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FACULDADE INTEGRADO INESUL -
INSTITUTO DE ENSINO SUPERIOR DE LONDRINA


ESPECIALIZAÇÃO EM AUDITORIA DE SISTEMA E SERVIÇOS DE SAÚDE

O PAPEL DO ENFERMEIRO NA AUDITORIA DE SERVIÇOS DE SAÚDE


Especialista: Daniele Cristina Silveira Medeiros



Orientador: prof. Fábio Gibertoni

LONDRINA-PR

ABRIL

2008

“.... Os homens perdem a saúde para juntar dinheiro, depois perdem o dinheiro para recuperar a saúde.


E por pensarem ansiosamente no futuro esquecem do presente de forma que acabam por não viver nem no presente nem no futuro. E vivem como se nunca fossem morrer... e morrem como se nunca tivessem vivido.”

Dalai Lama
AGRADECIMENTOS


Em primeiro lugar agradeço a Deus, pelo dom da vida, inteligência, disposição e pela vontade de vencer.


Aos meus pais Dalides e Domingos e ao meu irmão Douglas por me incentivarem a buscar sempre o aprimoramento.

A minha irmã Darieli por ter me ajudado no que precisei no desenvolvimento deste trabalho.

Ao meu esposo Cleber (Paixão) pela compreensão, e pelo apoio demonstrado durante todo este período.

Aos meus companheiros de trabalho, Dr. Paulo, Silsa e Márcia por terem me apoiado e compreendido quando necessitei.

Ao Leonardo Di Colli por ter se disponibilizado a me ajudar na realização deste trabalho.

A Instituição Inesul, por ter me proporcionado esta oportunidade de me aperfeiçoar cada vez mais.

A Alessandra, funcionária da Pós-Graduação, por sua ajuda imprescindível.

Ao meu orientador, o professor Fábio Gibertoni que se predispôs a me auxiliar nessa tarefa tão difícil e recompensadora.



DEDICATÓRIA

Aos Enfermeiros Auditores, tantos os pioneiros quanto aos iniciantes desta maravilhosa área de atuação.

LISTA DE SIGLAS

AIH - Autorização de Internação Hospitalar;

AUDIBRA - Instituto dos Auditores Internos do Brasil;

CFC - Conselho Federal de Contabilidade;

CFM - Conselho Federal de Medicina;

CMS - Conselho Municipal de Saúde;

CMS - Conselho Municipal de Saúde;

COFEN - Conselho Federal de Enfermagem;

CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde;

CONASS - Conselho Nacional de Secretários de Saúde;

COREN - Conselho Regional de Enfermagem;

CRC - Conselho Regional de Contabilidade;

CRM - Conselho Regional de Medicina;

CVM - Comissão de Valores Mobiliários;

DCAA - Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria;

DIVAC - Divisões de Auditora;

FAE - Fator de Apoio ao Estado;

FAM - Fator de Apoio ao Município;

FEM - Fator de Estímulo à Municipalização;

FMS - Fundo Municipal de Saúde;

GPSM - Gestão Plena Municipal de Saúde;

IBRACON - Instituto Brasileiro de Contadores;

INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social;

MS - Ministério da Saúde;

NBC - Normas Brasileiras de Contabilidade;

NOBs - Normas Operacionais Básicas;

OSS - Orçamento da Seguridade Social;

PAB - Piso Básico de Atenção Básica

PPI - Programação Pactuada e Integrada;

SAI - Sistema de Informações Ambulatorial;

SAS - Secretaria de Atenção à Saúde;

SES - Secretaria de Estado de Saúde;

SIA - Sistema de Informação Ambulatorial;

SIH - Sistema de Informação Hospitalar;

SNA - Sistema Nacional de Auditoria;

SOBEAS - Sociedade de Enfermeiros Auditores

SUS - Sistema Único de Saúde;

TCG - Termo de Compromisso de Gestão;

TFECD - Teto Financeiro de Endemias e Combate a Doenças.

SILVEIRA, Daniele Cristina. O papel do Enfermeiro na Auditoria de serviços de Saúde. Londrina. 2008.37fls.TCC.

RESUMO

No presente trabalho haverá uma apresentação do desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS) desde a sua origem no Movimento pela Reforma Sanitária Brasileira; as alterações ocorridas na Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 e será abordada, além disso, questões atuais deste Sistema. O tema Auditoria será discutido em seu âmbito geral, passando pela sua origem Contábil, Médica e se focalizará no papel do enfermeiro no Setor de Auditoria. As legislações que amparam tais profissionais também serão apresentadas. A realização deste trabalho se faz importante pelo fato de abordar temas referentes à saúde e por expor de maneira simples, clara e objetiva o tema de Auditoria. Os principais objetivos será oferecer uma demonstração das funções específicas dos profissionais envolvidos no Setor de Auditoria Contábil, Medicina e Enfermagem, tendo como foco principal este último. A metodologia empregada é qualitativa e de Revisão Bibliográfica.

Palavras Chaves: Auditoria; Enfermagem; SUS.

SILVEIRA, Daniele Cristina. O papel do Enfermeiro na Auditoria de serviços de Saúde. Londrina. 2008. 37fls.TCC.


ABSTRACT


In this work there will be a apresentation development of the Unique System of Health (SUS) from its origins in Brazilian movement for health reform; the changes in Constitution of the Federative Republic of Brazil in 1988 and will be addressed, also, current issues of this System. The theme audit will be discussed in the general scope, Accounting through its origin, medical and focus is the role of nurses in the Division of Audit. The laws that protecting these professionals will also be presented. The completion of this work is important because to address issues relating to health and to explain in a simple manner, clearly and objectively the issue of Audit. The main objectives will be opferecer a demonstration of the specific functions of professionals involved in the Audit Division of Accounting, Medical and Nursing, with the main focus this last. The methodology employed is qualitative and literature review.

Keywords: Audit; Nursing; SUS.



SUMÁRIO


1. INTRODUÇÃO................................................................................................... 10


2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA........................................................................ 12

2.1 Sistema Único de Saúde e os princípios de gestão plena....... 12

2.2 AUDITORIA NO Serviço de Saúde.......................................................... 23

2.3 Auditoria CONTÁBIL ................................................................................. 25

2.4 AUDITORIA MÉDICA ..................................................................................... 28

2.5 Auditoria de Enfermagem .................................................................... 30
3. CONCLUSÃO ................................................................................................... 35
REFERÊNCIAS .................................................................................................... 36

1. INTRODUÇÃO


Para um melhor entendimento do papel do Auditor, no presente trabalho haverá uma apresentação geral do Sistema Único de Saúde (SUS); será descrito o Movimento pela Reforma Sanitária Brasileira que teve início na década de 70, bem como as alterações ocorridas na Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 e as implicações que estes fatos tiveram sobre as medidas relativas à saúde.
A criação do SUS somente aconteceu devido ao Movimento da Reforma Sanitária Brasileira, e por se tratar de um movimento significa que ocorreu gradativamente através de um processo constante pela melhoria no atendimento á saúde. Sendo assim, questões referentes aos Recursos Financeiros, ao Pacto pela Saúde, ás Leis 8.080/90 e 8.142/90 e ao Plano de Saúde dos municípios e dos estados, serão abordadas neste trabalho.
A descrição do papel do profissional na Auditoria de serviços de saúde será exposta, tanto em seu âmbito geral, quanto nas áreas específicas, ou seja, irá abranger a sua origem e a sua utilização por partes dos profissionais da área Contábil, Médica e mais especificamente de Enfermagem. As legislações que amparam tais profissionais também serão apresentadas.
Todo município habilitado em Gestão Plena deve possuir o setor de Auditoria, que é um órgão próprio dentro da Secretaria Municipal de Saúde e têm por responsabilidade e atribuição a contratação, o controle, a Auditoria e o pagamento aos prestadores de serviços.
Os profissionais envolvidos neste setor de Controle, Planejamento, Avaliação e Auditoria, são na grande maioria das vezes os enfermeiros, assistentes sociais e médicos. No entanto, este trabalho focalizará no papel do enfermeiro no Setor de Auditoria, juntamente com as colaborações que este profissional apresenta para o desenvolvimento das ações em saúde e as mudanças que foram instituídas após a adesão neste setor.

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA


2.1 Sistema Único de Saúde e os Princípios de Gestão Plena
O Movimento pela Reforma Sanitária Brasileira no início da década de 70 partia do pressuposto de que o sistema de saúde deveria passar por uma reforma, para se tornar mais eficaz, eficiente e disponível para toda população. A formulação do Sistema Único de Saúde foi o resultado deste Movimento. Vale ressaltar que o sistema de saúde, antes da Constituição de 1988 entrar em vigor, garantia os todos os atendimentos referentes à saúde apenas às pessoas com carteira de trabalho assinada. Existiam, também, os atendimentos particulares. No entanto, a grande parte da população era atendida gratuitamente pelos Hospitais Universitários; pelos postos de saúde municipais e estaduais; e pelas Casas de Misericórdia. O Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS) era responsável pela assistência à saúde.
Com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) essa situação de desigualdade sofre sérias alterações, e a assistência à saúde torna-se universalizada, sendo obrigatório o atendimento público e gratuito a qualquer pessoa. Desta maneira, a Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 foi um acontecimento extremamente importante para o setor de saúde, pois definiu como setor de relevância pública, onde a partir desta definição o Estado ficou obrigado a garantir, independente da solicitação, as condições necessárias ao atendimento à saúde da população.
Antes da promulgação desta Constituição, a saúde era entendida como a ausência de doença, como sendo um estado de bem estar físico e mental. A procura por assistência médica era pautada no caráter curativo, existindo uma ênfase nos atendimentos individuais e hospitalares. As ações preventivas não eram prioridades, a não ser em momentos críticos, por exemplo, em catástrofes ou epidemias.
A Constituição de 1988 reformulou o conceito de saúde, que passa a ser prioridade, como também uma forma do indivíduo ter uma vida mais digna e produtiva. Tal fato fica expresso no Título VII na seção II da Saúde, nos art. 196 a 200 (BRASIL, 2002a) os direitos e deveres do Estado nas várias regiões brasileiras, as medidas relativas à saúde.
Segundo o art. 196 do SUS (BRASIL, 2002a), a saúde é direito de todos e é um dever do Estado, que através de medidas políticas sociais e econômicas tende reduzir o risco de doenças e de outros agravos. Em tal artigo está descrito também o direito ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde.
O art. 197 descreve que:

“São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.” (BRASIL, 2002a).


A descrição da rede como regionalizada e hierarquizada é apontado no art. 198 (BRASIL, 2002a) constituindo as seguintes diretrizes: a descentralização (com direção única em cada esfera do governo); o atendimento integral (com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais) e a participação da comunidade. Esses princípios são norteadores das ações do SUS, e constituem o seu tripé de sustentação.
Essas três diretrizes orientam essencialmente a organização e o funcionamento do SUS a fim de torná-lo mais adequado às necessidades específicas de cada população, caracterizando tal sistema como Único, em outras palavras, o Sistema é Único não porque a organização dos serviços é realizada da mesma maneira em todos os Estados e Municípios, mas pelo fato de que esse tripé deve prevalecer sobre toda e qualquer alternativa de reorganização dos serviços de saúde.
O art. 199 (BRASIL, 2002a) da assistência à saúde, que é livre à iniciativa privada, que pode participar de forma complementar ao Sistema Único de Saúde, tendo preferência às entidades filantrópicas e sem fins lucrativos. A participação da iniciativa privada é importante, pois nem sempre o setor público de saúde é suficiente para garantir o atendimento para toda a população de uma dada região.
E por fim, o seu art. 200 (BRASIL, 2002a) compete ao SUS às seguintes atribuições nos termos da Lei: controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde, como é o caso de medicamentos, hemoderivados; execução das ações de vigilância sanitária e epidemiológica, saúde do trabalhador; ordenar a formação dos recursos humanos na área.
Com a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde em Brasília no ano de 1986, houve a legitimação dos princípios doutrinários do SUS: integralidade, universalidade e eqüidade e os princípios organizativos: a regionalização e hierarquização, a descentralização, comando único e participação da comunidade os quais foram incorporados ao texto constitucional de 1988, criando o Sistema Único de Saúde, que foi regulamentado pelas Leis Orgânicas da Saúde: Leis 8.080/90 e 8.142/90. (BRASIL, 2002a).
Na Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990, no seu art. 1º estabelece que:
“Em todo o território nacional, as ações e serviços de saúde, quando executado isoladamente ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito publico e privado”. (BRASIL, 2002a).

O seu art. 2º da Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990, descreve que a saúde é um direito do ser humano, devendo o Estado promover condições para que esta situação aconteça. Foram citados apenas dois artigos desta Lei 8.080/90 no entanto o seu contexto passa a ser dividido em diversas partes para explicar detalhadamente o que cada setor terá que desenvolver, dentro de um mesmo contexto que é o SUS.


A Lei 8.142 de 28 de dezembro de 1990 tem por função estabelecer duas maneiras de participação da comunidade, realizada através das Conferências e dos Conselhos de Saúde, sendo estes agrupados para os seus representantes o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). A representação dos usuários nos Conselhos de Saúde e Conferencias será paritária em relação ao conjunto dos demais seguimentos. As Conferências devem ser realizadas a cada quatro anos em nível nacional, e a cada dois anos no nível estadual e municipal.
Desde o seu surgimento, o SUS vem passando por uma série de transformações como, por exemplo: o Pacto pela Saúde que é um conjunto de reformas institucionais que está pactuada entre as três esferas da Gestão do SUS, sendo, a União, o Estado e os Municípios. A finalidade de tal Pacto é o de promover inovações no processo e nos instrumentos de gestão, visando uma maior eficiência. As responsabilidades de cada gestor são redefinidas dependendo das necessidades da saúde da população, tendendo a uma equidade social.
O Pacto pela Saúde é implementado a partir da adesão dos Municípios, Estados e da União ao Termo de Compromisso de Gestão (TCG) que substitui os processos anteriores e estabelece novas metas e compromissos para cada federação. O TCG é renovado a cada ano, apresentando algumas finalidades como, por exemplo, a redução da mortalidade infantil, materna, por câncer de colo do útero e da mama; o controle das doenças emergentes e endemias, dentre outras.

Outra mudança advinda do Pacto pela Saúde diz respeito aos recursos financeiros federais transferidos para os estados e municípios, que passam a integrar cinco blocos: Atenção, Básica, Média e Alta Complexidade da Assistência, Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica e Gestão do SUS.

Como foi exposto anteriormente, ao longo da história do SUS, este passou por várias tentativas de melhorias, outro exemplo é a criação das Normas Operacionais Básicas - NOBs que podem ser definidas como sendo parte do conjunto de leis do SUS e que regulamentam os processos de descentralização da gestão dos serviços e das ações de saúde.
NOB – 01/91, cria a Autorização de Internação Hospitalar (AIH); o Sistema de Informação Hospitalar (SIH); Fator de Estímulo à Municipalização (FEM), e os Processos de municipalização alcançaram alguns avanços – criando os Conselhos Estaduais e os Municipais. NOB - 01/93 considerando que os estados, municípios e até mesmo o Ministério da Saúde encontrava-se em estágios diferentes em relação à descentralização do sistema, esta norma definiu procedimento e instrumento operacionais que visaram ampliar e aprimorar as condições de gestão, no sentido de efetivar o comando às três esferas de governo. Foram criadas as comissões intergestores, no processo de gestão dos estados e municípios podendo ser habilitados na Gestão Incipiente, Parcial e Semiplena, foram criados os FAE – Fator de Apoio ao Estado (FAE); Fator de Apoio ao Município (FAM) e o Sistema de Informação Ambulatorial (SIA). NOB - 01/96, por intermédio da Portaria nº 2.203 propõe dois modelos de gestão: Plena da Atenção Básica e Plena do Sistema Municipal ((BRASIL, 2002a).


  • Gestão Plena da Atenção Básica: em que o município terá o repasse de recursos Fundo a Fundo (do Fundo Nacional de Saúde diretamente para o Fundo municipal de Saúde) para o financiamento de todas as ações básicas de saúde. O volume de recursos é definido por um valor per capita, que é resultado da multiplicação de um valor financeiro básico pelo número de habitantes do município, por exemplo, supondo que o valor financeiro básico é R$ 1, 00 (Um Real) e que a população de um município qualquer seja de 4000 hab. (Quatro Mil Habitantes), o valor per capita do município será de R$ 4.000,00 (Quatro Mil Reais) por mês destinado às ações básicas de saúde.




  • Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde: em que o município terá o repasse de recursos Fundo a Fundo para o financiamento de toda a assistência em saúde. Assim, os municípios que se habilitaram na condição de Gestão Plena do Sistema Municipal, tinham como responsabilidades:




  1. Elaboração de programação municipal dos serviços básicos, inclusive domiciliares e comunitários e, da proposta de referência ambulatorial especializada e hospitalar para seus munícipes, com incorporação negociada à programação estadual.

b) Gerência das unidades ambulatoriais próprias.


c) Gerência de unidades ambulatoriais do Estado ou da União, salvo se a Comissão Intergestores Bipartite ou a Comissão Intergestores Tripartite definir outra divisão de responsabilidades.
d) Reorganização das unidades sob gestão pública (estatais, conveniadas e contratadas), introduzindo a prática do cadastramento nacional dos usuários do SUS, com vistas à vinculação de clientela e à sistematização da oferta dos serviços.
e) Prestação dos serviços relacionados aos procedimentos cobertos pelo Piso da Atenção Básica e acompanhamento, no caso de referência interna ou externa ao município, dos demais serviços prestados aos seus municípios, conforme Programação Pactuada Integrada, mediado pela relação gestor-gestor com a Secretaria de Estado da Saúde e as demais Secretarias Municipais da Saúde.
f) Normalização e operação de centrais de controle de procedimentos ambulatoriais e hospitalares relativos à assistência aos seus munícipes e à referência intermunicipal.
g) Contratação, controle, Auditoria e pagamentos aos prestadores de serviços ambulatoriais e hospitalares, cobertos pelo Teto Financeiro da Gestão Municipal.
h) Administração da oferta de procedimentos ambulatoriais de alto custo e procedimentos hospitalares de alta complexidade conforme a Programação Pactuada e Integrada (PPI) e segundo normas federais e estaduais.
i) Operação do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) e do Sistema de Informações Ambulatorial SIA/SUS, conforme normas do Ministério da Saúde, e alimentação junto as SES, dos bancos de dados de interesse nacional.
j) Manutenção do cadastro atualizado de unidades assistenciais sob sua gestão, segundo normas do Ministério da Saúde (MS).
k) Avaliação permanente do impacto das Ações do Sistema sobre as condições de saúde dos seus municípios e sobre o meio ambiente.
l) Execução das ações básicas, de média e alta complexidade em vigilância sanitária, bem como, opcionalmente, as ações do Plano Diretor de Ações da Vigilância Sanitária.
m) Execução de ações de epidemiologia, de controle de doenças e de ocorrências mórbidas, decorrentes de causas externas, como acidentes, violências e outras incluídas no Teto Financeiro de Endemias e Combate a Doenças (TFECD).

Para se habilitar na Gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM), alguns requisitos foram exigidos, como: comprovação do funcionamento do Conselho Municipal de Saúde (CMS) e da operação do Fundo Municipal de Saúde (FMS); assumir o compromisso de participar da PPI; comprovar capacidade técnica e administrativa para desenvolver ações de sua responsabilidade. As prerrogativas eram obter transferências de recursos federais e ter o conjunto das unidades ambulatoriais especializadas e hospitalares de seu território, até mesmo as privadas contratadas pelo SUS, subordinadas à gestão municipal. (SILVA, 2001).


Em 1998, inicia-se a habilitação dos municípios à Gestão Plena da Atenção Básica e Plena do Sistema Municipal, entrando em vigor, de fato, a NOB SUS/96. O processo expande-se rapidamente e, os 523 municípios em GPSM são divididos em todos os estados brasileiros em um período de 1998 a 2000, dentre este em uma proporção de dois anos foram habilitados em 1998 – 452, em 1999 – 38 e em 2000 – 33 totalizando os 523 municípios. Estas proporções em relação aos estados ficaram desta maneira: 57 para região Norte, 130 para a região Nordeste, 269 para a região Sudeste, 24 para a região Centro Sul e 43 para a região Sul. (AVALIAÇÃO DA GESTÃO PLENA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE).

Na região Sul, no Estado do Paraná, o processo de habilitação aconteceu a partir de Maio de 1998, quando 13 dos 399 Municípios, assumiram a condição de Gestão Plena do Sistema Municipal, incluindo a cidade de Mandaguari.


A Saúde é um componente da Seguridade Social então, pela Lei seus recursos compõem o Orçamento da Seguridade Social (OSS), que é um tipo de plano no qual são relacionadas às Receitas, ou seja, os recursos recolhidos através do pagamento de impostos, e as despesas que são os gastos com financiamento das ações e serviços. As fontes fiscais, que são os recursos provenientes dos impostos ou contribuições, por exemplo, o Imposto de
Renda, também são fontes destinadas ao financiamento da saúde.

Tais recursos financeiros são depositados nos Fundos de Saúde Federal, Estadual e Municipal e os Conselhos de Saúde deverão fiscalizar a movimentação desses recursos, conforme o artigo 33 da Lei 8.080/90. É essencial descrever também a Emenda Constitucional 29/2000 que estabelece a obrigatoriedade da aplicação de recursos financeiros, dos orçamentos públicos.


Com o objetivo de organizar as ações que serão desenvolvidas e de facilitar a fiscalização e o controle dos gastos em saúde, faz-se necessário que exista um Planejamento. A palavra planejar é: decidir o que fazer, preparar e organizar de forma eficaz e eficiente uma ação. Acompanhar sua execução, corrigindo as imperfeições e avaliar os seus resultados faz parte do planejamento.
O Planejamento pode ser dividido de duas formas, o Planejamento Normativo e o Estratégico. No primeiro caso os aspectos técnicos são mais ressaltados, isto é, os recursos humanos, materiais e financeiros que poderão ser usados na oferta de serviços ou nos atendimentos das demandas por atenção à saúde. Assim sendo o Planejamento Normativo tende a ajustar as necessidades existentes de uma dada realidade de saúde à capacidade técnica. No Planejamento Estratégico o que apresenta destaque são os aspectos políticos, pois estes poderão interferir diretamente nas execuções das ações planejadas, destas formas as possibilidades de atuação estão mais diretamente relacionadas com os aspectos políticos do que com a disponibilidade de recursos (tanto materiais, humanos e financeiros).
Há três etapas fundamentais no Planejamento: o Diagnóstico, o Acompanhamento e a Avaliação. O Diagnóstico é de extrema importância, uma vez que é a partir dele que o levantamento dos problemas de saúde de uma dada população, como também aqueles relacionados à organização e ao funcionamento dos serviços de saúdes serão levantados, e a partir disto é possível definir quais os tipos de ações que serão necessárias para resolver tais problemas a fim de melhorar a saúde da comunidade. Essa primeira etapa serve para orientar as escolhas das prioridades a serem resolvidas.
O Plano de Saúde descreve quais os tipos de ações; como serão realizadas e quais as metas a serem alcançadas, assim como, quantas consultas e leitos hospitalares serão ofertados; quantas crianças irão ser vacinadas e gestantes serão atendidas. Todo esse planejamento leva em consideração o volume de recursos disponíveis nos Fundos de Saúde.
Quando se fala em Plano de Saúde dos municípios e dos estados, o ideal seria que cada uma dessas esferas tivesse tal plano para mais de um ano de execução, de forma a coincidir com a duração do mandato do prefeito ou do governador, desta maneira, ficaria mais fácil e mais organizado as atividades no setor de saúde.
A segunda etapa do Planejamento é o Acompanhamento que permite verificar se o que foi planejado está dando certo ou não. A partir dessa etapa tem-se a oportunidade de ajuste, de realizar revisões de propostas ou fazer outras propostas para melhorar as ações no setor da saúde.
Por fim, a Avaliação é a etapa mais conclusiva do Planejamento, pois é a partir desta que o impacto das ações desenvolvidas será medida. O que foi programado e o que foi executado deveram ser avaliados, e principalmente se o que foi executado promoveu melhorias no estado de saúde da população.
O Planejamento deve ser realizado com base no perfil Epidemiológico das comunidades. É importante descrever que a Epidemiologia é a ciência que estuda como, de que e porque os indivíduos adoecem numa comunidade, desta forma seus estudos tendem a explicar quais os fatores determinantes dos quadros de saúde das populações, assim como gerar Indicadores que se destinam a orientar o Planejamento em saúde de certa comunidade. Esses Indicadores são divididos essencialmente em dois: Indicadores de Mortalidade e de Morbidade. Que são reconhecidos intencionalmente como sedo medidas das condições de saúde das populações e juntamente com outros indicadores, por exemplo, educação, emprego, mede o nível de desenvolvimento econômico e social de um país.
Portanto, o SUS está diretamente interligado com o Sistema Nacional de Auditoria (SNA), pois a partir deste sistema, que envolve as esferas do governo, União, Estado e Município que se desenvolverá as ações específicas deste setor.

2.2 AUDITORIA NO SERVIÇO DE SAÚDE


A Palavra Auditoria é definida pelo dicionário Aurélio (1995), como: "S.f. 1. Cargo de auditor. 2. Lugar ou repartição onde o auditor exerce suas funções. 3. Exame analítico ou pericial que segue o desenvolvimento das ações contábeis, desde o início até o balanço; auditagem."
E a palavra auditor como: "(do lat. auditore). S. m 1. Aquele que ouve; ouvidor. 2. Magistrado com exercício na Justiça militar e que desfruta de prerrogativas honorárias de oficial do exército. 3. Em alguns países magistrado do contencioso administrativo, ou com funções consultivas junto a determinadas repartições. 4. Bras. Perito-contador encarregado da auditoria(...)"
Segundo Manual de Auditoria (1998), a Auditora consiste no exame sistemático e independente dos fatos obtidos através da observação, medição, ensaio ou outras técnicas apropriada, de uma atividade, elemento ou sistema, para verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações de saúde e seus resultados estão de acordo com as disposições planejadas.
A história do surgimento da Auditoria remonta à época antes de Cristo, na antiga Suméria e posteriormente nas Províncias Romanas no primeiro século depois de Cristo. Na idade média, no Continente Europeu, apareceram as associações de profissionais que faziam auditorias. O seu aparecimento teve como fato marcante a necessidade do Clero em dirigir os empreendimentos da Igreja Católica, e mediante a colocação de títulos mobiliários no mercado, o Vaticano foi à organização que contraiu a primeira dívida pública. Com o passar do tempo, diversos acontecimentos marcaram a história da auditoria no mundo, onde várias instituições foram criadas no mundo e no Brasil para auxiliar no desenvolvimento da auditoria.

  

Não há como definir exatamente quando se iniciou a Auditoria no Brasil, mas no que se refere ao aspecto legal, os conceitos e técnicas de auditoria foram inseridos no ensino universitário por medida do Decreto-Lei 7.988 de 22 de Setembro de 1945 o qual dispõe sobre o ensino superior de ciências econômicas e de ciências políticas e atuariais.


Segundo Attie (1998) apud Fonseca et al. (1999), a prática da Auditoria no Brasil sofreu uma evolução com a instalação de empresas internacionais, tal fato é explicado pois, com a implantação dessas organizações suas demonstrações financeiras deveriam passar por Auditorias.
Com a promulgação da Constituição de 1988 e regulamentada através da Lei 8.080 de 1990 foi instituído o Sistema Único de Saúde, com o avanço desta implantação em todo o país torna-se necessário estabelecer mecanismos de controle a fim de permitir a descentralização da gestão dos serviços de saúde.
O Sistema Nacional de Auditoria (SNA) é regulamento com a criação da Lei nº. 8.689 de 27 de julho de 1993 e regulamentado pelo decreto nº. 1651 de 28 de setembro de 1995, também o Departamento Nacional de Auditoria do SUS, sendo o órgão central do SNA foi estruturado pelo Decreto nº. 4.726 de 09/06/1990. Esse controle foi fortalecido com a criação do SNA e de manuais para a orientação dos auditores. Mas por se tratar de uma “nova” área de atuação, o profissional da saúde necessita de cursos de capacitação.
A estrutura do SNA é de forma descentralizada, onde existe os órgãos competente para a sua execução, em três instância de gestão: 1- Ministério da Saúde, onde é mediado pelo Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria - DCAA e Divisões de Auditora – DIVAC; 2- Secretarias Estaduais de Saúde através das áreas de Controle, Avaliação e Auditoria e 3- Secretarias Municipais de Saúde através das áreas de Controle, Avaliação e Auditoria.
Para se desenvolver um bom trabalho de auditor, este profissional tem que ter traçado na sua execução de serviços alguns requisitos básicos como: saber quais são as finalidades de uma auditoria em saúde, tipos de auditoria que podem ser desenvolvidas, sobre o profissional auditor, área de atuação.

    1. AUDITORIA CONTÁBIL

Com o objetivo de compreender melhor a Auditoria de Enfermagem, e diferenciá-la da Médica, faz-se necessário buscar sua origem, que é na área da Ciência Contábil. Segundo Lopes de Sá (2000), a Auditoria é uma área específica que existe dentro da contabilidade, sendo uma tecnologia que se utiliza revisões e de pesquisas, para fins de opiniões e orientações sobre a situação patrimonial de uma empresa e instituição. A sua importância é reconhecida há muito tempo e em diversos paises do mundo. Com a Revolução Industrial, na segunda metade do século XVIII imprimiu novas técnicas contábeis em especial a Auditoria, visando atender a necessidade das grandes empresas. O termo auditor no latim, como substantivo tinha um significado “aquele que ouve” ou “ouvinte”.


Na conceituação contábil, de acordo com tal autor a Auditoria limitou-se inicialmente em verificação de registros contábeis visando observar se eles eram exatos, mas hoje a Auditoria Contábil pode ser definida com: sendo uma tecnologia contábil aplicada ao sistemático exame dos registros, demonstrações e quaisquer informes ou elementos de consideração contábil, tendo em vista a apresentações de opiniões, de criticas e de orientações sobre situações ou fenômenos patrimoniais da riqueza aziental, pública ou privada, quer ocorrido, quer por ocorrer ou prospectados e diagnósticos. Essa opinião deve ser pautada em seu Código de Ética.
Na concepção de Junior (este é o nome do autor?) (1998), o auditor é um profissional que possui competência legal como o contador e conhecimento em áreas correlatas, a sua função vai além do tradicional da fiscalização, ele averigua e detecta eventuais falhas nos sistemas de controle e no plano de organização fazendo com que as não conformidades se minimizem, atuando de uma forma preventiva e apresentando sugestões para eventuais desvios.
Mantendo a concepção de Junior (1998) e Hernandez (1996), a Auditoria Contábil pode ser classificada de dois tipos sendo estas: Auditoria Interna ou Operacional e Auditoria Externa ou Independente. Para que este auditor contábil esteja regulamentado nesta função existem órgãos relacionados: Comissão de Valores Mobiliários (CVM); Instituto Brasileiro de Contadores (IBRACON); Conselho Federal de Contabilidade (CFC); Conselho Regional de Contabilidade (CRC) e Instituto dos Auditores Internos do Brasil (AUDIBRA). Em 14 de Abril de 1972 o CFC aprovou através da resolução nº 321 as Normas de Auditoria geralmente aceitas no Brasil. Em 24 de Abril de 1991 aprovam-se as Normas Brasileiras de Contabilidade -NBC – T-11, e em 10 de Maio de 1991 aprovam-se as Normas Brasileiras de Contabilidade - NBC – T-11, e em 10 de Maio de 1991 a NBC- P- 1 – Normas Profissionais de auditor Independente e em Dezembro de 1997 estas normas foram revisadas e adequá-las as condições atuais da sociedade economia.
O profissional auditor contábil respaldado por todas estas normas pode trabalhar sendo contratado de uma empresa como auditor interno a fim de minimizar “erros”, ou trabalhar como auditor externo em empresas com o objetivo de “fiscalizar” e demonstrar o caminho a ser tomado pelos donos da empresas.

O Conselho Federal de Contabilidade (CFC) que entrou em vigor em 10 de outubro de 1996, cuja Resolução é a nº 803, se refere ao contador atuando como perito, assistente técnico, auditor ou árbitro em seu art 5º, constando as suas obrigações e punições.

O auditor contábil deverá recusar sua indicação quando reconhecer a sua incapacidade no que se refere à especialização requerida. Também deve abster-se de: 1- realizar interpretações tendenciosas no que se refere ao objeto de sua perícia devendo manter absoluta independência moral e técnica na elaboração do respectivo laudo; 2- argumentar ou oferecer sua convicção pessoal no que diz respeito aos direitos de qualquer uma das partes interessadas ou então da justiça da causa em que estiver atuando, portanto, deverá realizar seu laudo estritamente baseado no âmbito técnico e limitado aos quesitos propostos, ou seja, deverá agir de forma imparcial; 3- apresentar um parecer ou emitir opinião sem estar devidamente informado e provido de documentos.

No art. 2º inciso II na Resolução nº 803 consta uma obrigação do contabilista:

“Guardar sigilo sobre o que souber em razão do exercício profissional lícito, inclusive no âmbito do serviço público, ressalvados os casos previstos em lei ou quando solicitado por autoridades competentes, entre estas os Conselhos Regionais de Contabilidade”.

Sendo assim, o auditor contábil tem por obrigação mencionar fatos “que conheça e repute em condições de exercer efeito sobre peças contábeis objeto de seu trabalho”.

Este profissional deverá seguir as Normas Brasileiras de Contabilidade (NBC) que é emitida pelo Conselho Federal de Contabilidade e poderá não emitir parecer ou elaborar laudos quando respaldado nestas Normas. Ele também tem a obrigação de atender à Fiscalização dos CRCs e CFC a fim de colocar-se à disposição desses, todas as vezes que solicitados, assim como deixar à disposição todos os relatórios e outros documentos que orientaram a execução do seu trabalho.  Então o trabalho do contabilista deve estar pautado nestes princípios éticos.

2.4 auditoria médica

A atividade de Auditoria na área da saúde, mais especificamente a Auditoria Médica, tem por principal objetivo oferecer uma melhor qualidade na assistência médica e necessita obedecer a normas técnicas, éticas e administrativas.

A Resolução nº 1.614/2001 do Conselho Federal de Medicina (CFM) se aplica a todas as Auditorias assistenciais, e não apenas àquelas no âmbito do SUS, e de acordo com ela, o médico auditor deverá estar regularizado no Conselho Regional de Medicina (CRM) da jurisdição onde ocorreu à sua prestação de serviço e deverá identificar-se, de maneira clara, em todos os seus atos, devendo sempre apresentar o seu número de registro do CRM.

É dever do médico auditor apresentar-se ao diretor técnico ou substituto da unidade onde prestará Auditoria, antes de iniciar efetivamente sua atividade. Essa Resolução define também, em seu art. 5º, que tal diretor técnico ou clínico deverá garantir ao médico/equipe auditora as condições para o desempenho de suas atividades, devendo ainda garantir o acesso aos documentos necessários à realização das atividades.

O médico auditor deve manter o sigilo profissional, e quando necessário deverá comunicar, a quem de direito, por escrito as suas observações, conclusões e recomendações. É vedada a realização de anotações no prontuário do paciente, como também divulgar suas observações, conclusões ou recomendações. No entanto, tal profissional poderá solicitar por escrito, ao médico assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades. De acordo com o art. 7º

“O médico, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a documentação necessária, sendo-lhe vedada a retirada dos prontuários ou cópias da instituição, podendo, se necessário, examinar o paciente, desde que devidamente autorizado pelo mesmo, quando possível, ou por seu representante legal.” (Resolução nº 1.614/2001).

Caso haja indícios de irregularidades no atendimento do paciente é permitida a retirada de cópias do prontuário médico, com o objetivo unicamente de se realizar uma análise de tal fato. Já para a realização de exames no paciente, o médico assistente deverá ser notificado antecipadamente, sendo facultativo a sua presença durante o exame.

É obrigação do médico auditor comunicar o CRM quando existir indícios de ilícito ético. No que se refere à prestação de serviço ao paciente o médico auditor ao verificar alguma irregularidade deverá solicitar os esclarecimentos necessários para fundamentar as suas recomendações.

É de extrema importância dizer que o médico auditor ao verificar alguma irregularidade não pode aplicar quaisquer medidas punitivas ao médico assistente ou na Instituição de saúde, mas é seu dever recomendar medidas corretivas em seu relatório. Igualmente o médico auditor é proibido de autorizar, vetar e modificar os procedimentos propedêuticos e/ou terapêuticos solicitados, exceto em ocasiões de indiscutível conveniência para o paciente, desta forma este profissional deve fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente.

Ao exercer a função de auditor o médico poderá integrar-se em uma equipe multiprofissional, desta forma ele deverá respeitar a liberdade e a independência desses outros profissionais sem, todavia, permitir a quebra do sigilo médico. No entanto, é extremamente proibido ao médico transferir para qualquer outro profissional à suas obrigações.

Ainda em concordância com a Resolução nº 1.614/2001, o médico auditor é proibido de propor ou intermediar acordos entre as partes contratante e prestadora, que tenha por finalidade restringir ou limitar o pleno exercício da Medicina, bem como aspectos pecuniários. O médico, na função de auditor, não poderá receber remunerações ou gratificações por valores vinculados à glosa, e da mesma forma que o auditor contábil, o médico deverá seguir o seu Código de Ética.



2.5 AUDITORIA DE ENFERMAGEM
A prática de auditoria de enfermagem vem tomando novas dimensões ao longo dos anos, onde esta prática mostra a importância para o processo de auditagem na enfermagem, em qualquer área de atuação. A Auditoria de Enfermagem pode ser realizada em: Hospitais, Clínicas, Ambulatórios, Home care e Operadoras de Planos de Saúde.
Atualmente a enfermagem vem obtendo mais respaldo da legislação, onde novas leis que abrangem os aspectos legais da auditoria de enfermagem estão sendo criadas e amparadas também pela Sociedade de Enfermeiros Auditores –SOBEAS, que emite pareceres e da suporte aos profissionais desta área.
Na Lei 7.498/86, art. 11, inciso I, alínea h, e Decreto nº 94.406/87, descreve que cabe ao enfermeiro privativamente a consultoria, a Auditoria e a emissão de parecer sobre a matéria de enfermagem (art. 8º, inciso I alínea d do Decreto) (COREN, 2003).
O significado da Auditoria de Enfermagem segundo Cerqueira (1977), é dado como sendo uma investigação realizada sobre uma atividade, por alguém não envolvido diretamente na sua execução. A finalidade desta atividade é determinar se ela esta sendo feita em conformidade com seus objetivos.
A Auditoria de enfermagem segundo Mota (2003a, p97).
“trata-se da avaliação sistêmica da qualidade da assistência de enfermagem prestada ao cliente pela analise dos prontuários, acompanhamento do cliente in loco e verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens que compõe a conta hospitalar cobrados, garantindo um pagamento justo e cobranças adequadas”.
A Auditoria uma vez inserida possibilita ao serviço de enfermagem uma forma mais completa de um sistema de análise e avaliação da eficiência e da qualidade deste serviço. A Auditoria de Enfermagem aplica-se atualmente em diferentes aspectos seja ele individualizado ou parte de um sistema centralizado dessa atividade.
Tal Auditoria é classificada quanto ao tipo; forma de intervenção; ao tempo; a natureza e ao limite. Há dois tipos: Auditoria Retrospectiva que é aquela realizada após a alta do paciente, que faz uso do prontuário do paciente para a avaliação. Esse tipo de Auditoria apresenta uma desvantagem, pois não permite saber o que realmente aconteceu, o que foi ou não realizado. A outra forma é a Auditoria Operacional ou Hospitalar, que pode ser desempenhada tanto examinando o paciente e confrontando com a descrição no prontuário, ou então na forma de entrevista com o próprio funcionário logo após a prestação ao cuidado, avaliação feita pelo paciente e familiar.
Quanto à forma de intervenção existe a: Auditoria Interna que é realizada por elementos da própria instituição; e a Auditoria Externa que é realizada por elementos que não pertence à instituição sendo então um profissional contratado especificamente para a realização da Auditoria.
No que diz respeito ao tempo há: Auditoria Contínua que avalia em período determinado; e a Auditoria Periódica que examina também em tempos estabelecidos, porém não se prende a continuidade.
No que se refere à natureza, tem-se: a Auditoria Normal que se realiza em períodos determinado com objetivos regulares de comprovação; e a Auditoria Específica que atende a uma necessidade do momento. E por último, a Auditoria de Enfermagem pode ser classificada pelo seu limite sendo: Auditoria Total que abrange todos os setores da instituição; e a Auditoria Parcial que é limitada a alguns serviços.

A Auditoria de Enfermagem segundo Cerqueira (1977, p. 24):


“É o processo pelo qual as atividades de enfermagem são examinadas, mensuradas e avaliadas, em confronto com padrões pré-estabelecidos, por meio de revisões das anotações de enfermagem que constam no prontuário médico, pela auditoria retrospectiva de resultados finais dos cuidados de enfermagem, pela auditoria operacional dos planos de cuidados, dos cuidados prestados ao paciente e dos registros de enfermagem que constam de impressos que compõem ou não o prontuário médico”.
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) através da Resolução n° 266/2001 descreve as atividades desenvolvidas pelo Enfermeiro Auditor, essa resolução esta dividida em nove partes.
No que concerne o caráter Ético, o Enfermeiro Auditor deve exercer sua função sem hipocrisia e sempre fundamentado nos princípios Constitucionais, Legais, Técnicos e Éticos. A Competência do Enfermeiro Auditor deve compreender todos os níveis onde há a presença da atuação desse profissional.
Ao trabalhar em uma equipe multiprofissional a sua posição deverá ser de preservação da autonomia, da liberdade de trabalho e do sigilo profissional, salvo os casos previstos em lei que objetive a garantia do bem estar do ser humano e a preservação da vida.
As suas principais funções são: a) planejar, executar e avaliar a programação de saúde; b) elaborar, executar e avaliar os planos assistenciais de saúde; c) elaborar medidas de preservação e controle sistemático de danos que possam ser causados aos pacientes durante a assistência de enfermagem; d) atuar na elaboração de Contratos e Adendos que dizem respeito à assistência de Enfermagem e de competência do mesmo; e) em bancas examinadoras, em matérias específicas de Enfermagem, nos concursos para provimentos de cargo ou contratação de Enfermeiro ou pessoal Técnico de Enfermagem, em especial Enfermeiro Auditor, bem como de provas e títulos de especialização em Auditoria de Enfermagem, devendo possuir o título de Especialização em Auditoria de Enfermagem; f) O Enfermeiro Auditor deverá estar regularmente inscrito no Conselho Regional de Enfermagem (COREN) da jurisdição onde presta serviço, bem como ter seu título registrado, conforme dispõe a Resolução COFEN n° 261/2001; g) O Enfermeiro Auditor, quando da constituição de Empresa Prestadora de Serviço de Auditoria e afins, deverá registrá-la no COREN da jurisdição onde se estabelece e se identificar no COREN da jurisdição fora do seu Foro de origem, quando na prestação de serviço; h) O Enfermeiro Auditor, em sua função, deverá identificar-se fazendo constar o número de registro no COREN sem, contudo, interferir nos registros do prontuário do paciente; dentre outras.
Ao atuar como educador em uma equipe interdisciplinar e multiprofissional ele deverá contribuir para o entendimento e desenvolvimento da Auditoria de Enfermagem e em Geral, entretanto, não poderá delegar ou repassar o que é privativo de sua profissão.
O auditor de Enfermagem por realizar seu serviço juntamente com outros fica livre a conferência da qualidade de serviço destes no sentido de abster-se o prejuízo à assistência de Enfermagem, devendo registrar em relatório tal fato e sinalizar aos seus pares auditores, pertinentes à área específica, descaracterizando sua omissão. O enfermeiro Auditor também tem o direito de requerer esclarecimento sobre fatos que interfiram na clareza e na objetividade dos registros, tendo por finalidade se privar de interpretações equivocadas que possam causar glosas/desconformidades infundadas.
O acesso, in loco de toda documentação necessária também é direito deste profissional, no entanto é proibida a retirada dos prontuários ou copias da instituição. Caso seja necessário examinar o paciente, com autorização do mesmo ou de seu representante legal, o enfermeiro poderá realizar.

É de suma importância relatar que o Enfermeiro Auditor deverá ter uma visão holística, uma qualidade de gestão e assistência, objetivando o bem estar do ser humano enquanto paciente/cliente.


E por último, quando existindo registro no COFEN de Sociedade de Auditoria em Enfermagem de caráter Nacional, as demais Organizações Regionais deverão seguir o princípio Estatutário e Regimental da Sociedade Nacional. Os casos omissos serão resolvidos pelo COFEN.  
Com embasamento na resolução que foi descrita acima o enfermeiro auditor tem que ter as seguintes responsabilidades: domínio da legislação vigente, tanto em relação com o seu próprio órgão de classe como também as lei, portarias que são disponibilizadas pelo Ministério da saúde o SAS; estar em concordância com a legislação que o ampara; agir acima de tudo com ética; conhecer o fluxo de ações dos prestadores que esta auditando, para não ocorrer erros; manter-se atualizado sobre os aspectos científicos da enfermagem e dominar todos os conteúdos que envolvam o processo de auditoria.
Um por exemplo do processo de auditoria: traçar fluxo que possa te mostrar a origem da internação, a internação, a auditagem propriamente dita, o processamento desta AIH, o fechamento deste relatório, o envio deste relatório aos órgãos competentes para a execução da cobrança e o pagamento desta fatura.


3. CONCLUSÃO
A realização deste trabalho possibilitou à discente expressar, mesmo que de maneira singela, um tema grandioso, a Auditoria. Descrever as funções específicas de cada profissional que trabalha neste setor fez-se importante para diferenciar as suas ações particulares. A área de Enfermagem atuando na Auditoria (DANI... COLOCA UMA OPINIAO SUA AKI!!!)
Apresentar o desenvolvimento do Sistema Único de Saúde, a sua história e questões pertinentes nos dias atuais também foi uma parte singular, pois através dessa temática foi possível abordar um assunto delicado – a saúde, o direito da população e o dever do Estado.
Sendo assim, o SUS e os profissionais ligados neste contexto devem e podem realizar melhorias no desenvolvimento de políticas públicas, nos atendimentos ofertados à população a fim de fazer cumprir realmente todos os direitos presentes na Constituição Brasileira. Vale dizer que tais melhorias é uma via de duas mãos, pois a população também deve cooperar e participar para o desenvolvimento efetivo e eficaz dos processos ligados à saúde.

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