Quais São os Argumentos a Favor da Atenção Comunitária à Saúde Mental?1 What Are the Arguments for Community-Based Mental Health Care?



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Thornicroft, G. & Tansella, M. Quais são os argumentos a favor da atenção comunitária à saúde mental?





Quais São os Argumentos a Favor da Atenção Comunitária à Saúde Mental?1
What Are the Arguments for Community-Based Mental Health Care?

Graham Thornicroft2


Michele Tansella3
Resumo
O assunto: Transtornos mentais são responsáveis por aproximadamente 12-15% da desabilidade mundial total – mais que as doenças cardiovasculares, e duas vezes mais que o câncer. Seu impacto na vida diária é ainda mais amplo, respondendo por mais de 30% de todos os anos vividos com desabilidade. Achados: Não há argumentos convincentes ou dados que apóiem uma abordagem unicamente hospitalar. Também não há evidência científica de que serviços comunitários isoladamente podem prover integralidade na atenção. Ao contrário, a opinião dos profissionais e os resultados dos estudos disponíveis apóiam a atenção equilibrada. A atenção equilibrada é essencialmente comunitária, mas os hospitais têm um importante papel de retaguarda. Isto quer dizer que serviços de saúde mental são oferecidos nos contextos comunitários habituais próximos à população atendida, e internações hospitalares são tão breves quanto possível, disponibilizadas prontamente e empregadas somente quando necessário. É importante coordenar os esforços de uma diversidade de serviços de saúde mental, sejam estes governamentais, não-governamentais ou privados, e garantir que as interfaces entre eles funcionem de modo apropriado. Estudos de custo-efetividade em desinstitucionalização e de equipes comunitárias de atenção à saúde mental têm demonstrado que a qualidade da atenção tem relação direta com o orçamento disponível. Serviços comunitários de saúde mental geralmente custam o mesmo que os serviços hospitalares os quais substituem. Considerações às políticas públicas: As prioridades e as metas das políticas públicas para um país em particular dependem em larga escala dos recursos financeiros disponíveis. Países com poucos recursos devem focalizar na implementação e melhoria dos serviços de saúde mental no contexto da atenção primária, utilizando serviços de especialistas como retaguarda. Países com recursos medianos devem buscar, além disso, a oferta de componentes afins tais como ambulatórios, equipes comunitárias de atenção em saúde mental, atenção a pacientes no episódio agudo, atenção residencial comunitária prolongada e reabilitação profissional. Além de tais medidas, países com muitos recursos devem prover formas mais diferenciadas de atenção tais como ambulatórios especializados e equipes comunitárias de atenção em saúde mental, tratamento assertivo comunitário, e alternativas para a atenção a pacientes no episódio agudo, atenção residencial comunitária prolongada e reabilitação profissional.

Palavras-chave: serviços de atenção comunitária à saúde mental; qualidade da atenção à saúde; estudos comparativos; técnicas de apoio à decisão; Europa.

Abstract
The issue: Mental disorders are responsible for about 12 - 15 % of the world’s total disability – more than cardiovascular diseases, and twice as much as cancer. Their impact on daily life is even more extensive, accounting for more than 30% of all years lived with disability. Findings: There are no persuasive arguments or data to support a hospital-only approach. Nor is there any scientific evidence that community services alone can provide satisfactory comprehensive care. Instead, the weight of professional opinion and results from available studies support balanced care. Balanced care is essentially community-based, but hospitals play an important backup role. This means that mental health services are provided in normal community settings close to the population served, and hospital stays are as brief as possible, arranged promptly and employed only when necessary. It is important to coordinate the efforts of various mental health services, whether governmental, nongovernmental or private, and to ensure that the interfaces between them function properly. Cost-effectiveness studies on deinstitutionalization and of community mental health care teams have demonstrated that quality of care is closely related to expenditure. Community-based mental health services generally cost the same as the hospital-based services they replace. Policy considerations: The priorities and policy goals for a particular country depend largely on the financial resources available. Low-resource countries should focus on establishing and improving mental health services within primary care settings, using specialist services as a backup. Medium-resource countries should also seek to provide related components such as outpatient clinics, community mental health care teams , acute inpatient care, long-term community-based residential care and occupational care. In addition to such measures, high-resource countries should provide forms of more differentiated care such as specialized ambulatory clinics and community mental health care teams, assertive community treatment, and alternatives to acute inpatient care, long-term community residential care and vocational rehabilitation.
Key words: community mental health services; quality of health care; comparative study; decision support techniques; Europe.



Introdução
Transtornos mentais têm um efeito marcante na saúde pública. Enquanto há diferentes modos de expressar as conseqüências de dada condição médica, a maneira tradicional de avaliar a carga de doença – em termos de incidência, prevalência e mortalidade – não é adequada para condições crônicas e que produzem desabilidade. A melhor maneira de medir a carga global de transtornos mentais deve ser Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade (Disability-Adjusted Life Years – DALY) (Murray & Lopes, 1996; WHO, 2001). O índice DALY leva em consideração os anos perdidos devido à morte prematura, juntamente com anos de vida perdidos decorrentes de desabilidade. De acordo com este índice, estima-se que transtornos mentais respondem por aproximadamente 12-15% da desabilidade no mundo em 2000. Esta cifra representa duas vezes o nível da desabilidade causada por todas as formas de câncer, e maior que a causada por doenças cardiovasculares. Considerando o componente de desabilidade isoladamente, sem a mortalidade, transtornos neuro-psiquiátricos são responsáveis por mais de 30% de todos os anos vividos com desabilidade mundialmente.

Nas últimas duas décadas, tem havido um debate entre aqueles favoráveis à oferta de atenção e tratamento à saúde mental nos hospitais, e aqueles que preferem sua oferta em contextos comunitários, primariamente ou até mesmo exclusivamente. Uma terceira alternativa é utilizar tanto os serviços comunitários quanto a atenção hospitalar. Neste modelo de atenção equilibrada, o foco está na oferta de serviços em contextos comunitários habituais próximos à população atendida, enquanto as internações hospitalares são tão breves quanto possível, disponibilizadas prontamente e utilizadas somente quando necessário. Esta interpretação equilibrada dos serviços comunitários vai além da retórica sobre se é melhor a atenção hospitalar ou comunitária, encorajando, ao invés disso, a consideração sobre qual composição de abordagens é mais adequada para um território particular em um período particular.

O presente relatório trata de algumas questões-chave relacionadas com as políticas públicas, inclusive as seguintes: até que ponto os serviços de saúde mental devem ser oferecidos em contextos comunitários ou hospitalares? Quais serviços de saúde mental são considerados essenciais? Quais devem ser as prioridades na atenção à saúde mental em países com poucos, médios ou muitos recursos? Quais são os argumentos e as evidências no campo?

O objetivo deste documento é oferecer aos gestores uma síntese das evidências da pesquisa e outras informações disponíveis a respeito destas questões. Discute serviços destinados principalmente para adultos e não trata diretamente da atenção à saúde mental de crianças, de pessoas idosas ou daqueles que sofrem primariamente pelo uso abusivo de álcool ou outras drogas.





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