Ecstasy (3,4 – metilenodioximetanfetamina; mdma)



Baixar 279.67 Kb.
Página2/3
Encontro13.03.2018
Tamanho279.67 Kb.
1   2   3
§         A dose máxima recomendada para procedimentos anestésicos é de 100 a 200 mg.

§         Uma “carreira” (nome dado a uma porção de cocaína preparada em uma superfície lisa para ser cheirada) tem, em média, de 30 a 40 mg.

§         Cada papelote de pedras de crack tem de 100 a 150 mg cada (valores variam de acordo com “fornecedor” e usuário).

§         A dose letal é bastante variável e não é estabelecida.

 

Uso na gestação



 

a)     Uso de cocaína durante a gravidez está associado com várias anomalias congênitas: ROMPIMENTO DA PLACENTA, BAIXO PESO DO RECÉM-NASCIDO e ANORMALIDADES DE COMPORTAMENTO. Intoxicação neonatal também pode ocorrer. 

b)     Segundo FDA o uso da cocaína na gravidez, com finalidade medicamentosa se enquadra na CATEGORIA C e CATEGORIA X para uso não medicamentoso.

 

1)     CATEGORIA C - o risco não pode ser afastado. Faltam estudos em humanos, e os estudos em animais ou são positivos para o risco fetal ou igualmente faltam. Entretanto, os benefícios potenciais podem justificar o possível risco.



2)     CATEGORIA X - contra-indicada na gravidez. Estudos em animais ou humanos, ou relatos de investigação preliminar ou pós-comercialização, mostraram risco fetal que claramente se sobrepõe a qualquer possível benefício para a paciente.

 

Carcinogenicidade



 

  1. Pouco conhecimento sobre o risco de câncer humano com o uso da cocaína.

  2. Fumantes da cocaína possuem alguns dos riscos de carcinogenicidade devido aos produtos da pirólise presentes na fumaça.  Há um caso de tumor de Pott  em um paciente usuário crônico de cocaína, é provável que seja secundário a sinusite crônica.  

 

Sinais e Sintomas

 

1) HIPERTERMIA

2) CRISE HIPERTENSIVA 

3) TAQUICARDIA VENTRICULAR

4) ANGINA 

5) ISQUEMIA/ INFARTO DO MIOCÁRDIO 

6) ARRITMIA SUPRAVENTRICULAR INSTÁVEL 

7) DISSECÇÃO DA AORTA 

8) PNEUMOTÓRAX/ PNEUMOMEDIASTINO 

9) HIPERTENSÃO PULMONAR

10) TROMBOSE PULMONAR 

11) CONVULSÕES

12) INFARTO CEREBRAL/ MEDULA ESPINHAL  

13) HEMORRAGIA/ INFARTO DO SNC

14) ISQUEMIA/ INFARTO INTESTINAL 

15) INFARTO RENAL/ HEPÁTICO/ ESPLÊNICO 

16) RABDOMIÓLISE

17) ROMPIMENTO DA PLACENTA/ ABORTO ESPONTÂNEO 

 

 Intoxicação grave: quando os sintomas iniciam em menos de 48 horas. (hipotensão, coagulação intravascular disseminada, hipertermia, insuficiência renal e hepática aguda)

 

 

FLUXOGRAMA DA INTOXICAÇÃO AGUDA POR COCAÍNA



 

 

 

1) SINAIS VITAIS

 

a)     HIPERTERMIA: pode estar relacionada à atividade muscular aumentada, vasoconstricão ou talvez um efeito direto no hipotálamo.



 

2) CABEÇA, OLHOS, ORELHA, NARIS E GARGANTA

 

a)     MIDRÍASE e ou perda dos cabelos, sobrancelhas e cílios ao fumar crack. Granuloma de retina por corpo estranho com abuso IV. Úlceras córneas bacterianas e/ou fúngicas e defeitos estéreis em epitélio córneo com o uso de crack. Efeitos vasculares incluem oclusão da artéria central da retina e cegueira bilateral decorrente do vasoespasmo difuso.



b)     Queimaduras de vias aéreas ocorrem devido a sobra de éter no crack.

c)      Bolutismo associado à sinusite por Clostridium botulinum.

 

 

3) CARDIOVASCULAR 



 

a)     TAQUICARDIA inicial e HIPERTENSÃO podem ser seguidas de HIPOTENSÃO e CHOQUE em casos graves. Taquicardia sinusal, arritmia atrial, complexo ventricular prematuro, bigeminacão e fibrilação ventricular foram relatados. Altas doses EV podem causar morte imediata por falência cardíaca ou arritmias. Isquemia e infarto do miocárdio foram relatados em pacientes jovens saudáveis.

b)     Casos relatados de miocardite, endocardite, pneumopericárdio, cardiomiopatia, ruptura e dissecção da aorta.

c)      Os efeitos incluem: INFARTO, ISQUEMIA, HEMORRAGIA, VASCULITE CEREBRAL e VASOESPASMO.  

 

 

4) RESPIRATÓRIO



 

a)     DISPNÉIA e INSUFICIÊNCIA RESPIRTATÓRIA podem ocorrer em qualquer tipo de exposição. BRONCOESPASMO e PNEUMOMEDIANTINO podem acorrer após a inalação. EDEMA PULMONAR ocorre freqüentemente em casos fatais. Inalação passiva da fumaça é perigosa para as crianças, há casos de óbito.  

b)     Sintomas pulmonares agudos após fumar crack incluem: HEMOPTISE, DOR PLEURÍTICA, INFILTRADO PULMONAR, ASMA e DOENÇA REATIVA DE VIAS AÉREAS. Foram descritos outros sintomas: bronquiolite obliterante com pneumonia organizada (BOOP), hemorragia alveolar e hipertensão pulmonar.

c)      EDEMA PULMONAR é um achado comum em autópsias.

 

5) NEUROLÓGICO

 

a)     EXCITAÇÃO, INQUIETUDE, ANSIEDADE, DELÍRIO, PSICOSE, CONVULSÕES TÔNICO-CLÔNICAS seguidas por COMA.



b)     CEFALÉIA, INFARTO CEREBRAL e da MEDULA ESPINHAL, HEMORRAGIA INTRACEREBRAL e SUBARACNÓIDE, DISCINESIA, REAÇÕES DISTÔNICAS e mudanças mentais e motoras após uso agudo e crônico da cocaína.

c)      Raramente desenvolve atrofia cerebral, agravação da síndrome de Tourette e ativação da miastenia gravis latente. 

 

 

6) GASTROINTESTINAL



 

a)     VÔMITOS, ISQUEMIA INTESTINAL, NECROSE INTESTINAL e úlceras foram associados com o uso de cocaína EV e crack. Rompimento de pacotes contendo cocaína no TGI podem causar dano local severo.  

 

7) HEPÁTICO

 

a)     Uso de cocaína EV está relacionado à INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA, infecção por hepatite B e C e HEPATONECROSE. Há um caso de alteração na função hepática após inalação da cocaína



 

8) GENITOURINÁRIO

 

a)     PRIAPISMO e GANGRENA após aplicação direta da cocaína no pênis.   Disfunção sexual foi relatada em usuários crônicos de cocaína. 



b)     FALÊNCIA RENAL secundária a MIOGLOBINÚRIA e RABDOMIÓLISE após uso EV ou intranasal de cocaína. Infarto renal está relacionado com uso seguido de cocaína EV.  

 

9) ÁCIDO-BASE

 

a)     ACIDOSE METABÓLICA e ACIDOSE LÁTICA podem ocorrer.  



 

10) HEMATOLÓGICO

 

a)     COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR, COAGULOPATIAS e TROMBOCITOPENIA AGUDA.  



 

11) DERMATOLÓGICO

 

a)     INFARTO DA PELE



b)     ESCLERODERMIA pode ser visto em usuários crônicos de cocaína. 

 

12) MUSCULOESQUETÉTICO

 

a)     RABDOMIÓLISE é uma complicação comum.  



 

13) ENDÓCRINO

 

a)     HIPERPROLACTEMIA após retirada da cocaína.  



b)     HIPERTIROIDISMO.  

 

14) PSIQUIÁTRICO

 

a)     DEPRESSÃO, PSICOSE, DESORDEM DO PÂNICO, DA ATENÇÃO e da ALIMENTAÇÃO.  Quadros semelhantes a esquizofrenia paranóide.



 

15) MUNOLÓGICO

 

a)     Cocaína INIBE A PROLIFERAÇÃO DAS CÉLULAS MONONUCLEARES, conforme pesquisa “in vitro”. Aumenta a prevalência dos anticorpos anticardiolipina em usuários de cocaína.  



 

Monitoramento laboratorial

 

A) Níveis plasmáticos de cocaína no sangue são clinicamente inúteis, embora possuam grande valor forense.



 

B) Confirmação da presença de cocaína, em análise qualitativa de urina, pode auxiliar no diagnóstico.

 

C) ECG é indicado em todos os pacientes.  



 

D) Hemograma completo, eletrólitos, parcial de urina, CK, CKMB ou níveis de troponina podem ser indicados para casos de envenenamento severos.  

 

E) Pseudocolinesterase: níveis mais baixos em pacientes severamente intoxicados por cocaína em comparação com os de toxicidade menos severa.



 

E) Avaliação radiológica é útil para avaliar a presença de pacotes de cocaína no TGI. Nem todos os tipos de pacotes podem ser visualizados em radiografia. Uso de carvão ativado também pode dificultar visualização

 

 



 

Formas de Tratamento

 

A) VIA INTRANASAL, INTRAVENOSA, OU INTRAPULMONAR (FUMANDO) – não há medidas para prevenir a absorção. Deve-se remover se há droga remanescente nos locais de administração (por exemplo, pó nas narinas).



 

B) INGESTÃO ORAL RESCENTE ou suspeita (grande quantidade de pó de cocaína) – realizar LAVAGEM GÁSTRICA. NÃO PROVOCAR VÔMITOS (pode desencadear convulsões). Esta situação é rara, visto que dificilmente os usuários ingerem a droga!!

 

§         BODY PACKERS (pessoas – traficantes - que engolem vários invólucros contendo cocaína para transporte) NÃO REALIZAR LAVAGEM GÁSTRICA (pode abrir os pacotes). Tentar retirar VIA ENDOSCOPIA, CARVÃO ATIVADO CONTÍNUO, IRRIGAÇÃO INTESTINAL TOTAL, LAPAROTOMIA COM REMOÇÃO CIRÚRGICA.



 

  • Pacientes COMATOSOS ou não cooperativos para a passagem da sonda nasogástrica – proteger vias aéreas mediante intubação endotraqueal PREVIAMENTE A LAVAGEM GÁSTRICA, seguida por administração de 60 a 100 gramas de carvão ativado (CATÁRTICO não está indicado devido ao risco de hipotensão gerado pelas reações adversas).

 

C) TRATAMENTO SUPORTIVOMONITORIZAÇÃO CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIA - é o tratamento de escolha para intoxicações moderadas, as quais apresentam taquicardia sinusal e hipertensão moderada. Tratamento mais agressivo pode ser requerido em casos severos. Ingestão de pacotes de cocaína requerem uma conduta diferente.  

 

1) CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR:

 

§         alterações persistentes do estado mental, hipertermia significativa ou rabdomiólise, coagulopatias, acidose metabólica, hipertensão severa, dor torácica sugestiva de isquemia do miocárdio, falência renal ou hepática.  



 

§         risco de ruptura de pacote contendo cocaína, que pode ser letal. Todos os pacientes que ingeriram pacotes (mesmos os assintomáticos), ou na ausência de informações relativas ao tipo de material contido nos pacotes, devem ser hospitalizados para exames diagnósticos e evacuação dos pacotes ingeridos.  

 

2) CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR

 


  • paciente com agitação, taquicardia moderado ou hipertensão que são solucionados mediante observação ou intervenção médica mínima.

 

  • quando todos os pacotes contendo cocaína forem eliminados. Este processo pode levar vários dias e pode requerer várias radiografias abdominais ou cintilografias para acompanhar a eliminação.

 

 

D) CONVULSÕES - administrar diazepam EV em bolus.



DOSE:

§         ADULTO: 5 a 10 mg inicialmente e pode ser repetido a cada 15 minutos à critério médico.

 

§         CRIANÇA: 0,25 a 0,4 mg/kg máximo de 10 mg/dose.



Impossibilidade de acesso venosomidazolam intramuscular ou intranasal:

DOSE:

§         CRIANÇA: 0,2 mg/Kg (máx. 7mg).

 

 Via oral:

DOSE:

§         CRIANÇA > 5 anos e ADOLESCENTES: 10 mg.

 

- administrar lorazepam EV em bolus.



DOSE:

§         ADULTO: 4 a 8 mg;

 

§         CRIANÇA: 0.05 a 0.1 mg/kg.



Monitorar hipotensão, a necessidade de intubação endotraqueal e ventilação mecânica.

 

1) Para CONVULSÕES INCONTROLÁVEIS ou PERIÓDICAS usar fenobarbital ou barbitúrico parenteral de curta duração.  



 

E) HIPOTENSÃO - Infusão de 10 a 20 mL/kg de Fluido Isotônico.

-         Se hipotensão persistir, administrar DOPAMINA

-         DOSE:

§         (5 a 20 mcg/kg/min)

 

-         Ou NOREPINEFRINA



-         DOSE:

§    ADULTO: começar a infusão com 0,5 a 1 mcg/min;

 

§    CRIANÇA: comecar a infusão com 0.1 mcg/kg/min); controlar níveis pressóricos até resposta desejada.  



 

F) HIPERTENSÃOgeralmente é passageira e responde a sedação com benzodiazepínicos.  

 

1)                                 Nitroprussiatode escolha para a hipertensão severa secundária a envenenamento. Possui curta duração e permite o controle preciso da pressão sangüínea.



2)                                   DOSE: iniciar com 0,1 mcg/Kg/min (monitorar nível pressórico a cada 30 a 60 segundos durante o começo da infusão, que deverá ser contínua e constante, uma vez estabilizado monitorar a cada 5 min) – podem ser requeridas até 10 mcg/Kg/min.

 

Fentolamina – útil para hipertensão severa causada por agentes agonistas alfa adrenérgicos. Reservado para casos não responsivos a ação mais curta como o nitroprussiato.

 

DOSE:

§    ADULTO: 5 mg EV, repetir quando necessário até controlar os níveis pressóricos.

 

§   CRIANÇAS: 0,05 a 0,1 mg/Kg EV (max 2,5 mg) a cada 5 min até controlar os níveis pressóricos, se preciso a cada 2 ou 4 horas.



 

Nitroglicerina - pode ser usada além do nitroprussiato para controlar hipertensão (particularmente útil em pacientes com doença de artéria coronária ou parada cardíaca congestiva).

 

DOSE:

§         ADULTO: iniciar a infusão com 10 a 20 mcg/min (aumentar com mais 5 ou 10 mcg/min a cada 5 ou 10 min até resposta).

 

BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS (ATENÇÃO! CUIDAR COM AS REAÇÕES ADVERSAS)na hipertensão severa e/ou significativa taquicardia não responsiva a sedação com benzodiazepínicos, Esses agentes podem ser benéficos. Um agente cardioseletivo e de curta duração como o Esmolol é preferido. O propranolol pode desencadear a “hipertensão paradoxal”. O labetalol favorece bloqueio alfa e beta sendo preferível ao propranolol,

 

G) ARRITMIAS – as taquicardias sinusais são tratadas freqüentemente com benzodiazepínicos porque são mediadas por excitação do CNS.  

 

1) ARRITMIA VENTRICULAR obter ECG, monitorização cardíaca contínua e administração de oxigênio. Avaliar hipóxia, acidose e alterações em eletrólitos (hipocalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia).



2) Lidocaína e Amiodarona são os fármacos de primeira linha, principalmente em pacientes com função cardíaca prejudicada. Lidocaína: taquicardia ventricular e fibrilação ventricular

 

DOSE:

§            ADULTO (DOSE DE ATAQUE): 1 a 1,5 mg/Kg EV em pulsos.

Para taquicardia ventricular/ fibrilação ventricular refratária, adicionar em bolus, 0,5 a 0,75 mg/Kg a cada 3 a 5 min (máx de 3 mg/Kg no período de 1 hora)

§           ADULTO (DOSE DE MANUTENÇÃO): 1 a 4 mg/min. Se arritmia periódicas, infunsão em bolus de 0,5 mg/Kg (max 4 mg/min).

 

§             CRIANÇA: inicialmente 1 mg/kg EV em bolus , seguido por infusão contínua de 20 a 50 mcg/Kg/min.



     

      Amiodarona – taquicardia ventricular estável, taquicardia ventricular polimórfica e taquicardia com complexo prolongado de origem obscura. Precaução quando envolver ingesta de antidepressivos tricíclicos, fenotiazinas, cloroquina e antiarrítmicos e quando o ECG evidencia alargamento de QRS ou prolongamento de QT secundário a overdose por cocaína

 

      DOSE:



§         ADULTO: infusão de 150 mg por 10 min, seguir com 1 mg/min por 6 horas e 0,5 mg/min. A infusão de mais 150 mg pode ser necessária em arritmias periódicas ou resistentes (máx diário 2 g).

 

§         CRIANÇA: infusão de 5 mg/Kg em bolus (taquicardia ventricular sem pulso ou fibrilação ventricular).Infusão de 5 mg/Kg durante 20 a 60 min para taquicardias (max diário 15 mg/Kg). O uso rotineiro com outros fármacos que prolongam o intervalo QT não é recomendado.



 

Bloqueadores Beta Adrenérgicos (propranolol, esmolol, labetalol) – deveriam ser evitados, em pacientes intoxicados por cocaína, associados com isquemia do miocárdio ou infarto. Essa classe de fármacos potencializa a vasoconstrição coronária.

 

Bloqueadores dos Canais de Cálcio – em ratos tratados com nifedipina, diltiazem e verapamil houve potencialização das convulsões e morte decorrentes do uso abusivo da cocaína.

 

Bicarbonato de Sódio – tratamento do alargamento de QRS e arritmias ventriculares associados com uso agudo de cocaína.

 DOSE:

§    1 a 2 mEq/Kg repetido quando necessário. Monitorar gasometria arterial, mantendo pH entre 7,45 e 7,55

 

3) Sotalol (alternativa) associado a amiodarona devido ao risco de prolongamento do intervalo QT e “torsades de points” na overdose por cocaína.



4) Ritmos instáveis requerem cardioversão.

5) Atropina na bradicardia severa.

        

H) HIPERTERMIAcontrolar a agitação com benzodiazepínicos EV. Reduzir a atividade física, remover o paciente para um local mais fresco, remover as vestimentas do paciente, aumentar a perda de calor borrifando a pele com água e colocando ventiladores no local.

 

1) Clorpromazina ATENÇÃO! EVITAR em overdose por cocaína, pois pode abaixar o limiar da convuLsão.



 

2) Haloperidol ATENÇÃO! associado com aumento de reações distônicas nos usuários de cocaína.

 

3) Casos refratários podem requerer sedação e paralisia neuromuscular.



  

I) PSICOSE/ ANSIEDADE - usar benzodiazepínicos  via oral ou parenteral se necessário.  

 

1) HIPOGLICEMIA pode causar agitação e pode reproduzir a intoxicação aguda por cocaína. Realizar diagnóstico diferencial nesses casos. Obter níveis de glicose sangüínea e administrar solução de dextrose EV se necessário. 



 

2) Lítio utilizado na intoxicação aguda por cocaína pode induzir psicose.

 

J) ANGINANitroglicerina parece ser segura e efetiva nesses casos.

 

1) TERAPIA TROMBOLÍTICA ATENÇÃO! deveria ser evitada em pacientes com infarto do miocárdio e hipertensão descontrolada induzida por cocaína, devido ao risco de hemorragia intracraniana.



 

K) RABDOMIÓLISEdiálise precoce é a terapia de escolha para prevenir a insuficiência renal. HIDRATAÇÃO VIGOROSA E USO DE DIURÉTICOS como Manitol e Furosemidapodem ser utilizados para manter o débito urinário. ATENÇÃO! Rotineiramente a alcalinização urinária não é recomendada (pode causar alcalose, hipocalcemia e hipocalemia).

 

1) O TRATAMENTO INICIAL da rabdomiólise deveria estar dirigido para o controle das alterações metabólicas (HIPERCALEMIA, HIPERTERMIA E HIPOVOLEMIA). Controle das convulsões, agitação e reações distônicas.



 

2) Hidratação vigorosa com solução fisiológica 0,9% é necessária mesmo sem evidência de desidratação. Manter o DÉBITO URINÁRIO pelo menos entre 2 a 3 mL/Kg por hora. Em casos severos administrar 500 mL de fluido por hora durante os primeiros dias. Monitorar evidências de sobrecarga de fluidos, síndrome compartimental, eletrólitos, CK e função renal.

 

L) DIURESE, HEMODIÁLISE e ACIDIFICAÇÃO URINÁRIA - não são efetivas para aumentar a eliminação da cocaína.  

 

Cinética



 

Início da ação: 3 segundos a 5 minutos.

Pico plasmático: 1 a 20 minutos.

Duração da ação: 5 a 90 minutos (conforme via de administração). Via intravenosa e o fumo são mais rápidas, seguidas pela via nasal e, por último, pela oral.

Metabolização: metabolizada pela colinesterse hepática e plasmática e por hidrólise não enzimática. A maioria dos metabólicos são inativos, exceto por pequenas quantidades (2,6% a 6,2%) de norcocaína. Entretanto, a vasoconstrição coronariana tem sido atribuída a outros metabólitos inativos (benzoilecgonina e etilmetilecgonina) e ao cocaetileno, produto ativo do metabolismo conjunto de álcool e cocaína pelo fígado.

Meia-vida de eliminação plasmática da cocaína: 30 a 60 minutos no homem e a de seus metabólitos varia de 4 a 7 horas.

Meia-vida de eliminação do cocaetileno: 2 horas.

 

 



         

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

LABORATÓRIO DE TOXICOLOGIA DE EMERGÊNCIA-TOXEM

 CAMPUS UNIVERSITÁRIO – TRINDADE CEP 88040-970

PRÉDIO K, 4º ANDAR, FONE: (48)334-4070/331-5069  e-mail: toxem@ccs.ufsc.br

 



Compartilhe com seus amigos:
1   2   3


©ensaio.org 2017
enviar mensagem

    Página principal