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Filhos de um Deus Menor

Vitórias da Ciência sobre a Infertilidade*

ANABELA NUNES TELES VON HAFE MARTINS**

* Trabalho apresentado na 1.ª edição do Curso de Mestrado em Sexualidade Humana da Faculdade de Medicina de Lisboa.

** Licenciada em Psicologia. Formadora em Educação Sexual e Educação para a Saúde.



Recebido e aceite para publicação: 14 de Dezembro de 2004.

RFML 2005; Série III; 10 (4): 233-246
RESUMO

O presente trabalho, apoiado numa revisão bibliográfica de vários autores, pretende caracterizar o fenómeno da infertilidade em termos de definição, de prevalência e de causas orgânicas e funcionais que o determinam.

São ainda considerados os aspectos psicossociais que, por um lado podem agir como factor facilitador deste quadro e por outro contribuir para a dor psíquica dos casais que vivem esta crise complexa e ameaçadora do seu equilibrio fisico, afectivo e emocional, e da estabilidade da sua relação conjugal.

São descritos sumariamente os métodos de reprodução medicamente assistida e caracterizados os seus procedimentos e situações a que se destinam.



Palavras-chave: infertilidade, diagnóstico, Medicina da Infertilidade, reprodução medicamente assistida, aspectos psicológicos

da infertilidade.



ABSTRACT

The present work, supported by a bibliographical revision from diverse authors, intends to characterize the infertility phenomenon in terms of definition, prevalence, functional and organic causes that determine it.

Psychosocial aspects are considered that, by one side can act as a facilitating factor of this problem and, by other, contribute for the psychic pain of couples that live this complex crisis that threat their emotional, affective and physical balance, and the stability of their relation as a couple.

The methods of medical assisted reproduction are briefly described and the procedures and situations to which they are intended are characterized.



Key-words: Infertility, Diagnosis, Infertility Medicine, Medical Assisted Reproduction, Psychological Aspects of Infertility.
A infertilidade vive-se assim: numa casa sossegada e arrumada, onde não há chuchas ao pé de grelhadores, bibes junto a camisas de seda, perfumes da Barbie ao lado do Chanel nº 5, nem botas do Action Man em cima da impressora. Não há, lamentavelmente.” Sandra Moutinho(1)
OS NÚMEROS DA INFERTILIDADE

Para a Organização Mundial de Saúde, a infertilidade define-se como a ausência de concepção, depois de pelo menos dois anos de relações sexuais não protegidas. Mas na prática médica, existe alguma divergência entre os especialistas sobre quando começar efectivamente a tratar a infertilidade, havendo os que preferem esgotar os dois anos de tentativas, enquanto outros já incluem na categoria de infertilidade ou subfertilidade(2,3), os casais que não conseguiram conceber após um ano de actividade sexual regular e sem contracepção.

Contrariamente ao que acontece com outros animais, a espécie humana não é especialmente fértil, pois num único ciclo menstrual as hipóteses de conseguir uma gravidez situam-se entre os 15 e os 25% (4,5), devendo-se a amplitude deste intervalo ao facto da probabilidade ser teóricamente mais elevada nas mulheres mais jovens, em comparação com as mulheres de mais idade. Ao fim de 3 meses, cerca de 50% dos casais saudáveis obtêm sucesso nas suas tentativas de engravidar, em 6 meses são cerca de 70% os que conseguem alcançar a tão desejada gravidez(2,3), 83% atingem-na em 12 meses e ainda mais 2% ao fim de ano e meio(6). Numa perspectiva mais optimista, Sandra Moutinho(1) refere 96% de hipóteses ao fim do primeiro ano e outras referências apontam para 90%(7,8). De qualquer forma, haverá casais que mesmo esperando pelo ano e meio ou 2 anos, não conseguirão conceber espontâneamente. Considerando as percentagens por níveis etários, os números são menos animadores: no espaço de um ano de relações sexuais não protegidas, cerca de 85% de mulheres com idades entre os 20 e os 25 anos irá engravidar, enquanto no grupo dos 30 aos 34 e no dos 35 aos 40 anos, só respectivamente 60% e 50% terão essa chance(4).

A situação de infertilidade é tanto mais valorizada pelo casal, quanto maior for o seu empenho na parentalidade e quanto mais intensa, intencional e orientada para os períodos férteis for a sua actividade sexual(9). Se há casais que esperam mais do que deviam, numa corrida contra o tempo, outros há, cuja ansiedade os leva a consultarem o médico cedo de mais. Por isso, há especialistas que fazem um aconselhamento diferenciado por idades, sugerindo aos casais que procurem ajuda ao fim de ano e meio a dois anos, se têm entre 20 a 30 anos, ao fim de 12 meses, se têm entre 30 a 35, e ao fim de 6 meses apenas, se têm mais de 35 (Pereira Coelho (1987) citado por Oliveira(10)).

Se o factor idade, que leva claramente ao declínio da fecundidade, é suficiente para não protelar a investigação e a referência a um serviço especializado, a presença de outras situações, pode também justificar a antecipação do estudo do casal, de forma a ponderar a capacidade de resposta em termos clínicos e à luz dos conhecimentos actuais. Entre essas contam-se, por parte da mulher, períodos ausentes ou irregulares, anomalias uterinas, escorrência mamilar, obesidade, história de infecções nas trompas ou endometriose; por parte do homem, história de lesão testicular ou varicocelo; e em termos de causas comuns, a existência de problemas nas relações sexuais ou história prévia de infertilidade.

Segundo uma estimativa da OMS, pelo menos 20 em cada 100 casais, têm alguma dificuldade de conseguir uma gravidez, havendo uma parte destes que resolvem espontaneamente a sua dificuldade ou não chegam a referenciá-la, e outros que recorrem à ajuda médica. Embora, face às datas dos estudos e à população a que se referem, haja alguma discrepância dos vários autores relativamente à prevalência da infertilidade, se considerarmos a média de 15% avançada por Simon LeVay(2), esta já se traduz num nº suficientemente grande de casais afectados, para justificar o empenho e o esforço de todos os que trabalham e se envolvem nesta causa.



AS CAUSAS DA INFERTILIDADE

Durante muito tempo, a infertilidade foi um drama vivido no feminino, motivo de vergonha e discriminação social. “Sendo a mulher naturalmente vaso de receber” e o seu ventre “o gerativo acomodamento dos líquidos comuns” (José Saramago in “Memorial do Convento”) se não engravidava, de quem era a culpa? Um pressuposto errado que o evoluir da Ciência e da Medicina veio felizmente derrubar. A compreensão de que, tanto no homem como na mulher, o sistema reprodutor tem de estar íntegro e funcionante para que a reprodução se concretize, introduziu a noção de que a infertilidade é um fenómeno partilhado. O estudo dos eventuais distúrbios que impedem um casal de realizar o seu sonho de procriação, tem por isso de passar por ambos: os factores femininos e masculinos parecem ter um peso idêntico. Dependendo da sua experiência clínica, há autores(1,10,11) que definem uma percentagem de 40% para cada uma das partes e outros(4,8,12) que referem 1/3 de casos atribuiveis a causas femininas e 1/3 a causas masculinas. Nos restantes 20% ou 1/3 parece operar uma conjugação de factores femininos e masculinos (causas mistas) ou então não se identifica objectivamente uma razão que leve ao insucesso (causa desconhecida), considerando- se que nestes, os factores psicológicos podem ser determinantes (causas psicogénicas).

A idade da mulher é o factor isolado mais importante na infertilidade, e está associado à condição biológica do ovário ir diminuindo o conjunto das suas células germinais, ao mesmo tempo que com o avançar dos anos o processo de amadurecimento espontâneo dos óvulos comporta mais riscos de deslocação de cromossomas e de consequentes anomalias genéticas, com reflexo em perdas embrionárias, abortos espontâneos, ou nascimentos de crianças com graves deficiências.

Não sendo factor determinante, a idade do homem tem também alguma importância, porque esta comporta o risco de menor qualidade espermática e maior nº de anomalias cromossómicas. Relativamente à actividade sexual, eventuais disfunções que a idade possa acarretar e uma diminuição da frequência das relações sexuais implicarão por si, uma redução da fertilidade. Contudo, as variações são aqui tão amplas e estão elas próprias tão dependentes de factores orgânicos e psicossociais, que não é possível generalizar e estabelecer uma relação de causa-efeito.


Infertilidade no feminino

A concepção exige da parte da mulher uma ovulação regular que lhe permita ter óvulos maduros saudáveis e fecundáveis. A ovulação é uma fase do ciclo menstrual, o qual é resultado de uma complexa interacção de hormonas produzidas pelo hipotálamo (GnRH - hormona libertadora de gonadotrofinas) pela hipófise (FSH - hormona folículo- -estimulante - e LH - hormona luteinizante) e pelos ovários (estrogéneo e progesterona). Num ciclo potencialmente fértil, a GnRH produzida pelo hipotálamo, estimula a libertação de FSH por parte da hipófise, a qual, actuando sobre os ovários, irá desencadear o desenvolvimento de vários folículos e a produção de estrogéneo. O aumento deste, conduz à redução de FSH por parte da hipófise, o que leva a que, em regra, só um folículo continue a desenvolver- se, enquanto que os outros regridem. O aumento progressivo de estrogéneo leva à proliferação (aumento de espessura) do endométrio e desencadeia um surto de secreção, pela hipófise, de hormona luteinizante (LH), a qual, ao fim de 36 horas, induz a ovulação. Depois de libertar o ovócito, o folículo continua a ser estimulado pela LH, transformando-se no corpo lúteo, que é responsável pela produção de progesterona. É esta hormona que permite um adequado desenvolvimento das estruturas glandulares e dos vasos sanguíneos do endométrio, de forma a prepará-lo para a implantação de um eventual embrião (nidação). Se esta vier a ocorrer, a hormona gonadotrofina coriónica (HCG) passa a ser produzida e mantém o corpo lúteo a produzir progesterona. Se a fertilização não se der, o corpo lúteo vai regredindo, e a diminuição de progesterona interrompe a secreção de FSH e LH, conduzindo à menstruação.

Se este delicado equilíbrio hormonal se repercute nalguns fenómenos que passam despercebidos, outros são bem notórios para as mulheres mais atentas, como as variações do muco cervical. Imediatamente a seguir à menstruação, vêm os chamados “dias secos”, altura em que a vagina e o colo se caracterizam por uma acidez hostil aos espermatozóides, causando a sua rápida imobilização e destruição. Mas, com o aumento progressivo dos níveis de estrogéneo na fase pré-ovulatória, as glândulas do canal cervical reagem, começando a produzir um muco esbranquiçado e cremoso, que vai evoluindo para uma maior abundância, transparência e elasticidade. A aproximação da ovulação tornará a vagina mais escorregadia e molhada, e, nesta fase, esticando, entre o dedo polegar e o dedo indicador, um pouco deste muco aquoso, ele forma uma espécie de fio que não parte - muco filante. Observado ao microscópio este muco é constituido por uma estrutura fibrilar de compridos canais, através dos quais a penetração e migração dos espermatozóides é facilitada, podendo estes aceder às trompas e à cavidade uterina. O aumento de progesterona que vai ocorrer a seguir, tornará rapidamente este muco mais pegajoso e espesso, o qual funcionará, pouco depois da ovulação, como uma espéciede barreira impenetrável(2,13).

As Perturbações da Ovulação são, como se compreende, uma importante causa de infertilidade. Os ciclos irregulares com pouco fluxo (oligomenorreia) ou mesmo ausência de menstruação (amenorreia) são frequentemente anovulatórios e podem ter directamente a ver com uma disfunção ovárica, ou podem estar relacionadas com a hipófise ou o hipotálamo (Quadro I, Anexos).

Outro factor de extrema importância na infertilidade é a disfunção tubo-peritoneal (doença tubária ou oclusão infla matória das trompas). As trompas são tubos de calibre extremamente fino, no interior dos quais ocorre a fecundação. Para que tal aconteça, têm de ser receptivas aos espermatozóides, capazes de captar o ovócito através das fimbrias e de promover o posterior transporte do zigoto para o útero. O tecido cicatricial, resultante de processos inflamatórios frequentemente assintomáticos, pode ocasionar fibroses ou aderências que, envolvendo a sua face interna, interferem com o epitélio ciliar e impedem a passagem do óvulo e a ascensão dos espermatozóides. Esta situação leva à esterilidade, ou noutros casos em que a fertilização venha a ocorrer, torna maior o risco de gravidez ectópica. Os especialistas em doenças infecto-contagiosas calculam que após um episódio de Doença Inflamatória Pélvica (DIP), 35% das mulheres ficam com problemas de esterilidade, após dois episódios, a percentagem sobe para taxas entre os 50 e os 60% e depois de três episódios cerca de 75% das mulheres padecem deste problema(4,14). Não estando estatisticamente provada a ligação directa entre a DIP e o uso de DIU, a experiência clínica tem contudo revelado a ocorrência de processos inflamatórios pélvicos assintomáticos, que podem vir a dificultar gravidezes posteriores, razão pela qual, a aplicação deste dispositivo contraceptivo deve ser cuidadosamente reflectida, em mulheres nulíparas ou com descendência incompleta.

A infertilidade pode também ser resultado de Disfunções uterinas, de aspectos anatómicos e/ou funcionais relacionados com a vagina e colo uterino - Factor cervical e vaginal - ou com a situação de infertilidade imunológica. Na revisão da literatura, consideram alguns autores que certas condições físicas gerais, não sendo determinantes de infertilidade, podem também afectar a função hormonal e dificultar a ocorrência de uma gravidez saudável (Quadro I).


QUADRO I. CAUSAS DE INFERTILIDADE FEMININA

PERTURBAÇÕES DA OVULAÇÃO

Disfunções Ováricas

ovários poliquísticos que levam ao aumento de androgéneos, com consequente obesidade, pele oleosa, acne e hirsutismo

lesões ováricas devidas a traumas cirúrgicos, tumores, tratamentos de radio ou quimioterapia reduzida sensibilidade dos ovários ao efeito das gonadotropinas (anovulação idiopática)(2), insuficiência ovárica prematura (menopausa precoce)

remoção cirúrgica dos ovários

síndrome de Turner

Insuficiência do corpo lúteo, com consequente redução de progesterona e do efeito secretor do endométrio, que não se torna receptivo ao embrião e à nidação

Causas

Hipotalâmias

factores nutricionais e excessivas flutuações de peso (anorexia, por exemplo em que se verifica perda de tecido adiposo e variação na composição corporal)

stress grave, que pode reduzir os níveis de GnRH

ingestão de certos medicamentos (neurolépticos e tranquilizantes) (2)

presença de tumores

excessiva prática de exercício físico, que pode levar ao aumento de cortisol e endorfinas e a padrões irregulares de produção da GnRH, com diminuição da FSH, dos estrogéneos, da progesterona e da não ocorrência do pico de LH


Causas

Hipofisárias

hiperprolactinemia, que afecta a produção de LH e FSH. Pode estar associada a hipotiroidismo, ingestão de medicamentos, exercício físico excessivo, microadenomas (prolactinomas), tumor supra-selar da hipófise ou do hipotálamo

DISFUNÇÃO TUBO - PERITONEAL

Cicatrização

Inflamatória

das Trompas

Salpingite e Doença inflamatória pélvica (DIP) causadas por DST (clamídia, gonorreia, herpes, infecções blenorrágicas)

Manipulações abortivas, cuidados insuficientes no puerpério e apendicite acompanhada de ruptura,

Problemas urogenitais, resultantes de infecções bacterianas e/ou viroses (herpes, papiloma humano, citomegalovirus, hepatite B e C, SIDA).

Endometriose

Tecido endometrial que se desenvolve e descama fora do útero, originando fibroses reactivas, aderências e quistos .

Podem encontrar-se lesões de endometriose em quase todos os pontos da pélvis, mas são mais frequentes nas superfícies peritoneais que revestem a bolsa de Douglas, a bexiga, ovários, trompas, intestino e apêndice. Coexistem anomalias da função luteínica e excessiva libertação de prostaglandinas no líquido peritoneal, com aumento da dismenorreia e eventual dispareunia



DISFUNÇÕES UTERINAS




fibromas - tumores benignos do músculo liso do útero, que deformando a cavidade uterina inteferem na espessura endometrial

Sinéquias (aderências intra-uterinas) e Polipos, também com interferência no desenvolvimento do endométrio e na nidação

Malformações e modificações da posição uterina

Abortos espontâneos recorrentes

FACTOR CERVICAL E VAGINAL




Estenose vaginal ou hímen intacto

Certas malformações genitais (septos vaginais transversais e longitudinais, agenésias vaginais por disgenesias dos canais mullerianos ou dos seios urogenitais)



Vaginismo ou espasmos vaginais

Irregularidades do muco cervical (secreção reduzida e aumento da viscosidade, resultado de secreção inadequada de estrogéneo, de resistência das células cervicais ao seu efeito ou de infecções crónicas, frequentemente associadas às DST)

Candidíase, que pode ser responsável por um coito doloroso e ambiente hostil ao esperma

INFERTILIDADE IMUNOLÓGICA




O sistema imunitário produz anti-corpos antiesperma que reagem contra os espermatozoídes, criando uma incompatibilidade biológica entre estes e o óvulo, ou anticorpos antifosfolipidicos (síndrome antifosfolipidico) que reagem contra o embrião, rejeitando-o e interrompendo precocemente uma gravidez em curso (3)

CONDIÇÕES FÍSICAS GERAIS




Anemia - uma mulher anémica tem mais dificuldades de engravidar

Insuficiência renal e doenças hepáticas Diabetes - elevados níveis de insulina e intolerância à glicose podem levar à anovulação.

Mulheres com diabetes não controlada correm seis vezes mais riscos de aborto espontâneo



Ingestão de medicamentos ou substâncias químicas tóxicas, exposição a radiações do meio ambiente ou ocupacionais

Abuso de antidepressivos e psicotrópicos, com interferência no normal funcionamento da hipófise e com consequente disfunção hormonal

Toxicodependência e alcoolismo, originam disfunções ovulatórias e problemas gestacionais

Tabaco - Os hidrocarbunetos aromáticos policíclicos do tabaco alteram o metabolismo dos estrogéneos, podendo afectar a ovulação, o muco cervical e a motilidade das trompas

Doenças auto-imunes, como a tiroidite e a artrite reumatóide em que aumenta a anovulação

História cirúrgica (traumas de eventuais tratamentos e cirurgias abdomino-pélvicas, apêndice perfurado, dilatações e curetagens frequentes podem levar ao desenvolvimento de aderências intra-uterinas - síndroma de Asherman)(8)

Relações sexuais dolorosas (dispareunia) e vaginismo que interferem na vida sexual do casal, podendo diminuir a frequência das relações sexuais e dificultar a ocorrência de gravidez




Infertilidade no masculino

A concepção espontânea, natural e com êxito, exige da parte do homem uma espermatogénese que lhe permita ter um bom nº de espermatozóides saudáveis, morfologicamente normais e com mobilidade. Hoje as características de um esperma normal são bem conhecidas: segundo a OMS, deve ter um volume igual ou superior a 2ml, um nº de espermatozóides igual ou superior a 20 milhões por ml, mais de 50% de espermatozóides móveis e mais de 30% com formas típicas ou normais (2,4,7). Basta que a produção de esperma saudável esteja comprometida, para que a fecundação possa ficar afectada ou mesmo impossibilitada. É o que acontece em cerca de 75 a 80% dos casos de infertilidade de origem masculina(4), não sendo possível, em grande parte deles, reconhecer a situação que pode estar na origem do problema. A inferioridade ou baixa qualidade do esperma manifesta-se por Oligozoospermia (nº insuficiente de espermatozóides no ejaculado), Astenozoospermia (espermatozóides imóveis ou com fraca motilidade) Teratospermia (excesso de formas anómalas), Necrospermia (elevada percentagem de espermatozóides mortos) e Deficiências na capacidade fertilizante dos espermatozóides que se traduzem em problemas no acrossoma, incapacidade dos espermatozóides aderirem à zona pelúcida do ovócito, etc.

A Azoospermia é uma situação muito particular em que não existem espermatozóides no esperma, podendo ter uma causa secretora (em que a espermatogénese se encontra suprimida) ou uma causa excretora ou obstrutiva, (em que há produção, mas os espermatozóides produzidos não encontram canais abertos para a sua excreção).

De acordo com a meta-análise de 61 estudos publicados entre 1940 e 1990, realizada por Carlsen e seus colaboradores em 1992(2), o nº médio de espermatozóides diminuiu nesses 50 anos de cerca de 113 milhões para cerca de 66 milhões por ml. Embora outros trabalhos científicos como o de Saidi et al, da Universidade de Columbia em Nova York não comprovem este declínio, a maioria das investigações corrobora esta tese da inferioridade do esperma. Apoiando-se em estudos realizados em países nórdicos, os quais revelam que os homens nascidos nos anos de 1960 e 1970 possuem menor nº de espermatozóides do que os nascidos em décadas anteriores, Neils Skakkebaek, do Hospital Universitário de Copenhaga, verificou (2001) que jovens dinamarqueses na casa dos 20 anos apresentavam espermatozóides ainda em menor quantidade(5). Para este investigador, estes dados preocupantes reflectem uma nova doença, a TDS (síndrome disgenésica testicular), a qual poderá ter origem em factores ambientais adversos, que funcionam como “destruidores hormonais” ou “disruptores endócrinos” e para os quais outros especialistas já têm chamado a atenção, tais como conservantes dos produtos alimentares e substâncias usadas em tintas, detergentes, plásticos (disfenol), produtos cosméticos ou pesticidas (Abell et al). Para Guzick et al, citado por Simon leVay(2), o parâmetro espermático melhor preditor da fertilidade masculina é o da morfologia dos espermatozóides. Aqui também os resultados não parecem animadores, porque a percentagem de espermatozóides com anomalias aumentou cerca de 12 vezes e a sua mobilidade também diminuiu.

A maioria dos factores relacionados com uma deficiente espermatogénese ou com a azoospermia secretora estão associados a deficiências testiculares ou a distúrbios endócrinos ou metabólicos (Quadro II). Certas anomalias anatómicas e disfunções sexuais, associadas a causas orgânicas ou psicogénicas, têm também um papel importante na infertilidade masculina.



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