________________________________ _______________________________________________________________ de minha autoria, no Prêmio Literário da Fundação Biblioteca Nacional de 2018 por ___________________________________________________________________________ que neste ato poderá me representar.


Declaro, por oportuno, que estou ciente e de acordo com o regulamento deste prêmio.

______________________________________________________

Assinatura do autor

PRÊMIO LITERÁRIO FUNDAÇÃO BIBLIOTECA NACIONAL - EDIÇÃO 2018

ANEXO V - DECLARAÇÃO

Declaro não possuir vínculo de parentesco colateral ou por afinidade até o 2º grau com integrantes das Comissões Julgadoras deste Prêmio Literário, ou servidores, estagiários, prestadores de serviços terceirizados e/ou pesquisadores vinculados à Fundação Biblioteca Nacional, bem como seus respectivos cônjuges, companheiros ou parentes em linha reta, em conformidade com o item 2.3 do Edital que regulamenta este concurso.

______________________________________________________

Assinatura do autor


______________________________________________________

Local e data



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ANEXO VI - DEPÓSITO LEGAL


Nome completo do autor:



Nome artístico (se houver):



Título da obra:



CPF:

RG:

Nacionalidade

Brasileira ( ) Naturalizado ( )



Endereço (rua, nº, complemento):


Cidade/UF:


CEP:

Telefone (DDD):


Celular (DDD):


E-mail:







www.bn.gov.br



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