Nasal cpap or intubation at birth for very preterm infants



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CPAP NASAL OU INTUBAÇÃO AO NASCER PARA

RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO EXTREMO
N Engl J Med 2008;358:700-8.
Publicado em 14/02/2008

Realizado por Carlos Alberto Moreno Zaconeta e Paulo R. Margotto, Intensivistas da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF


www.paulomargotto.com.br

RESUMO


A displasia broncopulmonar (DPB) está associada com a ventilação e com o uso de oxigênio. Este trabalho randomizado investigou se o CPAP nasal ou a intubação e ventilação logo ao nascer reduziriam a taxa de mortalidade ou de DBP em prematuros extremos.

Seiscentos e dez recém-nascidos (RN) com idade gestacional (IG) entre 25-28 semanas foram envolvidas aleatoriamente para CPAP ou intubação e ventilação no 5º minuto de vida. Os resultados foram acompanhados com 28 dias, 36 semanas de IG e antes da alta.

Com 36 semanas de IG 34% dos 307 do grupo CPAP tinham morrido ou apresentavam DBP comparados com 39% do grupo intubação/ventilação (Odds ratio favorecendo o CPAP, 0,8; 95% de intervalo de confiança, 0,58-1,12; p=0,19). Com 28 dias havia um risco menor de morrer ou de precisar de oxigênio no grupo CPAP (Odds ratio, 0.63; 95% CI, 0,46-0,88; p=0,006). Houve uma pequena diferença, principalmente na mortalidade. No grupo CPAP 46% foram intubados nos primeiros 5 dias de vida e a necessidade de surfactante foi a metade em relação ao outro grupo. A incidência de pneumotórax foi de 9% no grupo CPAP e 3% no outro grupo intubação/ventilação (p< 0,001). Não houve outros efeitos adversos sérios. O grupo CPAP teve menos dias de ventilação.

Em RN com 25-28 semanas de IG o CPAP precoce não diminuiu significativamente a taxa de morte ou de DBP quando comparado com o grupo intubado. Embora o grupo CPAP tivesse maior incidência de pneumotórax, poucos RN recebiam O2 aos 28 dias e este grupo usou menos dias de ventilação.

Como a ventilação pode lesar os pulmões foi aventada a hipótese de que ao se evitar a intubação poderia se diminuir a DBP, cuja incidência vem aumentado mesmo contra todos os esforços. Estudos observacionais tem sugerido que o tratamento com CPAP durante a reanimação é possível e que isto poderia diminuir a taxa de intubação e de DBP, sem aumento da morbidade, mesmo em bebês > de 25 semanas de IG.

Contudo, os estudos observacionais não tem suficiente evidencia científica para autorizar mudanças de protocolos clínicos. Neste estudo controlado, randomizado chamado CPAP ou intubação (COIN) ao nascer, foi realizada a comparação com base na hipótese de que o uso de CPAP logo após o nascimento pode diminuir as taxas de mortalidade e de DBP.

MÉTODOS

Este estudo foi internacional, multicêntrico em centros de perinatologia, com aprovação dos comitês de ética. O trabalho foi financiado pelo Conselho Australiano de Pesquisa em Medicina e Saúde. Além do monitoramento do coordenador geral, um comitê independente revisava os dados a cada 100 crianças envolvidas na pesquisa. Critérios de inclusão: IG entre 25-28+6; nenhuma causa conhecida de desconforto respiratório que não a prematuridade, nascidos nos hospitais participantes da pesquisa, capacidade de respirar aos 5 minutos de vida mas precisando de suporte respiratório em virtude de gemência, esforço respiratório ou cianose. Critérios de exclusão: intubados antes da randomização e aqueles sem necessidade de suporte respiratório. Consentimento informado era firmado antes do parto.

A randomização era estratificada de acordo com o centro e com a Idade Gestacional (25 o 26 e 27 o 28 semanas).

Ao nascer os RN recebiam ventilação com máscara se necessário. No 5º minuto era decidido se o paciente precisava de suporte respiratório. Se o paciente preenchia os critérios de inclusão, o envelope de randomização era aberto e, de imediato, o tratamento começava.

O CPAP nasal iniciava com pressão de 8 cm H2O com prongas curtas binasais ou simples. Após entrar na UTIN eram usadas prongas binasais curtas. A pressão de CPAP podia ser alterada depois, se necessário.

Os RN do grupo CPAP eram intubados e colocados em ventilação apenas se apresentassem um dos seguintes sinais: apnéias não responsivas ao tratamento com metilxantinas e estimulação (>6 episódios que precisem de estimulação em 6 horas ou > 1 episodio precisando de ventilação com máscara), pH arterial < 7,25 com PCO2 > 60 mmHg, acidose metabólica não responsiva ao tratamento ou necessidade de FiO2 > 60%. Os RN do grupo CPAP podiam receber surfactante apenas após intubação. Os critérios de extubação não foram especificados. O tratamento com surfactante, parâmetros ventilatórios, e critérios de intubação e re-intubação não foram pré-definidos e obedeceram aos protocolos de cada local.

Os resultados primários foram a morte ou a DBP definida como necessidade de O2 às 36 semanas de idade gestacional pós-concepção (IGPc). Os resultados secundários pré-especificados foram: incidência de intubação, motivos de intubação, necessidade de O2 aos 28 dias, a fração de O2 às 36 semanas de IGPc, a incidência de escapes de ar ou hemorragia intracraniana, a duração da ventilação e CPAP, os dias de internação, o tempo necessário para recuperar o peso de nascimento, o tratamento com metil xantinas ou corticóide pós-natal e as doses de surfactante.

Os dados foram coletados antes da alta ou óbito. A FiO2 com 36 semanas de IGPc foi avaliada nos RN em uso de O2 e calculada nos RN em uso de cânula nasal com diferentes fluxos e concentrações de O2.



ANÁLISE ESTATÍSTICA

Com base na rede de trabalho Neonatal de Austrália e Nova Zelândia de 1997-1998 era estimada para os RN com 25-28 de IG uma percentagem de resultado primário de 43%. Era esperada uma percentagem baixa de DBP entre as crianças do nosso estudo devido a que a necessidade de consentimento escrito obrigava a excluir pacientes nascidos em outros serviços, aqueles que requeriam parto de urgência ou aqueles tão graves que precisavam de intubação logo ao nascer. Estimamos que a taxa de morte ou DBP nos RN do nosso trabalho fosse de 30%.

A análise foi realizada seguindo o principio da intenção de tratamento. Odds Ratio com IC 95% e teste de qui-quadrado foram usados para comparar taxas entre os dois grupos estudados. Outros resultados dicotômicos foram comparados com o teste de Fisher. Os resultados contínuos foram estudados com o Wilcoxon test.

RESULTADOS

Um total 610 de RN entraram no estudo entre 1999 e 2006, após as exclusões (Figura 1) As características clinicas e demográficas foram iguais em ambos grupos- vejam os valores da p (Tabela 1).






Não houve diferença estatísticamente significativa de morte ou DBP entre ambos os grupos às 36 semanas de IGPc (Tabela 2).




Com 28 dias de idade, para todo o grupo, a Odd Ratio para morte ou necessidade de oxigênio era de 0,63 (IC a 95%:0,63-0,83) a favor do grupo CPAP com p=0.006 (Tabela 3).

Não houve diferença significativa quanto à mortalidade. A maioria das diferenças entre os grupos foi em relação à necessidade de oxigênio.

Com 36 semanas a maioria dos sobreviventes de ambos os grupos recebia pouco ou nenhum oxigênio. Os percentis 75 e 90 para a FiO2 foram 22% e 27% respectivamente para o grupo intubado, contra 21% e 28% no grupo CPAP.

Com 36 semanas FiO2 30% era fornecida apenas para 8,8% do grupo intubação contra 9,4% do grupo CPAP (p=0,80) e apenas 1,3% no grupo CPAP e 1,4% no grupo intubação permaneciam em CPAP ou ventilação mecânica.

Os percentis 50, 75 e 90 para a FiO2 com 28 dias foi 23%, 29% e 39 % respectivamente para o grupo de intubado, contra 21%, 25% e 37% no grupo CPAP.

A percentagem de intubação no grupo CPAP como um todo foi de 46%. Quando foi considerado o grupo de 25-26 semanas foi de 55% e no grupo 27-28 semanas foi 40%. A média do tempo para intubação foi de 6,6 horas (variação interquartil 2,2 a 19,3).

Os motivos da intubação foram: FiO2  0,6 (53%), PCO2  60 (41%), apnéias (38%), acidose metabólica refratária (21%). Alguns RN tiveram mais de uma causa de intubação. Outros 39 pacientes do grupo CPAP (12,7%), foram intubados após o 5º dia de vida. Outros dados importantes podem ser apreciados na tabela 4.



O uso de surfactante foi quase à metade no grupo CPAP, comparado co mo grupo de RN intubados.

Por outro lado o pneumotórax teve maior incidência no grupo CPAP e, dos 28 casos 36% aconteceram no dia zero, 43% no dia 1 e 18% no dia 3. Contudo, isto não se traduziu em aumento da necessidade do suporte respiratório. De fato, os dias de ventilação foram significativamente reduzidos. Houve leve evidencia de menos dias de suplementação de oxigênio no grupo CPAP (p=0,07).

DISCUSSÃO

Não houve diferença estatística de morte ou DBP entre ambos os grupos às 36 semanas. Contudo, às 36 semanas, apenas 9% dos RN de cada grupo recebia FiO2  30%. Os efeitos benéficos do CPAP precoce incluíram menor risco combinado de morte ou necessidade de oxigênio aos 28 dias e menos dias de assistência ventilatória. O efeito adverso do CPAP foi um incremento do número de pneumotórax. Além de tudo, o inicio de CPAP precoce em RN muito prematuros, não foi prejudicial.

O uso de surfactante tem se tornado uma norma no tratamento de prematuros extremos, contudo nos trabalhos randomizados a respeito, os RN foram eletivamente intubados e raramente receberam CPAP. Atualmente estão aumentando os trabalhos

observacionais indicando que o uso precoce de CPAP pode dispensar tanto a ventilação mecânica quanto o uso de surfactante.

Ainda que apenas a metade dos RN do grupo CPAP recebeu surfactante, não houve diferença na FiO2 ou PCO2 máxima entre ambos os grupos durante os primeiros 5 dias.

Os RN do grupo CPAP requeriam uma quantidade significativamente menor de oxigênio aos 28 dias e passaram por menos dias de ventilação que o grupo de intubado, ainda que a percentagem de pneumotórax fosse maior no grupo CPAP.

Estes achados sugerem que é possível tratar com CPAP precoce aos RN com 25-28 semanas e tratar com surfactante apenas aqueles que precisem de ventilação mecânica. Estes resultados são concordantes com o trabalho de Ammari et al quem mostrou que 76% dos RN com menos de 1251 gramas e 50% daqueles com menos de 751 gramas, não precisaram de ventilação mecânica.

Alguns autores tem intubado eletivamente RN e fornecido surfactante para posteriormente colocá-los em CPAP nasal. Contudo, esta técnica não se mostrou benéfica em todos os trabalhos. A intubação de prematuros extremos pode ser difícil e pode desestabilizar as condições do paciente. O presente trabalho sugere que é apropriado evitar a intubação. Os resultados do presente estudo corroboraram os de Thomson e Escobedo e não encorajam a intubação especialmente para se aplicar surfactante para RN estáveis recebendo CPAP nasal. Contudo, são necessários mais trabalhos randomizados. Os achados do presente estudo mostrando maior incidência de pneumotórax no grupo CPAP são concordantes com outros estudos. A pressão da via aérea no momento do pneumotórax não foi registrada. A média de pressão inicial foi de 8 cm de H2O, tanto nos RN que desenvolveram pneumotórax quanto para aqueles que não o desenvolveram. Se o pneumotórax está associado com a pressão do CPAP, chama a atenção que a incidência seja menor no grupo de intubação que foi submetido a maiores picos de pressão e a maiores pressões médias da via aérea. O tratamento com surfactante tem sido associado com diminuição na taxa de pneumotórax.

O aumento do pneumotórax pode ser uma preocupação, uma vez que trabalhos anteriores relacionavam o seu aumento com o aumento na morbidade, contudo, no nosso trabalho não houve incremento significativo nas taxas de morte, hemorragias grau 3 e 4, DBP, leucomalácia ou outros efeitos adversos.

A pressão inicial de 8 cm H2O foi usada devido a que a pressão de distensão é importante para manter a Capacidade Residual Funcional e para melhorar a complacência pulmonar e a oxigenação e porque a pressão de 8 cm de H2O tem se mostrado mais efetiva que pressões menores. Outros estudos têm usado pressões maiores que 10 cm H2O, e GregorY et al usaram pressão de 12 cmH2O. Os dados dos 5 primeiros dias de vida evidenciam que ambos os grupos tinham função pulmonar relativamente boa. A maioria dos RN do grupo de intubação foi extubada em 3 dias e as medianas de PaCO2 máxima e mínima estiveram dentro dos limites da normalidade. Esta boa função pulmonar pode explicar a pequena diferença entre os dois grupos quanto à morte e dependência de O2 às 36 semanas de IGPc

O nosso estudo não ajuda na identificação de RN que, se tratados com CPAP ao nascer viriam posteriormente a requerer intubação e ventilação. Contudo, sugere que iniciar o suporte respiratório com CPAP não é prejudicial para os RN mesmo que a metade deles posteriormente precisem de ventilação, poucos deles por pneumotórax.

Este estudo tem algumas limitações. Como a randomização não era mascarada, a reanimação e os cuidados posteriores podem apresentar viesses. O processo de obtenção de consentimento faz com que esta amostra não represente a todos os RN nascidos nesta faixa etária. Como precisava de consentimento escrito antenatal, foram poucas as complicações pré natais agudas ou muito graves e a maioria usou corticóide antes do parto. Também os RN muito doentes, que precisavam de intubação imediata ao nascer, foram excluídos.

Houve um desequilíbrio entre os dois grupos no Apgar do 5º minuto (mediana de 9 no grupo CPAP e 8 no grupo intubação). Embora nos dois grupos os RN estivessem em boas condições, os do grupo CPAP tinham vitalidade ligeiramente maior.

Concluindo: RN nascidos entre 25-28 semanas respirando espontaneamente foram tratados com CPAP logo ao nascer. A metade foi posteriormente intubada. Os RN do grupo CPAP tiveram melhores resultados aos 28 dias que os do grupo intubação. Ambos os grupos tiveram resultados similares às 36 semanas de IGPc, mas houve maior incidência de pneumotórax no grupo CPAP.



Nota: Dr. Carlos A. Zaconeta:

1) Como mostra a tabela 2, 60% dos RN foram reanimados com dispositivo que fornecia PEEP. Teria sido muito interessante comparar os resultados entre aqueles que receberam ou não PEEP durante a reanimação.
2) E-mail do Dr. Carlos A. Zaconeta ao Dr. Colin J. Morley:
Caro Prof. Colin Morley: Meu nome é Carlos Zaconeta, sou neonatologista brasileiro, muito interessado em CPAP nasal e, portanto um ávido leitor das suas publicações.

            Trabalho em uma UTIN com 38 leitos que é referencia na região e usa CPAP nasal desde o começo da década de 90.

            Iniciamos CPAP nasal com FiO2 de 40% e pressão de 5 cm H2O. O critério de intubação e aplicação de surfactante é não conseguir saturar 90% no oxímetro de pulso com estes parâmetros. Nós raramente aumentamos a pressão.

            Para controlar a pressão oferecida, usamos o RX, consideramos expansão pulmonar normal quando o diafragma está ao nível do 8º arco costal posterior.

            No interessante trabalho publicado em fevereiro deste ano o senhor sugere uma pressão de 8 cm H2O e mostra excelentes resultados.

            Gostaria de saber si o senhor valoriza o Raio X na decisão de aumentar o diminuir a pressão de CPAP, qual considera o parâmetro normal e quando que o senhor considera que a pressão está excessiva ou insuficiente?

Hi Carlos,

 Thank you for your interest. I will try to answer your questions but I think you have a lot of experience and so will know as much as me.

 The problem with CPAP is that we love it because it works well and helps our babies but we have very little research data about how to optimise it at different times.

 You asked, “I would like to know whether you worth the x-ray in the decision of whether increase or decrease CPAP pressure, what considers normal and when you consider that the pressure can be excessive or insufficient?”

 The answer is that I think the X-ray is vital. It shows you several things. First and most importantly the diagnosis. The infant has RDS and does not have a pneumothorax, diaphragmatic hernia, etc. Secondly, it helps you decide to increase the pressure but probably not when to decrease the pressure.

 We do not have good data about when the CPAP pressure should be increased so we have to go on basic signs and investigations. If the baby has obvious chest wall retractions it needs more pressure to assist lung expansion and reduce the work of breathing. If the baby is grunting it is telling us that it needs more help. If the FiO2 is high or increasing it tells us the lung volume is low. If a chest x-ray shows “solid lungs” the infant needs more pressure. The problem is that we don’t know what pressure or when to reduce it.

 I hope that helps.

 best wishes



 Colin
Mob 0417 036 188

Referências do artigo em forma de links (para você consultar aqui e agora)

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Consultem também:

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