Ofício nº 16/99 goe aplo



Baixar 19.43 Kb.
Encontro24.05.2018
Tamanho19.43 Kb.


Campus de Botucatu






FORMULÁRIO PARA ABERTURA DE PROCESSO INSTITUCIONAL






Documentos entregue em:

________/_______/___________




1) Título
_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



2) Acrônimo (se tiver): _____________________________________________________
3) Classificação:
( ) Institucional (não envolve obtenção de título)
( ) Acadêmico (envolve obtenção de título ou iniciação científica):

( ) iniciação científica

( ) mestrado

( ) doutorado

( ) pós-doutorado

( ) outro:______________________________________________________


Curso de Graduação ou Programa de Pós-graduação vinculado: _____________________

4) Pesquisador(a)/Aluno(a):_________________________________________________
Orientador(a):__________________________________________________________

5) Dados do pesquisador(a)/aluno(a):

CPF:_____________________________________________________________________

RG:______________________________________________________________________

Formação:________________________________________________________________

Nº conselho:______________________________________________________________

Telefones:________________________________________________________________

E-mail:___________________________________________________________________
6) Dados do estudo:

N• de participantes:_____________

Duração do estudo: ________ meses

Previsão de Início: _________/_______ (mês/ ano)

Previsão de Término: _________/_______ (mês/ ano)
Características do estudo:

( ) Observacional

( ) Registro

( ) Coorte

( ) Revisão Sistemática

( ) Estudo Transversal

( ) Ensaio Clínico: Fase I ( ) II ( ) III ( ) IV( )

( ) Randomizado ( ) Não randomizado

( ) Cego ( ) Não-cego ( ) Duplo-cego ( ) Triplo-cego

( ) Controlado por placebo ( ) outra terapêutica

( ) Único centro

( ) Multicêntrico nacional

( ) Multicêntrico internacional
8) Financiamento:

( ) Sem financiamento

( ) Solicitado financiamento e aguardando parecer.

Financiador: ___________________________________________________________

( ) Com financiamento público aprovado

Financiador: ___________________________________________________________

( ) Com Financiamento privado aprovado

Financiador: ___________________________________________________________


( ) Valor financiado: _____________________

9) Serviços solicitados à UPECLIN:
( ) assessoria para elaboração de orçamento e planejamento logístico;
( ) utilização da estrutura física:

( ) coleta

( ) processamento de amostras biológicas

( ) consultórios

( ) farmácia

( ) impressão (consultas, resultados de exame , laudos , etc)

( ) telefone

( ) outros: ____________________________________________________


Disponibilidade de atendimento do pesquisador (a): ______________________________

(dia da semana e horário)




UPECLIN - Unidade de Pesquisa Clínica da Faculdade de Medicina de Botucatu

Distrito de Rubião Júnior, s/n CEP 18618-970 Botucatu São Paulo Brasil



Tel: 55 14 3811-6574 / 55 14 3811-6575. Fax: 3811-6576. E-mail: upeclin@fmb.unesp.br
Elaborado em: 06-05-2015 – Versão 3.


Compartilhe com seus amigos:


©ensaio.org 2017
enviar mensagem

    Página principal