Integrated strategies for research and control of tuberculosis (TB) in brazil by developing new drugs and vaccines, diagnostic



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Encontro03.03.2018
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I WORKSHOP REDE-TB (Rede Brasileira de Pesquisa em Tuberculose)



DOCUMENTO BASE PARA DISCUSSÕES

Implementação de Estratégias integradas na área pesquisa e controle da Tuberculose no Brasil



TB em nível mundial


Tuberculose (TB) é uma enfermidade antiga que ainda se mantém como um dos maiores males da humanidade no século XXI. A cada segundo, diariamente, um indivíduo é infectado pelo bacilo Mycobacterium tuberculosis, que causa a TB. Cerca de um terço da população mundial está infectada pelo bacilo da TB, e anualmente cerca de dois milhões de pessoas falecem de uma enfermidade curável. A TB leva ao óbito mais indivíduos que qualquer outra doença infecciosa. Entre os pacientes infectados pelo vírus da AIDS, é a maior causa de morte, mesmo em países que utilizam o tratamento anti-retroviral de elevada eficácia (HAART). A elevada taxa de TB ocorre preferencialmente nos países mais pobres do planeta e o impacto econômico é extremamente elevado

Entre as razões para tal cenário deve-se assinalar: desigualdade social e suas implicações; aglomerados populacionais, advento da AIDS, movimentos migratórios e envelhecimento da população. Nas últimas décadas o controle da TB foi grandemente negligenciado pelas políticas públicas, pela sociedade e mesmo pela comunidade científica na falsa ilusão de que o problema estaria resolvido e/ou sob controle. Acrescenta-se a estes fatos o aumento progressivo de bacilos multi-resistentes aos medicamentos disponíveis no mercado.


O Brasil ocupa o 13º lugar no ranking dos 22 países onde se estima que ocorram 80% dos casos de TB do mundo. Estima-se uma incidência de 129.000 casos por ano, dos quais são notificados apenas cerca de 90.000, em sua maioria em grandes centros urbanos. O coeficiente de mortalidade em 1998 foi de 3,5/100.000; o percentual de detecção de casos igual a 67% e percentual de curas 72%. O percentual de abandono do tratamento é ao redor de 14% no país, alcançando em algumas capitais, o valor de 30 a 40%, proporcionando provavelmente elevadas taxas de resistência aos medicamentos. A avaliação do perfil de resistência aos medicamentos anti-TB é realizada em menos de 5% dos casos diagnosticados.
Os fatores limitantes para o controle efetivo da TB no mundo estão relacionados a problemas com prevenção, diagnóstico, tratamento e a má qualidade dos serviços de saúde. Some-se ainda, a escassez de conhecimentos básicos da biologia do bacilo e da relação parasito-hospedeiro que poderiam fornecer novos alvos de intervenção para o controle da TB.
A prevenção da TB atualmente é feita com a vacina BCG que é a mais utilizada entre todas as vacinas disponíveis. Entretanto, sua eficácia é extremamente controversa (variando entre 0% e 80%) tendo apresentado pouco impacto no controle da TB mundialmente. Torna-se imperioso, portanto, o desenvolvimento de novas vacinas à luz da tecnologia pós-genoma.
O diagnóstico da TB é ainda baseado na baciloscopia direta do escarro que apresenta sensibilidade em torno de 50% (40 a 70%). Por outro lado, o cultivo do bacilo no meio usualmente utilizado (Löwestein Jensen) apresenta maior sensibilidade, porém seus resultados demandam tempo (4 a 6 semanas). Portanto, o diagnóstico da forma como usualmente é feito, proporciona um atraso na identificação do doente, retardando o seu tratamento e facilitando a transmissão do bacilo, principalmente na comunidade, em hospitais, prisões e albergues. Os avanços técnico-científicos nas últimas décadas deram origem a vários testes promissores. No entanto, houve muito pouco progresso no entendimento de como operacionalizar tais técnicas bem como avaliar seu potencial no controle da TB de maneira global.
Em relação aos medicamentos, desde a introdução da estreptomicina em 1946 muito se avançou no tratamento da TB. No entanto, ainda é necessário o uso simultâneo de pelo menos 3 medicamentos por um período prolongado, de no mínimo 6 meses. Quanto maior é o tempo do tratamento, maior é a probabilidade de abandono, com suas implicações biológicas, econômicas, psicológicas e sociais. O custo no Brasil para o tratamento de um caso de TB (sem tratamento anterior) é da ordem de R$78,00; mas aumenta dramaticamente para R$ 4.500,00 nos casos de TB multirresistente, sem levar em consideração os custos de internação, social e psicológico. O último antimicrobiano para TB foi colocado no mercado há 30 anos. Deve-se ressaltar ainda que existe pouco interesse por parte dos países desenvolvidos e das indústrias farmacêuticas para o desenvolvimento de novas drogas, devido principalmente ao fato da TB ser um problema do terceiro mundo, onde o mercado global não é tão atrativo para investimentos.
Perdas e prejuízos sócioeconômicos decorrentes da morbi/mortalidade da TB: Cerca de 80% das vítimas de TB têm entre 15 a 50 anos – a fase economicamente mais produtiva da vida; é a principal causa de morte por infecção da mulher, principalmente nas mulheres jovens; a TB representa um custo direto para os serviços de saúde (diagnóstico, tratamento e controle), aos pacientes e sua família (medicamentos, transporte); um custo indireto para a sociedade, e comunidade; um doente que não foi diagnosticado (tampouco tratado), perde em média um ano completo de trabalho; para cada US$ 10 que se gasta em atenção primária à saúde nos países pobres, somente alguns centavos são direcionados para o controle da TB. No Brasil estes gastos foram para o ano de 2000 de US$ 7,97 per capita enquanto que para a TB foi de US$ 0,13. A TB e HIV constituem um dueto letal: um acelera a progressão do outro. A TB é a principal causa de morte em pessoas com HIV+; uma pessoa HIV+ e infectada pelo bacilo da TB tem mais de 30% de chances de evoluir para doença que pessoas HIV-. A OMS juntamente com o Banco Mundial calculou o impacto global das doenças, medindo o valor atual dos futuros “anos de vida saudável perdidos por morte, enfermidade, trauma, ou incapacidade” (AVAI), ocorridas em um determinado ano. Em 1990, a TB teve um impacto global de 46,5 milhões de perdas em AVAI. Essa doença causa, no mundo e na América Latina, perdas em AVAI da ordem, respectivamente, 3,4% e 2,5%. Em uma análise sobre custo-benefício de 47 intervenções para promoção da saúde, a quimioterapia para TB é a que alcança o maior aumento no DALYs (disability adjusted life year; incapacidade ajustada expressa em anos-vida) por custo por intervenção-ano.

Perspectivas - inovações

A Organização Mundial da Saúde considera que uma reversão deste panorama atual da TB irá demandar investimentos nas pesquisas de novas vacinas, novas drogas e novos esquemas terapêuticos, mas também em novas estratégias para aumentar a qualidade do diagnóstico da TB, com uma detecção de casos mais eficiente. Uma melhor detecção de casos deverá reduzir isoladamente a incidência em 41% em 20 anos, ao passo que novos esquemas terapêuticos medicamentosos poderão determinar uma redução de 59%, segundo modelos estatísticos. A associação de novos métodos diagnósticos e novas drogas poderá determinar uma redução na incidência da monta de 76%, nesse mesmo espaço de tempo (WHO, 2000).


Além disso, pelo exposto anteriormente, apesar do controle da TB permenecer fundamentado no diagnóstico e na cura dos casos de doença ativa através da estratégia do tratamento observado (DOTS), também é necessária uma abordagem eficaz para prevenção da infecção e impedir o adoecimento do indivíduo já infectado pelo bacilo de Koch, em particular, os indivíduos sob risco elevado de adoecimento, como os portadores do HIV e contatos intra-domicilares.

Início da REDE-TB


Em março de 2001, na cidade do Rio de Janeiro, realizou-se um Seminário Nacional de Prospecção de Ciência e Tecnologia integrado as atividades de Controle da TB com a participação de representantes da Academia, Institutos de Pesquisa e profissionais em atividades em laboratórios de saúde pública e coordenadores de programas de controle de TB estaduais e municipais.

Os participantes desta reunião identificaram os seguintes problemas, considerados como os mais importantes e que têm impedido ações mais efetivas no controle da TB, em nosso meio.



  1. Ausência de interação formal contínua e produtiva entre a rede de Serviços em Saúde tanto no nível Federal, Estadual e Municipal; e os Institutos de Pesquisa e/ou Universidades, na área de assistência, ensino e pesquisa operacional, pesquisa clínica ou pesquisa básica;

  2. A maioria das faculdades de medicina e de enfermagem não prioriza a realização de estudos de pesquisa operacionais e portanto, interagem de modo errático com as Unidades Assistenciais que atuam no controle da TB e a maioria delas prioriza um modelo um modelo clássico assistencialista, com reflexo direto no ensino de doenças com inserção social e que necessitam de abordagem multidisciplinar por exemplo a TB. E além disso, a maioria dos docentes-médicos segue o mesmo modelo assistencialista, não realizando pesquisa clínica ou operacional.

  3. Ausência de mecanismos de articulação e falta de motivação entre os profissionais de diversos setores que atuam em atividades assistenciais e laboratoriais no controle da TB, tanto em nível federal, estadual e municipal, principalmente em grandes centros urbanos.

  4. Falta de interação entre as atividades de vigilância epidemiológica, vigilância sanitária e de assistência entre os laboratórios de referência Regionais e/ou Estaduais (LACENs)

  5. Falta de uma agenda política que integre ações governamentais nas várias esferas do Ministério da Saúde, do Ministério de Ciências e Tecnologia e do Ministério da Educação juntamente com a área privada visando a capacitação em Ciência e Tecnologia na área de doenças de saúde pública como a TB e concomitantemente possibilitem o cumprimento das metas estabelecidas nos últimos Planos Nacionais de Controle da TB do Ministério da Saúde;

  6. Pouca inserção nas atividades do controle da TB da sociedade civil organizada (organizações não governamentais, nos Conselhos Municipais de Saúde);

  7. Não priorização nas atividades de controle da TB pelo Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass) e pelo Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde (Conasems)

  8. Desinteresse da imprensa e da comunidade em razão do antigo estigma da TB e também pela desinformação de que a TB estaria sob controle;

  9. Ausência de participação expressiva e ágil de organizações não governamentais na luta contra a TB,

Como propostas para contornar os problemas identificados foi um consenso de que:



  1. As Universidades e Institutos de Pesquisas participassem de modo mais ativo na capacitação de recursos humanos e na realização de estudos que possibilitassem a interação efetiva entre a Pesquisa Básica/Pré-clinica com a Pesquisa Clínica e Pesquisa Operacional;

  2. seria apropriado implementar a investigação em serviço como estratégia alternativa para motivar os profissionais em atividades na rede pública que atendem o paciente tuberculoso na participação de tais estudos colaborativos entre pesquisadores de diferentes áreas do conhecimento;

  3. seria fundamental também a inserção de inovações no órgão formador, no intuito de que os alunos da graduação e pós-graduação tivessem atividades junto a comunidade, porém dentro de um contexto teórico-prático, priorizando o aprendizado na área de pesquisa operacional juntamente com os profissionais da rede e com a população afetada.

Como resultado deste Seminário, os profissionais envolvidos decidiram iniciar o processo de criação de uma Rede Brasileira de Pesquisa em Tuberculose: REDE-TB. Em maio de 2001, estes profissionais organizaram-se e identificaram projetos pilotos de várias áreas do saber para concorrer a uma iniciativa do Ministério de Ciência e Tecnologia juntamente com o Banco Mundial para concorrer à formação de melhores Redes de Pesquisa do País: Projetos Instituto do Milênio. Entre mais de 200 propostas encaminhadas ao Ministério de Ciências e Tecnologia, 15 foram aprovadas e dentre elas apenas três da área biomédica, sendo a REDE-TB uma delas.


A gravidade da situação em que o país se encontra, necessita com urgência reunir esforços para combater doenças negligenciadas como a TB e ao mesmo tempo produzir conhecimento tecnológico e científico. Caso contrário, estaremos fadados apenas a usar a tecnologia produzida nos países do primeiro mundo com preços custo político, financeiro e estratégico.
Pelo exposto, torna-se necessária, principalmente em grandes centros urbanos de países em desenvolvimento, como o Brasil, uma abordagem não tradicional, original em nível mundial, que aproxime as atividades de pesquisa na área de ciência e tecnologia, com os profissionais que atuam na Área da Saúde realizando pesquisas clínico, epidemiológicas e operacionais.
Como o objetivo de reduzir a transmissão da TB, morbi/mortalidade, será necessária uma união de esforços para implementar intervenções de efetividade comprovada, e pesquisas que determinem como tais intervenções devem ser implementadas, seu impacto monitorado, e desenvolvam ou melhorem as ferramentas utilizadas no controle da TB (i.e.: vacinas e fármacos mais efetivos, melhores testes diagnósticos e abordagens terapêuticas e preventivas)
A Rede Brasileira de Pesquisa em Tuberculose (REDE-TB) tem por misssão auxiliar o País na capacitação para inovar e desenvolver novas tecnologias necessárias ao controle adequado da TB, no treinamento de recursos humanos em todas as áreas possibilitando uma atuação mais efetiva, através de uma estratégia multidisciplinar e multi-institucional
A REDE-TB representa uma abordagem inovadora na área científica e tecnológica com grande potencial para um impacto desejado no controle de doenças negligenciadas. Esta abordagem é integrada com uma clara e definida agenda que congrega profissionais de várias áreas do conhecimento científico, desde pesquisadores de áreas básica, pré-clinica, clínica e operacional (170 pesquisadores), de diferentes instituições acadêmicas e governamentais (47 instituições) indústrias privadas ou públicas de diversas macro-regiões do Brasil, todas trabalhando em conjunto, de modo transparente, no combate a TB

Até o momento foram definidos como principais objetivos e metas::
Objetivos gerais, o desenvolvimento de (i) “sites” multicêntricos para ensaios clínicos de novas terapias anti-TB; (ii) novas vacinas; (iii) novos testes diagnósticos e sua validação clínico-laboratorial; (iv) novos fármacos contra alvos moleculares definidos; (v) interação com o setor produtivo e órgãos regulatórios; (vi) estudos clínico-epidemiológicos e operacionais usando técnicas pós-genomicas; (vii) pesquisa básica na biologia do M. tuberculosis e da imunopatologia da TB
Objetivos específicos:

  1. Desenvolvimento de novas vacinas para prevenção e tratamento da TB. Identificar marcadores imunológicos em animais e humanos para determinar a eficácia de novas vacinas.

  2. Identificação e avaliação in vitro e em modelos animais de moléculas com seletividade de ação para alvos moleculares micobacterianos específicos, a partir de fontes naturais ou de síntese orgânica.

  3. Realizar estudos pré-clínicos e clínicos de novas vacinas e novas drogas para TB.

  4. Desenvolvimento de novas alternativas terapêuticas a partir de rejuvenescimento de drogas, novas formulações, associação de drogas e imunoterapia e indicação de drogas já disponíveis no mercado com ênfase na redução do tempo de tratamento.

  5. Realizar estudos de bioequivalência de antimicrobianos para o tratamento da TB nas diversas regiões no País, em diferentes populações: adultos, idosos, indivíduos infectados pelo HIV ou com outras co-morbidades, e avaliar a interação na biodisponibilidade de fármacos anti-TB quando utilizados em associação com ervas medicinais.

  6. Capacitar locais e implementar ensaios clínicos fase I, II e III para novas drogas e novas vacinas contra a TB

  7. Avaliar a acurácia de novos métodos bacteriológicos, imunológicos ou moleculares para o diagnóstico da TB multirresistente e das formas paucibacilares da doença em adultos, crianças, idosos e em indivíduos portadores de infecção pelo HIV.

  8. Realizar estudos clínicos e laboratoriais e estudos de custo/efetividade de métodos diagnósticos (novos ou tradicionais) a serem utilizados na rede de serviços de saúde pública e privada para o diagnóstico da TB.

  9. Avaliar a utilidade de marcadores imunológicos e microbiológicos que possam ser utilizados como fatores preditivos de cura/recidiva e adoecimento na infecção pelo M. tuberculosis.

  10. Desenvolver estudos epidemiológicos e moleculares com base em marcadores moleculares de patogencidade das micobactérias e estudos imunogenéticos sobre fatores de resistência à infecção pelo M. tuberculosis.

  11. Estabelecer áreas de pesquisa clínico-operacional e monitoramento do controle da TB utilizando a técnica de Investigação em Serviços de Saúde (ISS) com apoio dos Programas de Saúde da Família (PSF), visando o desenvolvimento de pesquisas de custo-efetividade e custo-benefício e gestação de novas tecnologias.

  12. Capacitação de recursos humanos através de cursos de nivelamento e treinamento visando uma melhoria na qualificação destes profissionais nas áreas da ciência e tecnologia aplicadas a TB e a outras doenças infecciosas.


Metas
Vacinas:

a). Desenvolvimento de novas vacinas e caracterização de novos antígenos para imunização.

b) Desenvolvimento de novos sistemas de liberação controlada de antígenos e/ou vacinas.

c) Caracterização dos mecanismos de ativação da resposta imune na profilaxia e terapia gênica.

d) Identificar marcadores imunológicos de cura e/ou recidiva em camundongos, cobaias, primatas não humanos e humanos, que possam ser usados na avaliação da eficácia de novas vacinas contra TB.

e) Estudo sobre os possíveis efeitos colaterais de vacinas de DNA, principalmente aqueles relacionados com o possível desenvolvimento de auto-imunidade quando os antígenos são proteínas de estresse.

e) Estudos sobre a eficácia profilática e terapêutica de vacinas e vacinas gênicas em testes pré-clínicos em macacos e outros modelos experimentais animais. Estudos sobre a imunopatologia da TB animal e humana.

f) Escalonamento industrial de vacinas e preparação de lote piloto.


Fármacos:

a) Utilização de alvos moleculares específicos para desenvolvimento de fármacos anti-TB

b) Estabelecimento de centro de triagem in vitro e in vivo de novas drogas antimicobacterianas produzidas a partir de produtos naturais e/ou através de síntese orgânica.

c) Desenvolver metodologias de testagem rápida de drogas, de metodologias de isolamento de frações contendo compostos orgânicos de baixo peso molecular e identificação de frações com atividade antimicobacteriana.

d) Purificação e caracterização dos compostos com atividade antimicobacteriana.

e) Avaliação imuno-farmacológica de novas drogas antimicobacterianas em modelos animais.


Estudos de epidemiologia molecular e de imunogenética

a) Implantar com o emprego da bioinformática um banco de dados de cepas brasileiras.

b) Avaliar a utilidade de marcadores imunogenéticos ou imunológicos como determinantes na susceptibilidade ou resistência à doença em diferentes populações (indígenas, etc.)

Rejuvenecimento de medicamentos ou novas formulações

a) Análise da matéria prima e formulação do produto; b) validação laboratorial; c) Produção de lote único; d) estudos farmacêuticos de equivalência; e) estudos de biodisponibilidade e f) Registro na ANVISA.
Interações entre medicamentos anti-TB com outros fármacos

a) Validar os principais parâmetros farmacocinéticos dos medicamentos usados no tratamento da TB obtidos em diferentes populações, inicialmente em pacientes infectados pelo HIV, e posteriormente em idosos e em crianças.

Estimular a capacitação de locais para implementação de ensaios clínicos

a) Efetivar uma rede integrada de diagnóstico clínico-laboratorial que permita uma captação de pacientes que possam atuar como voluntários em ensaios clínicos (fase II e III) de novos medicamentos/tratamentos anti-TB

b) Identificar marcadores microbiológicos e imunológicos de cura e/ou recidiva que possam ser usados na avaliação precoce da resposta terapêutica de novos tratamentos anti-TB.

c) Implementação e validação inter-laboratorial de estudos de atividade bactericida precoce “EBA” de novas drogas no tratamento da TB, resistente ou não.


Desenvolvimento de estudos de acurácia de novos métodos diagnósticos

a) Diagnóstico imunológico da infecção por M. tuberculosis em humanos, utilizando antígenos clonados, em ensaio do tipo ex-vivo ELISPOT.

b) Desenvolvimento e padronização de método colorimétrico para a detecção de M. tuberculosis.

c) Desenvolvimento de diagnóstico laboratorial molecular por PCR para detecção de M. tuberculosis em espécimes clínicos pulmonares e extra-pulmonares.

d) Adaptação das metodologias desenvolvidas às rotinas de laboratórios de Micobacteriologia da REDE-TB.

e) Desenvolvimento, em escala piloto e em parceria com empresas nacionais, de um kit diagnóstico utilizando as metodologias desenvolvidas pela REDE-TB.

f) Desenvolvimento de método de detecção de cepas de M. tuberculosis resistentes às drogas.

g) Validação clínico-laboratorial de métodos bacteriológicos na detecção de cepas de M. tuberculosis susceptíveis ou resistentes às drogas.

h) Validação clínico-laboratorial e de custo efetividade de métodos diagnósticos, imunológicos e de biologia molecular
Estudos clínico e epidemiológicos

Os estudos clínico e epidemiológicos serão conduzidos nas mesmas regiões onde serão estabelecidas áreas de pesquisas epidemiológica e operacional (municípios de Manaus, Recife, Vitória, Rio de Janeiro, & Porto Alegre), e terão por objetivos:

a) Conduzir estudos epidemiológicos com o auxílio de genotipagem de M. tuberculosis, objetivando uma melhor compreensão da dinâmica da transmissão da doença, especialmente das cepas multi-resistentes às drogas, com vistas a prevenção e controle da TB; b) Determinar a prevalência de M. tuberculosis nas áreas de estudo assim como sua distribuição geo-demográfica (idade, gênero, infecção pelo HIV, presença de co-morbidades, local e característica de moradia etc.), e relacioná-las a sua classificação genotípica;

c) Correlacionar os diversos genótipos do M. tuberculosis com a resistência aos antimicrobianos disponíveis e em fase de desenvolvimento;

d) Identificar fatores (clínicos, epidemiológicos, e laboratoriais) associados aos diversos genótipos do M. tuberculosis, em especial aqueles associados à resistência aos antimicrobianos, bem como a magnitude desses fatores e a suas inter-relações.

e) Avaliar a eficácia da indicação do esquema 1 reforçado em pacientes bacilíferos após o terceiro mês de tratamento como preconizado pelo Ministério da Saúde.


Pesquisa Operacional em Serviços e análise das atividades dos Programas de Saúde da Família.

a) Desenvolvimento de pesquisas operacionais em TB em serviços básicos de saúde do SUS utilizando a estratégia de apoio proposta pela OMS (Health System Research) com realização de oficinas para treinamento de pessoal e elaboração de projetos com financiamento pré-estabelecidos.

b) Inquérito tuberculínico em acadêmicos de medicina e profissionais de saúde.

c) Estudo sobre as causas de abandono do tratamento anti-TB.



Comentários Finais
Pretende-se, num futuro próximo, após as sugestões e críticas que surgirão no I Workshop da REDE-TB, encaminhar para os órgãos governamentais uma proposta coerente, da sociedade civil organizada que compõem a REDE-TB ou que indivíduos/instituições que ingressarem neste jornada, que indique intervenções aplicáveis nos diferentes níveis do sistema de saúde de acordo com os recursos disponíveis, e critérios pré-estabelecidos de modo consensual com suas prioridades.
E, finalmente, a REDE-TB está aberta a novas colaborações tanto em nível nacional como internacional no intuito de transferência de tecnologia, desenvolvimento de capacidade de pesquisa na genômica e em novas intervenções de campo, bem como para treinamento de recursos humanos.

SEJAM BEMVINDOS AO I WORKSHOP DA REDE-TB

A SUA PARTICIPAÇÃO NOS GRUPOS DE DISCUSSÃO SERÁ FUNDAMENTAL PARA O SUCESSO DO EVENTO E DA REDE-TB
BOM TRABALHO


Prof Célio Lopes Silva

Coordenador Geral da REDE-TB

Rio de Janeiro, 15 de setembro de 2002

Rio Othon Palace Hotel




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