Linha-guia de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus



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LINHA-GUIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS TIPO 2

SES/AMMFC

Belo Horizonte

Junho/2009



Objetivo Geral

Diminuir a morbi-mortalidade por HAS e DM e suas complicações no Estado de Minas Gerais



Objetivos específicos

Organizar a assistência ao portador de HAS e DM no Estado de Minas Gerais


Apresentar material de que subsidie a decisão clínica inerente à prevenção, tratamento e reabilitação da HAS e DM
Apresentar material que subsidie a decisão clínica inerente ao rastreamento das complicações macro e microvasculares, oftalmológicas e renais causadas pela HAS e DM

Equipe responsável pela linha-guia
Coordenação

Rodrigo Pastor Alves Pereira


Elaboração
Pôr os nomes de todos em ordem alfabética
Adriana Lúcia Meireles

Fernando


Gustavo Landsberg

Leandro Godoy

Leonardo Pinho Ribeiro

Liziane


Márcia Braz Rossetti

Ricardo Alexandre


Equipe técnica da SES
Pôr os nomes de todos em ordem alfabética


Utilizadores potenciais

Médicos, dentistas, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, agentes comunitários de saúde, acadêmicos de cursos de interesse da saúde, gestores municipais e estaduais de saúde, entre outros.




População-alvo

As recomendações desta linha-guia destinam-se ao cuidado de crianças, adultos e idosos; de ambos os sexos.



Elaboração

Esta linha-guia foi feita com base na revisão de literatura em fonte de dados secundários (Dynamed).

O Dynamed é uma ferramenta de atualização clínica criada por médicos para outros médicos e demais profissionais de saúde. A ferramenta é atualizada diariamente através da vigilância à literatura científica de mais de 500 dos principais jornais e revistas científicas da área (maiores informações, consultar o site http://www.ebscohost.com/dynamed/what.php )

A revisão foi realizada durante o período de 05 de abril de 2009 a 30 de maio de 2009, com concomitante análise das evidências, classificação e elaboração do texto pelos autores.


Validação

Aguardar as outras linhas-guia e unificar
Níveis de evidência e grau de recomendação
Aguardar as outras linhas-guia e unificar
Conflitos de interesse

Os autores dessa linha-guia não reconhecem nenhum conflito de interesse no seu desenvolvimento



Introdução
O presente material foi elaborado com vistas a revisar as evidências que embasam o cuidado preventivo e terapêutico de pessoas saudáveis, em risco ou portadoras de HAS e DM.
Com vistas a facilitar o acesso do leitor às evidências aqui reunidas, o texto foi dividido em três grandes seções: HAS, DM e anexos. Em cada uma dessas seções há sub-seções que orientam o cuidado em prevenção primária, prevenção secundária, rastreamento de lesões de órgão-alvo, estratificação de risco cardiovascular, tratamento e reabilitação.

SEÇÃO 1: HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA


  1. INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA

A hipertensão arterial é, na atualidade, um dos principais motivos tanto de consultas com profissionais de saúde quanto de prescrição farmacológica em todo o mundo. A prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) varia de acordo com a medida de corte, com a cidade e com a idade da população de estudo. Estudo de revisão de 13 estudos selecionados, mostrou taxas de prevalência de cerca de 20% hipertensão para adulto. Em ambos os sexos, o diagnóstico de hipertensão arterial se torna mais comum com a idade, alcançando cerca de 6% dos indivíduos entre os 18 e os 24 anos de idade e cerca de 60% na faixa etária de 65 anos ou mais de idade.


Os valores de pressão arterial acima dos quais se considera um paciente hipertenso, surgiram por convenção, baseados nas evidências científicas que demonstram o benefício clínico de se reduzir a PA a partir de certos valores. Sendo assim, pode-se afirmar que a hipertensão arterial é o nível de PA acima do qual a investigação e o tratamento produzem mais benefícios do que danos. Especificamente na prática da APS tal afirmação encontra sentido, na medida em que há uma tendência a se considerar a HAS como um fator de risco cardiovascular, e não como uma doença.
A elevação da Pressão Arterial Sistólica (PAS) e Pressão Arterial Diastólica (PAD), foi demonstrada em estudo de coorte, ser altamente preditiva de infartos e outras morbidades cérebro e cardiovasculares3 (1A). Meta-análise de um milhão de pessoas, estabeleceu a associação entre pressão arterial e várias morbidades de maneira precisa 1 (1A). Independente de idade, o aumento da pressão arterial é o maior preditor de mortalidade por doenças coronarianas e por infarto1 (1A). Para cada 20 mm Hg de aumento da PAS o risco de eventos duplica1 (1B). Ela é um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais, sendo responsável por pelo menos 40% das mortes por acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doença arterial coronariana e, em combinação com o diabetse, 50% dos casos de insuficiência renal terminal no Brasil4.

Pôr estudo da carga de doenças em Minas Gerais

As doenças do aparelho circulatório são o primeiro grupo de causas responsáveis pelos óbitos de residentes em Minas Gerais com um total de 30.711 registros, no Sistema de Informações de Mortalidade para o ano de 2006, o que significa quase um terço da mortalidade no Estado (28,9%). Nota-se, ainda, que o risco de morte começa a se tornar mais importante a partir dos 39 anos de idade e aumenta com o avançar da idade5.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual BP to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 60 prospective studies. Lancet 2002;14:1903-1913



2 PASSOS, Valéria Maria de Azeredo, ASSIS, Tiago Duarte e BARRETO, Sandhi Maria. Hipertensão arterial no Brasil: estimativa de prevalência a partir de estudos de base populacional. Epidemiol. Serv. Saúde, mar. 2006, vol.15, no.1, p.35-45. ISSN 1679-4974.

3 Neaton JD, Wentworth D, for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 316,099 white men. Arch Intern Med 1992;1S2:S6-64.

4 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Cadernos de Atenção Básica n0. 15. Brasília, 2006



5 Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Análise de Situação de Saúde de Minas Gerais, ano 2007.

6 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Vigitel Brasil 2008: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico / Ministério da Saúde


2) ABORDAGEM DO PROBLEMA A NÍVEL POPULACIONAL
Com base em uma população fictícia, poderíamos ter várias situações individuais em relação à HAS: pessoas sem hipertensão arterial e sem fatores de risco para o desenvolvimento da condição, pessoas sem hipertensão arterial e com fatores de risco para o desenvolvimento da condição, pessoas com hipertensão arterial e sem lesões de órgão-alvo e, por fim, pessoas com hipertensão arterial e com lesões de órgão-alvo. É com base em cada uma das possíveis situações que as equipes de saúde devem desenvolver o seu plano de cuidados, como ilustrado no diagrama a seguir:
Figura 1: Modelo de atenção às condições crônicas (MACC)

Fonte: Mendes, 2007


A organização do processo de trabalho nas equipes de saúde, segundo o modelo de atenção proposto, deve comportar ações desde o nível promocional da saúde até o nível de gestão de casos. Para cada nível da pirâmide ações diferenciadas se fazem necessárias. Sendo assim, é razoável entender que grande parte da população sob os cuidados de uma equipe de saúde encontra-se nos níveis 1 e 2 de necessidades de intervenções. Nesse estágio as principais ferramentas a serem utilizadas são as ações de promoção de estilo de vida saudável a nível individual e coletivo. É nesse nível também que se estimula a prática do rastreamento seletivo dos fatores de risco para o desenvolvimento de HAS e DM em indivíduos selecionados. À medida que vamos subindo nos níveis de intervenção as ferramentas para controle dos danos causados pela HAS e DM vão se modificando. No nível 3 de intervenção estariam alocadas ações de rastreamento das condições dessa linha-guia, assim como de seu tratamento em fase inicial, visando seu controle e impedindo as lesões de órgão-alvo. Nos níveis 4 e 5 os pacientes já estarão fatalmente com algum órgão ou sistema acometido pelas condições, cabendo então o manejo do caso de maneira individualizada e, muito comumente, em co-gestão com profissionais especialistas de áreas focais.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Acrescentar referência do livro do Eugênio Vilaça mendes


3) PREVENÇÃO PRIMÁRIA (Ações de nível 2)
A prevenção primária tem impacto na melhora da qualidade de vida e no controle dos custos envolvidos no tratamento da hipertensão e suas complicações. Espera-se com essas ações a redução da exposição individual e coletiva a fatores de risco para o surgimento da hipertensão arterial e a redução da pressão arterial naqueles indivíduos em que há uma elevação pressórica em relação aos níveis considerados ótimos (ou seja, qualquer valor acima de 120/80 mmHg), mas que ainda não se encontram acima do ponto de corte para diagnóstico de hipertensão.
Aos indivíduos que não são portadores de HAS, com ou sem fatores de risco, as seguintes recomendações são feitas


3.1) Orientação alimentar
São recomendadas1 seis abordagens alimentares para a prevenção primária da hipertensão:

  • Manutenção do peso corporal normal

  • Consumo limitado de bebidas alcoólicas

  • Redução no consumo de sódio

  • Manutenção adequada do consumo de potássio

  • Dieta rica em frutas, hortaliças e laticínios desnatados e redução na gordura total e saturada (explicar melhor, talvez por um item abaixo – considero que a explicação está no anexo 1, como descrito abaixo. Esta é apenas a introdução!)

No ANEXO 1 desse material encontra-se detalhes do plano alimentar para prevenção da hipertensão.

Algumas orientações e evidências com relação ao peso corporal e fatores dietéticos para a prevenção primária da hipertensão arterial merecem destaque:
Peso corporal:

Quando houver sobrepeso ou obesidade, a perda de 5% a 10% do peso inicial contribui para a prevenção da hipertensão2.

Recomenda-se que o índice de massa corporal esteja entre 18,5 e 24,9 kg/m² 3,4 e a circunferência da cintura não seja superior a 102 cm para os homens e 88 cm para as mulheres5.
Sódio

A restrição de sódio apresenta-se controversa em relação à prevenção primária da hipertensão <3C>, baseado em revisões sistemáticas e meta-análises6,7,8.

Em indivíduos com pressão arterial normal, a restrição de sódio na dieta mostrou-se muito pouco benéfica (diminuição de 1 mmHg na pressão sistólica)

Em adultos com pré-hipertensão, a dieta hipossódica pode estar associada com menores taxas de doenças cardiovasculares após 10-15 anos9 <2>.


Potássio

O aumento na ingestão de potássio deve ser recomendado para a prevenção da hipertensão arterial, <3C>, baseado em meta-análise de 33 ensaios clínicos randomizados. Ver alimentos fonte de potássio e quantidade em miligramas na tabela 1.


A suplementação de 2,3g a 4,7g/dia de potássio reduz a pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente em 1,8 e 1,0 mmHg em normotensos11.
Tabela 1. Conteúdo de potássio em miligramas em alguns alimentos

Alimento

Quantidade (mg)

Feijão

1397,0

Uva passa

842,0

Alfafa

620,00

Ameixa seca

615,0

Taioba

991,2

Mandioquinha ou batata-baroa

586,6

Chicória

519,5

Melão

429,4

Salmão cozido

396,0

Batata-inglesa

394,4

Almeirão

371,2

Banana Prata

370,0

Maracujá

360,0

Acelga

391,4

Abacate

347,1

Banana d’água

333,4

Couve

325,3

Brócolis

255,2

Mamão

212,1

Tomate

209,4

Fonte: Leão & Gomes, 2003
Referências bibliográficas (orientação alimentar):

1. Whelton PK, He J, Appel LJ, Cutler JA, Havas S, Kotchen TA, Roccella EJ, Stout R, Vallbona C, Winston MC, Karimbakas J; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Primary prevention of hypertension: clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Program. JAMA 2002 Oct 16;288(15):1882


2. He J, Whelton PK, Appel LJ, Charleston J, Klag MJ. Long-term effects of weight loss and dietary sodium reduction on incidence of hypertension. Hypertension 2000;35:544-9.
3. Wang L, Gaziano JM, Liu S, Manson JE, Buring JE, Sesso HD. Whole- and refined-grain intakes and the risk of hypertension in women. Am J Clin Nutr. 2007 Aug;86(2):472-9.
4. Whelton PK, He J, Cutler JA, Brancati FL, Appel LJ, Follmann D, Klag MJ. Effects of oral potassium on blood pressure. Meta-analysis of randomized controlled clinical trials. JAMA. 1997 May 28;277(20):1624-32.
5. Krauss RM, Eckel RH, Howard B, Appel LJ, Daniels SR, Deckelbaum RJ, Erdman JW, Jr., Kris-Etherton P, Goldberg IJ, Kotchen TA, Lichtenstein AH, Mitch WE, Mullis R, Robinson K, Wylie-Rosett J, St Jeor S, Suttie J, Tribble DL, Bazzarre TL. AHA Dietary Guidelines: revision 2000: A statement for healthcare professionals from the Nutrition Committee of the American. Heart Association. Circulation 2000;102:2284-99
6. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, Obarzanek, E, Conlin PR, Miller ER 3rd, Simons-Morton DG, Karanja N, Lin PH. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001;344:3-10
7. Niels A. Graudal, MD; Anders M. Galløe, MD; Peter Garred, DrMedSci . Effects of Sodium Restriction on Blood Pressure, Renin, Aldosterone, Catecholamines, Cholesterols, and Triglyceride. A Meta-analysis. JAMA. 1998;279:1383-1391.
8. Midgley JP, Matthew AG, Greenwood CM, Logan AG. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 1996 May 22-29;275(20):1590-7.
9. Alderman MH, Madhavan S, Cohen H, et al. Low urinary sodium is associated with greater risk of myocardial infarction among hypertensive men. Hypertension 1995; 25:1144.
10. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Arq Bras Cardiol 2007; 89(3): e24-e79.
11. Bucher HC, Cook RJ, Guyatt GH, Lang JD, Cook DJ, Hatala R, Hunt DL. Effects of dietary calcium supplementation on blood pressure. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 1996 Apr 3;275(13):1016-22.
12. Leão LSCS, Gomes MCRG. Manual de Nutrição Clínica: Para atendimento ambulatorial do adulto. 3 ed. Petrópolis, RJ: Vozes, 2003.
3.2) Orientação para atividades físicas

3.2.1) Na infância e adolescência

Desde a tenra idade são recomendadas atividades físicas diárias para a prevenção de doenças cardiovasculares e com efeito provável na redução das taxas de morbi-mortalidade. Visto que o sedentarismo de crianças e adolescentes tende a crescer devido ao excesso de horas em frente a TVs, computadores e afins, recomenda-se evitar um tempo maior que 2 horas/dia em atividades sedentárias, além do estímulo a atividades físicas.4 Mesmo as crianças e adolescentes hipertensos, desde que sem envolvimento cardíaco, devem ser estimulados à realização de pelo menos 30 minutos diários de atividade física de intensidade moderada a vigorosa, lúdica ou recreativa, em programas estruturados de esportes ou não3,4. O aconselhamento para a prática regular de exercícios deve ser uma importante ferramenta clínica da equipe de saúde5.



3.2.2) Na vida adulta

Também nesta fase da vida se observa que níveis mais altos de aptidão física são inversamente proporcionais ao risco de desenvolvimento de HAS e DCV 6, contribuindo para a redução nas taxas de morbidade e mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV), acidentes vasculares cerebrais (AVEs) e por outras causas 7-11 .

Os efeitos da prática de atividade física na expectativa de vida tendem a ocorrer de forma dose-dependente, ou seja, os ganhos tendem a duplicar com a prática de exercícios mais vigorosos 9, conclusão que inclui os indivíduos mais idosos 12,13. Qualquer tipo de exercício físico capaz de gerar altos níveis de gasto energético, idealmente acima de 770 kcal/dia, pode influenciar a sobrevivência humana 14. Seja a caminhada ou quaisquer outros exercícios mais vigorosos, facilmente identificáveis no cotidiano da maioria das pessoas, podem reduzir o risco de morbidades. Em contraste, quanto maior o tempo de exposição a atividades sedentárias, maior o risco de desenvolvimento de DCV15 . Uma tabela de custo metabólico das atividades físicas em termos de equivalentes metabólicos de gasto energético (METs) 16 se encontra no ANEXO 2 deste material.

A correta prescrição de exercícios físicos é crítica para se alcançar resultados significativos na promoção da saúde da população. Associado à prática da atividade física regular, é necessário que ocorra uma mudança de estilo de vida (MEV) que seja viável para cada indivíduo, de modo que o mesmo possa mantê-la ao longo de sua vida (para maiores informações sobre técnicas para mudanças no estilo de vida, consulta Manual da APS, SES/MG, 2009). No entanto, a perda de adesão às recomendações para a prática de atividade física é muito freqüente, o que pode ser modificado positivamente com programas reeducativos multiprofissionais . A conscientização sobre a importância da manutenção do novo estilo de vida é fundamental.

No contexto de prevenção primária, por exemplo, diferentes tipos e intensidades de esforço físico, inclusive aquelas do cotidiano, como levar o cachorro para uma caminhada, subir os degraus ao invés de usar o elevador, praticar Tai Chi Chuan <3>, podem gerar benefícios efetivos. Também é reconhecido que a prática diária de curtos períodos de esforço de pelo menos 10 min de duração, 4 x dia, realizados isoladamente ou em grupo, geram efeitos dose-dependentes nos níveis pressóricos e forma similar a programas de duração contínua17 .

3.3) Abordagem dos outros fatores de risco

Além dos fatores já citados a abordagem do tabagismo, mostrou-se eficaz na prevenção de morbi-mortalidade geral, por doenças cardiovasculares e por câncer (A).

O tabagismo deve ser rastreado (A) e, para indivíduos que fazem uso do tabaco em qualquer de suas formas, devem ser ofertadas intervenções adequadas para a cessação do hábito (A).

Em relação ao uso de álcool, a recomendação é que se realize o rastreamento do uso abusivo em todos indivíduos adultos da população (B).

Os instrumentos de rastreio mais estudados são o AUDIT e o CAGE (por em anexo). Em indivíduos com rastreio positivo recomenda-se a estratificação do uso em: bebedor social, bebedor excessivo ou bebedor problema e dependentes químicos. Para cada um dos estágios acima uma abordagem diferente se faz necessária18,19. De maneira geral, o uso do álcool pode ser considerado seguro na dosagem de até 2 drinks-padrão/ dia para homem e 1 drink-padrão/dia para mulheres e indivíduos acima de 65 anos e até 4 drinks-padrão por ocasião para homens e 3 drinks-padrão por ocasião para mulheres, desde que não exceda o limite semanal (calculado pelo padrão diário multiplicado por 7)

3.4) Síntese da evidências

As mudanças no estilo de vida reduzem a incidência de hipertensão arterial ( 2?) Baseado na análise de revisão sistemática de 105 ensaios clínicos randomizados, as intervenções que apresentaram efeitos estatisticamente significativos e robustos com redução média na pressão sistólica foram: dieta 5 mmHg, exercício aeróbico 4.6 mmHg, restrição de álcool 3.8 mmHg, suplementos de óleo de peixe 2.3 mmHg<3C>.


4) Rastreamento e diagnóstico da Hipertensão Arterial Sistêmica (Ações de nível 3)

4.1) Rastreamento da população adulta
Recomenda-se a medida da pressão arterial em todos os adultos (com 18 anos ou mais) devido à boa evidência de que a detecção e o tratamento da hipertensão arterial sistêmica reduz o risco cardiovascular.1 Deve-se realizar a média de duas aferições com intervalo de pelo menos dois minutos entre elas, para se obter a referência de pressão arterial do paciente.(vide técnica em anexo) O intervalo de rastreamento ideal não é conhecido. O Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)5 e o MS recomendam os seguintes intervalos:
Tabela 1: Recomendações para seguimento baseadas na medida inicial da pressão arterial para adultos sem lesões em órgão-alvo


Pressão Arterial Inicial*

Pressão Arterial Sistólica (mmHg)

Pressão Arterial Diastólica (mmHg)

Seguimento**

Normal

<120

e <80

Reavaliar em 2 anos

Pré-hipertensão

120-139

ou 80-89

Reavaliar em 1 ano***

Hipertensão estágio 1

140-159

ou 90-99

Confirmar no período de 2 meses***

Hipertensão estágio 2

>160

ou >100

Avaliar ou referir no período de 1 mês. Para aqueles com P.A. mais elevada (e.x.: >180/110 mmHg), avaliar e tratar imediatamente ou no período de 1 semana dependendo das condições clínicas e complicações

Fonte: JNC 75

*Se a pressão sistólica e diastólica forem diferentes, seguir as recomendações para o seguimento mais curto (e.x.: 160/86 mmHg deve-se avaliar ou referir no período de 1 mês).

**Modificar o seguimento planejado de acordo com informações confiáveis sobre medidas de PA prévias, outros fatores de risco ou doença em órgão-alvo.

***Providenciar conselhos sobre mudanças no estilo de vida.



4.2) Rastreamento da população infantil
A medida da pressão arterial em crianças é recomendada em toda avaliação clínica após os três anos de idade ou em circunstâncias especiais de risco antes desta idade (C).3,10


Tabela 2: Condições nas quais crianças < 3 anos devem ter a medida da pressão arterial aferida:

História de prematuridade, peso muito baixo ao nascer ou outras complicações neonatais requerendo cuidados intensivos

Doença cardíaca congenita (corrigida ou não)

Infecção do trato urinário recorrente, hematúria ou proteinúria

Doença renal conhecida ou malformações do trato urinário

História familiar de doença renal congênita

Transplante de órgãos-sólidos

Malignidade ou transplante de medula óssea

Tratamento com drogas que sabidamente aumentam a pressão arterial

Outras doenças sistêmicas associadas com hipertensão (neurofibromatose, esclerose tuberosa, etc)

Evidência de pressão intracraniana elevada





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