Delivery Room Management of Term and



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Manuseio dos recém-nascidos a termo e pré-termo na Sala de Parto

(Delivery room handling of the term and preterm newborn)

Ola Didrik Saugstad

Department of Pediatric Research, Oslo University Hospital, University of Oslo, Oslo , Norway
30th International Workshop on Surfactant Replacement, Stockholm, June 4-6, 2015
Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. de Neonatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília (6a Série) com base na Apresentação do autor no30th International Workshop on Surfactant Replacement (Stockholm, June 4-6, 2015) e no artigo do autor Delivery room management of term and preterm newly born infants, publicado na Neonatology 2015;107:365-371


Ola Didrik Saugstad

Introdução

  O manuseio dos recém-nascidos (RN) instáveis na ​​Sala de Parto pode determinar o resultado ao longo da vida. A resposta imediata após o nascimento é, portanto, da maior importância. No entanto, o desfecho dos RN deve ser otimizado no durante o pré-natal. Um objetivo importante é otimizar a saúde da mãe, garantindo um bom estado nutricional, prevenção da gravidez na adolescência e dando adequados cuidados pré-natais. Recentemente, uma grande metanálise mostrou que a mortalidade fetal, perinatal, neonatal e a mortalidade infantil estão relacionadas com o índice de massa corporal (IMC) materno. Um aumento de 5 pontos no IMC aumenta a mortalidade neonatal em 15% [1]. Educação das jovens é a chave para estas questões [2, 3]. Corticoterapia pré-natal deve ser administrada entre 23-24 semanas de idade gestacional de acôrdo com as diretrizes locais. Além disso, é conhecido que uma taxa de cesariana menor que 5% aumenta a mortalidade neonatal e uma taxa de mais de 10% não reduz ainda mais a mortalidade neonatal [4]. A taxa geral de cesariana entre 10-15%, portanto, pode ser o ideal para o resultado neonatal. Cesariana eletiva antes de 39 semanas de gestação aumenta o risco de admissão em uma UTIN, hipoglicemia, e, especialmente, doenças respiratórias [5, 6].  

Dos cerca de 130 milhões de nascimentos anuais em todo o mundo, 5-10%, que representam 6,5-13.000.000, precisam de alguma intervenção imediatamente após o nascimento para iniciar a respiração [7] . Estima-se que 0,9 milhões de recém-nascidos morrem devido a eventos intra-parto e um número semelhante desenvolve sequelas [8]. Além disso, de 1,2 milhões de natimortos intra-parto, 30% poderiam ser salvos pela reanimação adequada [9]. Por esta razão é enfatizada a importância do "minuto de ouro" [10], o que implica que o RN deve ter prioridade máxima durante o primeiro minuto após o nascimento. No entanto, o manuseio do RN na Sala de Parto deve ser baseada em evidências [11].

 Quando é que o bebê nasce?

O momento do primeiro minuto é importante, mas quando o bebê é um recém-nascido com 1 minuto de idade? Para responder é preciso saber quando é que o bebê nasce. Infelizmente, parece que a prática varia em diferentes estudos e diferentes Centros. Alguns definem nascimento, como quando saem os ombros ou quando o cordão umbilical é cortado. Se o cordão é clampeado depois de vários minutos, essa definição não faz muito sentido. Alguns clínicos começam a contagem dos minutos quando o recém-nascido está na mesa de reanimação. O primeiro escore de Apgar com 1 minuto de idade não faz muito sentido se o tempo de nascimento é definido de forma diferente entre os Centros e cuidadores. Deve, portanto, ser acordado que o tempo deve começar assim que sai o corpo inteiro - que é o momento em que um bebê nasce.

 Tarefas na Sala de Parto durante o primeiro minuto de vida

  As mais recentes diretrizes para a reanimação neonatal do International Laison Committee on Resuscitation (ILCOR) [7] especifica os primeiros 60 segundos como um período importante - em contrastam com as versões anteriores que exigiam novas avaliações a cada 30 s [12]. De acordo com o algoritmo do ILCOR para reanimação neonatal, as seguintes tarefas devem ser alcançadas no prazo de 30 segundos: secagem, aquecimento, acondicionamento em plástico (<28 semanas de gestação), posicionando corretamente as vias aéreas, estimulando a respirar, se necessário, e auscultando a freqüência cardíaca e freqüência respiratória.

  Dentro de 60 segundos, o suporte respiratório deve ser iniciado se necessário e um oxímetro de pulso deve ser ligado, se estiver disponível. Estudo recente demonstrou que estas intervenções muitas vezes não ocorrem dentro do tempo previsto. Aos 30 e 60 segundos, a ausculta da freqüência cardíaca ocorreu em apenas 7 e 47%, respectivamente, de 189 bebês entre 27 e 43 semanas de gestação [13]. A Tabela 1 mostra os processos mais importantes a serem realizados na sala de parto para bebês de 27-36 semanas de idade gestacional e o tempo médio em que alguns destes estes procedimentos foram realizados.



O clampeamento do cordão e ordenha do cordão
 

Há grande foco no tempo do clampeamento do cordão umbilical. Yao et al. [14] mediram o volume de sangue de 111 recém-nascidos normais a termo, usando a albumina I125 sérica pelo método da diluição. O volume de sangue residual placentária foi medido por drenagem, tanto quando a placenta ainda estava em útero e após a sua saída. No nascimento dois terços do volume de sangue estava no recém-nascido - depois de 1 min sem clampear o cordão, este tinha mudado para 80%. De acordo com dados não publicados de Diaz-Rosello em 53 recém-nascidos a termo saudáveis, 70% do sangue da placenta foi transfundido para o recém-nascido em 1 min de idade – porém, um minuto mais tarde, chegou próximo de 90%. No entanto, há uma variação considerável entre os bebês. Uma revisão Cochrane [15] de 15 ensaios, incluindo 3.911 mulheres e recém-nascidos demonstrou não haver nenhum efeito negativo materno o atraso do clampeamento do cordão. Clampeamento tardio do cordão aumentou hemoglobina do recém-nascido com 12-24 h de idade, bem como o risco de icterícia necessitando fototerapia, e houve redução da deficiência de ferro com 3-6 meses de idade. No entanto, o atraso do clampeamento do cordão foi definido de forma diferente nesses estudos - de 30 s para 1 minuto ou mesmo 5 min após o nascimento ou até que o cordão parasse de pulsar [15].

  Retardar o clampeamento do cordão até 3 min após o nascimento pode aumentar o volume de sangue do recém-nascido até 30 ml / kg e está associado a uma maior taxa de hemoglobina em 2-3 dias após o nascimento e maior ferritina sérica em 4-6 meses. O clampeamento tardio do cordão não afetou os níveis de ferro ou neurodesenvolvimento com a idade de 12 meses em uma população selecionada de lactentes saudáveis suecos. Um recente estudo de seguimento, em 4 anos de idade, no entanto, indica que o atraso do clampeamento do cordão pode levar a um melhor desenvolvimento de algumas funções motoras [16, 17].

  Em pré-termos uma meta-análise mostra que atrasar o clampeamento do cordão em pelo menos 30 segundo reduz a necessidade de transfusão devido à anemia de 34 para 24% e enterocolite necrosante de 31,5 para 20,5%. Talvez mais importante, foi a redução de 40% em todos os graus de hemorragia intraventricular (de 20,1 para 13,5% (OR 0,59; IC 95% de 0,42-0,85). A necessidade de transfusão devido à anemia foi reduzida de 34 para 24% [18].

  Com base em tais dados, agora se recomenda adiar o clampeamento do cordão nos recém-nascidos a termo e pré-termos. O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas recomenda esperar 30-60 segundos quando viável antes do clampeamento do cordão em recém-nascidos prematuros. No entanto, não endossam o clampeamento tardio do cordão para os nascidos a termo, alegando que a deficiência de ferro não é muito comum na América do Norte [19]. No entanto, novos dados discutidos acima indicam que o atraso no clampeamento do cordão nos recém-nascidos a termo pode também ser benéfico mesmo na Europa Ocidental e América do Norte. O ILCOR também recomenda o atraso do clampeamento do cordão em pelo menos 1 min [7]. Não há diretrizes neste sentido para os recém-nascidos que necessitam de reanimação. No entanto, são esses bebês que provavelmente mais precisam do seu sangue placentário. Novos carrinhos de reanimação têm sido construídos de modo a permitir iniciar a reanimação com um cordão umbilical intacto e tal prática necessita ser avaliada em ensaios clínicos randomizados.

 

Estudos de bebês prematuros não incluíram maior número bebês muito imaturos. No entanto, os dados também demonstram benefícios emergentes nestes bebês [18]. O mais recente guideline europeu no manuseio da síndrome do desconforto respiratório (doença da membrana hialina) recomenda o atraso do clampeamento do cordão em pelo menos 45 segundos [20].



  Clampeamento precoce do cordão é indicado se rotura de vasa prévia resulta em perda sanguínea fetal e a necessidade urgente de reanimação [21].

Ordenha do cordão parece ser uma alternativa ao atraso do clampeamento nos pré-termos. Em tais casos o cordão poderia ser cortado 25 cm do umbigo em 30 segundos e então ordenhado três vezes a uma velocidade de 10 cm / s. Num estudo de bebês de 24-28 semanas de idade gestacional ordenha de cordão versos clampeamento precoce reduziu a necessidade de transfusões de 97 para 83% nos primeiros 28 dias e reduziu a hemorragia intraventricular de 51para 25%. No entanto, não houve qualquer alteração em graus 3 e 4 de hemorragia intraventricular (33 versus 30%) [22].

  Novos dados indicam que a transfusão da placenta para o bebê não é significativamente afetada pelo nível relativo do bebê em relação ao intróito da vagina [23]. Isto indica que o bebê pode ser colocado no abdomen ou no peito materno antes do clampeameno do cordão (Effect of gravity on volume of placental transfusion: a multicentre, randomised, non-inferiority trial. Vain NE, Satragno DS, Gorenstein AN, Gordillo JE, Berazategui JP, Alda MG, Prudent LM. Lancet. 2014 Jul 19;384(9939):235-40.

Estabilidade hemodinâmica é alcançada, atrasando o clampeamento do cordão até que o bebê apresente a sua primeira respiração [24, 25]. Além de esperar um tempo pré-definido como, por exemplo, 60 segundos antes do clampeamento do cordão, pode ser mais fisiológico esperar até que o recém-nascido também estabeleça a respiração. As artérias pulmonares se abrem após a primeira respiração e, portanto, o sangue pode ser desviado a partir da placenta em vez de roubar a perfusão central, que pode levar à hipoperfusão [26]. Desde que o atraso do clampeamento do cordão dá a uma criança maior estabilidade hemodinâmica nos primeiros minutos de vida, podemos precisar de novos nomogramas para as alterações na freqüência cardíaca e saturação de oxigênio durante os primeiro 10 minutos de vida.

  O sangue da placenta pertence somente ao recém-nascido. Ele contém valiosas células-tronco que não devem ser investidas em bancos comerciais de células-tronco, como é uma prática crescente em vários lugares do mundo.
 Novas Normas para Peso ao Nascer
  O peso ao nascer depois do atraso do clampeamento do cordão é 20-30 g/kg maior do que com clampeamento precoce. A maioria das curvas de peso, se não todas, apresentam traçado com base no clampeamento precoce do cordão umbilical. As curvas recentes do projeto Intergrowth-21st, baseiam-se predominantemente no clampeamento precoce do cordão [27]. Outro problema com estas curvas é que o peso ao nascer foi registrado ocasionalmente tão tarde quanto 12 horas após o nascimento. No entanto, o peso corporal diminui de forma mais linear durante as primeiras 24 h (Fig. 1), com uma diminuição média de 20 g/kg para o recém-nascido a termo 12 horas após o parto normal [28].

  Clampeamento precoce do cordão combinado com um atraso da medição do peso de nascimento em 12 h, portanto, podem constituir uma diferença no peso ao nascer no mesmo bebê de 50 g/kg - o que corresponde a150 g em um bebê de 3 kg [29]. Se o atraso do clampeamento do cordão torna-se uma prática padrão, o peso médio do nascimento a termo torna-se 100g maior. Do ponto de vista epidemiológico, esta é uma mudança dramática.





Os RN de cesariana apresentam maior perda de peso em relação aos recém-nascidos de parto normal (quase 5% dos recém-nascidos de parto normal e 10% dos RN de cesariana tinham perdido ≥10% do seu peso ao nascer 48 horas após o parto; por 72 horas, > 25% dos recém-nascidos de parto cesárea havia perdido ≥10% do seu peso ao nascer)28.

 


Aspirar ou Enxugar
  Aspiração oronasofaringeana de rotina após o nascimento não está recomendada.

Um estudo randomizado mostrou que a saturação de oxigênio é significativamente mais baixa nos primeiros 6 minutos de vida em lactentes rotineiramente aspirados em comparação com aqueles sem aspiração [30]. Foi recentemente demonstrado que a limpeza da boca e do nariz ao nascimento com um pano em lactentes > 35 semanas de gestação foi tão eficiente quanto a aspiração quando se avaliou a frequência respiratória nas primeiras 24 h de vida [31]. Crianças vigorosas com aspiração de mecônio não necessitam de aspiração rotineiramente [7]. No entanto, a aspiração pode ser necessária ocasionalmente se o mecônio é espesso e aparentemente bloqueia as vias aéreas. Aspirar ou não nestes casos é uma decisão clínica.


 Controle Térmico
  Bebês de extremo baixo peso têm maior temperatura corporal na admissão na UTI, se eles são imediatamente colocados em sacos de polietileno antes da secagem [32, 33]. Vohra et al. [32] relataram que os bebês embrulhados <28 semanas da idade gestacional tiveram média de temperatura retal significativamente maior na admissão de 36,5°C (SD 0,8) em comparação com 35,6°C (SD 1.3) em bebês de controle. Em 1 Uma hora mais tarde, a média de temperatura retal foi semelhante em ambos os grupos (36,6° C, SD 0,7 vs. 36,4°C, SD 0,9). Tamanho no nascimento foi um importante determinante da perda de calor - temperatura média de admissão retal aumentou 0,21°C (IC 95% 0,04-0,40) com cada aumento de 100 gramas no peso ao nascer [33]. É importante lembrar que em lactentes com necessidade de suporte ventilatório, o uso de gás inspirado umidificado e aquecido no momento do parto até a chegada na Unidade neonatal melhora a temperatura na admissão [34]. 

Uma revisão Cochrane [35] concluiu que embalagens plásticas ou sacos foram eficazes na redução da perda de calor em lactentes <28 semanas de gestação (RR:0.28; IC a95%:0,45-0,91), mas não em crianças entre 28 e 31 semanas (RR:0,80;IC a 95%:0,41-1,19). No entanto, sem diferenças na mortalidade hospitalar, assim como sem diferenças em termos de lesão cerebral. Toucas plásticas foram eficazes na redução da perda de calor nos RN <29 semanas de gestação. Houve evidências suficientes para sugerir que tanto embalagens plásticas como toucas plásticas reduzem o risco de morte durante a internação (Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight babies).

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McCall EM et al. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight onfants. Cochrane Database Syst Rev 2010;3: CD004210:

Em recente estudo randomizado onde foram analisados recém-nascidos entre 24 e 27 semanas de gestação envolvidos com plástico imediatamente após o nascimento para a prevenção da perda de calor incluiu 801 recém-nascidos oriundos de 39 Centros do Vermont Oxford [36]. As crianças foram envoltas em plástico nos primeiros 24 segundos após o nascimento - mais cedo do que relatado por McCarthy et al [13]. O envoltório foi removido com um tempo médio de 84 minutos de vida. Os bebês embrulhados tinham significativamente maiores temperaturas pós-estabilização (média 36,6º vs. 36,2º C), mas menores escores de Apgar de 1 min do que aqueles que não estavam envoltos [36]. O fato de estar envolto em plástico diminuiu a persistência do canal arterial com necessidade de tratamento (OR 0,6; IC95% 0,4;95% CI: 0,2 - 0,99) e hemorragia pulmonar (OR 0,4; IC95% CI:0,2-0,8) em lactentes com idade gestacional de 24-25 semanas. No entanto, não houve redução na mortalidade após terem sido envoltos no plástico [36]. Apesar de que os autores encontraram uma associação clara entre as temperaturas basais ou temperaturas pós-estabilização e mortalidade. A mortalidade foi mais de 40% se as temperaturas retais eram <34°C em comparação com 10-15%, quando as temperaturas eram > 37,5°C. Os autores concluíram que a hipotermia é um marcador de aumento da mortalidade, mas o envolvimento em plástico não é uma intervenção eficaz para reduzir óbitos associados à hipotermia [36].



Mortality rates of all infants according to baseline and poststabilization temperature

Application of occlusive wrap to very preterm infants immediately after birth results in greater mean body temperature but does not reduce mortality (J Pediatr 2015;166:262-8)

  Colchões térmicos não se mostraram melhores na estabilização da temperatura corporal. Em bebês <31 semanas de idade gestacional, as temperaturas de admissão foram semelhantes, tanto em bebês colocados em sacos de polietileno sozinho quanto naqueles colocados em sacos e colchão térmico. No entanto, neste último grupo significativamente mais bebês estavam fora da faixa de temperatura alvo de 36.6-37,5° C (73 vs. 32%) [37].


Surfactante e ventilação
  Metanálises na década de 1990 mostraram benefício em administrar profilaticamente surfactante na sala de parto. Novos estudos, no entanto, mostraram uma menor mortalidade quando se coloca bebês em CPAP a partir da primeira respiração, e dando surfactante apenas como terapia de resgate, se necessário. Uma revisão da Cochrane [38] demonstrou um risco relativo de mortalidade com 36 semanas de idade pós-menstrual de 0,79 (95% CI: 0,63-1,00), comparando CPAP e surfactante seletivo com surfactante profilático. A razão para esta mudança pode ser que os esteróides pré-natais são utilizados mais amplamente agora em relação há 20 anos. Em uma população com baixa cobertura de corticoterapia pré-natal pode, portanto, ser ainda melhor dar surfactante profilático. Para os recém-nascidos elegíveis, surfactante deve ser administrado tão rapidamente quanto possível após o nascimento [11].

  Como aplicar a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)? Szyld et al [39] comparou o uso de duas interfaces diferentes - um dispositivo de peça em T e um balão auto-inflável (± válvula PEEP). Foram incluídos um total de 1.027 recém-nascidos com idade gestacional de 36 semanas. O desfecho foi frequência cardíaca ≥ 100 / min com 2 minutos de idade. Isto foi conseguido em 93,8% na peça em T contra 90,3% no grupo do balão auto-inflável (não significativo). No entanto, menos crianças foram intubadas no Grupo peça em T (OR 0,58; IC 95%: 0,40-0,80) e este grupo precisou de menor pico de pressão inspiratória - 26 centímetros (SD 2) versus 28 cm (SD 5) H2O. Não houve diferença nas taxas de mortalidade, escapes de ar, compressões torácicas, ou dias em ventilação mecânica.

 Uma meta-análise recente sobre a insuflação sustentada em prematuros mostrou que o tratamento inicial com insuflação sustentada em comparação com a ventilação com pressão positiva intermitente levou a menos ventilação mecânica, sem melhora na taxa de displasia broncopulmonar e / ou morte. Os autores concluíram que o uso de insuflação sustentada deve ser restrito a ensaios clínicos randomizados até que estudos futuros demonstrem a eficácia e segurança de esta manobra de aeração pulmonar [40].

  Técnicas de administração de surfactante menos invasivas, que evitam a intubação padrão, dando surfactante através de uma sonda de aspiração para dentro da traquéia, mostrou resultados promissores [41, 42]. A abordagem alemã para administração menos invasiva de surfactante inclui a administração de cafeína na Sala de Parto e espera o bebê respirar de forma satisfatória. No entanto, a administração de cafeína na Sala de Parto não é baseada em evidência. Um estudo recente em recém-nascidos com idade gestacional de 23 a 27 semanas demonstrou que a administração menos invasiva de surfactante foi tolerada em 97% dos casos [43].

 Oxigenação

Recém-nascido a termo ou próximo do termo com necessidade de ventilação com pressão positiva, o ILCOR e a OMS afirmam que o melhor é começar com ar em vez de oxigênio suplementar [7, 44]. FiO2 poderia ser aumentada em resposta à mudança na Saturação de O2 durante os primeiros minutos de vida , seguindo os nomogramas de Dawson et al [45]. Uma metanálise recente mostrou que havia uma forte tendência a diminuir a mortalidade quando se iniciou com baixa FiO2 (0,21-0,30) versus alta (0,60-1,00) em bebês recém-nascidos de <33 semanas de idade gestacional. Estes dados, por conseguinte, indicam que é razoável iniciar a ventilação com 21 ou 30% de oxigênio e ajustar FiO2 acordo com as leituras do oxímetro de pulso [46]. Se um blender (misturador) não é disponível, recomenda-se começar com ar. No entanto, muito poucos dados sobre bebês <29 semanas da idade gestacional foram publicados. Tais recém-nascidos imaturos podem precisar de uma concentração inicial mais elevada de oxigênio suplementar. Até que mais estudos sejam publicados, este autor recomenda começar com 30% de O2. A FiO2 deve ser ajustada em seguida de acordo com a resposta da frequência cardíaca e/ou Saturação de oxigênio a partir das leituras do oxímetro de pulso.


Conclusão

 Adequado manuseio na Sala de Parto é essencial para um bom resultado em recém-nascidos que necessitam de estabilização ou reanimação no nascimento. No entanto, cuidados pré-natais, incluindo a educação das jovens meninas, nutrição materna ideal, esteróides pré-natais, e otimização de modo de nascimento, são importantes para o resultado do recém-nascido. A definição universal do momento do nascimento deve ser adotada (quando todo o corpo tenha nascido). Geralmente, tem sido desenvolvida nos últimos anos uma abordagem intensiva menos invasiva. Isso inclui não aspiração de rotina, mantendo o bebê sob estabilidade térmica, atrasando o clampeamento do cordão por pelo menos 60 segundo até que ocorra a primeira respiração, e aplicando CPAP com um dispositivo peça em T a partir da primeira respiração. Em prematuros, o surfactante deve ser administrado apenas se necessário. Se a ventilação é necessária, deve ser usada uma concentração baixa de oxigênio, como por exemplo, 21 a 30%.



Estabilização do Recém-nascido na Sala de Parto

Recomendação Européia




(1) Se possível atraso de aperto do cordão umbilical durante pelo menos


60 s com o bebê realizada abaixo da mãe para promover placento-fetal transfusão (A).
(2) Oxigénio para ressuscitação deve ser controlada pela utilização de um



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