O aleitamento materno na prática clínica



Baixar 98.24 Kb.
Página2/2
Encontro29.11.2017
Tamanho98.24 Kb.
1   2

Tabela 1 -
Principais causas de ganho de peso inadequado em crianças amamentadas

As causas mais comuns de pouco ganho ponderal na criança amamentada estão relacionadas com problemas de técnica e manejo na lactação como posicionamento inadequado, má pega, mamadas infreqüentes e/ou curtas e ausência de mamadas noturnas. Portanto, é fundamental uma história detalhada e uma observação cuidadosa das mamadas para se descartar tais problemas.



Baixa produção de leite

Uma queixa comum durante a amamentação é “pouco leite” ou “leite fraco”. Muitas vezes essa percepção é o reflexo da insegurança materna quanto a sua capacidade de nutrir o seu bebê. A insegurança faz com que a mãe, com freqüência, interprete o choro do bebê e as mamadas freqüentes (comportamento normais em bebês pequenos) como sinais de fome. A ansiedade que tal situação gera na mãe e na família pode ser transmitida à criança, que responde com mais choro. A suplementação com outros leites muitas vezes alivia a tensão materna, e essa tranqüilidade é repassada ao bebê, que passa a chorar menos, vindo a reforçar a idéia de que a criança estava passando fome. Uma vez iniciada a suplementação, a criança passa a sugar menos o peito, e como conseqüência vai haver menor produção de leite, processo que com freqüência culmina com a interrupção da amamentação.

O melhor indicativo da suficiência de leite é o ganho de peso da criança. O número de micções por dia (no mínimo 6 a 8) e evacuações freqüentes são indicativos indiretos do volume de leite ingerido.

Se a produção do leite parecer insuficiente para a criança, pelo baixo ganho ponderal na ausência de patologias orgânicas, deve-se averiguar se, durante a amamentação, a criança está sendo posicionada corretamente e se a mesma apresenta uma boa pega. Para aumentar a produção de leite pode-se sugerir que a mãe aumente a freqüência das mamadas, ofereça as 2 mamas em cada mamada, dê tempo para o seu bebê esvaziar bem as mamas, tente trocar de seio várias vezes numa mamada se a criança estiver sonolenta ou se não sugar vigorosamente, evite mamadeiras, chupetas e protetores (intermediários) de mamilos, tenha uma dieta balanceada, consuma bastante líquidos (lembrar que líquidos em excesso não aumentam a produção de leite, podendo até diminuí-la(78)) e repouse. Em alguns casos selecionados, quando as medidas citadas não funcionam, pode ser útil o uso de medicamentos (metoclopramida, clorpromazina)(77).



Cirurgia de redução das mamas

De uma maneira geral, diz-se que a mamaplastia redutora não impede a amamentação, desde que a inervação do mamilo esteja preservada, os ductos lactíferos patentes e os seis lactíferos intactos, em comunicação com os poros lactíferos para permitir as sensações que atuam como gatilhos para os reflexos de produção e ejeção do leite(79). Portanto, as técnicas da cirurgia de redução da mama que mantêm a aréola e o mamilo ligados à glândula mamária por um pedículo não afetariam a lactação, pelo menos em teoria(74). No entanto, na prática clínica, observa-se que muitas mulheres com mamaplastia redutora prévia não conseguiram sucesso na amamentação apesar dos esforços e da informação, antes da cirurgia, de que poderiam amamentar plenamente. De fato, existem vários relatos na literatura mostrando que a lactação, com freqüência, fica comprometida após cirurgia de redução das mamas(80,81). Um estudo de coorte controlado realizado no Brasil(82) mostrou que a mamaplastia redutora prévia tem um importante impacto negativo nas taxas de aleitamento materno, em especial nas taxas de amamentação exclusiva. Ao final do primeiro mês, 29% das mulheres com cirurgia estavam amamentando exclusivamente, em contraste com 77% das mulheres sem cirurgia prévia. Aos 3 meses essas taxas eram de 12% e 55%, respectivamente.

Portanto, mulheres com história de mamaplastia redutora podem amamentar plenamente, porém muitas não conseguem produzir a quantidade necessária de leite para suprir as necessidades dos seus bebês. Essas mulheres e seus filhos devem ter acompanhamento rigoroso, pois é difícil predizer quais as mulheres que terão problemas na lactação como seqüela da cirurgia de redução das mamas.

Choro do bebê / Desconhecimento do comportamento normal de um bebê

O comportamento dos recém-nascidos é muito variável e depende de vários fatores como idade gestacional, personalidade e sensibilidade do bebê, experiências intra-uterinas, parto e diversos fatores ambientais, incluindo o estado emocional da mãe. É importante lembrar à mãe de que cada bebê é único, respondendo de maneiras diferentes às diversas experiências. Algumas crianças choram mais que outras e apresentam maiores dificuldades na passagem da vida intra-uterina para a vida extra-uterina. Essas crianças com freqüência frustram as expectativas maternas, o que pode aumentar ainda mais o descontentamento do bebê, que responde aumentando ainda mais as demandas.

Faz parte do comportamento normal dos recém-nascidos mamar com freqüência. Muitas mães, em especial as inseguras e com baixa auto-estima, costumam interpretar esse comportamento como sinal de fome do bebê, leite fraco ou insuficiente, culminando com freqüência com a introdução de suplementos.

Uma importante causa de desmame é o choro do bebê. As mães com freqüência interpretam o choro do bebê como fome ou cólicas. Elas devem ser esclarecidas que existem muitas razões para o choro do bebê, incluindo adaptação à vida extra-uterina. Na maioria das vezes os bebês se acalmam se aconchegados ou se colocados no peito, reforçando que eles precisam se sentir seguros e protegidos. O entendimento da mãe sobre as necessidades do seu bebê é fundamental para a sua tranqüilidade. As mães que ficam tensas, frustradas e ansiosas com o choro dos bebês tendem a transmitir esses sentimentos a eles, causando mais choro, podendo instalar-se um ciclo vicioso.



Mãe trabalhadora

O trabalho materno fora do lar pode ser um obstáculo à amamentação, porém não a impede. Para as mães motivadas a amamentar após o retorno ao trabalho, as seguintes recomendações são úteis:

Antes do retorno ao trabalho:

– praticar o aleitamento materno exclusivo.

– conhecer as facilidades para a retirada e armazenamento do leite no local de trabalho (privacidade, geladeira, horários).

– praticar a ordenha do leite (de preferência manualmente) e congelar o leite para usar no futuro. Iniciar o estoque de leite 20 dias antes do retorno ao trabalho.

Após o retorno ao trabalho:

– amamentar com freqüência quando estiver em casa, inclusive à noite.

– evitar mamadeiras. Oferecer a alimentação com copo e colher.

– durante as horas de trabalho, esvaziar as mamas através de ordenha manual e guardar o leite em geladeira. Levar para casa e oferecer à criança no mesmo dia, no dia seguinte, ou congelar. Leite cru (não pasteurizado) pode ser conservado em geladeira por 24 horas e no freezer ou congelador por 21 dias. Já o leite pasteurizado pode ser armazenado no congelador/freezer por 6 meses.

As mães devem estar cientes dos seus direitos de nutrizes. A legislação brasileira prevê uma licença após o parto de até 4 meses e 2 intervalos de meia hora cada durante as horas de trabalho (ou opcionalmente saída 1 hora antes) para que a mãe possa amamentar o seu filho até ele completar 6 meses.

Mães com doenças infecciosas

Mães HIV positivas

Estudos epidemiológicos comprovam que o vírus HIV pode ser transmitido via leite materno(83). O risco adicional de transmissão vertical do vírus pelo leite materno foi estimado em 14% (7%-22%) em mulheres infectadas antes do parto(84) e em 26% (13%-39%) quando a mãe se infecta durante a lactação(85).

Documento recente conjunto da OMS, UNICEF e UNAIDS(86) recomenda que sejam oferecidos a todas as mulheres gestantes aconselhamento e teste voluntários, que as mulheres infectadas com HIV sejam informadas dos riscos de transmissão do vírus pelo leite materno para que possam tomar decisão informada quanto à alimentação dos seus filhos e que essa decisão seja apoiada. Entre as opções consideradas seguras quanto à transmissão do vírus encontra-se a pasteurização (aquecimento a 62,5o C por 30 minutos) do leite materno(87). O Ministério da Saúde do Brasil recomenda que as mães HIV positivas, no Brasil, não amamentem os seus filhos.

Ainda existem muitas questões a serem esclarecidas com relação à transmissão do HIV via leite materno. São intrigantes os resultados de um ensaio clínico randomizado recente realizado em Durbin, África do Sul(88). Esse estudo mostrou que filhos de mães HIV positivas amamentados exclusivamente tinham um risco diminuído de contrair o vírus aos 3 meses de idade (14%) quando comparados com crianças amamentadas parcialmente (24%). Os autores sugerem que a alimentação artificial pode causar dano à mucosa gastrintestinal, facilitando a penetração do vírus. O índice de transmissão entre as crianças alimentadas com fórmula foi de 19%. Apesar desses resultados encorajadores, a comunidade científica tem alertado para a necessidade de novos estudos para confirmar esses achados.

Mães HTLV-1 positivas

O HTLV-1 (Human T-Cell Lymphotropic Virus Type I) está associado com o desenvolvimento de neoplasias malignas e problemas neurológicos em adultos. Como alguns estudos sugerem a transmissão do vírus via leite materno, a lactação tem sido contra-indicada em mães HTLV-1 positivas(75).

Mães com tuberculose

O manejo da criança cuja mãe tenha sido diagnosticada com tuberculose varia de acordo com a época do diagnóstico (Tabela 2). Segundo a OMS(89), não há necessidade de separar a mãe do bebê ou de não permitir a lactação em circunstância alguma. No entanto, o Comitê de Doenças Infecciosas da Academia Americana de Pediatria recomenda que mulheres com tuberculose ativa com suspeita de ser contagiosa não devem amamentar ou ter contato íntimo com a criança até 2 semanas após a instituição de tratamento apropriado(75).

Tabela 2 -
Manejo da tuberculose em mães e bebês, de acordo com a época do diagnóstico da infecção ativa na mãe

Mães com hepatite A

Transmissão perinatal da hepatite A é rara, assim como é raro que a doença seja grave nesse período. A amamentação não está contra-indicada e alguns expertos recomendam dar imunoglobulina (0,02 ml/kg) a recém-nascidos cujas mães iniciaram os sintomas da doença entre 2 semanas antes e 1 semana após o parto, embora a eficácia dessa medida não esteja estabelecida(75).

Mães com hepatite B

Não há evidências de que o aleitamento materno aumente o risco de transmissão mãe-bebê da hepatite B(75,90,91). Por isso, a amamentação não está contra-indicada em mães HBsAg positivas. A vacina e a administração de imunoglobulina específica (HBIG) após o nascimento praticamente eliminam qualquer risco teórico de transmissão da doença via leite materno(75).

O Comitê de Doenças Infecciosas da Academia Americana de Pediatria(75) recomenda que os recém-nascidos de mães HBsAg positivas recebam a dose inicial da vacina e imunoglobulina (0,5 ml) nas primeiras 12 horas de vida. Não há necessidade de retardar o início do aleitamento materno até que a criança seja imunizada. Quando a mãe não é testada quanto à presença de ABsAg, sempre que possível deve-se solicitar o exame. Enquanto se aguarda o resultado, o recém-nascido deve receber a vacina nas primeiras 12 horas de vida. Se o resultado for positivo, a criança deve receber imunoglobulina o mais cedo possível, dentro dos primeiros 7 dias após o nascimento. Se o teste não for possível, não justifica-se dar imunoglobulina a todos os recém-nascidos, já que a vacina isoladamente é bastante eficaz na prevenção da doença.


Mães com hepatite C

Estudos epidemiológicos não têm comprovado a transmissão do vírus da hepatite C (HCV) pelo leite materno em mães HCV positivas, apesar de o vírus e anticorpos anti-HCV terem sido detectados no leite humano(75). O Centro para Controle e Prevenção das Doenças dos Estados Unidos (CDC) não contra-indica a amamentação em mães HCV positivas. No entanto, o Comitê de Doenças Infecciosas da Academia Americana de Pediatria(75) recomenda que as mães sejam informadas de que existe um risco teórico de transmissão da doença via leite materno, mas que esse risco não foi confirmado. A prevenção de fissuras mamilares em lactantes HCV positivas é importante, uma vez que não se sabe se o contato da criança com sangue materno favorece a transmissão da doença.

Mães portadoras de citomegalovírus

Apesar de o citomegalovírus (CMV) ser encontrado no leite materno e poder ser transmitido à criança, a doença é incomum em recém-nascidos, provavelmente pela passagem de anticorpos via transplacentária. Portanto, a amamentação não é contra-indicada em recém-nascidos a termo cujas mães sejam CMV positivas antes do parto. Essas crianças, se não amamentadas, podem ser infectadas pelo CMV por outras vias, inclusive saliva, podendo desenvolver sintomas, pois não recebem anticorpos maternos específicos e outros fatores de proteção existentes no leite materno(92).

Recém-nascidos prematuros, com baixas concentrações de anticorpos maternos, e filhos de mães que se tornaram positivas para o CMV durante a lactação podem desenvolver doença sintomática e apresentar seqüelas. A decisão de amamentar recém nascidos pré-termo cujas mães são CMV positivas deve considerar os benefícios do leite materno e os riscos da transmissão da doença. A pasteurização do leite materno inativa o vírus e o seu congelamento a -20o C diminui a carga viral(75).

Mães portadoras de toxoplasmose

Não há justificativa para não recomendar o aleitamento materno em mães com toxoplasmose, uma vez que a transmissão da doença via leite materno nunca foi demonstrada(75).



Uso de medicamentos na lactação

O uso de drogas na lactação deve ser evitado, pois algumas delas podem ser excretadas no leite em quantidades suficientes para causar efeitos adversos na criança. O limitado conhecimento sobre os efeitos das drogas veiculadas no leite materno exige cautela do médico ao prescrever qualquer medicamento a uma nutriz.

O Comitê de Drogas da Academia Americana de Pediatria(93) agrupa as drogas nas seguintes categorias, de acordo com os riscos para a criança:

– drogas contra-indicadas na lactação - poucas são as drogas cuja toxicidade para o lactente durante o aleitamento materno é bem documentada. São elas a anfetamina, a bromocriptina, a ciclofosfamida, a ciclosporina, a doxorrubicina, a ergotamina, a fenciclidina, a fenindiona, o lítio e o metrotexato, além das drogas ditas recreacionais (cocaína, heroína e maconha). O uso de compostos radioativos requer suspensão da amamentação por um período equivalente a 4-5 meias-vidas do composto.

– drogas que devem ser prescritas à nutriz com cautela, por estarem associadas com efeitos adversos importantes em algumas crianças - ácido 5-aminossalicílico, aspirina, clemastina, fenobarbital, primidona e sulfazaladina.

– drogas cujos efeitos adversos são desconhecidos em crianças amamentadas, mas que requerem cautela pelos efeitos adversos em potencial - ansiolíticos, antidepressivos, antipsicóticos, cloranfenicol, metoclopramida, metronidazol e tinidazol.

– drogas compatíveis com a amamentação.

Não havendo dúvidas quanto à necessidade do medicamento e uma vez identificado aquele (ou aqueles) mais adequado(s) (para isso consultar as inúmeras publicações sobre drogas na lactação), o médico deve tomar o cuidado de prescrever a medicação na menor dose e tempo possíveis e recomendar que as mães utilizem o medicamento imediatamente após as mamadas. Drogas ingeridas de 30 a 60 minutos antes das mamadas encontram-se concentradas no leite. Além disso, sempre que a mãe estiver fazendo uso de algum medicamento, deve-se observar os possíveis efeitos indesejáveis na criança, como erupções cutâneas, cólicas e alterações de comportamento dos hábitos alimentares e dos padrões de sono e vigília.



Mães com varicela

Varicela no período neonatal está associada com altas taxas de mortalidade. Recomenda-se que mãe e criança sejam separadas (portanto, a criança não pode ser amamentada) quando a mãe estiver com varicela nos primeiros 6 dias após o parto e a criança não apresenta lesões, até que a mãe não seja mais contagiosa(92). Nesse período, a mãe deve ordenhar o seu leite até que possa amamentar o seu filho. Não se sabe se o vírus encontra-se no leite materno e se ele pode infectar a criança via leite materno(75).



Mães fumantes

Acredita-se que os benefícios do leite materno para a criança superem os possíveis malefícios da exposição à nicotina via leite materno. Por isso o cigarro não é uma contra-indicação à amamentação(92). Porém, todas as mães fumantes devem ser alertadas sobre os possíveis efeitos deletérios do cigarro para o desenvolvimento da criança(94). Além disso, elas devem estar conscientes de que o fumo pode afetar a produção de leite(95). Para minimizar os efeitos do cigarro para a criança, as lactantes que não conseguirem parar de fumar devem ser orientadas a reduzirem o máximo possível o número de cigarros, a não fumarem no mesmo ambiente onde está a criança e a fazer um intervalo de 2 horas entre o consumo de cigarro e as mamadas(92).



Mães que consomem álcool

O álcool aparece no leite de mães lactantes se houver essa substância no soro enquanto a mãe amamenta. O acetaldeído, metabólito do etanol responsável por boa da parte da toxicidade do álcool, não se encontra no leite materno(96). Os efeitos do consumo de álcool por lactantes em seus filhos amamentados ainda não estão bem estabelecidos. Um estudo que avaliou o desenvolvimento de crianças com 1 ano de idade cujas mães faziam uso pesado de álcool demonstrou discreto atraso motor(97). Esse estudo, entretanto, não descarta a possibilidade desse atraso de desenvolvimento ser devido à exposição intra-uterina ao álcool ou a outros fatores de confusão.

O Comitê de Drogas da Academia Americana de Pediatria(93) considera o consumo de álcool pela mãe como, em geral, compatível com a amamentação. No entanto, recomenda que a ingestão não exceda 0,5g de álcool por quilo de peso da mãe por dia, o que corresponde a aproximadamente 55-70 g de licor, 225 g de vinho ou 2 latas de cerveja.

Considerações Finais

Há evidências epidemiológicas suficientes que embasam a recomendação de amamentação exclusiva por aproximadamente 6 meses e a manutenção do aleitamento materno complementado até os 2 anos ou mais. No entanto, ainda é baixo o número de mulheres que cumprem com essa recomendação. Entre os fatores envolvidos nas taxas subótimas de aleitamento materno encontram-se o desconhecimento da importância do aleitamento materno para a saúde da criança e da mãe, algumas práticas e crenças culturais, a promoção inadequada de substitutos do leite materno, a falta de confiança da mãe quanto a sua capacidade de amamentar o seu filho e práticas inadequadas de serviços e profissionais de saúde.

Nós, profissionais de saúde, desempenhamos um papel de extrema relevância na assistência à mulher-mãe-nutriz. Para tal, temos que nos instrumentalizar com conhecimentos atualizados e habilidades, tanto no manejo clínico da lactação como na técnica de aconselhamento. Dessa maneira, estaremos cumprindo com o nosso papel de profissional de saúde e de cidadão, ao colaborar com a garantia do direito de toda a criança de ser amamentada, conforme o Estatuto da Criança e do Adolescente.






Elsa R. J. Giugliani -Professora do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; Consultora em Lactação pelo International Board of Lactation Consultant Examiners; Avaliadora da Iniciativa Hospital Amigo da Criança no Brasil.


Compartilhe com seus amigos:
1   2


©ensaio.org 2017
enviar mensagem

    Página principal