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FACTORES PSICOSSOCIAIS NA INFERTILIDADE

Há um enorme conjunto de factores que, relacionados com a cultura, estilos de vida e de relação e hábitos da vida corrente, inerentes à evolução da sociedade, podem ser factores facilitadores de subfertilidade(9).



  • Aspectos cognitivos ligados à Educação Sexual

A falta de conhecimento básico sobre períodos ou actos favoráveis à concepção pode ser um entrave à mesma. Segundo Wilcox et al, citado por Simon LeVay(2), o coito tem mais probabilidades de conduzir a uma gravidez se ocorrer no dia da ovulação (33%). Contudo, o comportamento dos espermatozóides é muito variável e sabe-se que em condições ideais podem sobreviver 48, 72 horas ou até um pouco mais, aumentando a probabilidade de fecundação e a duração do período fértil. Por isso, aumentar os conhecimentos e a compreensão sobre a fisiologia reprodutiva e sexual, em termos de cálculo correcto do período fértil, apoiado pela interpretação das características do muco cervical e da curva da temperatura basal, pode facilitar a ocorrência da actividade sexual, em momentos potencialmente fecundantes.

  • Características da Relação Conjugal, estilorelacional e fecundidade

O mito frequente de que uma certa contenção da actividade sexual pode aumentar a probabilidade de ocorrência de gravidez, tem de ser ultrapassado, que está demonstrado que, desde que se respeite um intervalo mínimo de 24 a 48 horas entre duas ejaculações, considerado suficiente para garantir a qualidade do esperma(2), quanto maior fôr a exposição sexual, maiores serão as hipóteses de o coito ocorrer no período fértil. Para além dos mitos, há outros aspectos que podem afectar a dinâmica relacional do casal e os seus ritmos sexuais, tais como:

Duração da relação conjugal - Embora este factor seja muito relativo, numa relação conjugal mais recente há tendência para uma maior frequência de relações coitais do que numa relação conjugal já duradoura e em que se poderão privilegiar outras formas de intimidade.

Qualidade da relação conjugal - Nas relações conturbadas e conflituosas, o coito pode ocorrer raramente, reduzindo as oportunidades de fecundação. A situação de relações extra-conjugais pode causar também sérias disrupções na sexualidade do casal, afectando indirectamente a fertilidade. Quando o sexo é pouco frequente devido a problemas de relacionamento, a referenciação para aconselhamento pode ajudar os casais a resolverem diferendos e a aumentarem satisfatoriamente o nº das suas relações sexuais.

Matrimónios sucessivos - o desfasamento etário dos conjuges, pode dificultar a ocorrência espontânea da gravidez, ou, pelo contrário, reactivar uma apetência sexual já atenuada, facilitando até a resolução espontânea de problemas de subfertilidade associados à idade.

  • Condições sociais e estilo de vida

O estilo de vida ocidental é um factor perturbador da fertilidade e de uma sexualidade equilibrada. As mulheres tendem a ter o primeiro filho mais tarde (idade média de 28 anos em 1992, em comparação com a idade média de 24 anos, em 1965). Muitas mulheres esperam atingir o fim dos 30 ou o início dos 40 anos para constituir família(5), em prol de uma melhor capacidade de resposta às exigências laborais e aos seus próprios padrões de auto-afirmação, no desempenho de novos papéis. Empurrar a 1ª gravidez para idades cada vez mais tardias tem um preço elevado, pelo inevitável envelhecimento biológico que, para além das limitações ováricas, traz consigo situações de endometriose e outras patologias condicionantes da fertilidade. Muitas vezes aqui, o factor idade nem sequer está isolado: o stress em geral, o consumo de alcool, tabaco e drogas como anti-depressivos e tranquilizantes (benzodiazepinas), todos com efeitos potencialmente deletérios para a oógenese e espermatogéne e os reduzidos tempos livres, quase integralmente ocupados por outras fontes de distracção, podem acabar por afastar os modernos casais urbanos duma vivência mais equilibrada e satisfatória da sua sexualidade.

Por outro lado, o início mais precoce da vida sexual activa tende também a estar associado a uma maior diversidade de parceiros sexuais. Esta variedade é mais propícia ao surgimento de situações de DST, que são elas próprias geradoras de infertilidade ou a casos de gravidezes indesejadas, perante a ausência de contracepção responsável e eficaz, as quais, podendo culminar em abortos, podem ter consequências mais ou menos gravosas, a curto prazo (processos hemorrágicos e infecciosos) ou a longo prazo, determinando situações de esterilidade.



  • Comportamentos e Disfunções sexuais

A ocorrência de práticas sexuais que não incluam o coito vaginal inviabiliza a fecundação. As disfunções sexuais - perturbações do desejo, excitação e orgasmo, dispareunia, vaginismo, etc - podendo implicar a redução ou a não concretização da actividade sexual, diminuem também a probabilidade de fertilização.

Os casais com esta problemática têm muitas vezes o seu próprio equilíbrio e dinâmica, alguns considerando satisfatório o seu relacionamento. Não assumindo a sua disfunção como tal, a situação não é verbalizada e muitas vezes só é identificada num teste pós-coital, como é o caso de relações sexuais incompletas, com penetração insuficiente e que, estando associadas a uma ejaculação precoce ou a uma impotência masculina moderada, reduzem as chances de fecundação, por dificultarem um correcto depósito de espermatozóides vivos ao nível do colo uterino. Outros podem reconhecer que existe uma disfunção que põe em causa a capacidade reprodutiva, situação que frequentemente vivem com grande ansiedade, tanto maior quanto maiores são também as pressões familiares e sociais para a ocorrência da gravidez.

Destes, alguns conseguem procurar directamente ajuda; noutros a situação pode conduzir à desarmonia, ao desgaste psicológico e à ruptura; outros ainda, escamoteando o problema, vivem num aparente equilíbrio, esperando um milagre, sendo só mesmo o grande desejo não realizado de terem um filho, que os leva a partilhar o seu segredo com o especialista de infertilidade. É o caso de relações não consumadas, ausência de líbido, vaginismo ou disfunção eréctil.

A avaliação cuidadosa e discreta de como acontece a relação sexual pode permitir sinalizar estas situações, ponderar com o casal as opções terapêuticas disponíveis no plano sexual e reprodutivo, e orientar o seu aconselhamento, acompanhamento e tratamento.


REPRODUÇÃO MEDICAMENTE ASSISTIDA

O milagre da vida para os casais inférteis

Nalgumas situações de subfertilidade, a solução pode ser simples e beneficiar da cooperação da medicina tradicional e de tratamentos complementares que melhoram o estado físico e mental geral e o equilíbrio hormonal, aumentando as hipóteses de sucesso (exercício físico regular, hábitos alimentares saudáveis, com reforço de certos nutrientes e suplementos vitamínicos e minerais, redução de peso e do consumo de alcool, tabaco e café, acumpunctura, homeopatia, etc)(5,13). Noutras, o recurso à

cirurgia ou a medicamentos pode resolver o problema e vir a permitir uma concepção natural. Mas outras há em que a esperança passa necessariamente por tornear a infertilidade, através das técnicas de reprodução medicamente assistida (Quadro III). O êxito não é garantido, nalguns casos mesmo as elevadas expectativas de sucesso contrastam com baixas probabilidades de êxito(15), mas os avanços da Ciência e os recursos técnicos disponíveis, têm permitido à Medicina ir cada vez mais além, na sua capacidade de resposta aos casais inférteis.

A Indução da ovulação (IO) consiste numa estimulação dos ovários, a fim de potenciar as hipóteses de fertilização in vivo (nas trompas) ou in vitro (processo laboratorial). A sequência da IO pode ser a ocorrência de coito programado peri-ovulatório ou Inseminação Intra-Uterina (IIU) a qual consiste num processo que permite transferir espermatozóides activos, directamente para o útero. O esperma utilizado, fresco ou crioconservado, pode ser do elemento masculino do casal ou de um dador. Em qualquer dos casos, é lavado e seleccionado, de forma a aumentar a probabilidade de fecundação. (Quadro III).

A Fertilização In Vitro (FIV) tendo surgido para fazer face à oclusão tubárica, acabou por se revelar como uma grande esperança, principalmente em situações de diminuição da quantidade e qualidade do esperma, ou de causa desconhecida. O primeiro bebé proveta nasceu em Inglaterra em 1978 e em Portugal em 1986, com a equipa do Prof. Pereira Coelho.

A FIV (Quadro III) é antecedida de uma rigorosa manipulação hormonal que visa obter um nº de folículos maduros muito superior ao que se obtem num ciclo natural, que tenha regulação normal da hipófise. Como estes se podem desenvolver muito mais rapidamente do que os óvulos, o nº de folículos não corresponde necessariamente aos óvulos fecundáveis. Os que resultam da recolha, por punção folicular, são cuidadosamente inspeccionados ao microscópio, classificados e colocados num tubo de ensaio, com atmosfera e PH controlados. O esperma é também preparado, lavado e contado e é num pequeno disco ou tubo de ensaio, que ocorrerá o seu encontro com os ovócitos. Nem todos os óvulos serão fertilizados, pelo que o nº recolhido não é indicativo do nº de embriões que haverá no final. Ao fim de 18 horas, se houve fecundação, já são visiveis dois pró-nucleos e o desenvolvimento préimplantatório decorre até à fase em que o embrião ou embriões resultantes da fertilização in vitro têm pelo menos 8 células (blastocisto). Mais ou menos no espaço de 48 horas após a punção, procede-se à transferência para o útero e a gravidez, se se confirmar, prosseguirá naturalmente.

A GIFT é um processo de transferência intra-tubária de gâmetas, que embora sobrecarregue mais pessoal em termos de bloco operatório, se torna mais simples do ponto de vista laboratorial porque dispensa a espera de fertilização no laboratório, permitindo que esta ocorra no interior da trompa, para onde são directamente transferidos os gâmetas. Embora não seja tão utilizada actualmente como a FIV, como não pressupõe a manipulação de embriões, porque só se transferem os ovócitos correspondentes ao nº máximo de filhos que o casal aceita ter, há pessoas que a preferem, por rejeitarem a circunstância da fecundação ocorrer fora do corpo. A primeira GIFT realizada em Portugal data de 1987 e foi da responsabilidade de uma equipa de Coimbra, sob a direcção do Prof. Almeida Santos. A ZIFT - transferência de zigotos intra-falopiana - é um processo muito semelhante mas o que é transferido para trompa são já os zigotos (1ª etapa da fusão do óvulo com o espermatozóide), os quais se encaminharão para o útero, enquanto se desenvolvem.

Enquanto que a clássica fecundação in vitro pressupõe que o espermatozóide é capaz de se dirigir ao óvulo e atravessar a sua zona pelúcida, a injecção intracitoplasmática (ICSI) é uma técnica recente e muito sofisticada que permite, através de uma agulha mais fina do que um cabelo humano (micropipeta), injectar directamente o espermatozóide no interior do citoplasma do ovócito, dando-lhe mais uma ajuda, tal como se fizessemos um minúsculo furo na casca de um ovo e lhe introduzissemos lá dentro uma substância. A descoberta desta técnica foi um pouco acidental, pois surgiu em 1992, na sequência da manipulação numa SUZI (Injecção subzonal) a qual consistia na introdução de um ou mais espermatozóides sob a zona pelúcida. A micropipeta, chegando um pouco mais longe, perfurou o citoplasma e ao contrário das expectativas, nasceu uma criança saudável, e uma nova técnica, para situações em que anteriores tentativas de FIV não obtiveram sucesso, ou para casos severos de infertilidade masculina. O primeiro nascimento no mundo pelas técnicas de micromanipulação (SUZI) foi no Japão, em 1989 e em Portugal o seu pioneiro foi o Prof. Alberto Barros, com uma ICSI, em 1994.

Nos casos excepcionais de casais portadores de anomalias genéticas transmissíveis à sua descendência, o Diagnóstico Genético Pré-Implantatório (PGD), associado à ICSI, pode ser particularmente útil, permitindo que sejam apenas transferidos os embriões que não revelem essas anomalias. É uma técnica de diagnóstico de grande complexidade, por enquanto disponível só para um nº muito limitado de patologias, e com uma margem de erro ainda significativa. Poucos centros no mundo estão em condições de realizar esta técnica. O pioneiro é o Hospital Hamersmith, em Londres e, pela sua utilidade, esta técnica pode ser extensível a situações em que, não havendo problemas de infertilidade, existem grandes probabilidades de transmissão de anomalias.

Para a IIU a taxa de gravidez por ciclo é de 10%, quando feita isoladamente, e de 10 a 15% quando é associada ao clomifeno e/ou à injecção de HCG, e para a FIV é de 20% a 30%. Em termos de taxa de fertilização o sucesso da ICSI é superior ao da clássica FIV (60 a 70%), mas pode acontecer que alguns óvulos sejam demasiado imaturos e de fraca qualidade, que sejam fertilizados por espermatozóides defeituosos e que mesmo fertilizados não se venham a dividir ou a implantar, o que faz com que a incidência de gravidezes seja também na ordem dos 20(2,15) a 30%(13), sendo a perspectiva para mulheres com mais de 40 anos de apenas 8%(2,5).

A IIU, a FIV ou a ICSI com Esperma de Dador ou Doacção de Oócitos constituem situações específicas que envolvem um 3º momento da RMA, estando em causa um recurso fora do casal, que está a ser acompanhado. Os dadores são cuidadosamente seleccionados, em especial no que diz respeito a doenças de transmissão genética ou sexual, o seu anonimato é assegurado, bem como a renúncia de todas as responsabilidades e direitos relativos a crianças resultantes da inseminação ou fertilização. Na conservação dos gâmetas estão implicadas rigorosas técnicas de congelamento (azoto líquido a 196º negativos)( 11) as quais também são extensíveis a embriões em estadios pré-implantatórios, para serem utilizados pelo casal noutras tentativas que venham a ocorrer (TEC - transferência de embriões congelados ). O primeiro nascimento resultante de um embrião congelado ocorreu em 1984, pela equipa de holandês Gerald Zeilmaker. Uma outra gravidez ocorreu no mesmo ano, na Austrália.

A criopreservação de esperma pode ser realizada em situações em que o homem tenha de expôr-se, por razões terapêuticas, a quimio ou a radioterapia, nocivas para a espermatogénese e para a sua fertilidade futura. A recolha de esperma é feita antes que a actividade germinativa dos testículos seja destruída, congelando-o para uso futuro, muito embora se saiba que a probabilidade de uma gravidez bem sucedida recorrendo a este, é menor do que com o esperma fresco. Encontram-se no âmbito da estrita investigação, a criopreservação de tecido gonadal (tecido testicular e tecido ovárico) e de células estaminais embrionárias. Embora as técnicas de reprodução medicamente assistida, numa análise fria e superficial, possam ser acusadas de comportarem riscos de desumanização, porque mecanizando um acto que deve ser vivido na intimidade do casal, dissociam a afectividade da sexualidade e do instinto procriativo, elas constituem ao mesmo tempo um elemento libertador, pelas hipóteses que trazem, aos casais, de conseguirem finalmente realizar o objectivo há tanto sonhado.


QUADRO III. MEDICINA DA INFERTILIDADE E REPRODUÇÃO MEDICAMENTE ASSISTIDA




Indicações

Procedimento

Observações

INDUÇÃO DA OVULAÇÃO (IO)

Casos de infertilidade feminina em que há história ginecológica de ciclos anovulatórios ou de ciclos irregulares como resultado de: produção inadequada de FSH ou LH, síndrome de ovário poliquístico, insuficiências a nível da fase lútea e da produção de progesterona. As trompas têm de estar funcionais, tem de existir no parceiro um esperma de qualidade e em quantidade suficiente

Estimulação da ovulação com citrato de clomifeno e eventualmente HCG (hormona gonadotrofina coriónica). Controle do nº e do nível de desenvolvimento dos folículos através de análises hormonais e ecografias

Efeitos secundários: hipersensibilidade mamária, distensão abdominal, enjoos, cefaleias, aumento de peso e enfartamento, e c/ doses superiores, afrontamentos e enxaquecas Incidência mais elevada de gravidez gemelar (10%) Risco de hiperestimulação ovárica e coleastase hepática (incapacidade do fígado metabolizar as hormonas femininas)

INSEMINAÇÃOINTRA-UTERINA (IIU)

Insuficiente qualidade espermática, disfunções ou patologias que impedem ou dificultam a ejaculação do esperma na vagina, muco cervical deficiente ou hostil, vaginismo ou casos de infertilidade inexplicada. Não é recomendada nos casos de obstrução tubárica, azoospermia ou quando os espermatozóides estão numa concentração muito baixa (< 1 milhão por ml) ou são de fraca qualidade (elevada % de imóveis ou formas anómalas)

Numa primeira fase faz-se a indução da ovulação, com clomifeno e eventualmente injecção de HCG. Controle ecográfico e análises endócrinas para vigiar a evolução folicular. No dia da ovulação, o esperma (fresco ou crioconservado) é injectado no interior do útero, através de um cateter, para que a fecundação ocorra in vivo

Efeitos secundários semelhantes à IO, e exigindo uma vigilância cuidadosa

FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIV)

Casos de infertilidade feminina ligados ao factor tubo-peritoneal (obstruções tubáreas de várias etiologias) ou cervical (muco hostil ou insuficiente) e a situações de espermatogénese deficiente (nº insuficiente de espermatozóides com pouca mobilidade e excesso de formas anómalas)

Delicado equilibrio hormonal, entre a supressão de FSH e LH, por parte da hipófise, e a estimulação artificial da maturação folicular, por injecções de FSH ou de FSH combinada com LH. Em protocolos clínicos longos, as 2 fases podem seguir-se, em protocolos breves podem ser simultâneas. Rigorosa vigilância de doseamentos hormonais e de ecografias para avaliar o nº e o tamanho dos folículos (18 a 23 mm de diâmetro) e a altura em que deve ser administrada a injecção de HCG. A espessura do endométrio também é avaliada ( 9 a 10 mm, para que ocorra a implantação). A recolha de óvulos (punção e aspiração folicular) faz-se antes da ovulação, por via transvaginal, através de uma sonda ecográfica que orienta uma agulha, pica cada um dos folículos e aspira o seu ovócito. O esperma é combinado com os óvulos num meio de cultura. Os embriões são depois transferidos para o útero.

Efeitos secundários: alterações de comportamento, ansiedade, irritabilidade, crises de choro, instabilidade emocional e inchaço abdominal, sintomas que rapidamente desaparecem quando se deixam de tomar as injecções. A hiperestimulação ovárica com dores agudas no baixo ventre, dificuldades respiratórias, enjoos e vómitos e desmaio são complicações raras. Trombose, ataque cardíaco ou AVC são situações excepcionais

INJECÇÃO INTRA CITOPLASMÁTICA

(ICSI)

Deficiente Espermatogénese, elevada concentração de anti-corpos anti-esperma, casos de azoospermia obstrutiva, em que os espermatozóides têm de ser obtidos por via cirúrgica, através de punção do epididimo ou de aspiração de tecido testicular por biopsia (TESE)

Processo de estimulação ovárica e de punção dos ovócitos semelhante ao da FIV. Fertilização através de micromanipulação de gâmetas, injectando directamente um espermatozóide no citoplasma do ovócito. Observação da morfologia dos embriões obtidos, em relação ao seu crescimento, divisão celular e grau de fragmentação, para seleccionar os que oferecem melhores perspectivas de sucesso, em termos de implantação. 2 a 5 dias após a fertilização, os embriões são introduzidos no útero através de um pequeno cateter

Uma vez que a fase inicial da ICSI é idêntica à FIV, os efeitos secundários são os mesmos

DIAGNÓTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTATÓRIO


Pode ser associado à ICSI, no caso de casais que têm probabilidade de transmissão de doenças à descendência

Através de micro-manipulação, procede-se a uma biópsia à zona pelúcida do embrião em estado préimplantatório, para despistar possíveis alterações cromossómicas (trisomia 21) génicas (hemofilia, fibrose quística, mucoviscidose) e a avaliação do sexo, só quando este possa estar ligado a doenças que originem a morte ou má qualidade de vida.

Despiste de possíveis alterações cromossómicas (trisomia 21) e génicas (hemofilia, fibrose quística, mucoviscidose). A avaliação do sexo é realizada, quando este possa estar ligado a doenças que originem a morte ou má qualidade de vida.

TRANSF. INTRA-TUBÁREA DE GÂMETAS(GIFT)

Infertilidade inexplicada ou endometriose. Exige a integridade e permeabilidade da trompa em que se vai processar a transferência

Processo de estimulação ovárica e de punção dos ovócitos semelhantes à FIV. Imediatamente a seguir, num mesmo cateter, são misturados com os espermatozóides e transferidos por meio de laparoscopia, para a trompa, a qual providencia um ambiente mais natural do que a pipeta, para a fecundação.

Embora com uma taxa de sucesso semelhante à da FIV, esta técnica é menos utilizada: é mais agressiva e invasiva, não permite fazer o diagnóstico de problemas que impeçam a fertilização, implica mais riscos acessórios ao nível da bexiga e pélvis, deixa o casal na incerteza de ter havido ou não fecundação.

TRANSF. INTRA-TUBÁREA DE ZIGOTOS (ZIFT)

Infertilidade inexplicada ou endometriose, associada a certos casos de infertilidade masculina, relacionados com uma deficiente espermatogénese. Exige a integridade e permeabilidade da trompa em que se vai processar a transferência.

Processo de estimulação ovárica e de punção dos ovócitos semelhantes à FIV. A transferência ocorre mais cedo do que na FIV, mas logo após a fertilização, para que os zigotos possam ser introduzidos na Trompa de Falópio e não na cavidade uterina, A primeira divisão do zigoto, que dará origem ao embrião, já acontece no ambiente intratubareo, assemelhando-se mais a uma concepção natural

Do ponto de vista de procedimento cirúrgico pode ter os mesmos inconvenientes que a GIFT, sem aumento significativo das taxas de sucesso


VIVER E SENTIR A INFERTILIDADE

Embora o Ser Humano não saiba exactamente por que razão é dominado pelo desejo, às vezes imperioso, de procriar - reproduzir-se, descobrir antepassados, recriar relações pais-filhos, renovar gerações, conformar-se com um estereótipo social - o certo é que quase todos os homens e mulheres fantasiam nalguma época da sua vida a possibilidade de terem um filho. Ter um filho representa uma forma de se ser eterno, permite um renascimento e um sentimento de completude.

Nos países desenvolvidos, a diminuição da natalidade tem contribuido para tornar a criança um bem precioso e socialmente valorizado, e a infertilidade para quem a vivencia, torna-se “uma grave doença, um handicap social“ (Parceval, citado por Seixas(15) e Faria (16,17) “um campo fronteiriço entre o físico e o emocional, o qual demarca uma minoria silenciosa, que vive o seu desespero não apenas no registo da doença, mas também no da alienação social” (Leroy, 1998, citado por Rodrigues(11).

Ainda que cada casal tenha a sua personalidade própria, que é por si diferente da personalidade de cada um dos seus membros, e que a própria etiologia da infertilidade traga aspectos particulares, é possível identificar denominadores comuns e caracterizar quatro fases na vivência desta crise profunda, que abala vários aspectos da vida conjugal, desde a qualidade da relação afectiva e sexual, ao equilibrio físico e emocional de cada um dos parceiros.




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