O papel do farmacêutico clínico no controle de custos hospitalares



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O PAPEL DO FARMACÊUTICO CLÍNICO NO CONTROLE DOS CUSTOS HOSPITALARES

I) INTRODUÇÃO


Foi dentro de uma nova visão profissional da atividade do farmacêutico que surgiu, nestas duas últimas décadas na Europa e nos Estados Unidos, a especialidade do farmacêutico clínico. Este especialista, dentre suas principais atividades na Instituição de Saúde, participa de todos os estágios relacionados aos processos de utilização de medicamentos, desde a prescrição, transcrição, dispensação, administração e principalmente monitorização. As características e o exercício destas atividades do farmacêutico clínico variam de acordo com a formação técnica do profissional e de acordo com o entendimento de sua capacidade junto à Administração.

Em nosso meio, a atividade deste profissional ainda é pouco difundida, embora em outros países esteja já bem consolidada, onde unidades farmacêuticas hospitalares participam ativamente junto à equipe de saúde, seja servindo como consultores nas visitas médicas ( ), seja otimizando e informando os pacientes sobre seu regime terapêutico e fiscalizando os problemas relacionados aos seus medicamentos ( PRM ),.( ref. )

Em hospitais tradicionais brasileiros , as decisões sobre a conduta terapêutica para cada paciente ainda são exclusivas do médico. Todavia, como veremos nesta revisão, estudos mostram que os médicos algumas vezes cometem erros de prescrição ( ref. ), muitos deles sem conseqüências graves e outros interceptados a tempo. Mas alguns destes erros podem resultar em sérios problemas ao paciente, certamente evitáveis se o farmacêutico, ao invés de trabalhar à distância, estivesse junto à equipe médica no momento da prescrição.

Embora em nossos hospitais pouco se tenha pesquisado sobre as vantagens deste procedimento farmacêutico na economia de recursos, algumas comunicações em Congressos têm revelado resultados iniciais, mostrando que intervenções do farmacêutico nas prescrições e na prevenção de PRM têm sido aceitas por grande parte do corpo clínico destas instituições ( Hospital Cruz Azul, SP ; Traumato-Ortopedia ) ( ref. Einstein, Servidor , HU ),

Pretendemos divulgar, através desta revisão, resultados obtidos na literatura científica internacional, onde o farmacêutico clínico tem sua atividade bem regulamentada, trazendo alguns dados preliminares de trabalhos que estão sendo conduzidos em nosso meio (ref. Einstein, HU). Nosso objetivo é sensibilizar os responsáveis pela área de saúde, no sentido de perceberem quão benéfica seria uma integração do farmacêutico junto às equipes de saúde, exercendo a farmácia clínica.

Nestes trabalhos, observamos que a interferência sobre as prescrições médicas melhora a qualidade dos serviços prestados ao paciente, diminui o óbito, diminui o número e o tempo de hospitalizações e reduz os custos hospitalares.

II) QUALIDADE DOS SERVIÇOS PRESTADOS E REDUÇÃO NO TEMPO DE INTERNAÇÃO.

Um dos problemas mais importantes inerentes à internação em nosso país refere-se à limitação do número de leitos hospitalares em relação à demanda. A redução do tempo de internação, sem prejuízo da qualidade do atendimento, permite que mais pacientes sejam atendidos dentro de uma mesma unidade, com um mesmo custo operacional. Isto se constitui numa vantagem não só para a saúde da população, mas também em vantagens financeiras tanto para hospitais públicos quanto privados, sem esquecer do menor custo para os convênios médicos, e mesmo para o paciente particular.

Inúmeros estudos controlados, realizados em diferentes hospitais americanos, têm demonstrado que a presença do farmacêutico clínico junto às equipes de saúde traz uma significativa redução no tempo de internação, resultante de uma melhor qualidade no atendimento profissional. Entre eles, o trabalho de Muhammad, M. M., et.al (1999) : em um estudo prospectivo comparou, em dois grupos de 50 pacientes cada, a influência do farmacêutico clínico na utilização de anticoagulantes. No grupo que recebeu atenção farmacêutica, a varfarina foi utilizada precocemente e o tempo de internação destes pacientes foi reduzido de uma média de 7 dias (grupo controle) para 5 dias (grupo acompanhado) (ref. et. al..”Clinical and economical effectiveness of an impatient anticoagulant service “,Pharmacotherapy, 19 (9) : 1064-1074, 1999).

Em outro estudo, realizado em um hospital-escola norte-americano de atenção terciária, foi analisada a influência da participação do farmacêutico clínico nos resultados econômicos e terapêuticos. Pacientes admitidos durante um período de nove meses foram divididos em um grupo controle e um experimental. Em ambos os grupos as equipes de atendimento eram constituídas por um médico, dois residentes e estudantes de medicina, enquanto que para o grupo experimental havia também a presença de um farmacêutico clínico, revisando todas as prescrições, participando de visitas médicas e recomendando mudanças na terapia farmacológica. Após a alta dos pacientes envolvidos no estudo, foram feitas análises dos custos dos medicamentos, dos custos e do tempo de internação. Os pacientes do grupo experimental (n=414) tiveram um menor tempo de internação (1,3 dias), e menores gastos de medicamentos e no total da hospitalização (US$ 301,00 e US$ 1.654,00, respectivamente), quando comparados ao grupo controle. Assim, a participação direta do farmacêutico melhora a qualidade dos cuidados ao paciente e diminui o tempo de internação.

Am J Health-Syst Pharm. 1997; 54:1591-5.

III) REDUÇÃO DO ÓBITO


Os benefícios na participação de um farmacêutico clínico no monitoramento terapêutico ativo de fármacos foram examinados em um estudo prospectivo em quatro hospitais na Holanda. Este monitoramento envolveu a otimização das doses terapêuticas em função de dosagens farmacocinéticas realizadas no início do tratamento, nos sucessivos controles de segurança e na avaliação da resposta clínica dos pacientes. Um grupo de 105 pacientes monitorizados foi comparado a 127 pacientes que não receberam os cuidados descritos acima (grupo controle). Quarenta e oito do grupo monitorizado e 62 do grupo controle apresentaram infecções e foram tratados com gentamicina. O pico de concentração deste antibiótico em pacientes monitorizados (10.6  2.9 mg/L) foi significativamente superior ao do grupo controle (7.6  2.2 mg/L), e a mortalidade no grupo monitorizado foi de 9 em 105, enquanto que no grupo controle foi bem superior (18 em 127). Também o tempo de internação dos pacientes monitorizados (12.6  0.8 dias) foi menor que o do grupo controle (18.0  1.4 dias). A incidência de nefrotoxicidade foi reduzida de 13.4% para o grupo controle para 2.9% para o grupo monitorizado.

( ref. )


IV) REDUÇÃO NOS CUSTOS DOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS

As empresas que atuam na área de saúde sofrem uma grande pressão para reduzirem seus custos. Embora as maiores despesas hospitalares nos Estados Unidos sejam trabalhistas, também outras como suprimentos e medicamentos são preocupantes. Muitas empresas estão investindo em programas de reengenharia para reduzir estes custos, redesenhando os processos para aumentar a eficiência e a eficácia. Nos departamentos farmacêuticos, os gastos são bem mais acentuados com suprimentos e medicamentos do que os gastos com pessoal.



Embora numerosos trabalhos tenham descrito intervenções destinadas a otimizar a utilização de antibióticos, o trabalho publicado por (Arch Intern Med.1997;157:1689-1694) mostra que, através de um estudo bem planejado, pode-se obter conclusões importantes. Neste estudo, pacientes adultos randomizados em grupo controle (n=111) e grupo com intervenção (n=141) receberam de 1 a 10 diferentes antibióticos, por via parenteral por 3 ou mais dias durante um período de 3 meses. O grupo de estudos recebeu intervenção de um residente em moléstias infecciosas e de um farmacêutico clínico, enquanto que o grupo controle não recebeu atenção do farmacêutico.

A conduta terapêutica em sessenta e dois pacientes (49% do grupo assistido) recebeu 74 sugestões do farmacêutico, e sessenta e três dessas sugestões (84% do total) foram implementadas, a maioria delas envolveu mudanças na escolha do antibiótico, na dose utilizada ou na via de administração do medicamento. O custo do tratamento antibacteriano foi menor em aproximadamente $ 400,00 para o grupo com intervenção quando comparado ao grupo controle (p<0.05), decorrente especialmente ao menor número de injeções intravenosas. Este grupo teve também um menor número de dias de internação (20 vs. 24.7), comparado ao grupo controle. Quanto à resposta clínica, toxicidade, índices de mortalidade e readmissões hospitalares, não houve diferença entre os dois grupos.

Este é o primeiro estudo randomizado que avaliou como as escolhas na utilização de antibióticos podem influenciar os custos terapêuticos sem sacrificar a segurança dos pacientes. Foi demonstrado neste trabalho que 50% dos pacientes inicialmente tratados com antibióticos por via i.v. de altos custos tiveram, após 3 dias de tratamento, modificações por outros antibióticos de menor custo, sem prejuízo dos resultados clínicos esperados.


Em 1995, um hospital comunitário de Wisconsin, Estados Unidos com 321 leitos, em um esforço para reduzir seus custos, especialmente na área de serviços, estabeleceu um programa de reestruturação. O departamento de farmácia focou seus esforços na implementação de um controle automatizado de seus produtos e realocou seus funcionários, estabelecendo como prioridade a área de farmácia clinica. Isto envolveu a instalação de um tubo pneumático para a dispensação automática de medicamentos da farmácia para as diversas unidades, e o desenvolvimento de um modelo de 12 meses de treinamento, além da contratação de novos farmacêuticos clínicos. O treinamento constituiu-se em : (1) priorizar a administração por v.o., ao invés da i.v. ; (2) ajustar doses de medicamentos para pacientes com problemas renais ; (3) estimular visitas junto ao médico ; (4) manter acompanhamento dos pacientes. Após o primeiro ano de implementação, foi feita uma avaliação na relação custo-benefício, entre os custos representados pelos salários dos farmacêuticos clínicos e os benefícios pela economia no consumo de medicamentos. Através deste estudo observou-se uma economia de US$ 217.551,00 no primeiro ano do programa.

Em um estudo retrospectivo publicado por Bond e colaboradores em 2001 (ref. Pharmacotherapy), foram avaliadas as relações e associações entre as taxas de mortalidade, custos dos medicamentos, custos totais da internação e período de internação em 14 serviços farmacêuticos de hospitais gerais entre os anos de 1989 e 1992. A conclusão mais importante, obtida nestes estudos, refere-se à relação positiva entre o aumento do número de farmacêuticos clínicos na Instituição por leito ocupado e a qualidade dos serviços prestados. O número de óbitos decresce de 113/1000 admissões quando existe a relação 0,34 farmacêuticos/100 leitos, para 64/1000 admissões quando esta relação aumenta para 3,23 farmacêuticos/100 leitos.

Os mesmos autores mostraram (ref. 9 Chapter 7) que um aumento no número de farmacêuticos clínicos nestas Instituições resultou numa redução significativa nos custos totais da internação, resultantes da diminuição do tempo de internação por paciente. Ou seja, se dois hospitais possuem o mesmo custo diário por paciente mas um deles consegue uma redução de 20% no tempo de internação, este hospital terá disponível espaço para mais 20% de internações, refletindo num lucro maior do que para aqueles hospitais com tempo de permanência mais longa por paciente.

Analisando estes resultados (ref. 54,55), considera-se que o tempo de internação pode estar relacionado com a qualidade e a eficiência do tratamento, pois prescrições inadequadas estão associadas com um aumento no tempo de internação (ref. 23, 24 Special Article). Esta redução está diretamente ligada à participação dos farmacêuticos nas “visitas médicas”, onde as principais decisões sobre o cuidado dos pacientes são tomadas e onde provavelmente ocorrem as sugestões do farmacêutico quanto à conduta farmacoterapêutica, reduzindo riscos de PRM. Outros trabalhos na literatura também relacionam menores PRM na presença de farmacêuticos nas visitas médicas (ref. 27,57,59 do Special article).

Outros estudos avaliaram a relação direta e as associações entre os custos de serviços de farmacêuticos clínicos e os custos totais de internação em 1016 hospitais americanos. Os resultados finais demonstraram que os custos hospital/ano decresciam quando estavam presentes alguns desses serviços: avaliação e informação sobre fármacos, prevenção e monitorização dos efeitos colaterais, utilização de um protocolo em PRM, acompanhamento nas visitas médicas e anamnese farmacológica detalhada no ato da internação. Também um aumento no número e na participação de farmacêuticos clínicos diminuem os custos da internação. Os autores sugerem a importância da existência destes serviços e a presença de um número grande de farmacêuticos clínicos para executá-los, nunca inferior à razão 1.15/100 pacientes. (ref. Bond, C. A Clinical pharmacy services, pharmacy staffing, and the total cost of care in United States Hospitals. Pharmacotherapy, 20 (6) 609-621, 2000).

Para documentar o impacto da atividade do farmacêutico clínico nos custos de uma unidade de terapia intensiva durante 13 semanas, as seguintes intervenções (n=310) foram analisadas : mudanças na via de administração de fármacos, mudanças na dosagem, mudanças para um outro fármaco, notificações à farmácia central sobre discrepâncias, suspensão da terapia e monitorização farmacocinética. Estas intervenções permitiram uma economia de US$ 79.723,00, que extrapolados chegam a US$ 318.891,00 no ano. Embora 31.3% das intervenções envolveram mudanças na dosagem, as intervenções que levaram a mudança do medicamento em uso (13.9%) tiveram o maior impacto (US 65.527). Os autores concluíram que o farmacêutico clinico tem um impacto significativo na economia e, portanto, a contratação adicional destes profissionais está plenamente justificada. (Hosp. Pharm. 29 (3 ): 215-218, 1994)


V) PREVENÇÃO DOS PROBLEMAS RELACIONADOS COM MEDICAMENTOS (PRM) E REDUÇÃO NOS CUSTOS DE INTERNAÇÃO.
Vários trabalhos publicados (ref. 3,4,42,48,49 do pharmacotherapy, 2001) sugerem que as baixas taxas de mortalidade, como também os maiores custos dispendidos em medicamentos, estão diretamente relacionados com a qualidade dos cuidados dispensados aos pacientes hospitalizados. Esta relação entre maiores custos e menor mortalidade, segundo estes autores, poderia significar que drogas modernas e mais caras seriam superiores quando comparadas às antigas e mais baratas em reduzir a mortalidade.

No entanto, diversos trabalhos têm demonstrado que, mais importante que a utilização de drogas modernas e mais caras tem sido, até a custos menores, a participação do farmacêutico clínico na orientação e no aconselhamento ao médico na escolha adequada a cada paciente individualmente.

Assim, problemas relacionados a medicamentos (PRM) são comuns em internações hospitalares, especialmente em pacientes submetidos à polifarmácia, onde interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas ocorrem com freqüência (ref. 1,3 Practice Insights). A prescrição incorreta leva a complicações, como a não-adesão ao tratamento, efeitos adversos, aumento nos dias de hospitalização e até ao óbito (ref. 4 e 6 Practice Insights).

Em um estudo realizado durante oito meses no ambulatório do “Veterans Affairs Medical Center” em Atlanta, EUA, 250 pacientes foram acompanhados no ambulatório, 144 de forma tradicional (somente com a intervenção médica - grupo controle) e outros 106 com a intervenção do farmacêutico clínico junto às equipes de saúde (grupo experimental). Nestas intervenções do farmacêutico, foram detectadas 220 reais ou potenciais PRM, que se distribuíram entre : (a) fármacos em uso sem indicação terapêutica adequada (n= 112); (b) reações adversas ao medicamento (n=21); (c) doses acima do necessário (n= 21) ; (d) medicamentos em duplicidade (n= 8); (e) dosagens sub-terapêuticas (n= 7); (f) interações medicamentosas (n=10). Destas 220 observações que geraram igual número de sugestões de correção aos médicos, 217 foram aceitas, resultando numa redução na média de utilização de medicamentos/paciente de 10,6 para 7,2, com efeitos positivos terapêuticos da ordem de 47,5%, neutros 52% e negativos em 0.5% das intervenções. No grupo controle (avaliado sem a presença do farmacêutico clínico), houve uma redução na média de 7,4 para 7,0 medicamentos/paciente. Os efeitos econômicos, resultantes da redução de medicamentos não necessários, extrapolados para um ano de observações, totalizaram o valor de US$ 18.260,00 para o grupo de 106 pacientes (média de US$ 172,26 por paciente).

Em outro estudo, realizado durante 3 meses na Unidade de Terapia Intensiva no Hospital St. Joseph’s, em Ontario, Canadá (ref. Crit. Care Med., 1994), estudou-se a participação do farmacêutico clínico junto à equipe de saúde que culminou em alterações no esquema terapêutico e/ou mudanças de fármacos através de atitudes como : (a) respondendo solicitações da equipe médica; (b) respondendo solicitações da equipe de enfermagem; (c) avaliando precocemente PRM. Neste período 575 intervenções foram acolhidas, e resultaram em 47% dos casos uma redução de custos em medicamentos, 42% sem alteração e 11% em aumento, numa economia total de $ 10.010,00 dólares canadenses nos 3 meses de estudo. Os autores consideram que a participação do farmacêutico levou a uma significativa redução nos custos/paciente, e embora não fossem avaliados os resultados terapêuticos finais, a satisfação deste procedimento junto aos profissionais e pacientes foi marcante.

Estudos foram realizados em duas unidades de terapia intensiva de Massachusetts General Hospital, um hospital de atendimento terciário em Boston, durante 2 períodos : fase 1 (pré-intervenção) Fevereiro a Julho de 1993, e fase 2 (pós-intervenção) Outubro de 1994 a Julho de 1995. Grupo controle (sem a participação do farmacêutico) e grupo de estudos (com a participação do farmacêutico clínico) em duas medidas: (1) mudanças no número de efeitos adversos prevenidos no ato da prescrição (ex. hipotensão, hipoglicemia, sangramento, etc); e (2) número de recomendações do farmacêutico aceitas pela equipe médica). Das 398 intervenções do farmacêutico, 366 foram acatadas pelos médicos. Os principais erros observados referiam-se a prescrições incompletas, doses erradas, terapêutica duplicada. Exemplos como redução da dose oral, redução na dose de ampicilina a um paciente com problemas renais, de fenitoína de 300mg 3x dia para 100mg 3x dia. Nas mudanças da terapia foram sugeridas 47 alternativas de drogas mais seguras ou mais baratas, mas igualmente efetivas (ex. mudança de dose de metoclopramida i.v. para v.o.(ref. JAMA 1999).



VI) CONCLUSÕES
Os trabalhos citados nesta revisão demonstram que a participação efetiva do farmacêutico clínico junto à equipe de saúde hospitalar melhora os cuidados com o paciente e, ao mesmo tempo, reduz os custos e o tempo da internação. Em 1992, somente 11% dos farmacêuticos lotados em hospitais dos EUA participavam de atividades clínicas (ref 62 Special article), no Hospital Universitário em São Paulo. Embora não se conheça hoje o número exato de farmacêuticos exercendo a atividade clínica, observa-se (ref, 7, 10, e o atual etc.) a adaptação destes profissionais, migrando da farmácia hospitalar tradicional, onde as atividades administrativas e de dispensação devem ser mantidas, para a clínica, onde junto à equipe de saúde, participa dos cuidados diretos ao paciente.

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