Protocolo de dm – diagnóstico e avaliação laboratorial



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Introdução
O diabetes mellitus é uma doença integrante do grupo das chamadas doenças crônicas não transmissíveis, que devido à transição demográfica e epidemiológica em andamento têm se tornado a cada vez mais importantes. Hoje, estipula-se que cerca de 5,9% da população seja diabética, sendo que cerca de 47% destes desconhecem ser portadores da doença. O impacto da doença é portanto preocupante, sendo a intervenção sanitária a única forma de modificar-se tal panorama.

Este protocolo foi criado por médicos e enfermeiros da SMSA com o intuito de facilitar o diagnóstico e o tratamento do diabetes mellitus, notadamente do diabetes tipo 2.



I Atenção ao Portador de Diabetes Mellitus
1 ) Conceito
O Diabetes Mellitus compreende um grupo de desordens caracterizadas pela hiperglicemia resultante do déficit de efetividade da insulina (pela redução da secreção, ação ou ambos). A hiperglicemia persistente é a responsável pelas complicações crônicas da doença, que acometem os olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos.
2 )Epidemiologia do diabetes mellitus
O Diabetes Mellitus é uma doença de prevalência crescente e de grande importância na saúde pública. Estima-se que em 1995, 4% da população mundial, sem restrições a faixa etária ou gênero, eram portadores de diabetes. Em decorrência de uma série de fatores sociais e demográficos, acredita-se que a prevalência da doença chegue a 5,4% por volta do ano 2025. Dentre esses fatores podemos citar o envelhecimento populacional, a mudança nos padrões alimentares e a mecanização do trabalho, entre outros.

A maior parte da progressão que se observa na prevalência do diabetes deve ocorrer nos países em desenvolvimento, em função do intenso processo de transição demográfica e epidemiológica observados nesses países. Nesses locais nota-se concentração de pacientes na faixa etária de 48 a 64 anos de idade, uma idade em que os indivíduos possuem grande capacidade produtiva e representam muito para a sociedade e para a família.

No Brasil, estima-se que a prevalência do diabetes em 1980 era de aproximadamente 8% da população adulta (30 a 69 anos de idade) residente em áreas urbanas. A prevalência do pré-diabetes tinha proporções semelhantes. Com base nessas estimativas pode-se esperar um quantitativo de cerca de 5,5 milhões de indivíduos diabéticos no país. Por conta do longo período assintomático pelo qual passam esses indivíduos, grande parte deles pode desconhecer o diagnóstico.

Hoje acredita-se que cerca de 5,9%da população sofra da moléstia, que afeta 12% dos indivíduos na faixa estudada no estudo multicêntrico prévio (30 -69 anos).

A doença cursa com uma alta morbimortalidade, com perda importante na qualidade de vida. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou em 1997 que, após 15 anos de doença, 2% dos indivíduos acometidos estarão cegos e 10% terão deficiência visual grave. Além disso, estimou que, no mesmo período de doença, 30 a 45% terão algum grau de retinopatia, 10 a 20%, de nefropatia, 20 a 35%, de neuropatia e 10 a 25% terão desenvolvido doença cardiovascular.
Além disso, o diabetes é fortemente associado com doenças mentais e com impactos adversos na capacidade produtiva dos indivíduos, marcados por altas taxas absenteísmo, aposentadoria precoce e mortalidade prematura. Tal fato acarreta um elevado custo à sociedade.
Mundialmente, os custos diretos para o atendimento ao diabetes variam de 2,5% a 15% dos gastos nacionais em saúde, dependendo da prevalência local de diabetes e da complexidade do tratamento disponível.
Segundo dados do DATASUS (2008), o município de Belo Horizonte possui um quantitativo de pouco mais de 18000 indivíduos portadores de diabetes cadastrados, o que corresponde a menos de 1% da população do município. Tal número é muito inferior ao esperado, o que indica a possibilidade de que exista um grande número de diabéticos sem diagnóstico.

3) – Diagnóstico de Diabetes Mellitus
Recomendações gerais:


  • A glicemia de jejum é o exame de escolha no diagnóstico de diabetes em crianças e em adultos, excetuando-se as gestantes.

  • A dosagem de HbA1C não é recomendada como um exame de diagnóstico de diabetes.

Os critérios diagnósticos de diabetes mellitus são mostrados na tabela 1. Existem três maneiras de se realizar o diagnóstico, e cada uma dessas maneiras deve ser confirmada em uma segunda ocasião, a não ser que sintomas relacionados à hiperglicemia estejam presentes com glicemia ocasional maior que 200mg/dl. Os sintomas clássicos de hiperglicemia são poliúria, polidipsia e perda de peso.

Embora os testes de tolerância à glicose tenham maior sensibilidade e especificidade no diagnóstico do diabetes, eles têm pouca reprodutibilidade e são mais difíceis de serem utilizados de forma rotineira além de serem mais caros e menos práticos para os pacientes.

Desse modo, em decorrência de sua aceitação pelos pacientes, seu baixo custo e facilidade de realização, a dosagem de glicemia de jejum é o exame diagnóstico de escolha. Embora seja menos sensível do que os testes de tolerância à glicose, a grande maioria das pessoas que não preenchem os critérios diagnósticos para o diabetes baseados na glicemia de jejum e preenchem critérios pelos testes de tolerância terão uma HbA1C inferior a 7,0%.
Tabela 1


Critérios para o diagnóstico de diabetes*

1 .

Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL, sendo o jejum definido como nenhuma ingestão calórica por um período mínimo de 8h. **

OU

2 .

Na presença de sintomas de hiperglicemia, uma glicemia casual ≥ 200 mg/dL, sendo casual definido como sendo em qualquer horário do dia e independente do horário da última refeição.

OU

3 .

Glicemia ≥ 200 mg/dL, 2h após ingestão de 75g de glicose anidra ou equivalente. **

* Valores baseados em glicemias plasmáticas

** Nessas situações deve-se confirmar o diagnóstico com uma segunda medida da glicemia



Apesar de não serem recomendados de rotina, os testes de tolerância têm utilidade na avaliação subseqüente de pacientes que possuem glicemia de jejum normal e forte suspeita de diabetes ou naqueles que apresentam glicemia de jejum alterada (Pré-Diabetes).

Devido à falta de evidências científicas quanto ao valor prognóstico ou quanto a parâmetros diagnósticos para os valores da HbA1C, esse exame não é recomendado para o diagnóstico do diabetes.
3.1 – Diagnóstico de pré-diabetes
Uma hiperglicemia insuficiente para estabelecer o diagnóstico de diabetes e acima dos valores considerados normais deve ser categorizada como glicemia de jejum alterada ou intolerância a carboidratos, dependendo do exame utilizado em sua identificação:


  • Glicemia de jejum alterada: glicemia de jejum entre 100 mg/dL e 125 mg/dL

  • Intolerância a carboidratos: Glicemia 2 horas após 75g de glicose entre 140 mg/dL e 199 mg/dL

A glicemia de jejum alterada e a intolerância a carboidratos têm sido denominadas “pré-diabetes”. Essas duas categorias do “pré-diabetes” são fatores de risco para do desenvolvimento do diabetes e para doenças cardiovasculares.


4) Avaliação clínico-laboratorial inicial do Paciente Diabético
Avaliação inicial: visa definir o tipo de diabetes, o estado atual do paciente, seu controle metabólico, seu risco cardiovascular e as complicações vigentes. É importante que o paciente seja acompanhado por equipe multiprofissional, trabalhando de forma integrada e colaborativa.
4.1) Anamnese:

  • Idade e características do início da diabetes.

  • Hábitos alimentares, estado nutricional, peso, crescimento e desenvolvimento em crianças e adolescentes.

  • Tratamento já realizado e controle pela HBA1C.

  • Tratamento atual medicamentoso e modificações do estilo de vida.

  • Episódios de descompensação.

  • Hipoglicemias.

  • Complicações microvasculares já detectadas: retino, nefro e neuropatias (incluindo disfunção sexual, lesões nos pés e gastroparesia).

  • Complicações macrovasculares já ocorridas.

  • Estado dos dentes, problemas psico-sociais.

  • Uso de medicamentos que alteram a glicemia.



  • História familiar de diabetes.

  • Atividade física.

  • Infecções prévias e atuais (foco em ITU, pés e dentes).

4.2 - Exame Físico:



  • Peso, altura e IMC.

  • PA (inclusive em ortostatismo).

  • Fundoscopia.

  • Exame da pele (locais de injeções, acantose nigricans).

  • Exame dos pés (inspeção, palpação dos pulsos, reflexos, propriocepção, vibração e monofilamento ).

  • Palpação da Tireóide.

4.3 - Avaliação Laboratorial Inicial



  • HbA1C

  • Lipidograma (HDL,LDL Colesterol total e Triglicérides)

  • Testes de função hepática

  • Urina – rotina (proteinúria, corpos cetônicos, sedimento)

  • Microalbuminúria (se a proteinúria for negativa no exame de urina rotina). A microalbuminúria deve ser aferida pela relação albumina/creatinina em amostra de urina.

  • ECG em adultos.

  • Creatinina sérica e cálculo da TFG.

  • TSH para mulheres acima de 50 anos, pacientes com dislipidemia ou DM1.

4.4 - Encaminhamentos iniciais



  • Oftalmologia.

  • Planejamento familiar (mulheres em idade reprodutiva).

  • Odontologia.

- Saúde mental (sn).

- Solicitação de insumos (glicosímetros, lancetadores, tiras, lancetas e seringas para DM1 e DM2 usuários de insulina).


5 – Rastreamento do diabetes em pacientes assintomáticos
5.1 – Indicações de rastreamento do pré-diabetes e do diabetes tipo 2 em adultos
O diabetes tipo 2 freqüentemente não é diagnosticado até que ocorram complicações da doença e aproximadamente um terço dos portadores de diabetes tipo 2 podem não saber do diagnóstico. Embora não existam evidências científicas que comprovem a repercussão da detecção precoce do pré-diabetes e do diabetes tipo 2 através de rastreamento universal de indivíduos assintomáticos, sabe-se que os pacientes portadores dessas condições vão se beneficiar do diagnóstico precoce. Além disso, essas condições são comuns, têm aumentado de prevalência e impõem custos significativos aos sistemas de saúde. Sabe-se ainda que exames simples estão disponíveis para detecção da doença pré-clínica e existem intervenções efetivas para prevenir a progressão do pré-diabetes para o diabetes e para reduzir o risco de complicações.

Dessa maneira, o rastreamento do diabetes tipo 2 e do pré-diabetes deve ser considerado em todos os adultos (independente da idade) com IMC ≥ 25 e um ou mais fatores de risco para doença cardiovascular. Como a idade é um importante fator de risco, recomenda-se também o rastreamento de indivíduos sem fatores de risco a partir dos 45 anos de idade.

Os critários para o rastreamento são os seguintes:


Critérios para o rastreamento do pré-diabetes e do diabetes tipo 2 em adultos

a) O rastreamento deve ser considerado em todos adultos com IMC ≥ 25 com um ou mais dos seguintes fatores de risco:



  • Sedentarismo.

  • Parente de primeiro grau portador de diabetes.

  • Membros de grupos étnicos de alto risco (afro descendentes, latinos, indígenas, asiáticos).

  • Mulheres com história de parto de criança com mais de 4 kg ou de diabetes gestacional.

  • Hipertensão arterial.

  • Colesterol HDL < 35 mg/dl ou triglicérides > 250 mg/dl.

  • Mulheres com síndrome de ovários policísticos.

  • Pré-diabetes em exame anterior.

  • Outras condições associadas à resistência insulínica (obesidade grave, acantose nigricans).

  • História de doenças cardiovasculares.

b) Na ausência desses fatores o rastreamento deve ter início aos 45 anos de idade.


c) Sendo normais os resultados, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, com possibilidade de intervalos menores de acordo com o resultado inicial e com o risco individual.

5.2 – Como fazer o rastreamento


Tanto a glicemia de jejum quanto os testes de tolerância são apropriados como exames de rastreamento. A dosagem da glicemia 2 horas após 75g de glicose identifica pacientes com intolerância a carboidratos. Deve-se notar que os dois testes não necessariamente identificam os mesmos indivíduos com pré-diabetes. A eficácia das intervenções para a prevenção primária do diabetes tipo 2 foi demonstrada entre indivíduos com intolerância a carboidratos e não entre aqueles com glicemia de jejum alterada. Assim como ocorre para o diagnóstico do diabetes, a dosagem da glicemia de jejum é mais conveniente, mais reprodutível, tem menor custo e é mais simples de ser realizada do que o teste de tolerância. Desse modo, esse último deve ser utilizado em pacientes com glicemia de jejum alterada para uma melhor definição do risco de desenvolvimento de diabetes.

O intervalo apropriado entre os rastreamentos ainda não pode ser bem precisado. O argumento racional por trás do intervalo de 3 anos é que nesse período a probabilidade de que ocorram complicações do diabetes em um paciente que apresentou rastreamento negativo é muito pequena. Além disso, a possibilidade de 2 resultados falsos negativos seguidos é pequena em um intervalo de 3 anos.

Devido à necessidade de acompanhamento e de discussão individualizada com pacientes que apresentem resultados anormais, o rastreamento deve ser realizado no ambiente dos serviços de saúde. Estratégias de rastreamento comunitário fora dos serviços de saúde são desaconselháveis, tanto porque indivíduos com exames alterados podem não receber acompanhamento adequado como porque aqueles com exames normais podem não repetir o rastreamento em tempo apropriado. Além disso, o alvo desse tipo de campanha pode não ser preciso, deixando de fora pacientes com maior risco e incluindo pacientes com baixo risco e aqueles que já receberam diagnóstico.
5.3 - Rastreamento do diabetes tipo 2 em crianças
Na última década a incidência de Diabetes tipo 2 em crianças e adolescentes tem aumentado sensivelmente. Assim como no caso dos adultos, as crianças com um risco aumentado para o desenvolvimento de diabetes tipo 2 devem ser avaliadas através da realização de glicemia de jejum conforme tabela a seguir:


Critérios para o rastreamento do diabetes tipo 2 em crianças assintomáticas

1. O rastreamento deve ser considerado em pacientes com sobrepeso (IMC > percentil 85; peso/idade > percentil 85; ou peso > 120% do ideal para a idade), que possuem um os mais dos seguintes fatores:




  • História familiar de parentes de primeiro ou segundo grau com diabetes tipo 2.

  • Etnicidade predisponente (como os adultos).

  • Sinais de resistência insulínica (acantose nigricans, ovários policísticos, dislipidemia).

  • Mulheres (adolescentes) com síndrome de ovários policísticos.

  • História materna de diabetes gestacional.

  • Outras condições associadas a resistência insulínica.

  • História de doenças cardiovasculares.

2. Nesses pacientes o rastreamento deve ser iniciado aos 10 anos de idade ou no início da puberdade se ela ocorrer antes dos 10 anos de idade


3. O rastreamento deve ser feito preferencialmente através da glicemia de jejum e deve ser repetido a cada 2 anos.


5.4 - Rastreamento do diabetes tipo 1


Em geral, pacientes com diabetes tipo 1 tem uma manifestação inicial súbita e marcada por hiperglicemia grave e/ou cetose. Desse modo, são diagnosticados logo após o início da moléstia. Não há evidências científicas que justifiquem o rastreamento universal de indivíduos assintomáticos, com base na identificação de auto-anticorpos relacionados ao diabetes tipo 1. Além disso, atualmente não existem métodos de prevenção do diabetes tipo 1, o que faz com que a identificação de pacientes com risco de desenvolver a doença não se justifique.

6 - Alvos Terapêuticos na abordagem do DM2


6.1 - Controle glicêmico:

Os alvos do controle glicêmico devem ser individualizados, baseando-se em:



    • Duração da diabetes.

    • Estado gestacional.

    • Idade.

    • Comorbidades.

    • Ausência de resposta neuroendócrina às hipoglicemias.

    • Características individuais dos pacientes.

Seguem-se os alvos do controle glicêmico


a) Glicohemoglobina <7% ( ou 1% acima do valor de referência) para prevenir as complicações microvasculares , neuropáticas e talvez as macrovasculares (tese favorecida por metanálises mas sem comprovação por trabalhos randomizados). A glicohemoglobina = 7% equivale a uma glicemia plasmática média em torno de 170mg/dl. Veja abaixo a correlação entre glicemia plasmática e glicohemoglobina (DCCT).

Observações quanto ao controle da glicohemoglobina:



  • Valores menos estritos devem ser adotados para pacientes com história de hipoglicemia severa, crianças, pacientes com limitada expectativa de vida , além de pacientes com diabetes de longa data com mínimas (ou estáveis) complicações microvasculares . Este último grupo normalmente não apresenta novas complicações após muitos (20 – 30) anos de doença e freqüentemente são menos responsivos às hipoglicemias, aumentando o risco de complicações das crises de hipoglicemia.

  • Deve-se lembrar dos inconvenientes do controle estrito: hipoglicemias e ganho de peso. Este tipo de estratégia destina-se principalmente a pacientes com maior expectativa de vida e com mínimas comorbidades (HBA1C em torno de 6%).

  • A glicohemoglobina deve ser dosada pelo menos 2 vezes ao ano para pacientes com bom controle glicêmico e estáveis. Nos pacientes que não atingiram os alvos glicêmicos ou que tiveram seu plano terapêutico alterado ela deve ser dosada trimestralmente.

  • Fatores que interferem no resultado da HBA1C:

  1. Fatores que aumentam o turnover dos eritrócitos (hemólise, sangramentos) e variantes de hemoglobina podem falsear os resultados da glicohemoglobina (valor inferior ao real, pela reduzida sobrevida das hemácias).

  2. Na maioria das anemias carenciais (ferropriva, def B12 ou folato) há aumento da sobrevida das hemácias, aumentando-se os valores de glicohemoglobina.




  1. Hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, uremia, alcoolismo crônico, ingestão crônica de salicilatos e opiáceos podem interferir em algumas metodologias, produzindo resultados falsamente elevados..

  • A glicohemoglobina não é indicada para o diagnóstico de diabetes.

  • A glicohemoglobina reflete a glicemia plasmática média nos últimos 90 dias, sendo influendiada principalmente pelos valores glicêmicos dos últimos 30 dias. A tabela abaixo mostra o impacto das glicemias na HBA1C, de acordo com sua cronologia.






  • A estabilização da glicohemoglobina após uma intervenção sobre o controle glicêmico leva de 8 a 10 semanas (vide gráfico abaixo), não justificando-se sua dosagem mais freqüente quando o tratamento está sendo modificado.






  • A dosagem de glicohemoglobina é inútil nas hemoglobinopatias homozigóticas, devido à inexistência de Hemoglobina A.

  • É fundamental que o laboratório indicado execute os exames de acordo como NGSC (National Glycohemoglobin Standardization Program) , o que permite pareceres de equivalência aos laboratórios que realizam o mesmo método e estão padronizados.

b) Glicemia de jejum e pós prandial


São também alvos glicêmicos importantes, como se segue:
- Glicemia de jejum < 110mg/dl

- Glicemia pós prandial < 140mg/dl

- Para glicemia capilar (utilizada na auto-monitorização): pré prandial entre 70 – 130 mg/dl e pós prandial <180mg/dl.
No que diz respeito à glicemia pós prandial, sabe-se que ela é fator de risco isolado para doença cardiovascular, independentemente da glicemia de jejum. Como a glicohemoglobina é o principal alvo no tratamento e esta é influenciada pelas glicemias de jejum e pós prandial, definem-se assim as prioridades dos alvos glicêmicos:


  1. Glicohemoglobina.

  2. Glicemia pós prandial (especialmente para os pacientes com glicemia de jejum controlada e glicohemoglobina elevada).

  3. Glicemia de jejum.

Alvo terapêutico (glicemia plasmática) para o diabetes gestacional:

- Glicemia pré prandial ≤ 105mg/dl

- Glicemia 1h pós prandial ≤ 155mg/dl

-Glicemia 2h pós prandial ≤ 130mg/dl
Obs: A glicemia capilar é cerca de 10 – 15% maior que a plasmática.

6.2) Alvos metabólicos e clínicos.


Estes são fundamentais, uma vez que a maior causa de óbitos em pacientes diabéticos são as doenças do aparelho cardiovascular. O controle adequado da pressão arterial torna-se fundamental e deve ser agressivo, uma vez que reduz a incidência de eventos macro e microvasculares (UKPDS).

Seguem na tabela a seguir os alvos a serem buscados:



Parâmetro

Meta

Pressão arterial

<130/80

Fumo

Não fumar

LDL

<100

HDL

>40

Triglicérides

<150

Atividade física

>30 min/dia

Observações:




  • A pressão arterial deve ser medida a cada consulta e mantida abaixo de 130/80 mmhg.

Abordagem da hipertensão:

    • Sistólica 130- 139 / diastólica 80-89: Podem permanecer por no máximo 3 meses com MEV. O tto medicamentoso está indicado se não houver melhora.

    • 140/90 ou mais (hipertnsos): Tratamento medicamentoso + MEV por ocasião do diagnóstico.

Deve-se dar preferência para os IECA ou ARA II, adicionando-se um diurético se necessário (tiazídico para TFG >50ml/min/1,73m2 ou de alça para TFG <50 ml/min/1,73m2). A maioria dos pacientes necessita de múltiplas drogas. Quando essas drogas citadas são usadas, é importante monitorizar-se os níveis de K+.

  • Níveis pressóricos para gestantes: 110 – 129 / 65 – 69 mmhg. Os IECA e ARA II são contra indicados na gravidez. A droga de escolha é a Alfa-Metildopa.

Enquanto no DM2 a HÁS coexiste com outros fatores de risco cardiometabólicos, no DM1 ela geralmente ocorre em conseqüência de nefropatia.
Cuidados com o uso dos IECA:

  • Não iniciar em pacientes com creatinina maior que 2,9mg/dl.

  • Situações em que deve ser interrompido: hipercalemia, que consiste em nível sérico de potássio ≥ 5,8 mEq/L, na ausência de ingestão de potássio ou de agentes não-esteroidais. Esse evento pode ser reduzido significativamente se for oferecida uma dose concomitante de diurético apropriadamente dosado. Uma segunda circunstância se relaciona ao aumento de >40% na creatinina sérica no primeiro mês de uso dos bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Nesse caso, devem ser excluídas hipovolemia, que representa a causa mais comum, doença arterial renal bilateral ou, mais importante, porém subestimada, doença isquêmica intra-renal, que se apresenta como uma estenose de artéria renal.

Manuseio da dislipidemia:

O alvo primário é a redução do LDL. Os pacientes que apresentam outros fatores de risco cardiovascular , aqueles maiores de 40 anos e os que já têm doença cardiovascular estabelecida devem receber tratamento medicamentoso (as estatinas são as drogas de escolha) desde o início da abordagem, independentemente do nível lipêmico. A associação de Ezetimiba pode estar indicada quando as estatinas não são suficientes para obter-se o controle adequado. Deve-se ressaltar que a Secretaria Estadual de Saúde fornece estatinas de acordo com protocolo próprio.

O perfil lipêmico típico dos diabéticos normalmente apresenta LDL normal ou levemente elevado, HDL baixo e Triglicérides elevados. Embora o LDL possa encontrar-se em níveis normais, é importante ressaltar que suas partículas são mais aterogênicas. Por esse motivo, o alvo do LDL assemelha-se ao da prevenção secundária dos coronariopatas (LDL<100), sendo o alvo principal do tratamento da dislipidemia. Os triglicérides elevados isoladamente não apresentam risco cardiovascular, havendo risco de pancreatite quando alcançam 500mg/dl. Entretanto, funciona como um marcador do indivíduo de risco para acometimento cardiovascular (sedentarismo, dieta inadequada, etc...).

Os fibratos (alguns deles também padronizados pela Secretaria Estadual de Saúde) são mais úteis para a redução dos triglicérides. Os quadros a seguir mostra as doses habituais das principais estatinas existentes no mercado.



Alguns cuidados devem ser tomados ao usar-se os hipolipemiantes:


  • O tratamento deve ser contínuo.

  • Dosar a CPK e transaminases nos meses 1, 3 e 6 de tratamento e depois semestralmente. Suspeder a medicação se houver mialgia ou aumento de 10 vezes na CPK ou 3 vezes nas transaminases.

  • Dosar o TSH antes do tratamento (principalmente para mulheres com mais de 50 anos e dislipidemias mistas). No hipotireoidismo há maior risco de miopatias, devendo ser tratado antes do uso dos hipolipemiantes.

  • Evitar-se o uso simultâneo de fibratos e estatinas. Lembrar que o foco primário do tratamento é o LDL. Caso haja necessidade de associação, encaminhar o paciente à endocrinologia.


7) Prevenção Primária
Está bem demonstrado hoje que indivíduos em alto risco (com tolerância à glicose diminuída), podem prevenir, ou ao menos retardar, o aparecimento do diabetes tipo 2 com mudanças de estilo de vida, reduzindo 58% da incidência de diabetes em 3 anos. Essas mudanças incluem discreta redução de peso (5-10% do peso), manutenção do peso alcançado, aumento da ingestão de fibras, restrição energética moderada, restrição de gorduras (especialmente as saturadas), e atividade física regular.
7.1) Sobrepeso e obesidade 

O combate ao sobrepeso e à obesidade constitui a principal estratégia para prevenção da hiperglicemia e do diabetes tipo 2 entre a população não doente. Entretanto, os estudos epidemiológicos observacionais e ensaios clínicos apontam para a grande dificuldade de se manter os resultados obtidos através de intervenções em estágios avançados da obesidade, reforçando a importância de focalizar os recursos nas estratégias preventivas e/ou de controle daqueles indivíduos com sobrepeso, que têm maiores chances de resultados duradouros.

Alguns aspectos merecem destaque:

• A perda de peso é recomendada para todos com sobrepeso ou obesidade e é a medida mais custo-efetiva na prevenção do DM. 
• A abordagem primária para alcançar a perda de peso é a mudança de estilo de vida, incluindo não apenas a redução da ingestão calórica, mas também o aumento da atividade física. É importante salientar que perdas modestas de peso da ordem de 5% a 10% trazem benefícios metabólicos significativos.
• Pacientes que não conseguem emagrecer podem estar precisando de maior suporte emocional ou orientação nutricional mais individualizada para vencer o desafio da mudança de estilo de vida. 

• Drogas anorexígenas podem ser usadas em casos específicos, atentando para os efeitos colateriais e contra-indicações. Há duas classes principais: os antiabsortivos (Orlistat) e os moderadores do apetite (Sibutramina, Fluoxetina, Anfepramona, Femproporex e Mazindol). O uso deve ser sempre criterioso e por tempo limitado (manter prescrição durante o período de manutenção de peso traz melhores resultados). A Fluoxetina não está indicada para tratamento isolado da obesidade por promover maior reganho de peso que o placebo após sua suspensão. Os moderadores adrenérgicos têm, atualmente, sua prescrição restrita devido ao grande número de efeitos colaterais e desenvolvimento de dependência (receituário B2).



  • Pacientes com pré obesidade (25 10% do peso corporal) e podem demandar tratamento mais prolongado e, eventualmente, cirurgia bariátrica. Para guiar a abordagem:

  • Pacientes com IMC > 25 e comorbidades ou IMC > 30: iniciar dieta e atividade física. Se não atingidas metas de peso (quanto tempo?), considerar farmacoterapia.

  • Pacientes com IMC > 35 e comorbidades ou IMC > 40: iniciar dieta, atividade física e farmacoterapia. Se não atingidas metas de peso(quanto tempo?), encaminhar para especialista (ambulatório de obesidade) e considerar cirurgia bariátrica.

  

7.2)Recomendações nutricionais 

  

As necessidades básicas diárias são: homens aproximadamente 35 kcal/kg/dia e mulheres, 25 kcal/kg/dia. Dietas restritivas balanceadas com déficit de 500 a 1000 kcal/dia podem reduzir 8% do peso em 3 a 12 meses.



Suem as recomendações dietéticas gerais básicas:

- Evitar o consumo de açúcar simples;

- comer muitas frutas, legumes e verduras;

- optar por alimentos integrais e evitar carboidratos simples de absorção rápida;

- prefirir queijos magros, leite desnatado e produtos com redução de gorduras;

- preferir carnes magras e retirar a pele do frango; reduzir carnes processadas;

- comer peixe 2-3 vezes na semana;

- manter a proporção de gorduras < 30% do valor energético total, gorduras saturadas < 10% e fibras 15g/1000 kcal;

- beber água (à vontade nos intervalos das refeições) e outras bebidas “diet” ao invés de refrigerantes comuns e bebidas adoçadas;

- cozinhar com óleo ao invés de gorduras sólidas. Lembrar que se há necessidade de perder peso, deve ser evitada a adição de gordura no preparo dos alimentos. Evitar frituras (principalmente empanados);

- observar o tamanho das porções ingeridas. Comidas saudáveis ingeridas em excesso também levam ao ganho de peso;

- adotar um programa individualizado, levando em consideração os fatores clínicos, preferências, cultura, atividade física, viabilidade econômica, etc;

- não abusar das bebidas alcoólicas.

- Evitar os “fast foods”.


7.3) Orientação para atividade física    

          

O aumento da atividade física reduz o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2, independente do grau de adiposidade.

A prática regular de exercício físico previne o Diabetes Tipo 2 e outras doenças crônicas não transmissíveis devido à redução dos fatores de risco.

Promove:

- redução da hiperinsulinemia, dislipidemia, hipercoagubilidade e aumento do HDL – colesterol;

- controle da hipertensão arterial leve e moderada;

- melhora do stress psicológico, aumento da sensação de bem-estar e da aptidão física, proporcionando uma melhor qualidade de vida;

- aumento da massa muscular, da força e flexibilidade; aumento da densidade óssea (prevenção da osteoporose); melhora da depressão e ansiedade e também a resposta imunológica. 

O exercício deve ser iniciado de forma gradual, como caminhadas por 5 a 10 min em terreno plano, aumentando semanalmente até alcançar 30 a 60 min diários, 5 a 7 dias por semana. Nesse processo, qualquer aumento de atividade física deve ser valorizado.  Na prática, a mudança progressiva da intensidade pode ser orientada pelo teste da fala da seguinte maneira: a intensidade é leve quando ainda é possível cantar, moderada (ideal) quando ainda é possível conversar confortavelmente, e intensa quando a pessoa fica ofegante, limitando a conversação.

As atividades ao gosto do paciente, como caminhar e dançar, devem ser incentivadas, especialmente quando programas estruturados não estão disponíveis.

Se o paciente encontra-se completamente sedentário, deve ser submetido a um teste ergométrico antes de iniciar a atividade física. Caso ele faça alguma atividade, este teste não é necessário, bastando-se reproduzir uma atividade realizada pelo paciente, porém com maior freqüência (ex: se a paciente busca os filhos na escola, reproduz-se a distância caminhada, porém com maior freqüência).

Para que o exercício físico tenha efeitos metabólicos mantidos, é necessário que ele seja realizado ao menos a cada 48 horas.
     

7.4) Cessação do tabagismo   

O tabagismo é um fator de risco independente para a intolerância à glicose e para o desenvolvimento e as complicações macro e micro-vasculares associadas ao diabetes tipo 2.

A cessação do tabagismo é considerada uma intervenção segura e custo efetiva para prevenção e abordagem da intolerância à glicose. Diversos ensaios clínicos demonstraram a eficácia da abordagem comportamental na atenção primária e mesmo em pacientes internados.  
7.5) Medicamentos

Os medicamentos têm menor efeito que as mudanças no estilo de vida, entretanto intervenções farmacológicas (como a metformina) também são eficazes, reduzindo em 31% a incidência de diabetes em 3 anos. Esse efeito é mais acentuado em pacientes com IMC > 35 kg/m2. Outros medicamentos também mostraram reduzir o risco de desenvolvimento de diabetes e poderiam estar indicados em casos que as intervenções não farmacológicas não foram capazes de controlar os níveis glicêmicos após tentativa por 1 a 3 anos (redução de risco de 22% com acarbose, 27% com orlistat, 34% com ramipril, 75% com troglitazona, 30% com pravastatina ).Os estudos foram feitos em populações com características distintas e todos tiveram nível de evidência 2 e tais condutas não condutas não são padronizadas. Nenhuma droga pode no momento ser indicada na prevenção do diabetes. Novos estudos com maior tempo de observação são necessários para diferenciar-se a real prevenção do diabetes do simples mascaramento da doença ou retardo no seu aparecimento.


7.6) Aconselhamento

As mudanças de estilo de vida exigem motivação do paciente e dos profissionais de saúde para serem implantadas. Medidas de aconselhamento e educação em saúde podem ajudar sobremaneira na reversão dos fatores de risco para o diabetes.



8) Princípios da Abordagem nutricional
8.1) Fracionamento de refeições:

- Para o diabético insulino-dependente recomenda-se fracionar a alimentação diária em 6, com horários e quantidade determinadas e adequadas ao tempo de ação da insulina usada e à prática de exercícios, a fim de evitar hipoglicemia ou hiperglicemia.

- Para o diabético não insulino-dependente, o número de refeições pode ser menos rígido. Normalmente, propõe-se quatro/dia. Lembrar que o pico pós prandial da glicemia ocorre após 2h (evitar alimentos nesse período).

- Os alimentos dietéticos podem ser recomendados, mas, é preciso ficar atento sobre seu conteúdo calórico e de nutrientes. Alimentos diet são isentos de sacarose, quando destinados a indivíduos diabéticos, mas, podem ter valor calórico elevado, por seu teor de gorduras ou outros componentes. Alimentos light são de valor calórico reduzido em relação aos alimentos convencionais.

- Rever a alimentação com o paciente (e família, se possível) e promover adaptações em conjunto.

-  Desencorajar certos tabus alimentares relacionados ou não com o diabetes, como por exemplo restrição ao uso de certos alimentos isolados ou combinados ou, ainda, estímulo ao consumo exagerado de outros: "diabético não pode comer beterraba, banana, caqui ou mesmo macarrão"; restrição acentuada de carboidratos com aumento no consumo de proteínas e gorduras; exagerado valor quanto ao consumo de produtos dietéticos e carnes (proteínas) em detrimento do consumo de vegetais e frutas, muitas vezes considerados alimentos “dispensáveis”; 

- Adaptar a orientação alimentar às condições financeiras e culturais do diabético. 
8.2) Composição das refeições
Proteínas (6kcal/g):   - O teor de proteínas da dieta do diabético deve ser baseado nas recomendações de ingestão protéica por faixa etária, sexo e por kg de peso desejado/dia. Para adultos, geralmente, é recomendado 0,8 g/kg por dia, o que representa 10 a 20% do VET (valor energético total). Isso significa que é adequada a ingestão de duas porções pequenas de carne por dia, que podem ser substituídas com vantagem pelas leguminosas (feijão, lentilha, soja, ervilha ou grão de bico) e duas a três porções diárias de leite desnatado ou queijo magro. O consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza em ômega-3. Os ovos também podem ser utilizados como substitutos da carne, respeitando o limite de duas gemas por semana, em função do teor de colesterol.
- Não há evidências de que a ingestão protéica deva ser modificada nos diabéticos, se a função renal é normal. Especial atenção deverá ser dada aos diabéticos com nefropatia, para os quais a ingestão protéica seguirá recomendações apropriadas (em pacientes com clearance de creatiina reduzido deve-se reduzir a ingestão a uma porção de carne ao dia, até a avaliação pelo nefrologista).

  
Carboidratos (4kcal/g):   • A ingestão diária deve corresponder a 50 a 60% do VET (considerar o perfil lipêmico, o IMC, a idade ,a atividade física do indivíduo e o peso). Recomenda-se que as fontes de carboidratos consistam de cereais, leguminosas e vegetais (carboidratos complexos, na forma de amido); leite e frutas (carboidratos simples como lactose, frutose, sacarose de composição e frutose de composição). Estes alimentos devem ser distribuídos em quantidades equilibradas ao longo do dia. 

- O volume total de carboidratos ingeridos é mais importante do que o tipo/fonte do carboidrato. 

 

Fibras

Um consumo diário de alimentos que contenham cerca de 20 a 35 gramas de fibras dietéticas é recomendado aos diabéticos, assim como para a população em geral. Para tanto, é importante incentivar o uso de alimentos pouco cozidos e não refinados. As frutas e vegetais devem ser ingeridos preferencialmente crus, procurando-se evitar consumi-los liquidificados, picados e fatiados.    
Gorduras (9kcal/g)   • É o componente mais relacionado ao risco de DM em estudos epidemiológicos. O impacto sobre a glicemia é mínimo, mas alteram o balanço calórico e os lípides circulantes.


  • As gorduras deverão representar menos de 30% do VCT da dieta.

  • As gorduras saturadas deverão corresponder, no máximo, a 10% do VCT (pacientes com LDL >100mg/dl podem beneficiar-se com menos que 7%).  

- Não exceder 300 mg/dia de colesterol ou 200mg/dia se LDL >100. (Exemplo: um gema de ovo fornece cerca de 225 mg de colesterol). 

- Em termos práticos, isso significa que os alimentos gordurosos em geral, como carnes gordas, embutidos, laticínios integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados ou temperados com excesso de óleo ou gordura deverão ser evitados.  

-Em algumas situações, como na hipertrigliceridemia ou quando o HDL se apresenta abaixo do desejável, pode ser aconselhável aumentar a quantidade de gorduras monoinsaturadas ou poliinsaturadas (azeite, abacate, óleo de canola, de girassol, de milho ou de soja.

- Recomenda-se 2 a 3 refeições semanais com peixe (que contém gordura poliinsaturada).   

   

Álcool   

Os diabéticos devem evitar o consumo de bebidas alcóolicas, uma vez que bebidas alcóolicas também contêm calorias (o álcool fornece 7 Kcal/g) e favorecem o surgimento de complicações diabéticas que podem estar relacionadas com o alcoolismo.

Sabe-se que o etanol é rapidamente absorvido, podendo desencadear:

- hipoglicemia, tanto para os que usam insulina como para aqueles que se tratam com hipoglicemiantes orais;

- esteatose hepática e hipertrigliceridemia; 

- acidose metabólica; risco de desencadeamento da acidose láctica; 

- efeito antabuse provocado pelo uso concomitante de bebida alcoólica e clorpropamida. 

A abstenção de álcool deve ser enfatizada ainda mais em diabéticos portadores das seguintes moléstias: obesidade, dislipidemias, pancreatite, neuropatia, impotência, história anterior de abuso de álcool, controle instável, hipoglicemias freqüentes e durante a gestação. 

O consumo de bebida alcoólica por diabéticos bem controlados é aceito desde que a bebida seja ingerida como parte de uma refeição e que as calorias estejam incluídas no VET. O limite diário é de uma a duas doses, isto é, 10-20g de álcool/dia. Um copo (90ml) de vinho contém 1,1 doses, uma lata de cerveja (350ml) 1,7 doses, e uma dose (35ml) de destilados contém 2 doses de álcool.
Idosos   

As necessidades energéticas são menores e a atividade física deve ser encorajada. A desnutrição pode ser mais perigosa que o descontrole da doença e deve-se ter cuidado ao se prescrever as dietas, evitando-se rigor excessivo.  




8.3) Adoçantes e Alimentos Dietéticos 


No seu consumo, devem ser tomadas certas precauções: observar a ingestão diária aceitável(IDA, vide tabela abaixo) e considerar vantagens e desvantagens de cada um.

Recomenda-se o uso variado de adoçantes, evitando concentrar-se em um só, a fim de prevenir seus possíveis efeitos deletérios. 

A Associação Americana de Diabetes, nas suas recomendações de 1995, estabelece que os adoçantes não calóricos podem ser usados com moderação por gestantes. No entanto, alguns trabalhos orientam que o melhor é não usar adoçante, pelo menos durante o primeiro trimestre, fase de embriogênese. A recomendação é devida à falta de consenso quanto aos efeitos dos adoçantes sobre o feto. 





Adoçante

IDA

Restrições

Calóricos

ASPARTAME

IDA = até 40 mg/kg peso.

Não deve ser utilizado por pessoas com fenilcetonúria

SORBITOL

?

Pode causar gases, diarréia osmótica, desconforto abdominal e conseqüente má absorção quando 30 gramas ou mais são consumidas.

MANITOL

?

?

XILITOL

?

Ação similar ao sorbitol.


FRUTOSE

?

Evitar o consumo rotineiro em indivíduos com dislipidemais pré- existentes

Parece ser aceitável para o diabético com controle glicêmico adequado

Grandes quantidades (70 - 100 g/dia) podem ter efeito laxativo.


Adoçantes não Calóricos

SACARINA

IDA = até 2,5 mg/kg de peso.

Associado ao câncer de bexiga em animais de experimentação, mas estudos epidemiológicos não mostraram evidências de efeitos carcinogênicos em humanos.

CICLAMATO

IDA = até 11 mg/kg peso.

?

ACESSULFAME-K

IDA = até 9 mg/kg peso.

?

STÉVIA

IDA = até 5,5 mg/kg peso.

Em alguns trabalhos é considerada como calórica, mas, devido ao alto poder edulcorante, fornece valor calórico não considerável.

SUCRALOSE

IDA = até 15 mg/kg peso.

Liberado pelo FDA sem restrições, uma vez que os estudos não identificaram nenhum efeito adverso em relação à toxicidade, carcinogênese ou efeitos neurológicos

Pode ser utilizado por todas as pessoas (incluindo diabéticos, gestantes, lactantes e crianças).


9) Vacinação

Recomenda-se a vacinação anual, no início do outono para as cepas A e B da influenza, em todos os pacientes com diabetes com idade igual ou superior a seis meses. A vacinação para pneumococos também é proposta para todos os pacientes, especialmente aqueles que apresentem sinais de complicações renais ou cardiovasculares da doença. Uma única revacinação está aconselhada para os pacientes idosos, com 65 ou mais

10) Tratamento medicamentoso

10.1)Antidiabéticos orais

10.1.1) Classificação

Antidiabéticos orais são substâncias que têm a finalidade de baixar e manter a glicemia normal (Jejum <100mg/dL e pós-sobrecarga <140mg/dL). De acordo com o mecanismo de ação principal, os antidiabéticos orais tradicionais podem ser separados da seguinte forma:



  • Medicamentos que reduzem a velocidade de absorção de glicídios (inibidores da α-glicosidases)

  • Medicamentos que diminuem a produção hepática de glicose (biguanidas)

  • Medicamentos que aumentam a sua utilização periférica (glitazonas)

  • Medicamentos que incrementam a secreção pancreática de insulina (sulfoniluréias e glinidas).

No entanto, com finalidade prática, os antidiabéticos orais podem ser classificados em duas categorias: os que não aumentam a secreção de insulina - anti-hiperglicemiantes e os que aumentam a secreção de insulina - hipoglicemiantes.

  • Medicamentos que não aumentam a secreção de insulina
    Estes medicamentos, quando usados em monoterapia, em geral não estão relacionados com o aparecimento de hipoglicemia e, portanto, podem ser utilizados com segurança desde o início da enfermidade. Fazem parte deste grupo: a metformina (biguanida, padronizada pela SMSA), a rosiglitazona e pioglitazona (tiazolidinedionas ou glitazonas) e a acarbose (inibidor da α-glicosidase). A metformina tem sua maior ação anti-hiperglicemiante na diminuição da produção hepática de glicose, com uma ação sensibilizadora periférica menor, baixando a A1C em 1,5%-2% . As glitazonas atuam mais na insulino-resistência periférica no músculo, célula adiposa e hepatócito, reduzindo a A1C em 1%-1,5%, enquanto que a acarbose reduz a velocidade de absorção intestinal de glicose, portanto agindo mais na glicemia pós-prandial, com redução de 0,7%-1% na A1C.

  • Medicamentos que aumentam a oferta de insulina
    São os secretagogos de insulina. Compreendem:

- Sulfoniluréias - desenvolvem uma ação hipoglicemiante mais prolongada : clorpropamida, glibenclamida (padronizada pela SMSA), gliclazida (padronizada pela SMSA), glipizida, e glimepirida, que promovem queda de 1,5% a 2% na A1C

- Meglitinidas ou glinidas - têm menor tempo de ação, cobrindo principalmente o período pós-prandial, com redução de A1C de 1% com a nateglinida e de 1,5% a 2% com a repaglinida.


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