Quando valorizar a hipotensão arterial no recém-nascido



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QUANDO VALORIZAR A HIPOTENSÃO ARTERIAL NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO EXTREMO

Jaques Belik (Canadá)

XVIII Congresso de Perinatologia, 13 a 16/11/2004, São Paulo
Realizado por Paulo R. Margotto, Intensivista neonatal da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF: pmargotto@terra.com.br
A obtenção da pressão arterial é um parâmetro relativamente fácil de se obter. Devemos estar mais preocupados com a perfusão e com o transporte de oxigênio.

A pressão arterial é uma função do débito cardíaco e da resistência vascular arterial (a sua medida está baseada nestes dois fatores). O que importa para a célula é a quantidade de O2 que chega a ela e não com que pressão arterial o sangue é entregue ao órgão. A pressão arterial não é um fator determinante na entrega de O2 a célula.

Como vemos, a pressão arterial (PA) é uma função do débito cardíaco (DC) e da resistência vascular (RV). O DC é a quantidade de sangue na circulação por unidade de tempo. A medida do DC não é tão simples como a medida da PA. Pode ser feito pela ecocardiografia Doppler.

Nem sempre a PA esta relacionada ao DC. No estudo de Pladys e cl, baixa pressão arterial média foi associada frequentemente com débito cardíaco alto ou normal, assim como baixa resistência ao débito cardíaco e significante ductus arteriosus patente (estes itens são importantes na avaliação da pressão arterial média durante os primeiros dias de vida dos RN pré-termos-Pladys P, et al. Left ventricle output and mean arterial blood pressure in preterm infants during the 1 st day of life. Eur J Pediatr 1999; 158: 817-24) Estudos tem evidenciado que a expansão de volume altera o DC sem alterar a PA.

Como só temos a PA, vamos falar sobre a PA. A PA periférica é cerca de 10% maior que a central, ou seja se no mesmo RN você avalia a pressão pelo cateter arterial umbilical e cateter na artéria radial, e comparar as pressões, a obtida no cateter artéria radial é 10% maior do que a obtida pelo cateter arterial umbilical.

Assim, a PA de artérias periféricas superestima a pressão arterial.

A escolha do manguito é muito importante: a largura do manguito tem que ser 50% da circunferência do membro.

Valor da pressão arterial: manter a pressão arterial média (PAM) igual ou maior que idade gestacional (RN com 25 semanas: PAM  25 mmHg).

Qual a importância da PA:

-Alteração da PA pode levar a hemorragia a isquemia/ cerebral, devido a deficiente auto-regulação de fluxo sangüíneo cerebral.

-Outros grupos, como o da Austrália (Kluckow e cl) valorizam o baixo fluxo na veia cava inferior como determinante na hemorragia intraventricular.

Quais os fatores determinantes do DC:

Pré-carga:

Pós-carga: resistência vascular sistêmica



A etiologia mais freqüente da hipotensão do pré-termo é a disfunção miocárdica: a hipovolemia é uma causa rara de hipotensão arterial, no entanto há uma grande quantidade de profissionais tratando hipotensão neonatal com expansão de volume em quantidades absurdas (Dimitriou G, et al. Metabolic acidosis, core-peripheral temperature difference and blood pressure response to albumin infusion in hypotensive, very premature infants. J Perinat Med 2001; 29:442-5). A hipotensão arterial e a acidose metabólica ocorrem em aproximadamente 40% dos RN ventilados, particularmente nas primeiras 24 hs de vida. Há forte evidência que estes problemas estão associados com maior morbidade e mortalidade como hemorragia peri/intraventricular. A expansão de volume é considerado como a primeira linha de tratamento, reservando as drogas inotrópicas quando não houver resposta (50% dos RN hipotensos e acidóticos acabam recebendo dopamina). A necessidade do uso de agentes inotrópicos sugere que a disfunção cardíaca possa estar desempenhando papel na causa da hipotensão arterial. Gill e Weindling e cl (Arch Dis Child 1993; 68: 17-21) em 1993 observaram que 47% dos RN abaixo de 1500g na UTI chocados (16 de 34) tinham deficiente contratilidade do miocárdio. Estudo randomizado conduzido por estes autores (Arch Dis Child 1993; 69: 284 -287) a respeito da melhor conduta nestes pacientes (dopamina x plasma), evidenciou que 89% dos RN de muito baixo peso chocados na UTI responderam a dopamina, versus 45% dos RN que receberam plasma, uma evidência que a expansão de volume nem sempre pode ser a mais apropriada conduta linha nestes bebês e que a dopamina deveria ser precocemente nestes RN. Interessante citar que em 1977, Barr e cl (Pediatrics 1977; 60: 282 - 289) observaram nos RN com Doença da Membrana Hialina hipotensos, volumes plasmático e sanguíneos semelhantes aos normotensos e eles não observaram melhora da pressão arterial com administração da albumina.

Devemos tratar a hipotensão baseada na evidencia de hipoperfusão, ou seja, procurar avaliar se o DC está baixo e os sinais são: acidose metabólica, oligúria, perfusão capilar adequado e nível de lactato. Logo ao nascer, o RN tem uma quantidade de epinefrina 20 vezes maior que no 2º - 3º dia de vida; grande parte destes RN tem acidose com níveis de lactato alto, não devido a baixo DC e sim devido aos altos níveis de catecolamina. Segundo James JH e cl a hiperlactacidemia nem sempre se correlacione com os indicadores tradicionais de perfusão e nem diminui com o aumento da oferta de oxigênio (estes autores propõem que o aumento do lactato frequentemente reflete glicólise aeróbica no músculo esquelético secundário a estimulação da atividade da Na+.K+-ATPase pela epinefrina (James JR, et al. Lancet 1999; 354:505-8).


Volume X Agente inotrópico
-Dopamina X Albumina: a dopamina é mais eficaz que a albumina no tratamento da hipotensão arterial. A metanálise da Cochrane na avaliação da expansão precoce de volume versus uso de inotrópicos para a prevenção da morbimortalidade nos RN pré-termos, evidenciou que em um estudo a albumina teve a maior taxa de falha na correção da hipotensão arterial (RR de 5,2; IC 95%: 1,3-20,6). Houve uma maior taxa de hemorragia grau 2-4 de significância estatística boderline no grupo da albumina (RR 1,47; IC 95%: 0,96-2,25). Não há dados de prognóstico (Osborn DA. Early volume expansion versus inotrope for prevention of morbidity and mortality in very preterm infants. Cochrane Database Syst Rev-01-jan-2001; (2): CD002056).

-Albumina X Soro Fisiológico: a solução salina é tão efetiva quanto a solução de albumina no tratamento da hipotensão arterial em RN criticamente doentes, devendo esta ser a primeira opção, além de baixo custo (20 ml de solução salina custa 1,5 dólares e 20 ml de solução de albumina custa 33,4 dólares-Oca MJ, et al Randomized trial of normal saline versus 5% albumin for the treatment of neonatal hypotension-J Perinatol 2003; 23:473-476).


Dopamina versus Dobutamina
A dopamina é muito mais eficaz no tratamento da hipotensão do RN pré-termo (a dobutamina é melhor para RN a termo). Devido à imaturidade, os receptores vasculares que respondem a dobutamina no prematuro não funcionam. Quanto mais prematuro, menor é a chance de responder a dobutamina. A metanálise da Cochrane, analisando 4 ensaios, evidenciou que a dopamina foi mais efetiva do que a dobutamina no tratamento da hipotensão arterial nos RN pré-termos, não havendo evidência de efeitos adversos, como hemorragia periventricular severa e ou leucomalácia periventricular ou taquicardia (Subhedar NV, Shaw NJ, Dopamine versus dobutamine for hypotensive preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3); CD001242).
Corticosteróides e pressão artéria

l

A insuficiência adrenal parece desempenhar papel importante na hipotensão arterial. Os RN pré-termos de muito baixo peso podem apresentar inadequada resposta adrenal ao stress no período pós-natal imediato, havendo uma significante relação entre cortisol sérico e pressão arterial nestes RN. Esta insuficiência adrenal que estes RN apresentam é devido ao eixo hipotálamo-hipófise-adrenal imaturo que não consegue produzir adequados níveis de cortisol. Por volta do 14o dia de vida, ocorre boa recuperação da função renal nestes RN (Ng PC, et al. Transient adrenocotical insufficiency of prematurity and systemic hypotension in very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004; 89: F119-26). Seri e cl (Seri I, et al. Cardiovascular effects of hydrocortisone in preterm infants with pressor-resistant hypotension Pediatrics 2001; 107:1070-1074) relataram que RN pré-termos hipotensos resistentes a volume e pressores responderam a hidrocortisona (1mg/Kg/dose duas vezes ao dia por 1-3 dias-16 RN e 3-6mg/Kg/dia 2 vezes a 4 vezes ao dia por 2 dias-5 RN) com rápida normalização do status cardiovascular e com diminuição sustentada da necessidade de volume e vasopressor. Entre os possíveis mecanismos de ação do esteróide na hipotensão refratária destes RN pré-termos são citados: indução da expressão dos receptores adrenérgicos cardiovasculares (há evidências que a resposta cardiovascular a catecolaminas nos estados de doença severa e/ou após tratamento prolongado com vasopressor pode estar em parte relacionada a downregulation dos receptores adrenétrgicos (redução da densidade dos receptores adrenérgicos). Assim, a administração de esteróide constitui uma poderosa ferramenta na reversão desta downregulation dos receptores adrenérgicos. Além deste efeito genômico, outros efeitos não genômicos são descritos, como: inibição da catecol-O-metiltransferase e inibição da reutilização de noreprinefrina pelas terminações nervosas simpáticas dos nervos, levando a um aumento da concentração de catecolaminas no plasma. Além da downregulation dos receptores adrenérgicos, a insuficiência adrenal, como vimos, pode desempenhar papel no desenvolvimento da hipotensão arterial resistente. Esta insuficiência adrenal pode causar desequilíbrio entre destruição dos receptores adrenérgicos e síntese, levando a uma diminuição da sensibilidade do sistema cardiovascular as catecolaminas endógenas e exógenas. Nestes casos a terapia com esteróide pode servir como um tratamento de reposição, podendo ser necessário usar por vários dias (raramente semanas) para se obter uma melhora manteúda da função cardiovascular. O estudo de Seri e cl evidenciou que a melhora da hipotensão arterial resistente ocorreu 2 horas após a administração da hidrocortisona, enfatizando o papel do efeito não genômico nesta rápida melhora e a manutenção da normalização da pressão arterial com diminuição da necessidade de requerimento de vasopressor se deveu ao efeito genômico do esteróide. Veja o artigo integral, colocar o mouse sobre a figura, pressionar a tecla Ctrl e clicar a seguir).





Seri I, Tan R, Evans J.

Related Articles, Links



Cardiovascular effects of hydrocortisone in preterm infants with pressor-resistant hypotension.
Pediatrics. 2001 May;107(5):1070-4.
PMID: 11331688 [PubMed - indexed for MEDLINE]



NOTA: Dr. Paulo R. Margotto

SUPORTE CARDIOVASCULAR DO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO


Martin Kluckow (Austrália)
3o Simpósio Internacional de Neonatologia, Rio de Janeiro, 30/8 a 1/9/2002

-Avaliação do fluxo sangüíneo sistêmico no recém-nascido pré-termo

-Tratamento da hipotensão arterial ou fluxo sangüíneo baixo no recém-nascido prematuro

-Complicações do baixo fluxo sangüíneo sistêmico

A maioria dos investigadores relata que os bebês pré-termos têm um grande ductus arteriosus, havendo pouca variação no seu tamanho até o mesmo se fechar vários dias após o nascimento. Embora o ductus seja grande, não há muito sangue passando pelo ductus, devido à alta pressão na artéria pulmonar nesta fase inicial da vida. Além disto, o shunt atrial está equilibrado, ou seja, ele é bidirecional.

A grande parte das informações que aqui serão colocadas estão em um artigo de revisão publicado na revista Seminars Neonatol 2001; 6:75-84, também disponível no seguinte endereço eletrônico: www.idealibray.com .

Como vimos, a primeira suposição é que os shunts ductais observados não são significativos e que o ductus não é variável em tamanho entre os bebês. Existe uma grande variabilidade entre os bebês pré-termos extremos quanto ao tempo de fechamento do ductus (alguns bebês conseguem fechá-lo com 5 hs de vida). Quanto ao direcionamento do fluxo sanguíneo no ductus, observamos na nossa casuística que o padrão mais comum é o fluxo da esquerda para a direita, podendo também ser visto fluxo da direita para a esquerda.

Em 124 recém-nascidos (RN) com menos de 30 semanas, observamos que em 3-4% o ductus está fechado, a maioria dos bebês com 24hs de vida apresenta um shunt bidirecional, sendo a maioria da esquerda para a direita.

O que ocorre no foramen ovale: com freqüência vamos observar que muitos pré-termos apresentam shunt a nível atrial (foramen ovale), sendo que 80% ocorre da esquerda para a direita, podendo ser bidirecional, embora pequena quantidade ocorre da direita para a esquerda.
Avaliação do sistema cardiovascular
Há várias formas de se realizar a avaliação do sistema cardiovascular, entre as quais citamos: o débito urinário (não é muito utilizado; a coleta de urina é difícil; não é aceitável a cateterização vesical nestes pacientes), tempo de enchimento capilar, pressão arterial sistêmica (é basicamente o que os neonatologistas utilizam na prática diária, embora não haja demonstrado precisão das suas medidas), avaliação do débito cardíaco (difícil, tecnicamente).

Há uma relação entre morbidade e pressão arterial; os bebês que tiveram hipotensão arterial apresentaram alterações cérebro-vasculares, inclusive hemorragia peri/intraventricular. Para os que confiam na pressão arterial sanguínea para saber que o RN tem uma boa função cardiovascular, talvez isto seja algo que deveríamos pensar. Temos dados (Kluckow M, Evans NJ. Pediatr 1996; 129:506-12) comparando a pressão arterial média invasiva e medida simultânea do débito cardíaco: observamos não haver qualquer relação entre pressão arterial e débito cardíaco (r=0,38). Há RN com pressão arterial normal, mas, no entanto o débito cardíaco está mais baixo. Há RN com pressão arterial baixa com débito cardíaco normal. Esta falta de relação entre pressão arterial e débito cardíaco se deve a variação da resistência periférica vascular que é a pós-carga. Se temos um vaso sanguíneo pequeno em comparação com um vaso sanguíneo mais calibroso, com a mesma pressão teremos um fluxo diferente, ou seja, o fluxo depende do tamanho do vaso.

Quanto ao fluxo sanguíneo cerebral (FSC): avaliando o FSC através de espectroscopia infravermelha por Volpe e cls em 30 RN pré-termo divididos em 2 grupos com base na pressão arterial média, foi observado não haver diferença no FSC nos RN com pressão arterial acima e abaixo de 30mmHg (mesmo os RN com pressão arterial média de 23-24mmHg, tinham FSC normal). Assim, o FSC e a pressão sanguínea não estão necessariamente correlacionados. Assim, se o FSC é o mais importante, então, como é que podemos medí-lo? Através do débito ventricular esquerdo e direito (boa correlação entre ambos, desde que não haja shunts), possivelmente avaliando o fluxo da veia cava superior. Havendo a presença de ductus arteriosus, o débito ventricular esquerdo não representa o fluxo para o resto do corpo (há uma quantidade de sangue extra que vai atravessar o ductus arteriosus). Com a medida do débito ventricular direito, o shunt pelo foramen ovale interfere. Assim, a medida do débito ventricular pode não ser representativo da quantidade de sangue que está indo para o resto do corpo, seja a medida do débito ventricular direito ou esquerdo, devido ao shunt esquerdo-direito pela ductus arteriosus ou pelo forâmen ovale. No primeiro dia de vida, o shunt através do ductus arteriosus pode resultar numa superestimação do fluxo sanguíneo sistêmico em 100% (Evans N, Kluckow M. Arch Dis Child 1996; 74: F88-94).

O fluxo retornando ao coração através da veia cava superior (VCS) oferece a solução do problema, uma vez que não é afetado por estes shunts e representa fluxo à metade superior do corpo, dos quais 80% vem do cérebro. Baixo fluxo na VCS é definido como fluxo na VCS <41ml//Kg/min.


TRATAMENTO DA HIPOTENSÃO ARTERIAL OU FLUXO SANGUÍNEO BAIXO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
Os aspectos da pressão arterial e do débito cardíaco são analisador sob os seguintes aspectos fisiológicos: pré-carga, função do miocárdio, pós-carga e freqüência cardíaca. No recém-nascido (RN), diferentes processos podem afetar os parâmetros fisiológicos, como por exemplo: ventilação por pressão positiva seja CPAP, ventilação mecânica ou ventilação de alta freqüência (diminuição do retorno venoso ao coração), imaturidade do miocárdio com menor capacidade de responder às exigências; asfixia levando à insuficiência do miocárdio; resistência vascular.

Ao analisar um RN pré-termo com ductus arteriosus aberto, o miocárdio terá que enfrentar uma alta resistência pulmonar.



HIPOVOLEMIA

Ainda que pensemos que esta seja uma causa de baixa pressão arterial (PA) e baixo débito cardíaco (DC), é uma ocorrência rara nos RN prematuros. Entre as causas de hipovolemia, temos: a perda aguda de sangue, perda líquida pela pele dos RN pré-termos extremos que predispõem à desidratação aguda, com manifestação clínica de hipotensão.

A maior parte dos bebês que tratamos não está hipovolêmica. A avaliação da PA concomitantemente com o DC mostrou pouca relação. Temos que decidir se vamos tratar a PA independente do DC ou se vamos analisar o DC também ou se vamos usar uma combinação dos dois que com certeza será a melhor escolha.

Pressão arterial normal no RN pré-termo: é difícil esta definição, uma vez que os RN prematuros são anormais. A ventilação mecânica, muito estresse, ductus arteriosus patente são fatores que fazem com que haja flutuação da PA. Há diferenças quanto à idade gestacional; os RN menores tendem a ter menor PA. Mial e Allen, em 1987, utilizaram como ponto de corte 30mmHg, independente da idade gestacional, baseando-se em: os RN com pressão arterial média –PAM- maior que 30mmHg não apresentam qualquer morbidade cerebral, o que ocorreu nos RN com pressão arterial média abaixo de 30mmHg. Watkins e cl, em 1989, citaram os seguintes valores normais para a PAM:

-500-750g : 26mmHg

-750-1000g : 28mmHg

-1000-1250g : 29mmHg

-1250-1500g : 30mmHg

UMA REGRA FÁCIL: MANTER A PAM ACIMA DA IDADE GESTACIONAL
Por quê é importante manter a PAM acima de certo nível? Há uma associação com diagnósticos sombrios com respeito à hemorragia peri/hemorragia intraventricular, danos a substancia branca, além de efeitos agudos no sistema gastrintestinal. Apesar de muitas informações, não há evidências de que o tratamento da hipotensão vá evitar esta morbidade, mas nós continuamos a manter a pressão arterial acima de certos níveis.

A hipotensão arterial ocorre mais nos primeiros dias de vida nos RN pré-termos menores e os bebês cujas mães receberam corticosteróide no pré-natal, tiveram menos hipotensão em comparação com os RN cujas mães não utilizaram esteróide pré-natal. Outras causas possíveis para a hipotensão arterial: grande ductus arteriosus, hipovolemia, pneumotórax, RN com insuficiência adreno-cortical, uso excessivo da ventilação mecânica.

Quando tratar a hipotensão arterial (PAM menor que a idade gestacional): RN com palidez, má–perfusão, débito cardíaco precário, acidose metabólica e ecocardiograma evidenciando baixo fluxo.

A hipotensão arterial nem sempre está relacionada a hipovolemia; estudos observacionais utilizando o tratamento de volume mostraram melhoria na PAM e DC, mas mostraram aumento da incidência de hemorragia peri/hemorragia intraventricular (HP/HIV) e de doença pulmonar crônica. Assim, perguntamos: será que volume é uma boa opção para o tratamento da hipotensão arterial? Meta-análise da Cochrane (fevereiro de 2001) sobre o uso de volume na prevenção ou tratamento da hipotensão arterial (plasma, sangue, albumina, soro fisiológico) nos primeiros 3 dias de vida em RN menores que 32 semanas e menores que 1500g, evidenciou não haver qualquer diferença em termos de morbimortalidade com o uso precoce de volume nestes RN. Não houve aumento do risco de HP/HIV.

O estudo de Soll e cl em 1997, utilizando albumina ou soro fisiológico mostrou ambos igualmente eficazes. Devido aos riscos do uso de plasma e produtos plasmáticos, as recomendações hoje são para o uso do soro fisiológico.

RESUMINDO:

-os RN hipotensos na maioria das vezes não são hipotensos

-o uso do inotrópico não é eficaz em RN hipovolêmico (antes de fazer o seu uso, aplicar uma dose de volume).

Dados dos nossos próprios estudos: observando os efeitos no fluxo sanguíneo e PAM com o uso de 10ml/Kg de soro fisiológico: observamos aumento significativo de fluxo sangüíneo (mais de 55%), sem grandes aumentos na PAM.QUAL É O INOTRÓPICO QUE DEVERÁMOS USAR? Gostaria de lembrar a relação entre resistência vascular e o DC. Vários autores já demonstraram em RN prematuros saudáveis e doentes que há uma relação recíproca entre estas duas coisas: aumentando a resistência vascular, resulta numa redução do débito cardíaco.

A DOPAMINA é uma precursor tanto de adrenalina como de noradrenalina e age via receptores e também via receptores alfa e beta. O seu efeito inicial é aumentar a contratilidade miocárdica, mas em altas doses, pode induzir vasoconstricção periférica, aumentando a pressão arterial média e conseqüentemente, haverá redução do débito cardíaco, pelo mecanismo apresentado anteriormente. Tem efeitos variáveis no leito vascular destes prematuros. Seri e cl, em 1998, evidenciaram aumento da taxa de filtração glomerular e nenhuma mudança no fluxo sanguíneo intestinal e cerebral. Existem preocupações sobre possíveis efeitos no aumento da pressão na arterial pulmonar (Liet e cl. Pediatrics 2002; 140: 373-5), mas outros autores asseguram que raramente há mudanças na oxigenação nos RN com hipotensão pulmonar persistente, o que torna a dopamina uma droga ainda segura para os bebês com hipertensão pulmonar persistente.Nos RN prematuros há um aumento da sensibilidade aos efeitos pressores da dopamina, devendo ser iniciado com baixas doses, como 2-5mcg/Kg/min. Com o tempo pode haver uma desativação ou uma desregulação destes receptores e talvez tenhamos que acrescentar outros inotrópicos ou mesmo esteróides, se a PAM não responder ou cair muito após o tratamento inicial.

A maioria dos estudos comparando DOPAMINA com DOBUTAMINA usa como resultado final a PAM (são poucos os estudos que avaliam o débito cardíaco. O estudo de Rose e cl, de 1993, evidenciou que a dobutamina aumenta modestamente a PAM, enquanto a dopamina aumenta muito mais A PAM, MAS COM QUEDA IMPORTANTE NO DÉBITO CARDÍACO. O estudo de Subhedar e Shaw (Cochrane Database Syst, Rev: 1/1/2002) comparou de uma forma cega dopamina com dobutamina (RN com idade gestacional menor ou igual a 30mmHg/ menos de 12 horas de vida) não demonstrou diferenças na morbimortalidade entre os RN que receberam dobutamina ou dopamina.

Estudo randomizado realizado por nós na Austrália, envolvendo 42 RN em 2 Centros Neonatais (estudo publicado no J Pediatr 2002; 140: 183-91), comparou dobutamina versus dopamina em RN pré-termo com baixo fluxo sanguíneo sistêmico; 42 RN com baixo fluxo sanguíneo na veia cava superior (menor que 41ml/Kg/min) nas primeiras 12 horas foram randomizados para receber 10ml/Kg de solução salina, seguido por 10mcg/kg/min de dobutamina ou dopamina. Havendo persistência do baixo fluxo sanguíneo ou recorrência, o inotrópico foi aumentado para 20mcg/Kg/min. O uso de volume produziu significante aumento do fluxo sanguíneo na veia cava superior (VCS) em 43%. Na mais alta dose de dobutamina, produziu-se maior fluxo na VCS do que a dopamina (p menor que 0,02). A dopamina resultou no aumento significativamente maior da pressão arterial média. Com 24 hs de uso do inotrópico, os RN com dobutamina apresentaram aumento significativamente maior do débito cardíaco direito (295 versus 167ml/Kg/min-p<0,001). Não houve diferenças significativas na mortalidade ou morbidade.

Este estudo demonstra que a melhora da pressão arterial não necessariamente melhora o fluxo sanguíneo.

Esta observação é importante. Pelo fato da dopamina ser superior a dobutamina no efeito pressórico, a dopamina tem sido a droga de escolha. É importante que se coloque que o aumento da resistência vascular sistêmica é associado com menor fluxo na VCS, sugerindo que o aumento da PAM seja secundário ao aumento da resistência vascular durante o primeiro dia, possa ser contraprodutivo durante o primeiro dia de vida. Pelo fato da dopamina aumentar e a dobutamina diminuir a resistência vascular sistêmica, especulamos que o RN prematuro com baixo fluxo sistêmico, com ductus arteriosus fechado durante o primeiro dia de vida, a dobutamina resultaria em maior melhora no fluxo sanguíneo sistêmico do que a dopamina.

É interessante colocar que 40 destes RN não responderam a nenhum dos dois inotrópicos no que se refere ao aumento do fluxo sanguíneo na VCAS (PROVAVELMENTE ESTES RN NÃO RECEBERAM CURSO COMPLETO DE ESTERÓIDE ANTENATAL).

Tornam-se necessários futuros ensaios incluindo como objetivo o fluxo sanguíneo sistêmico; estes ensaios devem ter poder suficiente para detectar diferenças importantes no prognóstico (morte, HP/HIV, desenvolvimento neurológico).

Os esteróides (dexametasona/hidrocortisona) têm um efeito pressor nos RN que apresentam resistência a outras terapias (dexametasona: 0,25mg/Kg dose única; hidrocortisona: 2,5mg/Kh 2 vezes ao dia 4/4 hs). Razões para estes postulados seriam: aumento das necessidades do adenoreceptor e a correção da insuficiência adrenal relativa ou outros efeitos não específicos nesta resistência periférica. Outros ensaios são necessários nesta área, devido às complicações com o uso de esteróides.

Indometacina: é um tratamento potencial para os RN com hipotensão arterial com um grande ductus arteriosus (Evans, 1992).

Milrinone: inibidor da fosfodiesterase aumenta a Ampcíclico intracelular e é positivamente inotrópica e tem um efeito vasodilatador no endotélio vascular (Lindsay e cl-J Pediartr 1998; 132:329-34). Ainda não foi testada em RN prematuros.Esta droga aumenta o débito cardíaco em 42% em crianças pós-cirurgia cardíaca.

O melhor inotrópico a ser usado depende do nosso objetivo: se quiser aumentar a PAM, a dopamina é melhor; se o nosso objetivo é aumentar o débito cardíaco, a droga de escolha seria a dobutamina.



COMPLICAÇÕES DO BAIXO FLUXO SANGUÍNEO SISTÊMICO

Medidas longitudinais do fluxo sangüíneo sistêmico (FSS) demonstram queda do FSS nas primeiras 6-12 horas após o nascimento, freqüentemente menos do que a metade do normal, com um retorno gradual ao normal por volta de 24-48 horas de idade. Esta redução do FSS seguida de recuperação provavelmente seja o resultado de tratamento (uso de inotrópicos) ou recuperação espontânea à medida que o miocárdio se adapta às circunstâncias pós-natais. Este baixo FSS nem sempre é reconhecido pela avaliação da pressão arterial.

Cerca de 30% dos pré-termos têm uma evidência de débito ventricular baixo que está relacionado com a presença de ductus arteriosus que retira sangue da circulação sistêmica para a circulação pulmonar. A ventilação mecânica, devida à pressão positiva, pode diminuir o retorno venoso ao coração e assim, diminuir o débito cardíaco. Um débito cardíaco (DC) baixo (que não é identificado pela pressão arterial) é raro após o 2º dia de vida.

A identificação e o apropriado tratamento da redução do FSS pode prevenir algumas das complicações da prematuridade, entre os quais a hemorragia peri-hemorragia intraventricular (HP/HIV) e a hipercalemia.



Hemorragia Peri/Hemorragia Intraventricular (HP/HIV)
A incidência de HP/HIV varia de maneira acentuada entre as diferentes Unidades neonatais. Nos prematuros extremos a incidência de HP/HIV pode chegar 15-20% (bastante preocupante).

A etiologia da HP/HIV não está, para nós, ainda muito claro. Existem diferentes mecanismos explicativos. Muitas destas explicações é claro, estão relacionadas ao fluxo sangüíneo: excesso de fluxo levando a rotura dos vasos sangüíneos, pouco fluxo levando a isquemia com consequente hemorragia depois de uma reperfusão e flutuação do fluxo sangüíneo.

O modelo que nos interessa aqui é o de Laura Ment e cl, de 1983 (J Neurosurg 1983; 58: 857-62). A Dra. Laura Ment tem feito muitas pesquisas nesta área e foi ela que iniciou o uso de indometacina profilática na prevenção da HP/HIV.

No modelo desta autora, em cachorrinhos da raça beagle, a HP/HIV é produzida pela indução de um ciclo de severa hipoperfusão-reperfusão. Estas duas coisas combinadas poderiam levar a uma injúria isquêmica e a reperfusão da área levaria a alterações do fluxo sangüíneo que resultaria numa HP/HIV.

A deficiente auto-regulação do fluxo sangüíneo cerebral foi um modelo clássico para explicar a HP/HIV por muitos anos, ou seja, o fluxo sangüíneo cerebral (FSC) varia de acordo com a pressão arterial (um aumento na pressão arterial levaria a um aumento do FSC, com consequente HP/HIV. Esta deficiente auto-regulação do FSC é a maneira clássica de entender a ocorrência da HP/HIV no pequeno prematuro (Tsuji e cl. Pediatrics 2000; 106:625-632).

Dados de Ment e cl, no modelo de cachorrinho da raça beagle: o cachorro foi exssangüinado em 5% do volume, levando a uma injúria isquêmica seguido de reposição, havendo então a reperfusão da circulação neste filhote da raça beagle, resultando numa hemorragia peri/intraventricular na matriz germinativa.

Há semelhanças do modelo da Dra. Laura Ment com dados que temos obtido em nossos estudos com os prematuros. Vamos tentar entender isto: como vimos, os prematuros sofrem essencialmente um episódio de injúria isquêmica nas primeiras 12-24 horas e à medida que o miocárdio se adapta a esta vida pós-natal ou quando começamos a tratar efetivamente este baixo débito cardíaco, existe um aumento deste fluxo sangüíneo e neste momento ocorre a HP/HIV. Assim, estamos vendo um insulto isquêmico seguido de uma lesão de reperfusão em bebês que apresentam HP/HIV.

Estudamos 126 bebês prematuros (<30 semanas – média de 27 semanas e média de peso 991g), com o ultra-som sendo realizado com 5-12-24 e 48 horas de vida (Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000; 82: F188-F194). Simultaneamente medimos o débito cardíaco, o fluxo sangüíneo na veia cava superior (VCS) e os shunts observados. Observamos haver uma relação clara entre os bebês que sofreram HP/HIV e baixo fluxo sangüíneo na VCS. Tivemos um percentual de 38% de RN com baixo fluxo na VCS nas primeiras 4 horas de vida, caindo para 5% nas 48 horas de vida. Os fluxos baixos foram associados significativamente com menor idade e idade gestacional, alta resistência vascular na parte superior do corpo, grande diâmetro dos shunts ductais e maior pressão média nas aéreas.

Os valores normais do fluxo sangüíneo na VCS foram 30, 34, 42 e 46ml/Kg/min, respectivamente, com 5, 12, 24 e 48 horas de vida.

Houve uma fraca correlação entre fluxo da VCS e pressão arterial (r=0,21) e grande correlação inversa entre fluxo na VCS e resistência vascular (r> 0,94), havendo aumento exponencial da resistência vascular com menores fluxos na VCS.

A HP/HIV já estava presente com 5 horas de vida em 9 RN, antes de efeitos pós-natais. O fluxo da VCS estava baixo em 3 destes RN com HP/HIV que posteriormente tornou-se mais grave, oito destes RN (90%) nasceram de parto normal, o que nos mostra que cesariana confere uma carta proteção. Provavelmente nestes RN com HP/HIV com fluxo na VCS normal seja a tradução da reperfusão, com a hipoperfusão ocorrendo possivelmente durante o trabalho de parto e nascimento (os prematuros podem ser menos capazes do que o RN a termo de tolerar períodos de hipoxia que ocorrem durante o parto vaginal).

A HP/HIV tardia (após o 1º ultra-som com 5 horas de vida) ocorreu em 18 RN (11% com 12 horas, 22% com 24 horas e o restante 67% com 48 horas); 13 de 14 RN com HP/HIV grau 2 a 4 tiveram fluxo na VCS abaixo do normal antes do desenvolvimento da HP/HIV (média de 23 ml/Kg/min.); 2 de 4 RN com grau I tiveram fluxo na VCS normal. Em todos, a HP/HIV foi observada após a melhora do fluxo na VCS e o grau da hemorragia peri/intraventricular correlacionou-se com a duração e a severidade do baixo fluxo na VCS. O 9 RN que tiveram baixo fluxo na VCS e NÃO desenvolveram HP/HIV ou leucomalácia periventricular foram considerados mais maduros (28 semanas x 25 semanas).

Dos 126 RN, 23 morreram no período neonatal; temos informações de follow-up de 98 RN (7 RN foram perdidos). Observamos que o desenvolvimento anormal foi mais comum nos RN com baixo fluxo na VCS, havendo uma relação entre o desenvolvimento neurológico e a duração da injúria.

Estes dados evidenciaram a forte associação entre baixo fluxo na VCS e subsequente HP/HIV assim que o fluxo melhora. Cerca de 80% do fluxo sangüíneo na metade superior do corpo vai ao cérebro e assim, quando o fluxo na VCS é muito baixo, é provável que o fluxo sangüíneo cerebral é também baixo. Estes achados enfatizam a importância de minimizar a pressão média de vias aéreas precoce e sugere que o fechamento farmacológico do ductus arteriosus nas primeiras horas de vida seriam de grande importância. Medidas de fluxo e não da pressão é que devem ser utilizadas, uma vez que na prevenção da injúria de qualquer órgão, incluindo o cérebro é o volume de sangue que perfunde o órgão que deve ser melhorado e não a pressão com que o sangue é entregue ao órgão.


Hipercalemia e Baixo fluxo Sangüíneo

A hipercalemia ocorre em 30% nos RN extremamente prematuro. Os RN com oligúria, particularmente nas primeiras horas 24 horas são de maior risco para a hipercalemia. A hipercalemia pode resultar de um aumento da carga de K+, diminuição da secreção renal de K+ ou um desvio de íons K+ do intra para o extracelular, além de pode também ser devido à redução da taxa de filtração glomerular ou disfunção tubular.

O termo hipercalemia não oligúrica tem sido usado para descrever RN que apresentam hipercalemia sem redução no fluxo urinário nos primeiros 2-3 dias de vida (Gruskay e cl. J Pediatr 1988; 113:381-6). Entretanto, estudo que fizemos, o débito urinário diminui apenas nas primeiras 24 horas e depois ocorre a diurese nos 2-3 dias de vida. Se você analisar o débito urinário médio nos 2-3 primeiros dias, talvez você não detecte esta fase oligúrica inicial seguida pela fase diurética. Esta é uma falha dos estudos, que descreveram a hipercalemia não, oligúrica porque não quantificaram o débito urinário dia a dia.

Outro mecanismo potencial para a hipercalemia seria a redução do débito cardíaco que prejudicaria o fluxo renal, resultando em hipercalemia, seguido de recuperação nas 24 horas. Redução do fluxo sangüíneo sistêmico pode ser um fator importante na filtração e excreção do K+ nos RN pré-termos.

Analisamos em 119 pré-termos (idade gestacional <30 semanas) o fluxo da VCS como medida do fluxo sangüíneo sistêmico da metade superior do corpo, fluxo este não corrompido por shunts sistêmico à circulação pulmonar (pelo ductus arteriosus ou formarem ovale). Analisamos neste RN o K+ em cada gasometria e o débito urinário (pesagem de fraldas) em ml/Kg/h nas primeiras 48 horas de vida. Observamos hipercalemia (K+ 6,5mEq/l) em 17 RN. A média do menor fluxo na VCS nas primeiras 48 horas para o grupo com hipercalemia foi de 29,5ml/Kg/min, sendo a diferença entre os 2 grupos altamente significativa (p< 0,001).

O débito urinário nas primeiras 24 horas foi significativamente menor no grupo hipercalêmico; 47% (8 de 17 RN) dos RN hipercalêmicos morreram versus 14% (14 dos 102 RN) dos RN normocalêmicos.

Houve significante relação entre a média do K+ nas primeiras 24 horas e a menor medida individual do fluxo na VCS (r= 0,31 p= 0,01), assim como o pico de K+ nas primeiras 24 horas e a menor medida individual do fluxo na VCS (r= 0,31-p= 0,001).Baixo fluxo na VCS com 5 horas de vida foi o melhor preditor da taxa de aumento do K+ e o fluxo sangüíneo na VCS com 12 hs foi o melhor preditor do pico de K+. A redução do fluxo na VCS freqüentemente ocorreu muitas horas antes do subseqüente aumento do K+ sanguíneo e foi associado com oligúria, sugerindo que reduzido fluxo na VCS pode ser o reflexo da redução do fluxo sanguíneo sistêmico e subsequentemente, da taxa de filtração glomerular.

Outro achado importante foi a associação observada entre hipercalemia e HP/HIV; os RN com maior nível de K+ foram os que mais tiveram significante HP/HIV grau 2 ou mais. A HP/HIV ocorreu após o pico de K+ ter sido alcançado em muitos RN. Assim, a HP/HIV e a hipercalemia são ambos consequência de um estado precedente de baixo fluxo.

Aumento do fluxo urinário espelha o aumento espontâneo no fluxo sanguíneo sistêmico, com a melhora da função cardíaca e renal e a hipercalemia começa a se resolver.

Qual é o tratamento desta hipercalemia ou hiperpotassemia como queiram outros:

-evitar níveis que ameaçam a vida

-screening de eletrólitos com 6hs em RN < 26 semanas de idade gestacional

-prevenir perda de líquido excessiva, evitando a desidratação que leva a falência renal (usar ambiente umidificado: o tratamento destes bebês em ambientes abertos-berços de calor irradiante- pode levar a grandes perdas hídricas com exarcebações da hiperpotassemia)

-gluconato de cálcio: estes bebês com hipercalemia e que apresentam baixos níveis de cálcio podem estar em maior risco de arritmias cardíacas

-glicose + insulina regular

-salbutamol EV ou pela nebulização contínua (resultados não muito claros para estes RN)

Concluindo, gostaria de frisar a importância de se avaliar o sistema cardiovascular no RN pré-termo de todas as formas que tivermos acesso; pressão arterial é importante, mas a avaliação do débito cardíaco vai acrescentar muito mais; avaliar a perfusão do bebê; tratar a acidose metabólica. Ter consciência de que o coração está sempre relacionado a muitas complicações da prematuridade e o apoio ao sistema cardiovascular é uma estratégia fundamental nestes RN pré-termos extremos.
NOTA: SUPORTE CARDIOVASCULAR NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO

Paulo R. Margotto

As três Conferências proferidas pelo pesquisador australiano Professor Martin Kluckow nos leva a reflexões na decisão da terapia inotrópica e vasoativa para os nossos pequenos bebês na UTI Neonatal

Mais importante que a pressão arterial (na imensa maioria das vezes é o parâmetro que utilizamos) é a medida do fluxo sanguíneo que deve ser utilizada, uma vez que na prevenção da injúria de qualquer órgão, incluindo o cérebro, é o volume de sangue que perfunde o órgão que deve ser melhorado e não a pressão com que o sangue é entregue ao órgão.

A pressão arterial é um fraco indicador do fluxo sanguíneo. Muitos clínicos acreditam que a pressão arterial no RN prematuro representa o fluxo sanguíneo sistêmico ou o débito ventricular esquerdo e consequentemente indica perfusão adequada ao órgão.

A pressão arterial sofre influência de variáveis, como a ventilação mecânica, shunts da circulação sistêmica à pulmonar (ductus arteriosus e foramen ovale), disfunção do miocárdio e variável resistência periférica e pulmonar

Estudando 67 RN pré-termos (peso médio de 1015g, idade gestacional média de 28 semanas) sob ventilação mecânica através do ecocardiograma feito com média de 19 horas de vida, Kluckow e Evans, relataram uma fraca correlação entre a pressão arterial e débito ventricular esquerdo (r=0,38). Houve RN com baixa pressão arterial e débito cardíaco normal, assim como RN com baixo débito cardíaco e pressão arterial normal. Os RN pré-termos que apresentaram menores pressões arteriais eram aqueles com menores idades gestacionais (27 semanas x 28 semanas), estavam sob ventilação mecânica com maiores pressões médias das vias aéreas (9 x 7 cmH2O), com os maiores diâmetros do ductus arteriosus (1,6 X 0,7mm) e tinham menor resistência vascular sistêmica.

A falta de relação entre fluxo sanguíneo cerebral e pressão arterial média demonstrada por Volpe e cls em 30 RN pré-termos, vem evidenciar que o fluxo sangüíneo sistêmico é o mais importante.

O fluxo sanguíneo sistêmico pode ser medido através do débito ventricular direito e esquerdo (boa correlação na ausência de shunts) e através da avaliação do fluxo na veia cava superior (VCS). Os shunts pelo ductus arteriosus e pelo foramen ovale afetam respectivamente as medidas do débito ventricular esquerdo e direito. Quando o ductus arteriosus está fechado, o débito ventricular esquerdo se iguala ao fluxo sanguíneo sistêmico.

O fluxo retornando ao coração através da VCS oferece a solução do problema, uma vez que não é afetado por estes sunts pelos canais fetais, além de representar o fluxo sanguíneo da metade superior do corpo, dos quais 80% vem do cérebro.

Kluckow e Evans (referência 4) determinaram o fluxo na VCS em 2 grupo de RN: um grupo de 14 RN normais acima de 36 semanas, com uma média de peso de 3418g e um segundo grupo constituído de 25 RN abaixo de 30 semanas de idade gestacional e média de peso de 1250g com RX de tórax normal e com mínimo suporte de oxigênio e ventilatório. O fluxo da VCS foi calculado usando a seguinte fórmula:


Fluxo na VCS: (tempo de velocidade integral x (pi x(média do diâmetro da VCS2 /4) x frequência cardíaca/ peso corporal
-para os RN normais acima de 36 semanas: fluxo na VCS: 76 ml/kg/min com 17 hs a 93ml/Kg/min com 42 HORAS DE VIDA

-PRA OS RN ABAIXO DE 30 SEMANAS: Fluxo na VCS: 62ml/Kg/min com 5 horas a 86 ml/Kg/min com 48horas.


A determinação do fluxo na VCS pode ser de utilidade para avaliar os efeitos das intervenções no suporte cardiovascular no período crucial da vida, quando os débitos ventriculares são provavelmente afetados por shunts através dos canais fetais (vamos conversar com o nosso cardiologista neonatal para começar a fazer a avaliação do fluxo na VCS).

A identificação e o apropriado tratamento do baixo fluxo na VCS (abaixo de 41ml/Kg/min) pode prevenir complicações da prematuridade, como:

-Hemorragia Peri/Hemorragia Intraventricular

Diferente do modelo clássico da deficiente auto-regulação do fluxo sanguíneo cerebral, a isquemia (devido ao baixo débito cardíaco) seguida pela reperfusão (recuperação do débito cardíaco), representa importante papel na fisiopatologia. Assim, medidas que evitam o baixo fluxo na VCS (e consequentemente o baixo débito cardíaco) vão minimizar a ocorrência desta complicação (minimizar o uso da pressão média de vias aéreas/ fechar o canal arterial ).

-hipercalemia

A diminuição do fluxo na VCS com redução do débito cardíaco compromete a taxa de filtração glomerular com hipercalemia. A associação de hipercalemia com hemorragia peri/hemorragia intraventricular evidencia o estado precedente de baixo fluxo na veia cava superior.

Assim, evitar o baixo fluxo sanguíneo nos RN pré-termos extremos possibilita-nos a diminuir complicações graves, como a hemorragia peri/hemorragia intraventricular e hipercalemia ou hiperpotassemia.

No suporte cardiovascular a estes RN pré-termos, com bases nos conhecimentos dos estudos do Prof. Kluckow e cl na Austrália, considerar o coração como fator fundamental nas complicações da prematuridade:


QUAL É O INOTRÓPICO QUE DEVEMOS USAR?


  • a DOPAMINA aumenta a pressão arterial por induzir vasoconstricção periférica, com conseqüente queda do débito cardíaco (quando se aumenta a resistência vascular, o débito cardíaco diminui).

  • a DOBUTAMINA aumenta modestamente a pressão arterial, MAS produz maior aumento do fluxo sistêmico do que a dopamina.

Assim, o aumento da pressão arterial obtida pelo uso da dopamina pode ser contraprodutivo, devido à queda do débito cardíaco, durante o primeiro dia de vida.


Portanto, temos que decidir se vamos tratar a pressão arterial independente do débito cardíaco ou se vamos raciocinar em termos de débito cardíaco também ou se vamos usar uma combinação dos dois: nem pressão arterial baixa, mas também nem baixo débito cardíaco. Se vamos usar uma combinação dos dois, com certeza será a melhor escolha.

Lembrar sempre de corrigir a volemia (com soro fisiológico) antes de lançar mão de drogas inotrópicas e vasoativas.


REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS
1)OsbornD, Evans N, Kluckow M. Randomized trial of dobutamine versus dopamine in preterm infants with low systemic blood flow. J Pediatr 2002;140:185-91)

2)Kluckow M, Evans N. Low superior vena cava flow and intraventricular haemorrhage in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82:F188-F194

3)Kluckow M, Evans N. Low systemic blood flow and hyperkalemia in preterm infants. J Pediatr 2001; 139:227-32

4)Kluckow M, Evans N. Superior vena cava flow in newborn infants: a novel marker of systemic blood flow. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82:F182-187

5)Kluckow M, Evans N. Relationship between blood pressure and cardiac output in preterm infants requiring mechanical ventilation. J Pediatr 1996; 129:506-12

6)Evans N, Kluckow M. Early determinants of right and left ventricular output in ventilated preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1996; 74:F88-94

7)Zhanf J, Penny DJ et al. Mechanism of blood pressure increase induced by dopamine in hypotensive preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999;81:F99-104

8)Kluckow M, Evans N. Low systemic blood flow in the preterm infant. Seminars Neonatol 2001; 6:75-84

9)Ment LR, Stewart WB et al. Beagle puppy model of intraventricular hemorrhage. Effect of indomethacin on cerebral blood flow. J Neurosurg 1983: 58: 857-62

10)Tsuji M, Saul JP, et al. Cerebral intravascular oxygenation correlates with mean arterial pressure in critically ill premature infants. Pediatrics 2000;106: 625-632









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