Lins/sp 22 de abril de 2004



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AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA DE CLOREXIDINA ALCOÓLICA 5% EM ALMOTOLIAS REPROCESSADAS NO CENTRO CIRÚRGICO.

MICROBIOLOGICAL EVALUATION OF 5% IN ALCOHOL CHLORHEXIDINE OILER REPROCESSED IN THE OPERATING ROOM.

Marco Aurélio da Silva Rozauro – krozauro@hotmail.com

Shawana de Souza – shawana_souza@hotmail.com



RESUMO
Almotolias são frascos plásticos utilizados para o armazenamento de substâncias químicas, entre elas anti-sépticos, como Clorexidina Alcoólica 5%. Essa substância anti-séptica possui amplo espectro de ação antimicrobiana, muito utilizada em Centro Cirúrgico para a desinfecção da pele. A infecção relacionada à assistência hospitalar é uma vertente verdadeira e persistente na vida dos profissionais da saúde. Deste modo a mesma não deixa de estar presente nas salas de cirurgia, levando infecção ao paciente através de contaminação do sítio cirúrgico. Para evitar esta situação, usa-se previamente o anti-séptico. O presente estudo tem por objetivo verificar a presença de microrganismos em solução de Clorexidina Alcoólica 5% em almotolias reprocessadas para assepsia do sítio cirúrgico, e fazer a identificação do microrganismo encontrado nesta solução anti-séptica, Clorexidina Alcoólica 5%. Foram realizados testes microbiológicos em 224 amostras de Clorexidina Alcoólica 5%, armazenadas em almotolias do Centro Cirúrgico de hospital localizado no município de Lins, SP. As coletas foram feitas durante duas semanas consecutivas no período da manhã e da tarde, nas salas de cirurgia. Os testes mostraram eficiência de 100% por parte da Clorexidina Alcoólica 5%, uma vez que não houve crescimento bacteriano de qualquer espécie em nenhuma das amostras, demonstrando ser um produto para a utilização na desinfecção em sítio cirúrgico.
Palavras-chave: Centro Cirúrgico, Desinfecção Hospitalar, Infecção Hospitalar, Almotolias, Clorexidina Alcoólica 5%.
ABSTRACT
Oiler plastic bottles are used for the storage of chemicals, including antiseptics such as chlorhexidine 5% Alcohol. This substance has antiseptic broad spectrum of antimicrobial activity, widely used in the operating room for skin disinfection. The infection-related hospital care is a real and persistent strand in the lives of health professionals. Nevertheless thus it is present in the operating room, carrying infection to the patient through contamination of the surgical site. To avoid this, it uses pre-antiseptic. The present study aims to verify the presence of microorganisms in Alcohol Chlorhexidine solution 5% in Oiler reprocessed for disinfection of the surgical site, and make the identification of this microorganism found antiseptic solution, Chlorhexidine Alcohol 5%. Microbiological tests were performed on 224 samples of 5% Chlorhexidine Alcohol, Oiler stored in the Surgical Center hospital in the city of Lins, SP. Collections were made during two consecutive weeks in the morning and afternoon, in theaters. The tests showed 100% efficiency by the Alcoholic Chlorhexidine 5%, since there was no bacterial growth of any kind in any sample, proving to be a product for use in surgical site disinfection.


Keywords: Surgical Center, Hospital Disinfection, Infection, Oiler, Alcoholic chlorhexidine 5%

  1. INTRODUÇÃO

Almotolias são frascos de material plástico para armazenamento de substâncias quaisquer. As almotolias estão amplamente distribuídas por todos os setores nas Instituições Hospitalares. Umas das substâncias armazenadas nas almotolias é a Clorexidina Alcoólica 5%, largamente utilizada em Centro Cirúrgico (CC), pois tem como função principal a desinfecção do sítio cirúrgico.

A infecção relacionada à assistência hospitalar é um problema sério e grave ao paciente e à Instituição Hospitalar responsável pelos cuidados ao doente. É difícil pensar em infecção dentro da unidade de assistência à saúde e não pensar em vias de infecção, já que os microrganismos chegam ao paciente utilizando algum meio de transporte.

Infecção relacionada à assistência em saúde é aquela adquirida pelo paciente durante a hospitalização, com confirmação de diagnóstico pela evidência clínica ou laboratorial (MEEKER; ROTHOROCK, 1997). É um processo pelo qual microrganismos patogênicos colonizam o hospedeiro em condições favoráveis ao seu crescimento e, pela produção de enzimas e toxinas, podem agir agredindo e causando danos ao indivíduo (MEEKER; ROTHOROCK, 1997).

A Clorexidina Alcoólica 5% é um anti-séptico efetivo para ser utilizado no ambiente hospitalar. Tem sido altamente importante e extensivamente estudada, devido sua ação antimicrobiana, amplo espectro de ação, baixa toxicidade para o homem e o meio ambiente, além de atender às Legislações vigentes em diferentes partes do mundo globalizado.

Segundo Ferreira; Lala (2010), a clorexidina é provavelmente o biocida mais utilizado como anti-séptico, principalmente em procedimentos de controle da microbiota das mãos e da cavidade oral. As bactérias Gram-negativas são menos suscetíveis à clorexidina do que as Gram-positivas. Em particular, a Pseudomonas aeruginosa, bactéria Gram-negativa que é intrinsecamente resistente por inibir o acesso da clorexidina através da membrana externa da parede celular.

A utilização de almotolias para acondicionamento de soluções anti-sépticas é muito comum nos hospitais brasileiros. Se contaminadas, podem ser fonte de infecção adquirida em ambiente hospitalar, para isso é necessário estabelecer uma padronização para seu uso. Diversos trabalhos relatam que o ideal seria que as almotolias fossem de uso descartável e individual, cada paciente tivesse o seu frasco, e que o tempo de uso não fosse superior a sete dias (PARAGUASSÚ, 2005).

No Brasil a maioria dos hospitais reprocessa as almotolias. Tendo em vista esta temática quanto ao uso de frascos de almotolias descartáveis, surgiu a problemática se a solução de Clorexidina Alcoólica 5% utilizada para eliminação de microrganismos é mais um meio de contaminação levando a infecção?

De acordo com este questionamento a presente pesquisa tem por objetivo verificar a presença e identificar microrganismos na solução anti-séptica de Clorexidina Alcoólica 5%, em almotolias reprocessadas e utilizadas em Centro Cirúrgico de hospital da cidade de Lins, SP.

Não há trabalhos publicados que relatem a contaminação de anti-sépticos armazenados em almotolias. No entanto, pesquisadores descrevem o crescimento de microrganismos em soluções anti-sépticas como, por exemplo, o iodopovidona (PVPI).



  1. CONCEITOS PRELIMINARES




2.1. CENTRO CIRÚRGICO




O Centro Cirúrgico (CC) pode ser descrito como um conjunto de elementos destinados às atividades cirúrgicas, bem como à recuperação anestésica e pós-operatória. É uma área composta por salas, equipamentos e materiais utilizados pela equipe cirúrgica. Representa um local de grande relevância no contexto hospitalar, devido as atividades as quais se destinam como a complexidade da assistência no tratamento de pacientes que necessitam de intervenções cirúrgicas, provenientes das mais diversas afecções, seja em caráter eletivo ou emergencial (SILVA; RODRIGUES; CESARETTI, 1997).

Em geral, o CC é uma área fisicamente isolada das demais áreas do hospital ou clínica médica, tornando-a um local restrito, de modo que permaneça reservado apenas para os profissionais da equipe e paciente. É subdividida em área limpa e contaminada, no intuito de minimizar os focos de infecção. As salas são arquitetadas para atingir a demanda de procedimentos de forma eficaz e imediata. O mobiliário é constituído de material que facilite a limpeza e desinfecção, a temperatura das salas normalmente é baixa, para que o crescimento bacteriano seja reduzido, oferecendo conforto à equipe cirúrgica (TIMBY; SMITH, 2005).

2.2 MICRORGANISMOS

Os microrganismos são minúsculos seres vivos, individualmente muito pequenos para serem vistos a olho nu. Podem ser divididos em grupos como bactérias, fungos, protozoários, algas microscópicas e vírus, os quais são muitas vezes considerados o limite entre os seres vivos e os não-vivos (TORTORA; FUNKE; CASE, 2005).

Um grande número de microrganismos vive e se multiplica em todas as superfícies do corpo e são abundantes no trato digestório. Grande parte do tempo o homem e os microrganismos convivem em harmonia, porém, se houver um desequilíbrio nessa convivência, os microrganismos são capazes de provocar infecção. A doença infecciosa é um dos motivos mais comuns pelos quais as pessoas procuram profissionais da saúde. As doenças infecciosas evitáveis são comuns em todo o mundo, no entanto, grandes são os custos econômicos para se prevenir e tratar a infecção. Os últimos anos mostraram um aumento alarmante nos organismos resistentes às drogas antimicrobianas, como, por exemplo, o Staphylococcus aureus, visto que os antibióticos já não erradicam essa bactéria com facilidade (CRAVEN; et al, 2006).

Outra bactéria que também é preocupante é uma Gram-negativa, Pseudomonas aeruginosa, já que em certas condições, particularmente em hospedeiros imunocomprometidos este organismo pode infectar o trato urinário, queimaduras, feridas, causar infecções sanguíneas (septicemia), abscessos e meningites. Esta bactéria possui capacidade genética muito elevada para sintetizar grande número de enzimas e metabolizar ampla variedade de substratos, tornando-a altamente resistente a diversas substâncias antimicrobianas.


    1. MICROBIOTA NORMAL

A microbiota normal do corpo humano é constituída por grande número de espécies bacterianas e fungos que habitam a pele e mucosa da maioria ou totalidade dos indivíduos sadios. A microbiota normal distribui-se pelas partes do corpo que estão em contato com o meio externo, isto é, pele e mucosas. Todavia, tanto no que se refere à quantidade como à qualidade, a microbiota não é uniforme. Cada uma das regiões habitadas possui uma microbiota com características próprias (TRABULSI; TOLEDO, 2008). A microbiota é classificada em três grupos: residente ou indógena, transitória e suplementar. A microbiota residente é representada por um grupo de microrganismos relativamente fixo numa área e quando alterada, prontamente se recompõe. A microbiota transitória consiste em microrganismos não patogênicos ou potencialmente patogênicos que habitam a pele ou mucosa durante horas, dias ou semanas. A microbiota suplementar é formada por espécies bacterianas que estão sempre presentes, porém em baixo número e que podem aumentar, caso ocorram alterações no meio ambiente (JORGE, 2007).


2.4 INFECÇÃO

Infecção se refere à invasão, desenvolvimento e multiplicação de um microrganismo no hospedeiro. A invasão desencadeia no hospedeiro uma série de reações do sistema imunológico, a fim de defender o local afetado resultando, geralmente, em inflamação. Como resposta ocorre extravasamento de líquido, colóides e íons dos capilares, para o interior dos tecidos, através das células produzindo edema. Uma resposta seqüencial gera hiperemia e calor, enquanto a resposta química gera a dor (TIMBY; SMITH, 2005). Infecção é um processo pelo qual microrganismos patogênicos vivos entram no corpo do hospedeiro sob condições favoráveis ao seu crescimento e, pela produção de enzimas e toxinas, podem agir agressoramente nos tecidos do hospedeiro (MEEKER; ROTHOROCK, 1997).


2.5 ASSEPSSIA

Segundo Craven; et al (2006), assepsia significa estar livre de organismos produtores de doença. Nas casas, escolas, clínicas, indústrias, hospitais e instituições de cuidado estendido. Consiste na utilização de medidas para impedir a penetração de microrganismos num local estéril (MOZACHI et al., 2005).



2.4 CLOREXIDINA

Nos últimos anos a necessidade de um antimicrobiano efetivo para ser utilizado em ambiente hospitalar tem sido altamente importante e extensivamente estudada, tendo como critério básico o uso de um antimicrobiano de amplo espectro de ação com baixa toxicidade para o homem e o meio ambiente, além de atender às Legislações vigentes em diferentes partes do mundo globalizado.


O gluconato de clorexidina, citado também como digluconato de clorexidina, comercialmente às vezes chamado apenas de Clorexidina, é um anti-séptico químico, com ação antifúngica e bactericida, capaz de eliminar tanto bactérias Gram-positivas quanto Gram-negativas, mas se mostra ineficaz contra os bacilos da tuberculose, esporos e numerosos vírus. Possui também ação bacteriostática, inibindo a proliferação bacteriana. Em 1979, a Clorexidina foi considerada pelo World Health Organization (WHO) como substância essencial e passou a ser um produto de primeira escolha. É considerada atóxica, não poluente, não exala gases e não irrita a pele e as mucosas (FRANZIN, 2004).

Segundo Craven; et al (2006), os agentes anti-sépticos são empregados na preparação da pele e nas escovações cirúrgicas com o intuito de reduzir a quantidade de microrganismos transitórios e residentes, aqueles aderidos às células epiteliais e que se estendem para dentro do folículo piloso, para os ductos das sebáceas e sudoríparas.



2.5 ALMOTOLIAS

A utilização de almotolias para acondicionamento de soluções anti-sépticas é muito comum nos hospitais brasileiros. Se contaminadas, podem ser fonte de infecção relacionada à assistência de saúde, para isso é necessário estabelecer uma padronização pelo Ministério da Saúde (MS), para seu uso. Diversos trabalhos relatam que o ideal seria que as almotolias fossem de uso descartável e individual (cada paciente tivesse o seu frasco) e que não tivesse tempo de uso superior a 07 dias (PARAGUASSÚ, 2005).


2.5.1 DESINFECÇÃO DE ALMOTOLIAS


Para Limpeza:

  1. Esvaziar a almotolia com a ponteira adaptada;

  2. Desenroscar a ponteira;

  3. Lavar com solução detergente, utilizando escova própria para a limpeza interior; tanto do frasco da almotolia, como da ponteira e tampa de vedação;

  4. Adaptar a ponteira ao frasco, desprezando a solução detergente;

  5. Enxaguar bem em água corrente: o frasco, a ponteira e a tampa de vedação;

  6. Deixar secar bem em local limpo e seco.

Para Desinfecção:



  1. Após a secagem dos frascos e seus anexos, imergi-los totalmente, em solução de hipoclorito a 1% por 30 minutos;

  2. Decorrido o tempo de imersão, lavar exaustivamente em água corrente;

  3. Deixar secar bem, tanto a parte interna quanto a externa, em local limpo;

  4. Depois de seco, preencher os frascos com solução de álcool etílico a 70%, adaptando as ponteiras e deixando em repouso por 10 minutos;

  5. Decorrido o prazo, esvaziar todo o conteúdo da solução desinfetante através da ponteira;

  6. Deixar secar por 10 minutos;

  7. Acondicionar as almotolias e seus anexos desinfetados em local limpo e seco.

  8. Após este processo, as soluções poderão ser acondicionadas nestes frascos, lembrando que não se deve preencher em mais de 2/3 da capacidade do frasco e, preferencialmente, calculando-se uma quantidade que vá ser usada nos próximos sete dias.

3. MATERIAL E MÉTODOS

3.1 MATERIAL




3.1.1 ALMOTOLIAS

As almotolias eram de polietileno de alta densidade, com capacidade de 350 mL, utilizadas para armazenar substância anti-séptica destinada à realização assepsia da pele de pacientes e da anti-sepsia das mãos da equipe cirúrgica.


3.1.2 AGENTE ANTI-SÉPTICO TESTADO

Foram testadas amostras de clorexidina alcoólica a 5% (Rioquímica ®).


3.1.3 TUBOS DE ENSAIO

Foram utilizados tubos de ensaio de tampa rosqueável, com capacidade de 10 mL, embalados individualmente e esterilizados em autoclave vertical (Modelo 103 – FABBE), a 121ºC, durante 20 minutos. Esses tubos foram usados para coleta do anti-séptico armazenado em almotolia.


3.1.4 MEIOS DE CULTURA

Foi utilizado meio de cultura líquido, Tripticase Soy Broth – TSB (HIMEDIA – lote 47521).

Após preparo do meio de cultura, esse foi distribuído em volume de 5 mL, em tubos de ensaio com tampa rosqueável e submetido à esterilização em autoclave vertical (Modelo 103 – FABBE), a 121°C, durante 15 minutos, segundo recomendação do fabricante. Após resfriamento, os tubos foram mantidos em temperatura ambiente por 72 horas para controle de qualidade do meio de cultura. Decorrido esse tempo, os tubos foram armazenados sob refrigeração à temperatura de 2 a 8°C.

3.2 MÉTODOS




3.2.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO

O centro cirúrgico do hospital onde foi realizado o estudo possui quatro salas de cirurgia. Para a avaliação da contaminação das almotolias as coletas foram realizadas em cada uma das salas, sempre ao final dos expedientes da manhã e da tarde, durante quatorze dias consecutivos em agosto e sete dias em setembro.

Realizava-se duas coletas de cada almotolia. Uma amostra era obtida por derramamento de Clorexidina alcoólica 5%, diretamente no tubo de ensaio. As amostras coletadas por esta técnica fizeram parte do Grupo 01.

As amostras coletadas com auxílio de seringa e agulha estéril, sem nenhum contato com a ponteira da almotolia constituíram o Grupo 02.

As diferenças nas técnicas utilizadas para coleta da clorexidina alcoólica 5% permitiram que os resultados fossem comparados.

No mês de setembro, foram realizadas coletas friccionando-se swab estéril (Absorve), por 30 segundos, na ponteira da almotolia de cada uma das salas de cirurgia, sempre ao final do expediente do período da tarde. Após a fricção cada swab era imerso, por um minuto, em tubo de ensaio com meio de cultura estéril (TSB) que era transportado ao laboratório de microbiologia do UNISALESIANO - Lins, SP, para incubação em estufa bacteriológica.



3.2.2 ANÁLISE MICROBIOLÓGICA

No laboratório de Microbiologia alíquotas de 1µL de cada uma das amostras de Clorexidina alcoólica 5% eram pipetadas, transferidas para os tubos contendo 5 mL de meio de cultura - TSB e incubados por 48h, a 37°C, em estufa bacteriológica, para se verificar a contaminação.

Quando não se observava crescimento bacteriano, mantinham-se os meios inoculados por mais dois dias na estufa bacteriológica e posteriormente durante três dias a temperatura ambiente.

O período de acompanhamento da contaminação dos anti-sépticos por sete dias reproduziu o tempo que a substância permanece na mesma almotolia na prática assistencial.

Os tubos de ensaio inoculados com as amostras que foram coletadas das ponteiras das almotolias, com swab estéril, eram incubados da mesma maneira que os meios de cultura com anti-séptico.

No total foram analisadas 252 amostras, sendo 224 de clorexidina alcoólica 5% e 28 coletadas por fricção nas ponteiras das almotolias das salas de cirurgia do hospital.



  1. RESULTADOS

O estudo constou da verificação de 224 amostras de Clorexidina alcoólica 5% coletadas de almotolias do Centro Cirúrgico de um hospital no município de Lins, SP. O Centro Cirúrgico possui quatro salas de cirurgia. As coletas foram realizadas nas almotolias dispostas nas quatro salas de cirurgia ao final de expediente da manhã e da tarde, durante duas semanas.

As amostras foram divididas em grupo 1 (G1) e grupo 2 (G2) de acordo com a técnica utilizada na coleta. No Grupo 1 (G1) a Clorexidina Alcoólica era coletada por derramamento e no Grupo 2 (G2) era retirada com o auxílio de seringa e agulha estéreis.

Foram realizadas 112 coletas por derramamento da Clorexidina alcoólica em tubo de ensaio estéril e 112 coletadas da almotolia com auxílio de seringa e agulha estéreis.

O trabalho foi iniciado em 01/08/2011, e as amostras coletadas durante duas semanas consecutivas. Os testes microbiológicos demonstraram ausência de crescimento bacteriano nos dois grupos: G1 e G2.
Tabela 1: Crescimento bacteriano nas amostras de Clorexidina Alcoólica 5%.


Coletas

Período

Salas de cirurgia

Sala 01

Sala 02

Sala 03

Sala 04

G.01

G.02

G.01

G.02

G.01

G.02

G.01

G.02

1º Semana

Manhã

-

-

-

-

-

-

-

-

Tarde

-

-

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-

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-

-

-

2º Semana

Manhã

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Tarde

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-

-

Fonte: Rozauro; Souza, 2011
Devido à ausência de crescimento bacteriano nos grupos 1 e 2, decidiu-se ampliar os testes microbiológicos utilizando-se nova metodologia de coleta, pois as almotolias poderiam ser veículo para transporte de microrganismo devido ao contato com a mão dos profissionais do Centro Cirúrgico.

Para tanto foi realizado coleta nas ponteiras das almotolias de cada sala de cirurgia onde se realizou a pesquisa. Estas amostras foram obtidas friccionando-se o swab durante 30 segundos. Em seguida esse swab foi imerso em tubo de ensaio contendo meio de cultura (TSB) e transportado ao laboratório de microbiologia do Unisalesiano – Lins, SP e incubado em estufa bacteriológica a 37ºC por 48 horas.

Estes testes foram realizados por um período de 7 dias, sempre após o termino do expediente da tarde, a partir do dia em que as almotolias passaram pelo processo de desinfecção, ou seja, imersas em hipoclorito 1% por 30 (trinta) minutos, ate o dia de nova desinfecção.

O resultado destes testes não identificou presença de microrganismos na ponteira das almotolias, pois todos os meios inoculados também permaneceram límpidos, como mostra a figura abaixo:

F
igura 01: Tubo de ensaio contendo meio de cultura com coloração límpida indicando ausência de contaminação:

  1. DISCUSSÃO


O presente estudo teve por objetivo avaliar a contaminação de Clorexidina Alcoólica 5% de almotolias reprocessadas no Centro Cirúrgico de hospital no município de Lins, SP, e verificar a eficácia desse anti-séptico e a sua possível contaminação. Não foi encontrado na literatura trabalhos de pesquisa sobre contaminação de almotolias e a eficácia da desinfecção das mesmas.

Paraguassú, em 2005; Penna, em 2010 e Monte; Costa; Vasconcelos, em 2011, recomendam manusear as almotolias durante os procedimentos, sem que haja contato da ponteira e nem da tampa de vedação dos frascos, com nenhuma superfície (gaze, pele). Na pesquisa bacteriológica desse trabalho, esse cuidado foi tomado, visto que tal ocorrência poderia interferir nos resultados obtidos das coletas realizadas em cada sala de cirurgia.

Segundo Potter & Perry, em 2005, a Clorexidina Alcoólica 5% tem como base o álcool, que de acordo com Center Disease Control (CDC) possui excelente atividade germicida. A atual pesquisa evidenciou um ótimo resultado da junção de Clorexidina a uma base alcoólica, pois, em momento algum se detectou crescimento de microrganismos patogênicos, tais como, Escherichia coli, Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa. Todas as amostras evidenciaram ausência de crescimento microbiano.

Segundo FERREIRA & LALA, 2010, a clorexidina é provavelmente o biocida mais utilizado como anti-séptico, principalmente em procedimentos de controle da microbiota das mãos e da cavidade oral. As bactérias Gram-negativas são menos suscetíveis a clorexidina do que as Gram-positivas. Em particular, a Pseudomonas aeruginosa, bactéria Gram-negativa que é intrinsecamente resistente por inibir o acesso da clorexidina através da membrana externa da parede celular. Porem dentre os resultados encontrados, não foi detectado o crescimento de Pseudomonas aeruginosa, sugerindo a não resistência deste microrganismo à Clorexidina Alcoólica 5%.



  1. CONCLUSÃO

Após o término do estudo verificou-se total eficiência da Clorexidina alcoólica 5% armazenadas em almotolias reprocessadas no Centro Cirúrgico de hospital do município de Lins, SP.

No transcorrer do trabalho ficou evidente a importância da rotina da instituição estudada, uma vez que a limpeza das salas de cirurgia, desinfecção da almotolia e o manuseio correto são fundamentais para obter resultados efetivos e de qualidade como o encontrado nesta pesquisa.

Embora existam relatos de colonização microbiológica em soluções anti-sépticas, tal afirmação não foi confirmada no presente estudo. Seria de grande relevância e fundamental importância ampliar este estudo em outras instituições que utilizam a mesma rotina de trabalho.

Mediante os resultados encontrados neste estudo e a problemática inicialmente levantada, sugere-se que as instituições que mantém um Centro Cirúrgico ativo preconizem a utilização de Clorexidina Alcoólica 5% e reavalie a rotina local que é de suma importância para garantir a assistência integral à saúde do usuário.

Com o desenrolar do trabalho e as poucas referências bibliográficas percebe-se que este estudo ainda é recente, mas crucial para garantir e melhorar cada vez mais a assistência prestada à saúde, dando cada vez mais credibilidade à Enfermagem que presta cuidados as pessoas com dignidade, consciência, fidelidade, respeito, integralidade e ciência.



  1. REFERÊNCIAS


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FERREIRA, H.; LALA, E. R. P.; Peseunomas aeruginosa: Um alerta aos profissionais de saúde, Revista Panamericana de Infectologia. Foz do Iguaçu, v.12, n.2, p.44-50, janeiro 2010.

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