PrevençÃO À aids em usuários de drogas



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INDICAÇÕES DE LEITURA:
1) “DEPENDÊNCIA DE DROGAS”, Sergio Dario Seibel e Alfredo Toscano Junior (editores). Editora Atheneu, 2001.

2) “MANUAL DE PSIQUIATRIA”, Osvaldo de Almeida, Luiz Dratico, Ronaldo Laranjeira. Editora Guanabara Koogan, 1996. Capítulo 7 – Abuso e Dependência de Álcool e Drogas (Ronaldo Laranjeira e Sérgio Nicastri)

3) “DROGAS: ATUALIZAÇÃO EM PREVENÇÃO E TRATAMENTO”, Arthur Andrade, Sergio Nicastri e Eva Tongue. Editora Lemos, 1993.

4) “PSICOTERAPIA E TRATAMENTO DE ADIÇÕES”, Griffith Edwards e Christopher Dare. Editora Artes Médicas, 1997.

5) “A NATUREZA DA DEPENDÊNCIA DE DROGAS”, Griffith Edwards e Malcolm Lader. Editora Artes Médicas, 1994.

6) “A INTERVENÇÃO BREVE NA DEPENDÊNCIA DE DROGAS – A EXPERIÊNCIA BRASILEIRA”, Maria Lucia Formigoni. Editora Contexto, 1992.

7) “DROGAS E DROGADIÇÃO NO BRASIL”, Richard Boucher. Edcitora Artes Médicas, 1992.

8) “DROGAS – SUBSÍDIOS PARA UMA DISCUSSÃO”, Jandira Masur e Elisaldo Carlini. Editora Brasiliense, 1989.

9) “DROGAS: UMA COMPREENSÃO PSICODINÂMICA DAS FARMACODEPENDÊNCIAS”, Editora Casa do Psilólogo, 1995.

10) “O DESTINO DO TOXICÔMANO”, Claude Olivenstein. Editora Almed, 1985.

11) “DROGAS: MACONHA, COCAÍNA E CRACK”, Ronaldo Laranjeira, Flávia Jungerman e John Dunn. Editora Contexto, 1998.

12) “CARA A CARA COM AS DROGAS”, Caho Lopes. Editora Sulina, 1997.

13) “TOXICOMANIAS – ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR”, Marcos Baptista e Clara Inem. Editora Sette Letras, 1997.

14) “AS DROGAS E A VIDA: UMA ABORDAGEM BIOPSICOSOCIAL”, Editora EPU, 1988.

15) “A POLÍTICA DO ÁLCOOL E DO BEM COMUM”, Griffith Edwards. Editora Artes Médicas, 1998.

16) “PREVENÇÃO DE DROGA NA ESCOLA”, Rosa Maria Silvestre Santos. Editora Papirus, 1997.

17) “O ALCOOLISMO”, Ronaldo Laranjeira e Ilana Pinsky. Editora Contexto, 1997.

18) “ALCOOLISMO ENTRE ESTUDANTES UNIVERSITÁRIOS – UMA ABORDAGEM DE REDUÇÃO DE DANOS”, Linda A. Dimeff, John S. Baer, Daniel R. Kivlahan e G. Alan Marlatt. Editora Unesp, 2002.

19) “PREVENÇÃO DA RECAÍDA: UM MANUAL PARA PESSOAS COM PROBLEMAS PELO USO DO ÁLCOOL E DE DROGAS”, Paulo Knapp e José Manuel Bertoloti. Editora Artes Médicas, 1994.

Há doenças piores que as doenças.



Há dores que não doem, nem na alma

Mas que são dolorosas mais que as outras

Há angústias sonhadas mais reais

Que as que a vida traz, há sensações

Sentidas só com imaginá-las

Que são mais nossas que a própria vida.”
Fernando Pessoa

2 - Substâncias Psicoativas
2.1- Histórico
Em todas as sociedades sempre existiram drogas. Entende-se assim produtos químicos, de origem natural ou de laboratório, que produzem efeitos sentidos como agradáveis, sobre o SNC. Estes resultam em alterações na mente, no corpo e na conduta. Na verdade, os homens sempre tentaram modificar o humor, as percepções e sensações por meio de SPAs, com finalidades religiosas ou culturais, curativas, relaxantes ou simplesmente prazerosas (BUCHER, 1995).

ser humano sempre procurou fugir de sua condição natural cotidiana, empregando substâncias que aliviassem seus males ou que propiciassem prazer. À semelhança de certos animais, usuários intermitentes de drogas, o homem primitivo aparentemente mostrou- se portador de uma certa sabedoria, como se uma fronteira separasse o possível do perigoso (CALANCA, 1991). Com o passar dos séculos esse tipo de auto regulação, esse senso inato de limites desapareceu.

recurso às drogas, inicialmente de cunho religioso ou médico, disseminou-se com o homem nas suas migrações marginalizando-se ou tornando-se culturalmente aceitável ou até mesmo banal. Numa perspectiva histórica podemos dizer que a droga tornou-se um problema de saúde pública a partir da metade do século XIX (BERGERET, 1991).

Antigamente, tais usos faziam parte de hábitos sociais e ajudavam a integrar as pessoas na comunidade através de cerimônias, rituais e festividades. Eles não se mostravam tão perigosos pois estavam sob o controle da coletividade. Hoje, tais costumes encontram-se esvaziados em consequência das grandes mudanças sócio econômicas e os prejuízos do consumo vêm se mostrando graves.

Segundo ANDRADE (1998), como dizia Freud em “Mal Estar na Civilização”: “o serviço prestado pelos veículos intoxicantes na luta pela felicidade e no afastamento da desgraça é tão altamente apreciado como benefício, que tanto indivíduos quanto povos lhe concederam um lugar permanente na economia de sua libido. Devemos a tais veículos não só a produção imediata de prazer, mas também um grau altamente desejado de independência do mundo externo, pois sabe-se que com auxílio deste amortecedor de preocupações é possível em qualquer ocasião, afastar-se da pressão da realidade e encontrar refúgio num mundo próprio, com melhores condições de sensibilidade”.

consumo de substâncias que possuem a capacidade de alterar estados de consciência e modificar o comportamento parece ser um fenômeno universal da humanidade. Problemas relacionados ao abuso de certas substâncias narcóticas têm ocorrido desde o fim do século passado e já eram alvo da preocupação internacional. Naquela época, porém, o número de substâncias disponíveis com potencial para uso problemático era bem menor.

Inicialmente marginal, concentrado em certas regiões do planeta, o fenômeno disseminou-se no mundo inteiro predominando nos países industrializados. Ambas as guerras mundiais vieram sucedidas pelo consumo de drogas pesadas pelos adultos. Após os anos sessenta a droga atingiu uma população cada vez mais jovem, num movimento de crítica a todo sistema ocidental de valores (CALANCA , 1991) .

Na atualidade, convivemos com um crescimento significativo no consumo de substâncias psicoativas, que vem acompanhado do uso em idades cada vez mais precoces e do desenvolvimento de substâncias novas e vias de administração alternativas de produtos já conhecidos com incremento nos efeitos e aumento no potencial de desenvolvimento de dependência, como temos observado no consumo de cocaína pela via pulmonar, na forma de crack.

A sociedade como um todo tem se questionado sobre as motivações deste aumento no uso de SPAs. Parte das justificativas apoiam-se no contexto sócio político que reforça os valores baseados no consumismo e prazer imediatista, associado à pauperização de importante parcela da população em todo o mundo. Apesar disto, tal explicação mostra-se insuficiente quando temos diante de nós um adolescente que intoxicado, coloca-se como incapaz de conseguir pensar sua vida longe de sua substância de escolha. Considera-se portanto, que muito há a compreender deste trinômio sujeito-droga-momento de vida para que possamos de fato oferecer-lhes algo que lhes faça um maior sentido do que a anestesia efêmera e dispendiosa proporcionada pelos produtos psicoativos.

2.2- Conceitos Básicos
Na atualidade, dependência química, toxicomania, drogadição, são alguns dos termos utilizados para nomear esta situação clínica, bastante prevalente e muitas vezes grave.

Tal variedade de nomenclaturas, indica estarmos lidando com uma área que traz em si uma multiplicidade de concepções e ideologias, ora aproximam-se da medicina, ora do direito, ora da antropologia, ora da psicologia e de algumas outras áreas; mostrando que neste campo, ainda temos mais perguntas do que respostas, embora a pluridisciplinariedade venha contribuindo com uma ampliação na compreensão da relação do homem com as drogas.

Em função disto, e com o objetivo de tentar explicitar os termos aqui utilizados, a seguir serão sumarizados alguns conceitos para a compreensão do tema proposto, bem como para o desenvolvimento deste trabalho.
Droga ou substância psicoativa - Substâncias que ao entrarem em contato com o organismo, sob diversas vias de administração, atuam no sistema nervoso central produzindo alterações de comportamento, humor e cognição, possuindo grande propriedade reforçadora sendo, portanto, passíveis de auto- administração (OMS, 1981). Segundo OLIVENSTEIN (1982), são substâncias utilizadas na busca de alívio de tensões internas, como angústia ou tristeza.

As duas definições, embora não excludentes, trazem dois aspectos fundamentais na área da drogas: a ação química do produto e a motivação individual para utilizá-lo.

Assim estabelecida a definição de “droga”, podemos tentar compreender as relações do indivíduo com estes produtos.

Segundo a OMS (1974) os principais motivos para experimentação de SPAs são:

a -satisfação de curiosidade a respeito dos efeitos das drogas ;

b - necessidade de participação em um grupo social ;

c -expressão de independência ;

d - ter experiências agradáveis, novas e emocionantes ;

e - melhora da “criatividade”;

f - favorecer uma sensação de relaxamento ;

g - fugir de sensações / vivências desagradáveis .
Ainda segundo a Organização Mundial da Saúde (1981), os principais fatores de risco para o consumo são:

a - indivíduos sem adequadas informações sobre os efeitos das drogas ;

b - com uma saúde deficiente ;

c - insatisfeitos com sua qualidade de vida ;

d - com personalidade deficientemente integrada ;

e - com fácil acesso às drogas .

A partir destes pressupostos, torna-se necessário, para melhor compreensão do tema, classificar as SPAs, como será apresentado no próximo tópico.



2.3 - Classificação das substâncias psicoativas
As substâncias psicoativas podem ser classificadas sob vários pontos de vista. Neste trabalho, abordar-se-á duas possibilidades, descritas a seguir :
Classificação legal - esta forma de classificação, embora de utilidade limitada do ponto de vista clínico, é fundamental na compreensão da dinâmica do sujeito com sua droga de escolha. Aqui as SPAs são divididas em lícitas e ilícitas, impingindo uma noção jurídica do permitido e do proibido dentro de uma determinada sociedade, numa determinada época. Tal critério classificatório tem sido amplamente criticado por sua arbitrariedade, já que, oscilante em variados locais e momentos sócio políticos, não permite ou proíbe baseando-se no potencial risco individual e social do consumo de uma substância.

Diante disto esta formulação tem passado por revisões, pressionada pela sociedade que tenta o estabelecimento de uma norma justa, ou seja compatível com os valores contemporâneos.

A atual legislação brasileira, permite o consumo e a venda de tabaco, bebidas alcoólicas e medicamentos psicotrópicos, sendo os dois últimos sob algumas restrições. As demais substâncias utilizadas como “drogas”, são consideradas de consumo, porte e venda ilegais, de acordo com a Lei 6368 de 21 de outubro de 1976, que “dispõe sobre medidas de prevenção e repressão ao tráfico ilícito e uso indevido de substâncias entorpecentes ou que determinem dependência física ou psíquica” (GRECO FILHO, 1992). Esta lei contém 47 artigos, divididos em cinco capítulos : da prevenção, do tratamento e da recuperação, dos crimes e das penas, do procedimento criminal e disposições gerais.

A segunda forma aqui trazida para classificar as substâncias psicoativas, divide-as de acordo com a sua ação no SNC, como a seguir :


Classificação pela ação no Sistema Nervoso Central (adaptado de LARANJEIRA & NICASTRI, 1996 )

Depressores da atividade do SNC :

Substâncias que tendem a produzir diminuição da atividade motora, da reatividade à dor e da ansiedade, sendo comum um efeito euforizante inicial (diminuição das inibições, da crítica) e um aumento da sonolência, posteriormente. São exemplos desta classe : álcool, benzodiazepínicos, barbitúricos, opiáceos e solventes.
Estimulantes da atividade do SNC :

Substâncias que levam a um aumento do estado de alerta, insônia e aceleração dos processos psíquicos. São exemplos desta classe: cocaína, anfetaminas, nicotina e cafeína .
Perturbadores da atividade do SNC :

Substâncias que provocam o surgimento de diversos fenômenos psíquicos anormais (dentre os quais alucinações e delírios), sem que haja inibição ou estimulação globais do SNC. São exemplos desta classe : cannabis e derivados, LSD25, ecstasy e anticolinérgicos .

2.4 - Epidemiologia
Segundo WOODAK (1998), o consumo de drogas ilícitas constituía um problema em alguns poucos países há uma geração. Ao longo do anos 60, o uso de drogas se estendeu a diversos países desenvolvidos. Nos anos 80, o consumo de drogas ilícitas começou a se estender à maioria dos países em desenvolvimento. No início dos anos 90, estimava-se que existiam no mundo mais de 5 milhões de usuários de drogas injetáveis, envolvendo mais de 120 países (STIMSON, 1998).

Estas mudanças refletem um incremento contínuo no cultivo e produção globais de drogas ilícitas. Mudanças tecnológicas no âmbito dos transportes, comunicações e computação tornaram o comércio ilícito destas substâncias menos trabalhoso e dispendioso para os traficantes de drogas, ao passo que tornaram o controle deste mesmo tráfico muito mais complexo para as autoridades.

A demanda por substâncias ilícitas parece ser maior em populações com níveis elevados de desemprego, entre os jovens, dificuldades de moradia, oportunidades educacionais limitadas, serviços de saúde deficientes e em bairros desassistidos e com elevada criminalidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1995), portanto, o Brasil no atual contexto social, apresenta-se como forte candidato a produzir consumidores em potencial.

Nos últimos anos, o consumo de drogas tem aumentado no Brasil. Embora menos elevado do que nos EUA e Europa, a situação preocupa as autoridades de saúde e educação. De fato, este consumo propaga-se em todas as camadas da população, sobretudo urbana atingindo cada vez mais aquelas de baixa renda. Não se trata apenas de produtos ilícitos, mas também e principalmente do abuso de muitos produtos lícitos como álcool, tabaco, medicamentos psicotrópicos e solventes. O conjunto destas práticas abusivas acarreta um alto custo social, além de pesados sofrimentos físicos e morais aos usuários, às famílias e à comunidade como um todo.

Acrescenta- se a este quadro a disseminação da AIDS a partir da década de 80. O vírus HIV infecta parcelas crescentes das populações vivendo em situações de risco. Ele se dissemina mais, hoje em dia, entre usuários de drogas injetáveis e seus parceiros sexuais, representando assim um foco de propagação que atinge toda a sociedade.

Dados do Boletim Epidemiológico de DST/AIDS (1996) indicam que o uso de SPAs tem se constituído em um dos principais problemas de saúde pública no Estado de São Paulo, especialmente na população jovem e demonstra um contínuo aumento de consumo dessas substâncias nesta população.

SCIVOLETTO & ANDRADE (1999) referem que os levantamentos epidemiológicos, nacionais e internacionais, mostram que apesar da existência de tendência de manutenção ou até redução do consumo de SPAs em geral, está crescendo o consumo de cocaína entre adolescentes, principalmente de cocaína fumada (crack). Ainda que a proporção de usuários de cocaína seja menor do que o verificado para outras drogas, como os solventes e maconha, por exemplo, preocupa a velocidade com que este aumento vem ocorrendo.

Não se pode esquecer, porém, que nem todo consumo de SPAs é problemático em si, havendo situações clínicas e critérios diagnósticos para tentar sistematizar e homogenizar a compreensão do espectro que associa o homem e o consumo de drogas e a sua gravidade.



2.5- Principais Critérios Diagnósticos
Há várias décadas tem- se tentado estabelecer critérios diagnósticos precisos em psiquiatria; dentro destes critérios, o estabelecimento de normas que definissem situações clínicas envolvendo o consumo de SPAs tornou-se fundamental, principalmente na tentativa de aproximar diferentes concepções e clarear o diálogo de clínicos em diferentes locais e culturas.

A partir desta idéia, colocam- se aqui os principais critérios diagnósticos no tema :


QUADRO II : Intoxicação aguda/ F1x.0



Uma condição transitória seguindo-se a administração de uma substância psicoativa, resultando em perturbação no nível de consciência, cognição, percepção, afeto ou comportamento ou outras funções ou respostas psicofisiológicas. Este diagnóstico pode ser complementado com as seguintes complicações:

Não complicada;

Com traumatismo ou outra lesão corporal;

Com outras complicações médicas;

Com delirium,

Com distorções perceptivas;

Com coma;

Com convulsões;

Intoxicação patológica (apenas para álcool).


Fonte: CID-10 (1993)


QUADRO III: Intoxicação com substância



Desenvolvimento de uma síndrome reversível específica à substância devido à recente ingestão da mesma.

Alterações comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas e mal adaptativas devido ao efeito da substância sobre o SNC, que se desenvolvem durante ou logo após o uso da substância.

Os sintomas não se devem a uma condição médica geral nem são melhor explicados por outro transtorno mental.


Fonte: DSM-IV (1995)

A situação clínica que será definida a seguir como Uso Nocivo (CID-10) ou Abuso de substância (DSM-IV) (QUADRO IV) surgiu da necessidade de descrever uma situação intermediária entre o uso recreativo ou social de uma SPA e a dependência propriamente dita. Este estado clínico mostra-se de uma importância acentuada para o estabelecimento de estratégias de prevenção secundária.

Segundo a CID-10 (1993) , o Uso Nocivo / F1x.1 é definido como um padrão de uso de substância psicoativa que está causando dano à saúde. O dano pode ser físico ou mental.
QUADRO IV : Abuso de substâncias


A.Um padrão mal adaptativo de uso de substância levando a prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por um ou mais dos seguintes aspectos, ocorrendo dentro de um período de 12 meses:

uso recorrente da substância resultando em um fracasso em cumprir obrigações importantes relativas a seu papel no trabalho, na escola ou em casa.

- uso recorrente da substância em situações nas quais isto representa perigo físico.

problemas legais recorrentes relacionados à substância.

uso continuado da substância, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos da substância.

B.Os sintomas jamais satisfizeram os critérios para dependência da substância para esta classe de substância.







Fonte: DSM-IV (1995)
Os critérios diagnósticos para a dependência de SPAs evoluíram significativamente em dois sentidos: o primeiro deles diz respeito a criação de critérios globais para dependência de substâncias psicoativas, independente de serem elas lícitas ou ilícitas; os critérios são portanto mais gerais, havendo apenas a especificação do tipo de substância por um caracter que a designa, como estabelecido na CID-10 (QUADRO V), minimizando, portanto, um juízo de valor.

No segundo sentido, a modificação dos critérios deu-se através de uma valorização dos critérios qualitativos, que dizem respeito à relação de prioridade que o sujeito estabelece com a droga em detrimento de critérios quantitativos, que em geral dividiam as dependências em físicas e psíquicas com uma certa hierarquia dos critérios físicos, como tolerância e sintomas de abstinência.



QUADRO V: Síndrome de dependência/ F1x.2


Conjunto de fenômenos fisiológicos , comportamentais e cognitivos, no qual o uso de uma substância ou uma classe de substâncias alcança uma prioridade muito maior para um indivíduo que outros comportamentos que antes tinham maior valor. A CID-10 propõe as seguintes diretrizes para o diagnóstico :

Presença de pelo menos três ou mais critérios durante o ano anterior :

um forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância ;

dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substância em termos de seu início, término ou níveis de consumo ;

um estado de abstinência fisiológico quando o uso da substância cessou ou foi reduzido como evidenciado por: síndrome de abstinência característica para a substância ou uso da mesma com a intenção de aliviar ou evitar sintomas de abstinência;

evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas;

abandono progressivo de prazeres ou interesses em favor do uso da substância psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessário para obter ou tomar a substância ou para se recuperar de seus efeitos;

persistência no uso da substância a despeito de evidência clara de consequências nocivas.




Fonte: CID-10 (1993)

QUADRO VI: Dependência de substância



Um padrão mal-adaptativo de uso de substância, levando a prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por três ou mais dos seguintes critérios, ocorrendo a qualquer momento no mesmo período de 12 meses:

Tolerância, definida por qualquer dos seguintes aspectos:

uma necessidade de Quantidades progressivamente maiores da substância para adquirir a intoxicação ou efeito desejado.

acentuada redução do efeito com uso continuado da mesma quantidade de substância.

Abstinência, manifestada por qualquer dos seguintes aspectos:

síndrome de abstinência característica para a substância;

a mesma substância (ou uma estreitamente relacionada) é consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinência.

A substância é freqüentemente consumida em maiores quantidades ou por um período mais longo do que o pretendido.

Existe um desejo persistente ou esforços mal sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da substância.

Muito tempo é gasto em atividades necessárias para obtenção da substância, na sua utilização ou na recuperação de seus efeitos.

Importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substância.

O uso da substância continua, apesar de haver um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela substância.






Fonte: DSM-IV (1995)

Segundo OLIVENSTEIN (1989), no sentido amplo, a toxicomania é resultante da interação de três elementos :

a substância psicoativa, com suas propriedades farmacológicas, sejam elas de entorpecimento ou euforia;

o sujeito, com características de personalidade não redutíveis a uma estrutura psicopatológica estanque mas com um conjunto dinâmico de elementos onde a fragilidade egóica desempenha um papel fundamental (SILVEIRA, 1995);

o contexto sócio- cultural, onde se realiza este encontro do indivíduo e a droga.

Os toxicômanos se caracterizam por um padrão de uso de drogas em que o elemento dependência assume papel de destaque na relação dual indivíduo- droga. O toxicômano é um indivíduo que se vê diante de uma realidade objetiva e subjetiva insuportável a qual não consegue modificar ou a ela adaptar- se.

A conduta toxicomaníaca apresenta-se então como alternativa para a situação: diante da impotência completa frente a uma realidade insuportável, somente lhe resta como recurso a modificação da percepção dessa realidade através da utilização da droga. Nessa fase a droga cumpre o seu papel viabilizando a existência do toxicômano (SILVEIRA, 1986).

critério explicitado a seguir (QUADRO VII e VIII), denominado abstinência, era um dos mais valorizados no diagnóstico da dependência a uma SPA até a década de 70; atualmente, com a priorização dos critérios psíquicos, teve seu valor redimensionado, principalmente devido ao crescimento do consumo de substâncias como a cocaína, que apresentam importante potencial de desenvolvimento de dependência, porém, com uma sintomatologia física pobre na fase de abstinência se comparada com substâncias depressoras do SNC. Por outro lado, ampliou- se o conceito de abstinência, que abarca hoje também os sintomas psíquicos surgidos na redução ou parada do consumo de uma determinada substância psicoativa.




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