PrevençÃO À aids em usuários de drogas



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3.2- Epidemiologia
A cocaína, alcalóide extraído das folhas da erithroxylon coca há mais de um século, é uma das substâncias mais intrigantes da história na medicina (ARAÚJO et al., 1998). Apesar de sua prevalência de consumo apresentar-se pequena em comparação ao álcool, atinge níveis estatísticos de epidemia em vários países.

NIDA (1994) estimou que 4,5 milhões de norte americanos haviam feito algum uso de cocaína em 1992. Nos EUA pode-se considerar que houve duas epidemias do consumo no século XX. A primeira ocorreu no início do século e foi controlada com uma série de medidas, entre elas a própria proibição da cocaína que até então era legalmente usada, mesmo em bebidas como a Coca Cola. A segunda epidemia ocorreu nos anos 70 atingindo seu pico em meados dos anos 80 (MATTOS et al., 1998).

perfil elitizado de usuários expandiu-se para todas as camadas sociais, tendo em vista o aumento da produção e o aparecimento de apresentações mais baratas como o crack. A partir do final dos anos 80 verificou-se um declínio: o número de usuários que haviam consumido cocaína nos últimos 30 dias diminuiu de 5,9 milhões em 1985 para 1,9 milhões em 1991 nos EUA. Apesar da diminuição entre os usuários eventuais, o número de usuários diários, os problemas relacionados à gestação e a incidência de admissões relacionadas ao uso de cocaína em Prontos Socorros dos EUA aumentaram entre 1985 e 1995, evidenciando uma sub população de dependentes/ abusadores com importantes prejuízos decorrentes do consumo.

uso de cocaína no Brasil, na metade dos anos 80 era um fenômeno quase que exclusivo de alguns tipos de elite econômica ou social com pouca repercussão no sistema de tratamento de usuários de drogas. Com a maior oferta da droga, principalmente com a maior produção nos países andinos, o Brasil passou a sofrer uma epidemia do uso de cocaína que se estende até os dias de hoje (LARANJEIRA et al., 1998).

Segundo CARLINI et al., (1995) no artigo intitulado “Revisão - Perfil de uso da cocaína no Brasil”, tem havido um aumento gradual e constante do número de estudantes e crianças de rua que usam cocaína, principalmente nas cidades de São Paulo, Rio de Janeiro e Porto Alegre, de 1987 para 1993. Um número cada vez maior de estudantes, de ambos os sexos, relataram uso na vida ou uso no último mês de cocaína.

uso por crianças de rua mostrou-se importante: até 1993, não havia relato de uso de crack, fato que foi referido por 9.2% dessas crianças neste último ano; o uso endovenoso foi relatado por 1% das crianças de rua entrevistadas, sendo que o uso diário de cocaína (cloridrato e crack ) foi de 5%.

Dados do mesmo trabalho indicam que tem sido observado que o consumo de cocaína, quer cheirada, ou usada por via endovenosa, é quase que uma presença obrigatória entre os trabalhadores do sexo, sendo até usada como uma forma de pagamento.

mesmo estudo observou que o consumo de cocaína por via endovenosa tornou-se comum nas cidades de São Paulo e Rio de Janeiro; em São Paulo, entretanto, este uso tende a cair dada a entrada do crack. Dados deste trabalho indicam que o consumo de cocaína ocupa entre o 8o e o último lugar entre os estudantes e do 3o ao 5o entre crianças de rua; por outro lado, as internações hospitalares por dependência de cocaína vêm aumentando, chegando a atingir o 1o posto entre as várias drogas (excetuando-se o álcool). Tais dados indicam que, embora com menor prevalência de consumo, se comparada a outras SPAs, quando ocorre, o uso é potencialmente mais danoso.

Em 1990, 17% dos usuários que vinham para tratamento nas clínicas especializadas referiam ter usado o crack, em 1993 esse número passou para 64% e, atualmente pode-se falar que 80% desses usuários fazem uso de crack (LARANJEIRA, 1998).

Dados do Projeto Brasil demonstram que o crack é consumido por mais de 30% das pessoas que também usam drogas injetáveis, em diversas cidades brasileiras (BARBOSA & BUENO, no prelo).

NAPPO (1999) aponta para o crescimento do consumo de crack em nosso meio. Esta droga, de grande potência e alto poder aditivo, tem sido associada com grande freqüência à prostituição e a troca de sexo por drogas. Este comportamento é ainda mais freqüente em mulheres, participando como mais um fator de facilitação da disseminação do vírus HIV e outras DSTs na população feminina.

3.3- Ação no Sistema Nervoso Central
efeito agudo da cocaína pode ser atribuído principalmente a um bloqueio da recaptação da dopamina, produzindo um aumento da substância nas fendas sinápticas dos feixes dopaminérgicos (nigroestriatal, tuberoinfundibular, mesolímbico e mesocortical). Esse aumento agudo da dopamina, produz um aumento da neurotransmissão e do número e sensibilidade dos receptores dopaminérgicos. Com o uso crônico, existe uma redução na concentração da dopamina com o efeito final de uma diminuição na quantidade do neurotransmissor.

A cocaína também afeta outros sistemas de neurotransmissão, como os que utilizam noradrenalina, serotonina, endorfinas, GABA e acetilcolina. As ações da cocaína nas vias dopaminérgicas são essenciais para a atividade reforçadora da droga. A dopamina aumenta a atividade psicomotora, induz comportamentos estereotipados e diminui o consumo de alimentos. A dopamina está envolvida nos centros límbicos responsáveis pelo prazer, incluindo aqueles relacionados com alimentação e atividade sexual.

Com o uso repetitivo de cocaína desenvolve- se a tolerância a seus efeitos, que podem ser devidos a esta hipotética diminuição da inibição da recaptura de dopamina, diminuição da liberação de catecolaminas ou mudanças na sensibilidade dos receptores catecolaminérgicos (dessensibilização pós- sináptica ou supersensibilização pré- sináptica) (LARANJEIRA, 1996).

BASILE & LEITE (1999) referem que os primeiros efeitos da cocaína, pelo aumento de dopamina em fendas sinápticas, levam a uma relativa depleção dessa substância e ao aumento de sua metabolização principalmente pela COMT (catecol-orto-metil-transferase); à depleção atribui-se a sintomatologia disfórica da abstinência aguda da droga, que provavelmente explica um componente universal do efeito rebote ou “ressaca” após o uso.

Os mesmos autores referem que é muito importante ressaltar qua a exposição crônica à cocaína acarreta uma complexa deformação funcional do sistema nervoso devido à sobreposição de nodos do sistema nervoso hipersensibilizados à ação das monoaminas aos restantes, que sofrem a alteração corriqueira à dessensibilização. Uma vez que existe a possibilidade, em princípio, de uma interação entre estruturas desse sistema dinamicamente deformado que perpetue algum componente dessa deformação, não podemos descartar a idéia de irreversibilidade em algum efeito crônico de certas drogas de abuso, entre elas a cocaína .

Após a absorção pelas diferentes vias (aplicação nas mucosas, oral, respiratória ou endovenosa), a velocidade de distribução da cocaína é relativamente rápida. Estudos sugerem que ela se acumula nos tecidos adiposos e no SNC em função de sua lipossolubilidade, resultando concentrações de 4 a 11 vezes maiores que as plasmáticas, com posterior liberação desses sítios para outros tecidos; atravessa prontamente a barreira placentária apresentando níveis no recém nascido iguais aos da mãe.

Segundo SILVA & ODO (1999), os principais produtos de biotransformação da cocaína são a benzoilecgonina e o éster metil ecgonina e em menor proporção, a ecgonina, a norcocaína e a benzoilnorcocaína. A eliminação da cocaína é, predominantemente controlada pela sua biotransformação, sendo apenas pequenas quantidades excretadas inalteradas na urina; os produtos que aparecem em maior abundância na urina são : cocaína (3%), benzoilecgonina (15 a 50%), éster metil ecgonina (15 a 35%), ecgonina (1 a 8%) e norcocaína (2 a 6%).

Devido ao mecanismo de ação, parcialmente conhecido, da cocaína, pode-se descrever as alterações agudas que o seu consumo propicia e assim tentar compreender seu potencial efeito reforçador (QUADRO XIII).


QUADRO XIII: Efeitos agudos da cocaína


Euforia que frequentemente evolui para disforia

Sensação de energia aumentada e de melhor funcionamento

Aumento das percepções sensoriais

Diminuição do apetite

Aumento da ansiedade e da suspeição

Diminuição do cansaço e da necessidade de sono

Aumento da autoconfiança

Delírios de cunho persecutório

Sintomas gerais de descarga simpática


Fonte: GOLD (1993)

3.4- Ação nos Demais Sistemas do Organismo
surgimento da AIDS e sua rápida associação com o uso de drogas injetáveis, entre elas a cocaína, lançou um foco de observação para os problemas clínicos associados ao consumo desta SPA, além dos riscos de abuso e dependência que já haviam sido identificados.

A incidência de efeitos médicos adversos pelo consumo de cocaína atingiu, no final da última década e início desta, seu maior índice de todos os tempos. Resultados de estatísticas norte-americanas apontam para um aumento de 30% nas emergências médicas pelo consumo da cocaína entre os anos 1990/ 91; naquele país no mesmo período, 2.500 pessoas morreram em virtude de overdoses (LEITE, SEGAL & CABRAL, 1999).

Em estudo recente WEISS (1994) revisou todos os problemas médicos apresentados relacionados ao consumo de cocaína em um Pronto Socorro dos Estados Unidos. Cerca de 50% de todos os pacientes utilizavam a cocaína por via endovenosa e 23% utilizavam na forma de crack. Dessa forma, estas duas vias de administração da cocaína são responsáveis por ¾ do todas as complicações clínicas decorrentes do uso da cocaína. Os diagnósticos foram principalmente dor torácica (40%) seguida por falta de ar, ansiedade e palpitações cardíacas. O resultado final foi uma mortalidade de 1% dos ingressantes em pronto socorro por problemas clínicos relacionados ao consumo da droga.

As complicações clínicas da cocaína são decorrentes dos efeitos da própria droga e da ação de outras substâncias (adulterantes) sobre o organismo do usuário. É estimado que a cocaína vendida nas ruas contenha menos que 10% de cocaína pura; os adulterantes mais comumente usados são o talco, o açúcar e o sal, além de outras drogas como a xilocaína (WEISS, 1994).

As complicações clínicas ocorrem em diversos órgãos (principalmente SNC e sistema cardiocirculatório). A cocaína possui efeito inotrópico positivo cardíaco, elevando a pressão arterial e a freqüência cardíaca, reduzindo a circulação coronariana; dessa forma, a morbidade cardiológica associada ao consumo de cocaína inclui infarto agudo do miocárdio. Tem sido descritas tromboses arteriais e venosas profundas associadas ao consumo de cocaína, bem como miocardiopatia dilatada, miocardite e edema pulmonar (LEITE et al., 1999).

QUADRO XIV: Principais complicações clínicas pelo consumo de cocaína



Hipertensão

Hemorragia intracraniana

Ruptura da aorta

Arritmias

Taquicardia sinusal

Taquicardia supraventricular

Taquiarritmias ventriculares

Isquemias

Infarto do miocárdio

Infarto renal

Infarto intestinal

Isquemia de membros

Miocardite

Insuficiência cardíaca

Morte súbita

Cefaléia


Convulsões

Déficits neurológicos

Hemorragia subaracnóide

Infarto cerebral

Complicações embólicas

Encefalopatia tóxica




Pneumomediastino/pneumotórax

Edema pulmonar

Parada respiratória

OBSTÉTRICAS

Aborto espontâneo

Descolamento da placenta

Placenta prévia

Ruptura precoce de membranas

FETAIS

Retardo do crescimento



intra- uterino

Malformações congênitas

NEONATAIS

Síndrome de abstinência

Infarto cerebral

Retardo no desenvolvimento

AIDS

Endocardite bacteriana



Hepatite B e C

Tétano


Fonte: BENOWITZ (1992)
Além das complicações causadas pela ação da própria droga e dos adulterantes no organismo do usuário, boa parte das consequências clínicas do consumo deve- se a via de administração utilizada. Como será discutido no tópico 3.6, do ponto de vista clínico, o uso endovenoso é o que tem maior potencial mórbido, devido a possibilidade de transmissão de microorganismos, entre eles o vírus HIV e o da hepatite (FERNANDEZ, 1994). A via pulmonar acarreta lesões orais e respiratórias, além de frequente desnutrição. A via nasal tem como complicações mais frequentes, prejuízos locais na mucosa com ulcerações e sangramentos.

Diante de tais ações sistêmicas a cocaína tem se mostrado uma substância com importante potencial de mortalidade, especialmente devido a (QUADRO XV):


QUADRO XV : Efeitos letais da overdose de cocaína


Infarto agudo do miocárdio

Arritmia cardíaca

Hemorragia cerebral

Hiperpirexia

Convulsões e mal convulsivo

Parada respiratória



Fonte: WEISS (1994)

3.5- Critérios Diagnósticos
Os principais critérios diagnósticos psiquiátricos (intoxicação, abuso, dependência e abstinência) relacionados ao consumo de cocaína pela CID-10, são os critérios gerais citados no item 2.5, apenas acrescidos no terceiro caracter, correspondente ao tipo de substância, do dígito 4, a saber, cocaína. Acrescenta-se aqui os critérios descritos pelo DSM-IV e outros autores, com a finalidade de sistematizar o estabelecimento de situações clínicas prevalentes na atualidade.

QUADRO XVI: Intoxicação com cocaína/ 292.89


Uso recente de cocaína.

Alterações comportamentais ou psicológicas mal-adaptativas e clinicamente significativas (euforia ou embotamento afetivo; mudanças na sociabilidade; hipervigilância; sensibilidade interpessoal; ansiedade; tensão ou raiva; comportamentos estereotipados; julgamento prejudicado; funcionamento social ou ocupacional prejudicado), que se desenvolvem durante ou logo após o uso de cocaína.

Dois ou mais dos seguintes sintomas, desenvolvendo-se durante ou logo após o uso de cocaína:

Taquicardia ou bradicardia

Dilatação das pupilas

Pressão sangüínea elevada ou abaixo do normal

Perspiração ou calafrios

Náuseas ou vômitos

Evidências de perda de peso

Agitação ou retardo motor

Fraqueza muscular, depressão respiratória, dor torácica ou arritmias

Confusão, convulsões, discinesias, distonias ou coma

D. Os sintomas não se devem a uma condição médica geral nem são melhor explicados por outro transtorno mental.


Fonte: DSM-IV (1995)
Segundo LARANJEIRA (1995), até recentemente, os sintomas de abstinência de cocaína eram muito pouco estudados, sendo que vários autores defendiam sua inexistência. GAWIN & KLEBER (1986) fizeram um estudo que influenciou bastante a descrição fenomenológica destes sintomas e assim descreveram as fases da abstinência da cocaína :
Fase 1- Disforia relacionada com o uso da cocaína (crash). Depressão, anedonia, insônia, ansiedade, irritabilidade e desejo intenso pela cocaína (craving). Sintomas depressivos mais pronunciados e ideação suicida podem estar presentes. Gradualmente, o desejo pela cocaína diminui e o desejo por dormir fica mais intenso. Duração: 1 a 3 dias.
Fase 2 - O desejo pela cocaína continua, com irritabilidade, ansiedade e uma diminuição da capacidade de experenciar prazer. Uma síndrome disfórica com diminuição da motivação e anedonia ocorre após um período de eutimia. Progressivamente, a memória dos efeitos negativos do uso de cocaína começa a desaparecer e o desejo tende a ficar mais forte, sobretudo quando em contato com o mesmo ambiente onde usava a droga. Duração: 1 a 4 semanas.
Fase 3 - Período de desejo menos intenso pela cocaína com alguns sintomas depressivos, podendo experenciar o craving por vários meses. Duração: de várias semanas até anos.

De forma esquemática, o DSM-IV descreve a abstinência de cocaína da seguinte forma (VIDE QUADRO XVII):


QUADRO XVII: Abstinência de cocaína/ 292.0


Cessação (ou redução) do uso pesado e prolongado de cocaína.

Humor disfórico e duas ou mais das seguintes alterações fisiológicas, desenvolvendo-se de algumas horas a alguns dias após o critério A:

Fadiga

sonhos vívidos e desagradáveis



insônia ou hipersonia

aumento do apetite

retardo ou agitação psicomotora

C. Os sintomas do critério B causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento.

D. Os sintomas não se devem a uma condição médica geral nem são melhor explicados por outro transtorno mental.


Fonte: DSM-IV (1995)
Tem- se observado com freqüência crescente quadros psiquiátricos surgidos na vigência ou logo após o consumo de cocaína. A variedade de apresentações clínicas que podem surgir dificultam sobremaneira o estabelacimento do diagnóstico. Torna- se fundamental para o psiquiatra hoje, ter um adequado conhecimento desta possibilidade etiológica para que se evitem medidas intervencionistas medicamentosas potentes ou hospitalares em quadros que freqüentemente são autolimitados. Obviamente isto não significa o não emprego de psicofármacos para determinados sintomas psicopatológicos, porém, deve- se ter em mente o prognóstico aqui envolvido.

Descreve- se portanto, a seguir, os principais quadros induzidos pelo consumo de cocaína e que trazem dificuldades no diagnóstico diferencial com quadros psiquiátricos puros ou secundários ao consumo de outras substâncias psicoativas (QUADROS XVIII, XIX, XX, XXI, XXII e XXIII).



Transtorno psicótico / F1x.5 (CID-10, 1993) - um conjunto de fenômenos psicóticos que ocorrem durante ou imediatamente após o uso de substâncias psicoativas e que são caracterizados por alucinações vívidas (tipicamente auditivas, porém freqüentemente em mais de uma modalidade sensorial), falsos reconhecimentos, delírios e/ou idéias de referência (freqüentemente de natureza paranóide ou persecutória), transtornos psicomotores (excitação ou estupor) e afeto anormal, o qual pode variar de medo intenso a êxtase. O sensório está usualmente claro, mas algum grau de obnubilação da consciência, ainda que não confusão grave, pode estar presente. O transtorno tipicamente se resolve, pelo menos parcialmente, dentro de 1 mês e completamente dentro de 6 meses.

diagnóstico pode ser especificado com seu sub-tipo: esquizofreniforme, predominantemente delirante, predominantemente alucinatório, predominantemente polimórfico, predominantemente sintomas depressivos, predominantemente sintomas maníacos e misto.




QUADRO XVIII: Transtorno psicótico induzido por cocaína


Alucinações ou delírios importantes.

Evidências na história, exame físico ou por achados laboratoriais de: sintomas do critério A se desenvolvem durante a intoxicação ou abstinência, ou em período inferior a um mês destes e/ou o consumo da substância é relacionado etiologicamente ao transtorno apresentado.

Sintomas não são característicos de transtorno psicótico que não é induzido por substância. Evidências que os sintomas não são induzidos por substâncias incluem:

Surgimento dos sintomas precedeu o início do consumo de drogas;

Sintomas persistem por mais que um mês após a interrupção do consumo ou da síndrome de abstinência;

Sintomas excedem aqueles esperados para a intoxicação ou abstinência da cocaína.

O transtorno não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium

Subtipos de transtorno psicótico induzido:

Com início durante a intoxicação;

Com início durante a abstinência.



Fonte: APA (1994)
QUADRO XIX: Delirium induzido por intoxicação por cocaína


Distúrbio na consciência do indivíduo com redução na capacidade de focalizar, manter ou modificar a atenção.

Mudança nas funções cognitivas do indivíduo (prejuízos na memória, desorientação ou dificuldade no discurso).

Transtorno se desenvolve rapidamente e tende a flutuar durante o dia.

Evidência pela história clínica, exame físico ou achados laboratoriais:

Sintomas dos critérios A e B se desenvolvem durante a intoxicação pela substância, e/ou

o consumo da cocaína pode ser associado etiologicamente ao transtorno.



Fonte: APA (1994)
QUADRO XX: Delirium induzido por abstinência de cocaína



Distúrbio na consciência do indivíduo com redução na capacidade de focalizar, manter ou modificar a atenção.

Mudança nas funções cognitivas do indivíduo (prejuízos na memória, desorientação ou dificuldade no discurso).

Transtorno se desenvolve rapidamente e tende a flutuar durante o dia.

Evidência pela história clínica, exame físico ou achados laboratoriais:

os sintomas descritos nos critérios A e B se desenvolvem durante a abstinência da cocaína (ou imediatamente após).


Fonte: APA (1994)

QUADRO XXI: Transtorno de humor induzido por cocaína



Transtorno proeminente e persistente do humor predomina no quadro clínico, sendo caracterizado por um dos seguintes:

humor depressivo ou redução importante do interesse ou prazer em todas ou praticamente todas as atividades;

humor eufórico, expansivo ou irritável.

Evidência na história, exame físico ou por achados laboratoriais:

Sintomas do critério A se desenvolvem durante a intoxicação ou abstinência, ou em um período inferior a um mês destes e/ou,

O consumo da substância é relacionado etiologicamente ao transtorno apresentado.

Sintomas não são característicos de transtorno de humor que não é induzido por substância. Evidências que os sintomas não são induzidos por substâncias incluem:

Surgimento dos sintomas precedeu o início do consumo de drogas;

Sintomas persistem por período maior que um mês após a interrupção do consumo ou da síndrome de abstinência;

Sintomas excedem aqueles aspectos esperados para a desintoxicação ou abstinência da cocaína.

O transtorno não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium

Os sintomas causam desconforto importante ou prejuízo em importantes áreas do funcionamento do indivíduo.



Fonte: APA (1994)
QUADRO XXII: Transtorno de ansiedade induzido por cocaína



Ansiedade proeminente, ataques de pânico, fobias ou obsessões predominam no quadro clínico.

Evidência na história, exame físico ou por achados laboratoriais:

sintomas do critério A se desenvolvem durante a intoxicação ou a abstinência, ou em período inferior a um mês destes, e/ou

o consumo da substância é relacionado etiologicamente ao transtorno apresentado.

Sintomas não são característicos de transtorno de ansiedade que não é induzido por substância. Evidências que os sintomas não são induzidos por substâncias incluem:

Surgimento dos sintomas precedeu o início do consumo de drogas;

Sintomas persistem por período maior que um mês após a interrupção do consumo ou da síndrome de abstinência;

Sintomas excedem aqueles esperados para a intoxicação ou abstinência da cocaína.

O transtorno não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium

Os sintomas causam desconforto importante ou prejuízo em importantes áreas de funcionamento do indivíduo.



Fonte: APA (1994)


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