Nota técnica nº, de 2005



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Consultoria Legislativa



ESTUDO Nº 765, DE 2014

Referente à STC nº 2014-00720, do Senador CRISTOVAM BUARQUE, acerca da regulamentação dos usos recreativo, medicinal e industrial da maconha.



Sumário executivo

Os usos medicinal, industrial e recreativo da maconha são analisados na perspectiva de sua regulação. Os potenciais impactos da regulação são discutidos, bem como determinadas experiências internacionais de descriminalização e legalização. O uso da maconha é contextualizado no cenário internacional e nacional de controle de drogas, em aspectos sanitário, histórico, sociológico e antropológico. Infere-se que a possibilidade de regulação desse produto pode trazer benefícios e não representa necessariamente uma ruptura ou ameaça à vida social. O desafio que se aponta é o da legalização controlada, com a regulação de todo o processo – da produção e oferta à posse e consumo –, sujeita ao controle e fiscalização pelo Estado.



Índice


1 Introdução



1.1 Drogas e sociedade

O conceito de droga é historicamente condicionado, vinculado a valores sociais nem sempre consensuais.1

O uso de drogas, como qualquer fenômeno social, não pode ser examinado de forma isolada, sendo indispensável a sua contextualização. Explicações genéricas, calcadas exclusivamente em aspectos fisiológicos e psicológicos, tendem a restringir-se à rotulação e à estigmatização.2

As drogas não são iguais. Da mesma forma, as pessoas que usam drogas não constituem um grupo homogêneo: não se comportam de maneira igual, não apresentam o mesmo grau de envolvimento, não se relacionam da mesma forma com a droga ou com o grupo a que pertencem, nem professam as mesmas crenças culturais.3

A despeito disso, o conhecimento divulgado pela mídia sobre o tema é frequentemente reducionista, estigmatizador e preconceituoso.4

A abordagem oficial também prima pelo obscurantismo, nas palavras do antropólogo Anthony Richard Henman, “uma autêntica paranoia” constituída por duas vertentes – a ‘policialesca’ e a ‘sanitarista’ –, “ambas igualmente desprovidas de um mínimo entendimento dos complexos processos envolvidos na experiência de uma alteração da percepção”.5

As campanhas oficiais, afirma Henman, buscam “ridicularizar e infantilizar os adeptos das drogas, tratando sua procura de novos estados de ânimo como uma ‘fuga’”. Procura-se, assim, “minimizar o sentido cognitivo que o costume de ingerir uma determinada droga pode ter para o seu usuário”, reservando-lhe “o papel passivo de um ‘problema’ a ser tratado pelos especialistas do ramo”.6

Esse discurso oficial acaba por torna-se autossuficiente, impossibilitando que seja estabelecido um elo de simpatia e entendimento entre as “autoridades competentes” e as supostas “vítimas do flagelo”. Assim, na maioria das vezes, as campanhas contra o uso de drogas têm um efeito desorientador e contraproducente. 7

A ideia de “droga”, segundo o antropólogo Gilberto Velho, desencadeia nas pessoas uma série de alarmes. Esses alarmes despertam, literalmente, vários domínios em que as pessoas acreditam.8

As pessoas acreditam na importância do controle e, por conseguinte, no risco que representa a falta de controle. Por esse motivo, qualquer coisa que pode significar perda de controle assusta. Então, conclui o mencionado antropólogo, se é dito e repetido que a maconha pode provocar perda de controle, isso é altamente ameaçador.9 Assim, criou-se em nossa sociedade o temor pelo uso da maconha, que passa de pai para filho. 10

Esse grau de preocupação com as drogas reflete-se nas pesquisas de opinião, não somente no Brasil, mas também na maioria dos países. Porém, considerando os problemas que existem na elaboração dessas pesquisas, notadamente no que diz respeito à técnica deficiente utilizada na formulação das questões, e a forma enviesada de apresentação dos resultados, assim como as reações que elas provocam nos formuladores de políticas públicas, é legítimo perguntar se as drogas são realmente um problema ou se, em grande parte, foram transformadas em um. A resposta provavelmente está no meio termo.

De acordo com Solinge – que estudou o assunto no âmbito da União Europeia, onde a questão das drogas assume posição proeminente na agenda política, e de cujo estudo foram sintetizadas as discussões que se seguem11 –, em qualquer hipótese, é importante ressaltar que as respostas às ansiedades do público por parte dos que formulam as políticas públicas, sejam elas reais ou projetadas, ajudam a dar forma ao problema. Ao centrarem-se sobre o que é percebido como o perigo das drogas, os formuladores de políticas passam a impressão de que a questão está sendo levada a sério e de que se está agindo em conformidade com esse risco.

Isso levanta a questão do papel e da responsabilidade das lideranças e dos políticos: responder objetivamente às ansiedades e concepções irrealistas e colocá-las na perspectiva correta ou seguir a “voz do povo”? De um lado, os políticos devem ter a coragem e o senso de responsabilidade para resistir a esse turbilhão de emoções, mediante a adoção de um ponto de vista objetivo e racional. Por outro, precisam levar as preocupações do público a sério e tomar iniciativas, por exemplo, colocando o assunto na agenda política. Isto é assegurar aos cidadãos que as suas vozes sejam ouvidas. Mas, o quão longe os políticos devem ir nessa questão é a pergunta-chave, pois quanto mais se avança no tema maior é o risco de resvalar no populismo.

É inegável, contudo, que a ideia de “drogas” pode causar medo no público em geral e criar uma sensação de insegurança, especialmente entre pessoas que tiveram pouco ou nenhum contato com elas.12

Muitos políticos tendem a explorar e inflamar esses medos, por referirem-se enfaticamente às drogas como um problema ou por amplificar problemas a elas relacionados, de forma deliberada ou não, ainda que eles efetivamente existam. Como observou o filósofo Noam Chomsky, uma das formas mais tradicionais de controlar as pessoas é amedrontá-las, algo que é facilmente conseguido com a questão das drogas.13 Nesse sentido, a temática das drogas pode desempenhar um papel importante na busca dos políticos pelo poder.

Na Suécia, por exemplo, a questão das drogas tornou-se tema central nas eleições dos anos 1980 e 1990, com os partidos políticos disputando, entre si, a defesa da instituição de medidas punitivas cada vez mais rigorosas. Como resultado, a Suécia apresenta, atualmente, a legislação antidrogas mais severa da União Europeia. Ao longo dessa disputa política, as drogas foram sendo cada vez mais rotuladas como um problema de dimensões crescentes, embora as estatísticas de prevalência de uso e outros indicadores não respaldassem isso.

Por essas razões, ainda de acordo com Solinge, em seu estudo sobre a política antidrogas dos países escandinavos, Bruun e Christie alcunharam as drogas e as pessoas que usam drogas como o "inimigo ideal".

Partindo da premissa de que nenhum fenômeno é um problema até que seja rotulado como tal, os referidos autores argumentam que a questão das drogas assumiu o papel de problema social perfeito em razão de inexistir qualquer poder ou grupo de pressão (lobby) que defenda um ponto de vista alternativo em relação a essa questão.

Bruun e Christie relacionaram algumas características desse “problema social perfeito”: i) não há ninguém que defenda o suposto “inimigo”; ii) a luta contra o “problema” confere prestígio aos combatentes; iii) o ônus da “batalha” recai, em grande medida, sobre os grupos socialmente menos favorecidos; iv) o estilo de vida da maioria não é afetado por ele. Por fim, o problema social perfeito pode ser usado para explicar todo tipo de males sociais, tais como os problemas associados à juventude, ao crime, à pobreza e à violência.

Assim, ao longo do século XX, principalmente no seu último quarto, praticamente todos os países do mundo juntaram esforços para travar uma guerra contra esse “inimigo ideal”.



1.2 Guerra às drogas

Iniciada na administração Nixon (1969 a 1974)14, e reforçada na Era Reagan, na década de oitenta do século passado, a estratégia norte-americana de combate às drogas – popularmente conhecida como War on Drugs (em inglês, Guerra às Drogas) – mostrou-se inadequada ao seu propósito, qual seja o de equacionar a questão das drogas em nível mundial.

Na guerra às drogas, como em uma guerra de verdade, pessoas que comercializam drogas e pessoas que usam drogas são tratadas como inimigos do Estado. Assim como em outras guerras, as liberdades civis são relegadas a um segundo plano, em prol do alcance de um objetivo militar.

Em busca da vitória contra as drogas, grande número de países alterou a legislação penal para estabelecer punições draconianas aos crimes relacionados com drogas e para aprisionar os condenados por longos períodos de tempo. Nos Estados Unidos da América (EUA), por exemplo, tal política levou a uma situação em que a população carcerária – atualmente a maior do mundo – atingiu os patamares mais elevados de sua história. Em 2007, meio milhão de pessoas estavam presas naquele país em razão de algum tipo de crime ligado às drogas, doze vezes mais pessoas que no ano de 1980.15 16 Estimativas da National Organization for the Reform of Marijuana Laws (NORML), dos EUA, apontam que um consumidor de maconha é preso a cada 45 segundos naquele país, gerando elevados custos para a sociedade.17

Alguns observadores da guerra às drogas dizem que essa metáfora, recheada de termos militares como “combate” e “batalha”, leva a um clima de “nós contra eles” e alimenta a ilusão de que o tráfico e o uso de drogas podem ser “erradicados” e que uma “vitória” pode ser alcançada.18

Por essas razões, em 1987, Arnold S. Trebach, um dos fundadores da Drug Policy Foundation, cunhou uma nova palavra para substituir a metáfora da guerra às drogas: drugpeace (“paz nas drogas”, em inglês, no mesmo sentido que “paz no trânsito”). Segundo ele, “precisamos parar de pensar em drogas e pessoas que usam drogas em termos de guerra e ódio".19

Esse paradoxo é bem sintetizado no filme Traffic (2000), do diretor Steven Soderbergh, notadamente no discurso final do juiz conservador Robert Wakefield – interpretado por Michael Douglas –, escolhido para comandar a ação antidrogas nos EUA. No filme, ele declina do cargo de “czar antidrogas” ao vivenciar os problemas enfrentados por sua filha, que se torna dependente química:

– “Existe uma guerra contra as drogas em que muitos dos membros de nossas famílias são os inimigos”, diz ele, e continua,

– “Eu não sei como você pode travar uma guerra contra sua própria família”.20

Ressalte-se, portanto, que os custos da guerra às drogas não são apenas econômicos, mas principalmente humanos21, e que essa guerra tem provocado significativo número de baixas entre vítimas inocentes.22



2 Uso medicinal e aspectos médico-sanitários

2.1 Histórico

Provavelmente, o mais antigo relato científico original de uso clínico-terapêutico da maconha tenha sido elaborado pelo Dr. John Clendinning, médico que atuava na St. Marylebone Infirmary23, publicado em 184324. O médico relatou em detalhes dezoito casos clínicos em que empregara a maconha como estratégia terapêutica, com sucesso.

A maconha era considerada um promissor substituto do ópio no arsenal terapêutico da medicina inglesa da época, principalmente a partir dos relatos do Dr. O’Shaughnessy, da Faculdade de Medicina de Calcutá, na Índia. A canabis era indicada como antiespasmódico, “estimulante dos nervos” e hipnótico.

Desde então, a droga passou por períodos de maior ou menor interesse da comunidade científica. A pesquisa sobre seu uso ganhou impulso a partir da década de 1960, quando as estruturas químicas dos componentes farmacologicamente mais relevantes da maconha foram identificadas pelo Prof. Raphael Mechoulam, de Israel25.



2.2 Composição química

A composição química da Cannabis sativa é muito complexa, visto que contém mais de quatrocentas substâncias químicas diferentes e um total de 66 canabinoides26, sendo o delta-9-tetra-hidrocanabinol (9-THC) o psicoestimulante mais abundante e potente presente na planta.

A concentração de 9-THC varia amplamente entre plantas de origens diferentes. A Cannabis sativa silvestre apresenta concentração de 9-THC na faixa de 0,5% a 5%27. Essas concentrações dependem das características genéticas do cultivar utilizado e do tipo de cultivo adotado.

2.3 Via de administração

Para fins terapêuticos a principal via de administração é a oral. Também é muito utilizada a via inalatória. Outras formas de administração têm sido estudadas: ocular, sublingual, dérmica e retal.

A forma habitual de consumo da maconha para uso recreativo é a via inalatória, por aquecimento (vaporizador) ou por combustão (cigarro, geralmente enrolado à mão, ou cachimbo). Outra forma de consumo é por via oral, adicionada no preparo de alimentos, tais como bolos e tortas, e bebidas28. Em geral, utilizam-se diretamente as folhas e flores, secas e desfiadas.

2.4 Farmacocinética

Com a inalação da fumaça oriunda da combustão do produto, a absorção é rápida, mas a quantidade de substâncias absorvidas depende da maneira como se fuma. A fumaça chega aos pulmões e a alta lipossolubilidade de seus componentes, em especial do 9-THC, favorece sua rápida passagem através da parede alveolar, interstício e parede capilar, alcançando a circulação pulmonar, a circulação sistêmica e, finalmente, o sistema nervoso central (SNC), onde exerce seus efeitos principais.

Com a administração por via oral, a absorção costuma ser errática e as concentrações plasmáticas do 9-THC aumentam lentamente, alcançando valores máximos após duas a três horas, que persistem por cinco a doze horas. A quantidade de 9-THC absorvida por via oral equivale a aproximadamente 25% a 30% da que seria absorvido por via inalatória29.

Da mesma forma que outras moléculas lipossolúveis, o 9-THC tem pouca afinidade pelas proteínas plasmáticas, circulando predominantemente na forma livre. A substância se distribui amplamente pelo organismo e apenas 5% a 24% alcança o SNC. Acumula preferencialmente no tecido adiposo e no baço, dos quais se desprende lentamente. Sua elevada lipossolubilidade facilita a transposição das barreiras hematoencefálica e placentária, também sendo excretada pelo leite materno.30

Os diversos canabinoides são metabolizados principalmente no fígado. Foram identificados cerca de uma centena de metabólitos do 9-THC, alguns deles farmacologicamente ativos. Sua vida média apresenta grande variabilidade interindividual, situando-se entre 24 e 72h. Seu metabólito principal, o 11-OH-9-THC, tem vida média plasmática de 15 a 18h. Há relatos da retenção do 9-THC no corpo por até 45 dias após sua administração.31

Na década de 1990, foi confirmada a presença de receptores específicos para os componentes farmacologicamente mais relevantes da maconha no SNC.

No estágio atual de conhecimento sobre a matéria, os receptores mais bem caracterizados são o CB1 e o CB2, ambos situados na membrana plasmática neuronal. Os receptores CB são mais abundantes no córtex, hipocampo, cerebelo e gânglios basais e estão estreitamente associados a áreas cerebrais que regulam importantes funções fisiológicas, tais como a aprendizagem, a memória, o pensamento, a concentração, o prazer, a percepção do tempo e a coordenação muscular. Esses receptores também estão presentes nos nervos periféricos, no endotélio vascular, no coração, no intestino delgado, nas glândulas endócrinas, no sistema reprodutor e no sistema imunológico32.

A identificação dos receptores canabinoides levou à busca dos ligantes naturais (endógenos). Foram identificados a anandamida e o 2-araquidonoilglicerol, derivados do ácido araquidônico, que se ligam aos receptores para produzir efeitos semelhantes aos do 9-THC33.

A descoberta do sistema canabinoide endógeno – constituído por receptores, ligantes endógenos (endocanabinoides) e enzimas participantes na síntese e degradação dos endocanabinoides – revolucionou a pesquisa sobre a maconha e seus efeitos no organismo. A informação obtida dos estudos deu apoio à ideia de que, assim como outros sistemas endógenos, o canabinoide é suscetível de manipulação farmacológica e que, eventualmente, haveria a descoberta de moléculas canabinoides (agonistas e antagonistas) com utilidade terapêutica34.

Já é amplamente reconhecido na comunidade científica que o corpo humano sintetiza, utiliza e metaboliza seus próprios canabinoides e que esse sistema regula diversas funções vitais. Ele participa ativamente da regulação de funções cognitivas superiores (aprendizagem, memória), da resposta ao estresse e à dor, da regulação do sono, dos mecanismos de recompensa, da ingesta de alimentos, dos movimentos e do controle postural. Também regula a função de numerosas sinapses e tem função moduladora nos sistemas imunológico, cardiovascular, gastrintestinal35 e reprodutivo36. Durante o processo de desenvolvimento encefálico, o sistema canabinoide atua na regulação da proliferação, migração, diferenciação e sobrevida das células neuronais37.



2.5 Medicamentos disponíveis

Vários medicamentos foram desenvolvidos com base na C. sativa, sendo que os de maior destaque estão relacionados neste tópico.



2.5.1 Bedrocan®, Bedrobinol®, Bediol® e Bedica®

Na Holanda, a empresa a Bedrocan BV produz, sob controle do governo holandês, diversas variedades de derivados farmacêuticos da maconha: Bedrocan®, Bedrobinol®, Bediol® e Bedica®.

O Bedrocan® é constituído pelas próprias inflorescências da planta, padronizadas em 22% de Δ9-THC e menos de 1% de canabidiol (CBD)38. O Bedrobinol® tem cerca de 13,5% de Δ9-THC e seu nível de canabidiol é inferior a 1%.

O Bediol® tem cerca de 6% de Δ9-THC e concentração mais elevada de canabidiol (8%).

O Bedica® é produzido de uma variedade conhecida como “indica”, enquanto as outras três são da espécie “sativa”. Contém 14% de Δ9-THC, menos que 1% de CBD e está disponível na forma de granulado39. Segundo a empresa produtora, esta variedade teria substâncias adicionais com efeito “calmante”.

Esses medicamentos derivados da maconha são produzidos em plantações oficiais controladas pelo Ministério da Saúde daquele país. O produto é fornecido às farmácias e drogarias holandesas para que sejam comercializados à população, mediante prescrição médica.



2.5.2 Cannador®

O Cannador® (Weleda Trademark AG) é uma cápsula para uso oral constituída por extrato integral da maconha, com conteúdo padronizado de 9-THC e de canabidiol, de forma que a proporção entre essas duas substâncias deve ficar sempre em 2:1.40



2.5.3 Cesamet®

Há mais de vinte anos, os médicos canadenses dispõem em seu arsenal terapêutico do Cesamet® – Meda Pharmaceuticals Inc., atualmente Abbott Laboratories –, cujo princípio sativo é a nabilona, um canabinoide sintético. Em 2006, mais de oitenta mil prescrições desse medicamento foram aviadas41.



2.5.4 Marinol®

Dronabinol é o nome de um isômero do 9-THC, cuja versão sintética é comercializada sob o nome de Marinol® (Solvay Pharmaceuticals)42.

Está disponível na forma de cápsulas que contêm uma solução de dronabinol em óleo de gergelim.

2.5.5 Sativex®

O Sativex® é um medicamento derivado da maconha vendido na forma de spray bucal elaborado, padronizado em concentração de 27mg de 9-THC e 25mg de canabidiol por mililitro.

Está em uso no Canadá desde 2005 e é exportado para mais de vinte países para uso clínico ou em pesquisas. Recentemente recebeu aprovação para ser comercializado no Reino Unido, Espanha, Dinamarca, Suécia, Alemanha e Nova Zelândia43.

Curiosamente, a empresa produtora afirma que o produto é licenciado para venda no Brasil, informação negada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)44.



2.6 Indicações - estudos clínicos e experimentais

2.6.1 Dor

Diversos estudos foram realizados para verificar os efeitos da nabilona (Cesamet®) em diferentes tipos de dor. Com fundamento nos já amplamente demonstrados efeitos analgésicos dos canabinoides em modelos animais, elaborou-se a hipótese de que a nabilona poderia reduzir o consumo de opiáceos, os escores de dor, a náusea e o vômito após cirurgias de grande porte. Beaulieu conduziu ensaio duplo-cego, randomizado e controlado com placebo para testar tal hipótese45. De maneira surpreendente, a hipótese não foi confirmada, visto que os pacientes que receberam o fármaco apresentaram mais dor e maior consumo de morfina do que o grupo controle.

Em estudo com pacientes submetidos a prostatectomia radical, testou-se o uso de 9-THC no controle da dor pós-operatória46. Esperava-se que os pacientes que receberam o fármaco teriam menor necessidade de uso da piritramida, um analgésico opioide, para o controle da dor, em comparação com os que receberam placebo apenas. O resultado não mostrou qualquer efeito antinociceptivo do 9-THC.

Estudo do uso da nabilona em pacientes com dor crônica resistente à terapia convencional mostrou a efetividade do fármaco como um acréscimo à terapia de base. Os pacientes tratados com a nabilona mostraram redução dos escores de dor e melhora da qualidade de vida, apesar de apresentarem efeitos adversos típicos do uso do produto: tonturas, boca seca, fadiga e sonolência.47

O uso da nabilona no controle da dor neuropática foi avaliado por Franck em ensaio clínico que a comparou com o opioide di-hidrocodeína48. O opioide mostrou-se mais eficaz que a nabilona, mas a diferença foi considerada irrelevante. Ambos os grupos de pacientes mostraram boa tolerância às drogas administradas, com poucos efeitos adversos.

A nabilona também foi estudada em portadores de fibromialgia, para avaliar seu impacto na dor e na qualidade de vida49. O medicamento mostrou ser uma opção terapêutica benéfica e bem tolerada pelos pacientes, com benefícios funcionais e alívio da dor. Houve relato de efeitos adversos leves, inclusive ganho de peso (média de 1,1kg em oito semanas).

A eficácia do dronabinol (análogo sintético do 9-THC) como terapia adjuvante no manejo da dor crônica foi avaliado em estudo clínico aberto, em que os pacientes já faziam tratamento com opioides50. Os pacientes relataram redução da dor e aumento da satisfação e da qualidade do sono, em comparação com o período pré-tratamento. Os efeitos adversos mais frequentes foram boca seca, cansaço, sonolência e tonturas.

A maioria dos pacientes em uso da maconha como automedicação o faz por via inalatória, fumando-a, mas não há experiência farmacêutica com a preparação e composição dos cigarros de maconha. Dessa forma, é difícil avaliar a experiência de pacientes que se automedicam e provar ou afastar, com segurança, os efeitos medicinais da maconha fumada.

A despeito dessas limitações, Wilsey e colaboradores estudaram os efeitos da maconha fumada em pacientes com dor neuropática51. Foi estabelecido um procedimento padronizado para o consumo da erva, usando produtos com maior concentração de 9-THC (7%), baixa concentração (3,5%) ou placebo. Os resultados mostraram eficácia da maconha fumada no alívio da dor neuropática, porém sem correlação entre o nível sérico do 9-THC e o efeito clínico. Efeitos adversos foram relatados pelos participantes, porém nenhum deles abandonou o uso durante o período do experimento em função desses efeitos.

O uso do medicamento Sativex® no controle da atrite reumatoide mostrou-se promissor. O produto não apenas foi capaz de reduzir a dor dos pacientes, mas também reduziu a atividade da doença52. O grupo tratado mostrou redução da dor em movimento, dor em repouso e marcadores de inflamação. Muito significativa foi a ausência de toxicidade com o uso do medicamento, com efeitos adversos leves apenas.




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