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Consciencialização do problema

No contexto actual, em que ter um filho se torna um acto deliberado, em regra após um período em que se recorreu à contracepção (é principalmente com o advento da pílula, nos anos 60, que, segundo Delasi de Parseval(11) se torna corrente na linguagem a expressão “desejo de ter um filho”), a problemática de não conseguir tê-lo é frequentemente sentida pelos conjuges, como uma série de perdas: de sonhos e de esperanças; de auto-estima, face à incapacidade/fracasso, de uma boa imagem corporal; de controle e poder sobre o corpo, anteriormente adquirido com a contracepção; de autonomia, face ao circuito médico-doente que invade as sua vidas; e de estatuto aos olhos dos outros com consequente estigmatização, por não satisfazer os padrões ditos normais da sociedade vigente, visto que esta espera que o casal tenha filhos, como condição indispensável para a renovação das gerações.

Ainda que para muitas mulheres a maternidade não seja a única ou principal fonte de realização pessoal, (Pfeffer, 1987, citado por Christine Webb)(18) ela continua ainda a ser socialmente valorizada e revestida de paradigmas simbólicos, constituindo a expressão publica e directa de um importante papel feminino. Por isso, num estudo realizado por Stewart e Robinson (1989) mais de 50% das mulheres referiu a experiência de infertilidade como a mais transtornante das suas vidas e como um fracasso no seu papel de mulheres, onde não surpreende, segundo Domar (1990), encontrar níveis elevados de ansiedade e depressão( 10). Nos homens, que não são o principal alvo da atenção médica, nem estão sujeitos à mesma pressão social da mulher, embora paire ainda o espectro de que ter um filho é o testemunho da sua virilidade e do seu bom desempenho sexual, a infertilidade, pode ser um sentimento desconcertante, mas não é uma tragédia.

O confronto de diferentes perspectivas e sentimentos na vivência desta crise, pode justificar segundo Greil et al. (1988) a frustração e a falta de comunicação conjugal. Num estudo de Moller e Fallstorm (1991, citado por Rodrigues)( 11) a infertilidade, e o sofrimento que lhe é inerente, é fonte de um grande stress no relacionamento entre os dois conjuges e apesar da maioria dos homens e das mulheres terem conseguido gerir esta situação, uma percentagem significativa (25%) relataram problemas conjugais e sexuais decorrentes deste processo. A percentagem das mulheres referindo deterioração do relacionamento conjugal foi maior do que a dos homens, corroborando a ideia de que as mulheres vivem mais intensamente esta situação.

Numa primeira fase o casal pode viver em silêncio o seu problema, isolando-se: sentimentos de surpresa, frustração, tristeza, irritação, negação, raiva, dor, revolta, rejeição, vergonha, culpa, fracasso e até inveja de outros casais, são referidos na literatura(1,5,10,11,15,16,17,19). Hoje, cada vez mais são aqueles que, vencida esta etapa, avançam para o estudo da sua infertilidade do ponto de vista médico.



  1. Avaliação e diagnósticos

Alguns casos de infertilidade podem ser corrigidos através de medidas simples, incluindo aconselhamento. Outros exigem procedimentos de diagnóstico e de tratamento, cuja complexidade requer uma elevada especialização e equipas multidisciplinares. Esta fase pode ser muito dolorosa e geradora de grande ansiedade, porque as explorações médicas são muitas vezes sentidas como invasivas da intimidade e alguns testes mesmo, em particular para a mulher, são penosos, cansativos e geradores de sofrimento físico. Embora esta procura de causas seja desgastante e dificil para o casal, podendo demorar às vezes bastante tempo que a ansiedade psicologicamente multiplica, ela é essencial para identificar o problema e a respectiva intervenção, (aconselhamento, medicação, cirurgia, ou técnicas de RMA). O diagnóstico pode ser fonte de alívio, porque orienta o tratamento, ou pode desencadear outros sentimentos, como culpa, fracasso, revolta e vergonha.

Nesta etapa, mais uma vez, manifestam-se as diferenças de género: a mulher tende a ser mais intensa e emotiva, parece mais envolvida e motivada para alcançar o objectivo, assumindo, pelo menos aparentemente uma maior responsabilidade. O homem é menos emocional, mais analítico e actua por arrastamento e pressão da mulher, parecendo apenas sentir-se mais afectado em termos de auto-estima, e mesmo ao nível da esfera sexual e da própria virilidade, quando a situação tem uma origem masculina.



  1. Tratamentos

É uma fase de duração variável, desgastante do ponto de vista fisico, emocional e até económico, e sempre vivida com grande ansiedade, porque o desejo de conceber ocupa completamente a vida do casal infértil.

Recorrer à ciência para ter um filho, ultrapassando a naturalidade de um processo tão simples, mas que penosamente teima em não acontecer, é a derradeira esperança de quem ainda sonha com a realização de um desejo. Mas não há dúvida que a intromissão na privacidade do casal e toda a medicalização e disponibilidade que este recurso exige, é também ela dolorosa e só encorajada em nome de um sonho que insistentemente se persegue e que é por si alimento do corpo e do espírito.

Se a infertilidade por si só não é geradora de disfunções sexuais, as técnicas que todo o protocolo da RMA implica, desde a fase de diagnóstico à de intervenção, têm um papel perturbador e não são isentas de efeitos iatrogénicos. Por muita prudência que o técnico use para tornar mais célere o processo e se intrometer o menos possível na sexualidade normal do casal, os beliscões a que esta está sujeita, são inevitáveis. As relações sexuais programadas são um bom exemplo de como os aspectos reprodutivos do sexo se têm que sobrepôr à gratificação da intimidade que tal acto pode ter para o casal: não é agradável perder a espontaneidade e o carácter lúdico e erótico de se ter a relação porque se quer e quando se quer para se estar condicionado a se ter quando se deve, e sob a ingerência de alguém exterior. A atitude do casal relativamente à sua actividade sexual transforma-se no obcessivo desejo de fazer um filho e não de fazer amor. As mulheres, frequentemente associando a capacidade de serem mães com a sua feminilidade, imagem corporal e auto-estima, sentem-se desvalorizadas, evitam o contacto sexual com o parceiro, apenas se envolvendo com ele mecanicamente e com o único fito de obterem a gravidez, o que desvitaliza a dinâmica interna do casal(11). Para o homem, a obrigatoridade da actividade sexual para a realização de testes pós-coitais, ou para a tentativa de concepção natural após IO, pode gerar tensões e ansiedades, associadas ao conseguir/falhar, e criar dificuldades que põem em causa o processo (Seibel & Taymor, 1982)(11). A necessidade de recolha de esperma, pode também ser um factor inibitório, principalmente quando o homem está sob a pressão da sequência dos tratamentos, razão pela qual se proporciona que muitas vezes esta recolha ocorra na intimidade da sua casa e, se assim for o seu desejo, com a colaboração da esposa ou da companheira(9).

Relativamente à satisfação sexual dos casais envolvidos nos tratamentos de infertilidade, Steele (1976), citado por Shover e Jensen (1988) refere que de 500 casais da sua clínica, 37% referem problemas sexuais e conjugais. Bataglia, Graziano e Fonti (1983) ao estudarem em Itália uma amostra de mulheres inférteis, concluiram que após o diagnóstico de infertilidade, diminuia a frequência da actividade sexual, mas não a satisfação inerente à mesma. Rodrigues, num estudo realizado em 2000, na MAC, encontrou uma percepção menos positiva do relacionamento conjugal e uma menor satisfação sexual dos casais e das mulheres inférteis, em comparação com os casais e mulheres férteis(11).

Num estudo de 2000, Garnecho da Costa(20), encontrou um elevado nível médio de auto-estima numa amostra de 38 mulheres, com um processo FIV em curso. Estes resultados eram independentes da origem do problema ser masculina, feminina ou de causa não identificada, e a única variável que neste estudo reflectia uma menor auto- estima era o tempo de infertilidade. Estes elevados níveis de auto-estima podem estar relacionados com o facto da mulher se sentir alvo das atenções e confirmam também uma vivência emocional que está associada a uma icial e intermédia dos tratamentos e na qual prevalecem a ansiedade, mas também expectativas positivas e sentimentos de esperança e optimismo face aos resultados.


  1. Resolução

O desfecho do processo, pela negativa ou pela positiva, traz também sempre as suas repercussões, para as quais cada um dos conjuges individualmente e o casal como unidade deve estar sensibilizado. A assunção da infertilidade por um dos conjuges pode ser devastadora pela responsabilidade e culpabilidade que envolve, pelas consequências a nível de auto-estima e pelo que pode trazer de desgastante para a relação a dois. Mas, como diz Alberto Barros, “ter um filho é um acto a dois. E essa partilha também inclui a responsabilidade pelo que não corre bem”.

Hynes et al (1992) verificou que, no final de um ciclo de FIV mal sucedido, as mulheres apresentavam maiores indices de depressão e menores níveis de auto-estima, do que no inicio, o que reportando ao estudo de Garnecho da Costa, poderia representar o desmoronar do sonho e da esperança acalentada pelo tratamento. Frequentemente, o fracasso vive-se no isolamento e implica um processo de luto, repleto de desespero, raiva, tristeza, frustração e até inveja de quem realiza este sonho, o que traz fortes sentimentos de culpa e dificuldade nas relações interpessoais(19).

Quando é possível dar continuidade, a solução pode ser interromper o processo e saber esperar para recomeçar mais tarde. Mas se o problema não tiver solução à luz dos conhecimentos actuais, o desfazer violento de um projecto parental, põe a nu um vazio relacional, para o qual o casal deverá mobilizar todas as suas energias de forma a adaptar-se, a descobrir novos valores e a investir noutras alternativas e estilos de vida, se quiser sobreviver enquanto tal.

Há os que, libertos da obcessão reprodutiva, conseguem ultrapassar a crise, encontrando outros objectivos, comportamentos e formas de relacionamento gratificantes, enriquecedoras da sua união e compromisso. Mas noutros, que não aguentam a adversidade da situação, a ruptura pode ser a única saída.

A vinda do tão desejado filho também não é isenta de consequências, implicando a redefinição de objectivos e profundas modificações no relacionamento do casal. O egocentrismo conjugal, por vezes de vários anos, desloca--se para um novo ser que polariza todas as atenções. Esta transformação pode desvelar fragilidades que se escondiam numa relação aparentemente sólida e unida em torno dum objectivo já concretizado, fazendo correr o risco de uma ruptura, se o casal não conseguir arranjar tempo para si próprio e para a sua relação(9). Um caso particular, mas não raro, é a situação das gravidezes múltiplas, efeito não desejado das técnicas de RMA. Nas gravidezes obtidas por FIV e ICSI, em cerca de 25% das vezes(7,15) ocorrem gravidezes gemelares. Entre 1%(7) a 5%(1) podem ser trigemelares. A questão da gravidez após reprodução com dador e a adopção, são também circunstâncias que podem trazer problemáticas complexas à vivência dos casais envolvidos.
CONCLUSÃO

Os problemas da infertilidade afectam um grande nº e casais. A etiologia destas situações é, numa elevada percentagem, orgânica e/ou funcional, podendo ser de origem masculina, feminina ou mista. Registam-se casos em que não é possível identificar uma causalidade biológica, atribuindo-se causas desconhecidas ou psicogénicas. Certas condições da vida actual, como o adiamento da maternidade, o inicio mais precoce da vida sexual activa e um período longo de contracepção antes da 1ª gravidez, contribuem para a situação de subfertilidade.

A evolução da Medicina da Infertilidade e das técnicas de reprodução medicamente assistida tem permitido uma ajuda crescente aos casais inférteis e, actualmente, procedimentos cada vez mais complexos e sofisticados podem dar resposta, mesmo em casos mais severos de infertilidade masculina. No entanto, ainda muitos ficarão pelo desejo não realizado e pela frustração que daí advém. À vivência da infertilidade, desde a penosa confrontação do casal com a sua realidade, ao diagnóstico, a toda a trajectória dos tratamentos e à resolução, pela positiva ou pela negativa, não é alheio um caleidocópio de sentimentos e emoções, por vezes contraditórios, que vão desde a raiva e tristeza, à euforia e optimismo. Nesta medida, a RMA é muito mais do que uma intervenção meramente técnica e altamente especializada para conseguir fazer um bebé. É um imenso e intenso campo de expressão de afectos e desejos com os quais todos os técnicos envolvidos devem saber lidar com todo o respeito e tolerância.

Mas, as implicações destes procedimentos podem ser enormes para a humanidade, pelos caprichos de uns, ou pela perversidade e interesses mercantilistas de outros, ou ainda pela dicotomia entre paternidade biológica e psicológica que certas técnicas permitem. Não valerá a pena reflectir até que ponto os crescentes recursos da medicina servem os interesses da futura criança ou se, nalguns casos, não poderão ser prejudiciais para a sua adaptação e desenvolvimento harmonioso?

São muitos os problemas e perplexidades com que se depara o mundo da reprodução assistida. As questões éticas que o campo da medicina reprodutiva e da investigação biológica originam devem ser discutidas de forma rigorosa, consciente e esclarecida, para que se possam definir os limites e os padrões que regem estas actuações (21,22). É essencial para que todos os que estão implicados no processo possam estar protegidos:

mãe, pai, técnicos e, evidentemente, os embriões, osfilhos da ciência (e de Deus),

pelo desejo, coragem, determinação, tenacidade e amor de todos os que os fazem nascer,

transformando “um afecto amoroso na realidade de uma criança” (Eduardo Sá)(23)
Nota: os quadros apresentados, resultam da sistematização dos vários elementos que recolhi na bibliografia consultada(2,4,6-8,12-14,24-28):
VIII. BIBLIOGRAFIA

1. Moutinho, Sandra. “Tudo por um filho: viagem ao mundo da infertilidade em Portugal”. Publicações D.Quixote (2003)

2. LeVay, Simon; Valente, Sharon. “Human Sexuality” Sinauer Associates (2003)

3. Johnson, Martin H.; Everitt, Barry. “Essential reproduction” Blackwell Science

4. International Planned Parenthood Federation. “Family Planning Handbook for Health Professionals” IPPF Medical Publications (1997)

5. Bryan, Elizabeth; Higgins, Ronald. “A criança esquiva: nfertilidade” Quarteto Editora (2001)

6. Heffner, Linda J. “Compêndio da Reprodução Humana” Colecção Medicina e Saúde, Instituto Piaget (2001)

7. Olmos, Paulo Eduardo. “Quando a cegonha não vem: os recursos da Medicina moderna para vencer a infertilidade” Carrenho Editorial, (2003)

8. Mastroianni, J.R.; Morell, Venita; Sokol, Rebecca. “Como ajudar os doentes inférteis” in Patient Care – edição portuguesa, Vol. 3, nº 25, pág. 31-43 (1998)

9. Coelho, A.M. Pereira. “Sexualidade no Adulto” in Sexualidade, J. Gomes Pedro; A. Barbosa, Departamento de Educação Médica da Faculdade de Medicina de Lisboa, pag. 87-97, (2000)

10. Oliveira, Cristina Maria Rodrigues. “A cegonha que nunca chega” Monografia, Instituto Superior de Psicologia Aplicada, 2000

11. Rodrigues, Isabel Tavares e Cláudia Brás. “A minoria silenciosa…: relacionamento conjugal e satisfação sexual em mulheres e casais inférteis” in Actas do 3º Congresso Nacional de Psicologia da Saúde, J. Ribeiro, I. Leal e M. Dias, ISPA, Lisboa, pág. 339-352, (2000)

12. Galvão Teles, A. “Os bancos de esperma” in Sexologia em Portugal, Allen Gomes, Afonso de Albuquerque, Silveira Nunes, Texto Lda., pag. 141-154, (1987)

13. West, Zita. “Fertilidade e concepção: o guia completo para engravidar” Civilização Editores Lda. Porto (2003)

14. Pereira da Silva, José. “Profertilidade no casal: como a medicina pode ajudar a ter um bebé” Midesa (1994)

15. Seixas, Constança; Faria, Maria da Conceição. “O bebé que não veio” in Análise Psicológica, (XIII)1-2, pag. 101-110, (1995)

16. Faria, Maria da Conceição. “Aspectos psicológicos da Inseminação com esperma de dador ou “Será que tem os olhos do pai?” in Análise Psicológica, (XIII)1 -2, pag. 111-115, (1995)

17. Faria, Maria da Conceição. “A infertilidade: desejo ou maldição” in Análise Psicológica, (VIII) 4, pag. 419-423, (1990)

18. Webb, Christine. “De quem é o corpo?” in Nursing, nº 52, pág. 16-18, (1992)

19. Matos, Isabel. “Sobre a infertilidade e as novas tecnologias de reprodução” in Análise Psicológica, (XIII)1-2, pag. 95-99, (1995)

20. Garnecho da Costa, Rita Margarida. “Diagnóstico de infertilidade e auto-estima” in Actas do 3º Congresso Nacional de Psicologia da Saúde, J. Ribeiro, I. Leal e M. Dias, ISPA, Lisboa, pág. 629-641, (2000)

21. Graça; Luís Mendes da. “Aspectos éticos em Medicina Materno-Fetal” in Medicina Materno Fetal, Luís Mendes da Graça e colaboradores, Lidel - edições técnicas pág. 185-197 (2000)

22. Pereira Coelho, A.M. “A ética e a lei na reprodução medicamente assistida” in Medicina Materno Fetal, Luís Mendes da Graça e colaboradores, Lidel - edições técnicas pág. 199-202 (2000)

23. Sá, Eduardo. “Aspectos psicológicos da esterilidade e da infecundidade” Edições Prelo (1995)

24. Coelho, A.M. Pereira. “A fertilização artificial” in Sexologia em Portugal, Allen Gomes, Afonso de Albuquerque, Silveira Nunes, Texto Lda., pag. 131-140, (1987)

25. Azevedo, Carlos. “Biologia Celular e Molecular”, Lidel Edições Técnicas (1999)

26. Tesarik, Jan; Mendoza, Carmen. “In vitro fertilization by intracytoplasmic sperm injection” in BioEssays, 21, pag. 791-801, (1999)

27. Gonzalez, Jacques. “La procréation sans sexualité” in Hors-Série Sciences et Avenir, pág. 66-71, (1997)



28. Southern, Christine. “Causas e tratamentos da infertilidade” in Nursing, nº 52, pág. 19-22, (1992)



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