Desenvolvimento do bebê programa de avaliaçÃo do cuidado do desenvolvimento individualizado para o recém-nascido



Baixar 74.65 Kb.
Encontro19.01.2018
Tamanho74.65 Kb.

DESENVOLVIMENTO DO BEBÊ
PROGRAMA DE AVALIAÇÃO DO CUIDADO DO DESENVOLVIMENTO INDIVIDUALIZADO PARA O RECÉM-NASCIDO

(Neonatal Individualized Developmental Care Assessment Program-NIDCAP)
Gretchen Lawhon (EUA)
7º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 24 a 26 de junho de 2010

Realizado por Paulo R. Margotto, Professor do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF


A UTI Neonatal deve ser um ambiente de segurança emocional
O recém-nascido é um organismo social neurobiológico e como tal tem o direito a três ambientes devido a eles por herança: o útero materno, o corpo dos pais e o contexto familiar onde está inserido.
Os nossos bebês pré-termos nos dizem como devemos cuidar deles
O crescimento cerebral depende de experiência. A experiência do bebe cujo cérebro está se desenvolvimento na UTI será afetado pela qualidade do atendimento e do cuidado, do manuseio que fazemos.
O NIDCAP é o Programa de Avaliação do Cuidado do Desenvolvimento Individualizado para o Recém-Nascido (Neonatal Individualized Developmental Care Assessment Program). Esta filosofia e abordagem do tratamento representam na verdade uma relação. É uma nova forma de relação que mantemos com o novo ser humano, que é o bebê; formamos relação com a família dos bebês, formamos relação uns com outros, como profissionais que somos, relações entre os profissionais que vão tratar dos bebes na UTI e com os administradores também. Idealmente formamos relação com os Governos, dentro dos quais estabelecemos a nossa prática.

Com este tipo de cuidar que envolve relação nos preocupa quem é este ser humano em relação ao bebe que ele é também, qual é a habilidade do bebe em lidar com dificuldades e com aspectos dolorosos do nosso atendimento. Então, como podemos apoiar, dar suporte ao bebê para que ele possa fazer a sua própria auto-regulação, seja ele ou ela, pensando na própria competência do bebê dentro de um ambiente de enfermagem na UTI. Devemos apreciar que o bebê não é apenas um receptor do nosso cuidado, mas é um participante ativo no próprio cuidado que se desenvolve.

O desenvolvimento e a maturação não começam num vazio, mesmo quando os bebes são fetos extra-uterinos (22-23 semanas de idade gestacional). Não importa o seu grau de maturidade, esteja grave ou não, temos que apreciar onde no continuo do desenvolvimento aquele bebe prematuro realmente se encontra. É muito simples, mas é um princípio essencial tentar olhar outros seres humanos ante-pré-termo e tentar entender se aquele desenvolvimento se encontra no começo da nossa relação com ele dentro da UTI Neonatal.

Sabemos que a sucção começa no útero, mas, no entanto, sugar o seu polegar fora do útero leva meses. Então, temos que apoiar este exemplo simples: não é entender como eles vão colocar as suas mãozinhas na boca apenas, mas temos que entender que é um esforço muito grande. A neonatologia é um campo muito novo de estudo. Desenvolveu-se num contexto de evolução continuada do intelecto humano e as pessoas nunca ousaram imaginar um feto sobrevivendo fora do ventre de maneira tão precoce como alguns prematuros que temos; com 20 semanas, você pode estar no ventre da sua mão, ou sob um berço de calor irradiante. Não importa onde você esteja. O cuidado tem que ser o mesmo. O RN é um organismo social neurobiológico e como tal tem o direito a três ambientes devido a eles por herança: o útero materno, o corpo dos pais, o contexto familiar onde está inserido.

Uma das grandes perguntas que temos: o que distingue realmente como um bebe vai evoluir num resultado de longo prazo. Eu pensava que era a gravidade das doenças pulmonares, a hemorragia intraventricular o grande determinante da sobrevivência. Mas na verdade, a grande variável para o desenvolvimento de longo prazo é uma relação de nutrição entre um adulto e o bebê (a própria mãe). Temos que tentar sem dúvida alguma nos relacionar com a família do bebe que está sendo tratado na UTI. O que faz a grande diferença no resultado são a qualidade do funcionamento do cérebro da criança e o sistema nervoso central (SNC). Se e o bebe nasceu muito precocemente, ele começa o seu desenvolvimento literalmente nas nossas próprias mãos. Observem um cérebro de 20 semanas e um cérebro de 42 semanas. Há diferenças significativas do ponto de vista funcional e estrutural nestes dois cérebros. O desenvolvimento do cérebro sofre influência do ambiente e pelo atendimento que vamos fornecer na nossa enfermagem de cuidado intensivo.

Sabemos que ainda há neurogênese ocorrendo nos prematuros mais extremos, mostrando a migração, arborização, períodos críticos em que ocorre na sinaptogênese e a mielinização. Claramente vemos neste diagrama que colocamos 40 semanas ou nascimento a termo no meio deste esquema. O desenvolvimento cerebral não está ainda finalizado, seja a termo e para alguns de nós, ainda estamos num processo de desenvolvimento neste sentido.




Quanto à dor neonatal: devemos lembrar que a fisiologia necessária para a sensação da dor amadurece com 20 semanas; então, qualquer bebê no cuidado intensivo tem vias de dor ascendentes periférica já maduras; já a via descendente é imatura por falta de serotonina e devido a maior densidade de receptores de dor na pele na verdade leva o bebe prematuro sentir dor mais forte que a dos adultos, assim como a duração maior. As conseqüência de processos dolorosos repetidos criam mudanças estruturais permanentes no sistema nervoso do prematuro

Quanto ao estresse crônico, diferente da dor, mas relacionado, leva a altos níveis de cortisol, diminui a memória, diminui a capacidade de controlar o comportamento e diminui a capacidade de prestar atenção, criando um sistema imune mais lento, Estes são efeitos para toda a vida para um bebe que passa um tempo na UTI Neonatal.

Sabemos que o estresse neonatal leva a gasto energético, alterando a cicatrização, a recuperação e assim como o crescimento. Este bebe nasceu com 28 semanas; teve uma cardiopatia com necessidade de correção cirúrgica e apresentou várias complicações, parece muito alerta e interessado o meio, mas se cometermos o erro de responder ao seu convite, ele pára completamente a freqüência cardíaca e requer reanimação. Por quê? Porque o seu estado de consciência é mais maduro do que a sua função fisiológica. Basicamente quero dizer que este prematuro é muito espertinho o que o prejudica do ponto de vista fisiológico. A natureza de relação de apego fornece uma proteção para o estresse. Há boas razões do estado fisiológico o qual precisamos observar a questão centrada na família.

O que é mais diferente no prematuro em termos de cérebro e sistema nervoso central? O lobo frontal é o aspecto mais específico da espécie do cérebro humano. É o órgão executivo que permite priorizar e integrar nossas informações. O córtex pré-frontal orbital tem um papel essencial na regulação social e emocional do comportamento.Quando analisamos os aspectos do desenvolvimento cerebral atípico na UTI Neonatal, observamos respostas hipersensíveis, observamos um comportamento modulado, um tipo de resposta tudo ou nada que evidentemente tem um efeito negativo na capacidade de iteração do bebe e por outro lado temos um impacto negativo na relação entre pai-mãe-bebê.

Estas não são crianças fáceis de cuidar. Os RN prematuros apresentam menor diferenciação da substância branca e cinzenta, menos mielinização e apresentam retardo na linguagem tanto expressiva como receptiva. Assim, 20-65% destes prematuros tem problemas de aprendizagem escolar.

E nós esperamos que eles saiam da nossa Unidade e possam ter pelo menos 12 anos de Educação formal. Acreditamos que possam assistir aulas normalmente. Muito de vocês aqui tenham talvez dificuldade em se manter alertas numa Conferência, processando informações, com a complexidade linguística. Isto é difícil para todos e a maioria das pessoas aqui são saudáveis. Não tivemos a experiência de nascer precocemente.

Bergman trouxe este eslide para nos lembrar a questão do desenvolvimento precoce, o desenvolvimento paralelo entre estrutura e função. O crescimento cerebral depende de experiência. Poderia falar que o crescimento cerebral está sempre ligado a experiência. A experiência do bebe cujo cérebro está se desenvolvimento na UTI será afetado pela qualidade do atendimento e do cuidado, do manuseio que fazemos. Estimulações tácteis, o fluxo de informações afetivas do bebe para mãe, a linguagem da mãe consiste nos sinais produzidos pelo sistema nervoso autônomo nos dois lados o bebe e a mãe. Isto é básico para o desenvolvimento saudável.

Então eu perguntaria: qual seria o habitat ideal para um prematuro cujo cérebro e o sistema nervoso central estão em desenvolvimento? A incubadora feita pelos homens? Ou será o ambiente herdado que ó corpo do pai e da mãe. Onde está a evidência que diz que a incubadora é o melhor lugar para o cérebro se desenvolver?

Quando aprendemos o comportamento do bebe como sendo uma expressão continua de desenvolvimento cerebral e a comunicação deste bebe com todos a sua volta, sabemos que o comportamento está sempre disponível para ser observado e deve ser o guia de como projetamos o ambiente, nossa interação e o nosso cuidado com o bebe. É um conceito muito liberado. Como profissional da neonatologia não tenho que saber qual é a melhor forma de lidar com estes bebe. O que sou obrigado a saber é entender a linguagem do bebe. Ser sensível ao que ele comunica a mim e modificar o meu cuidado em resposta ao que o RN me diz.

O modelo da organização sináptica do desenvolvimento do comportamento criando pela Dra. Heidelise AL (Als H. Toward a synactive theory of development: promise for the assessment of infant individuality. Infant Ment Health J. 1982; 3:229–243) é uma forma de entendermos a complexidade do desenvolvimento do RN. No centro do funcionamento temos o subsistema autônomo fisiológico, provavelmente 75% do modelo tradicional, temos o subsistema motor e o estado de consciência. Estes 3 principais subsistemas estão amadurecendo simultaneamente, mas tem efeitos mútuos. Assim, no exemplo daquele bebe que tinha um estado de alerta muito maduro, interessado no ambiente, mas ao mesmo tempo tinha um sistema autônomo muito imaturo, frágil, há uma clara diferença e temos que entender todos os aspectos do desenvolvimento do comportamento para sabermos quando é seguro interagir com aquele bebe.

Analisando rapidamente e isoladamente cada um destes grandes subsistemas: o subsistema fisiológico tem 3 canais de comunicação neste subsistema. Apenas precisamos entender a comunicação através da cor, da respiração e do movimento intestinal. Damos alta da UTI com vários graus de imaturidade e temos que fazer um excelente trabalho de facilitar a compreensão do comportamento do bebe por parte dos pais e como apoiar o desenvolvimento destes bebês.

No subsistema motor, os canais de comunicação são: analisar a postura do bebe, tônus, equilíbrio da parte inferior e superior do corpo, qualidade dos movimentos.

O terceiro grande subsistema é a organização do estado. Os 3 grandes canais de comunicação são estes: faixas de estados disponíveis para o bebe, usando 6 estados de consciência sono profundo (não muito observado na UTI Neonatal), sono leve, sonolência, alerta , excitado, muito chateado, chorando muito (vemos pouco na UTI Neonatal). Estes estados podem ser indiferenciados, se apenas olharmos. Ao chegarmos à incubadora podemos não saber se o bebe está acordado ou dormindo. É muito importante a transição de um estado para outro. O que ocorre com o bebe se passar do sono para o acordado ou vice versa? Quando ele está acordado e alerta queremos avaliar a sua capacidade de iteração e de atenção. Vemos aqui um destes gêmeos interessado no irmão que está dormindo e até ter um bebe que se acostumou com a família. A mãe ía buscar o irmão de 5 anos na Escola, almoçava e voltava e quando esta programação mudava, o bebe ficava acordado procurando o irmão e a mãe.

Em todos os subsistemas, coloca-se a autorregulação do bebê. Quais são os esforços do bebe em manter o equilíbrio e qual é o nível de sucesso destes esforços. Nós como profissionais de atendimento da criança somos obrigados a dar apoio a estes esforços e ajudar atingir o sucesso, Assim, de uma maneira mais simplicista: onde um bebe está tentando fazer uma succção com os seus dedinhos. temos que colocá-los numa posição que seja mais fácil para eles (ajudar esta flexão modular para que a mão chegue a boca). São estes aspectos que tem a parte autonômica, motora e o estado, ou seja, dentro disto há uma habilidade interativa grande e justamente isto cruza todos os subsistemas e é o que chamamos de habilidade autorreguladora do bebe e é o que faz a complexidade deste modelo de comportamento do RN a ser cuidado. Todos nós somos neonatos crescidos. Quando olho vocês não posso deixar de ver vocês através da perspectiva deste modelo iterativo. Alguns de vocês lutaram para ficar alerta até agora (café, mexem as mãos, as pernas) para manter a atenção.

O desafio na saúde destes profissionais é mostrar como cuidamos dos seus bebes e de suas famílias para otimizar o desenvolvimento individual de cada um e o resultado que poderá ai advir O NIDCAP é um programa que dá uma observação neurocomportamental sistemática; é uma metodologia que nos ajuda a completar esta meta. Observamos antes, durante e depois do evento que é o nascimento. Somos capazes de articular de fato para outros que não tem o tempo necessário para fazer esta poliespeção, qual é o significado comportamento do bebe e dar sugestões para um atendimento que vai proporcionar a eles a prevenção de um estresse adicional maximizando então a habilidade autorreguladora dos bebes. Nos RN mais críticos é muito importante. Esta observação sistemática pode dar a própria base para o atendimento na UTI Neonatal, dando informações como se deve estruturar o ambiente físico específico.

Vejamos agora as evidências do NIDCAP. São estes os estudos




Podemos observar que os primeiros 4 estudos contemplam os RN mais prematuros e vários mostram redução de dias no ventilador, melhor nutrição, redução de complicações, redução de hemorragia intraventricular pneumotórax. Houve redução nos custos hospitalares e diminuição da internação. O fator custo nos EUA tem um poder muito forte. Todos os estudos mostraram uma organização comportamental melhor a termo.

Estudo realizado na Suécia quanto aos aspectos motores, mostrou que o NIDCAP aumentou a competência motora e melhora na habilidade comunicação, com melhor meurodesenvolvimento, com melhor habilidade de audição e fala (Developmental outcome, child behaviour and mother-child interaction at 3 years of age following Newborn Individualized Developmental Care and Intervention Program (NIDCAP) intervention. Kleberg A, Westrup B, Stjernqvist K.Early Hum Dev. 2000. Dec;60(2):123-35.Artigo Integral.




O primeiro ensaio multicêntrico incluiu um total de 92 RN em três lugares diferentes: Boston, Califórnia e Arizona. O grupo controle recebeu tratamento padrão. Observamos que o grupo NIDCAP apresentou melhora nos dias de nutrição parenteral, menor idade na alta, o que significa pouco tempo de internação e menos custo, menos enterocolite necrosante, menores escores de estresse dos pais (A three-center, randomized, ontrolled trial of individualized developmental care for very low birth weight preterm infants: medical, neurodevelopmental, parenting, and caregiving effects.Als H, Gilkerson L, Duffy FH, McAnulty GB, Buehler DM, Vandenberg K, Sweet N, Sell E, Parad RB, Ringer SA, Butler SC, Blickman JG, Jones KJ.J Dev Behav Pediatr. 2003 Dec;24(6):399-408. Erratum in: J Dev Behav Pediatr. 2004 Jun;25(3):224-5.








Em 2004 surgiu um estudo importante na experiência inicial alterando a função cerebral. Estudo pequeno randomizado e controlado, mais de 31 semanas; o grupo NIDCAP mostrou melhor coerência espectral do EEG, melhor escore Bayley, melhor condutividade funcional e melhor desfecho neuroestrutural. (Early experience alters brain function and structure. Als H, Duffy FH, McAnulty GB, Rivkin MJ, Vajapeyam S, Mulkern RV, Warfield SK, Huppi PS, Butler SC, Conneman N, Fischer C, Eichenwald EC. Pediatrics. 2004 Apr;113(4):846-57).Artigo Integral.







Westrup et al, na Suécia, publicaram um estudo de 6 anos de desfecho e mostraram que o grupo NIDCAP tinha melhor comportamento, sem retardo mental e sem déficit de atenção em relação aos controles. (Preschool outcome in children born very prematurely and cared for according to the Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP). Westrup B, Böhm B, Lagercrantz H, Stjernqvist K.Acta Paediatr. 2004 Apr;93(4):498-507). Artigo Integral



Resumindo os estudos até agora, vemos que os RN prematuros no NIDCAP apresentaram considerável melhoria da função pulmonar, alimentação, crescimento, redução do tempo de internação e função cerebral melhor.




Há um estudo feito na Holanda mostrando melhor satisfação dos pais com o uso do NIDCAP. How satisfied are parents supported by nurses with the NIDCAP model of care for their preterm infant? Wielenga JM, Smit BJ, Unk LK. J Nurs Care Qual. 2006 Jan-Mar;21(1):41-8).



Na Holanda em 2009, um estudo maior não mostrou efeitos significativos no crescimento, desenvolvimento mental e psicomotor. É o primeiro estudo que mostra não haver diferença significativa. Effects of individualized developmental care in a randomized trial of preterm infants <32 weeks. Maguire CM, Walther FJ, Sprij AJ, Le Cessie S, Wit JM, Veen S; Leiden Developmental Care Project. Pediatrics. 2009 Oct;124(4):1021-30. Epub 2009 Sep 28. Artigo Integral



No estudo Edmonton, 120 neonatos com peso mais baixo, nascimento mais precoce, mostrou significativa diferenças favorecendo o NIDCAP, com número reduzido de dias de ventilação, menos doença pulmonar crônica, menos sedação, menos dose de sedação e menos dias de internação (Improvement of short- and long-term outcomes for very low birth weight infants: Edmonton NIDCAP trial. Peters KL, Rosychuk RJ, Hendson L, Coté JJ, McPherson C, Tyebkhan JM. Pediatrics. 2009 Oct;124(4):1009-20. Epub 2009 Sep 28.PMID: 19786440) .Artigo Integral








Outro estudo da Suécia avaliou o desempenho motor em 68 RN. Aos 4 meses as crianças no NIDCAP, tinham um nível mais alto de desenvolvimento de braços, troncos, ou seja, melhor desempenho motor. Motor performance in very preterm infants before and after implementation of the newborn individualized developmental care and assessment programme in a neonatal intensive care unit. Ullenhag A, Persson K, Nyqvist KH. Acta Paediatr. 2009 Jun;98(6):947-52. Epub 2009 Apr 8.Artigo Integral



Um pequeno estudo na Suécia com o exame ocular: os RN do NIDCAP apresentaram uma redução do desconforto e dor frente a este exame. Os níveis de cortisol salivar foi igual, mas a recuperação foi mais rápida no grupo do NIDCAP.

O último estudo examinou 8 anos mais tarde; na idade escolar os RN do NIDCAP apresentaram melhor função do lobo frontal e do hemisfério direito, tanto em termos de abordagem ou parâmetros neuropsicológicos e neurofisiológicos. Assim, podemos ver benefício com 8 anos mais tarde.

Em resumo, temos bons resultados que podem ser replicados. Este atendimento exige uma mudança de paradigma da nossa atenção, tendo como base uma relação com os bebes. É um processo ligado no individuo integrado, mas não focado na tecnologia. Exige uma reflexão em relação a forma que agimos. Ao invés de fazermos, devemos nos envolver com eles. Tentar criar um ambiente próprio da família

Temos que valorizar as mãos educadas dos pais sendo o próprio leito, o berço. Lamentavelmente há pessoas que vêem os pais como um mal necessário, inevitável para a criança.

As recomendações do NIDCAP tem a ver: nos apresentar ao RN antes de tocar o bebê (imagine que fosse um adulto); passar de 30 a 60 segundos se preparando antes de nos entregar a este outro ser humano, ou seja, antes de tocar este bebe. Precisamos de menos luz, menos som e muito silêncio, ambiente caloroso que possa dar apoio ao bebe, cuidar com equilíbrio emocional, com calma

O desenvolvimento emocional é a própria base do relacionamento e aprendizado. Temos que valorizar a intensidade emocional do nosso trabalho e temos que continuar equilibrados emocionalmente mesmo quando as emoções forem negativas. A UTI Neonatal deve ser um ambiente de segurança emocional.

Temos apenas um único cérebro durante toda a vida. Todas as experiências são importantes. Cada relacionamento é importante. Cada decisão tem efeito direto no impacto nos bebês da forma que cuidamos de nós mesmos e para cada bebe.

Os nossos bebes pré-termos nos dizem como devemos cuidá-los. É só entender a linguagem deles e reagir de uma forma previsível. Então através de uma abordagem individualizada podemos maximizar os aspectos fisiológicos, cerebrais e o desenvolvimento de longo prazo de cada um dos RN que cuidamos.

Nota: Dr. Paulo R. Margotto. Consultem temas relacionados.



/

NIDCAP: testing the effectiveness of a relationship-based comprehensive intervention. Als H.Pediatrics. 2009 Oct;124(4):1208-10. Review. Artigo Integral

Dor no recém-nascido (7o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 24-26 de junho de 2010)
Autor(es): Gretchen Lawhon (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto






Cuidado do desenvolvimento: Cuidado individualizado na UTI neonatal
Autor(es): Enf. Eric Sullivan (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto






Ensaio clínico randomizado avaliando plugs de silicone no ouvido para recém-nascidos de baixo peso na Unidade de Cuidado Intensivo
Autor(es): C Abou Turk, AL Williams and RE Lasky. Apresentação: Alexandre Paz Ferreira Ana Carolina de Souza Moreira, Merenciana Polyenne Duarte, Paulo R. Margotto






Tese de Mestrado (Universidade de Brasília): A interferência do acompanhante no estresse de crianças internadas em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica
Autor(es): Mércia Maria Fernandes de Lima Lira




A interferência do acompanhante no estresse de crianças internadas em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (APRESENTAÇÃO)
Autor(es): Mércia Maria Fernandes de Lima Lira






Humanização do cuidado neonatal
Autor(es): Vinod K. Bhutani (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto




A INFLUÊNCIA DO AMBIENTE DA UTI NEONATAL NA ASSISTÊNCIA A RECÉM-NASCIDO DE RISCO
Autor(es): Manoel de Carvalho (RJ) XXXI Congresso Brasileiro de Pediatria, em Fortaleza (outubro/2000) Reprodução realizada pela Dra. Thayssa, Residente do 3°Ano da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul e Revisado pelo Dr. Paulo R. Margotto




MENSAGENS:PARA REFLEXÃO DO QUE FAZEMOS

T

A UTI Neonatal é um local de intenso desenvolvimento cerebral. Deve ser um ambiente de segurança emocional

O recém-nascido é um organismo social neurobiológico e como tal tem o direito a três ambientes devido a eles por herança: o útero materno, o corpo dos pais e o contexto familiar onde está inserido.

O bebe não é apenas um receptor do nosso cuidado, mas é um participante ativo no próprio cuidado que se desenvolve.
Os nossos bebês pré-termos nos dizem como devemos cuidar deles

O que sou obrigado a saber é entender a linguagem do bebe. Ser sensível ao que ele comunica a mim e modificar o meu cuidado em resposta ao que o RN me diz.

O crescimento cerebral depende de experiência. A experiência do bebe cujo cérebro está se desenvolvimento na UTI será afetado pela qualidade do atendimento e do cuidado, do manuseio que fazemos.


emos apenas um único cérebro durante toda a vida. Todas as experiências são importantes.


“Somos o que somos, mas somos principalmente o que fazemos para mudarmos o que somos”



Gravação, reprodução, digitação, pesquisado, formatado e corrigido por

Paulo R. Margotto – Brasília, 28/10/2010

Compartilhe com seus amigos:


©ensaio.org 2017
enviar mensagem

    Página principal