Rtigo1 Tema saúde ocular



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A rtigo1

Tema
SAÚDE OCULAR

Acuidade Visual em Saúde Pública — Nova Proposta para Triagem*
Cut-Off Point in Public Health Screening of Visual Acuity
A. Duarte**

Mauricio de Pinho Gama***

Léa Camillo-Coura****
INTRODUÇÃO

Nas ações de saúde pública para prevenção da cegueira e reabilitação visual pelo diagnóstico precoce de afecções oculares __ principalmente dos defeitos de refração __ o rastreio da acuidade visual (AV) para longe é feito tradicionalmente por sua tomada olho por olho pela escala optométrica de Snellen ou suas variantes3, 26. A versão dos optotipos de Snellen (caracteres padronizados para tomada da AV) mais empregada em trabalhos de campo no Brasil permite determinar a AV graduando-a entre 1 (normal) e 0,1 a intervalos 0,1 (0,9; 0,8; etc.) do normal. O rastreio pressupõe um valor de AV arbitrariamente fixado, abaixo do qual o examinando é encaminhado ao exame oftalmológico (ponto de corte). A tabela 1 resume dados de dez publicações de nove autores (& cols.) 1, 13, 14, 18, 19, 20, 24, 25, 27, 28, os quais adotam pontos de corte entre 0,5 e 1,0.






Na campanha nacional de saúde pública ocular Veja Bem Brasil de 1998, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia 5 (CBO) determinava o encaminhamento do escolar ao exame oftalmológico quando, à triagem, a AV de pelo menos um dos olhos fosse igual ou inferior a 0,8. Já nas campanhas Veja Bem Brasil de 2000 e 2001, o mesmo CBO6 baixou o ponto de corte para 0,7.

Em sua tese de 1908 Da hygiene ocular nas escolas do Districto Federal, sem fixar ponto de corte, Faria11 escreve: Se ficar provado que a agudeza visual está muito abaixo da normal e houver alguma complicação capaz de causar damnos futuros, deve-se conceder admissão na escola somente depois dos paes saberem d'esse defeito na visão de seus filhos.

Os critérios da OMS 4 consideram normal a AV igual ou superior a 0,8 e quase normal a AV entre 0,8 e 0,3 (tabela 2).





Limburg & cols.19, na Índia, sugerem ponto de corte em 6/12 (0,5) a fim de diminuir o número de falsos positivos e de receitas de óculos de baixas potências. Também na Índia, Murthy21 apresenta proposta semelhante e considera ainda o rastreamento da visão olho por olho ou com ambos os olhos abertos.

Quanto mais alto o ponto de corte, maior a possibilidade de ocorrência de falsos positivos: casos que ao exame oftalmológico são considerados normais. Pontos de corte mais baixos favorecem o aparecimento de falsos negativos. Os falsos positivos acarretam aumento de custos, os falsos negativos comprometem o objetivo do programa de saúde ocular. Bergmann2 em 1977 criticava a alocação de recursos bastantes para programas de rastreamento em saúde pública, insuficientes porém para a solução dos problemas rastreados.

Discutindo estas questões em janeiro de 1999 com o Prof. Dr. A. Foster12, médico oftalmologista do Instituto de Oftalmologia de Londres e perito da OMS, o autor AD ouviu dele a proposta:

1- Rastreio da AV do escolar para longe pelos optotipos de Snellen com ambos os olhos abertos (AVAO) em vez de olho por olho.

2- Adoção da AVAO < 0,5 como ponto de corte (em lugar da AV olho por olho).

Para aceitar a proposta de Foster seria conveniente demonstrar que a AVAO igual a 0,5 possibilita ao aluno o acompanhamento normal do currículo escolar. Estudos prospectivos a longo prazo para verificação rigorosa desta condição não são eticamente admissíveis. Outra seria a situação se algum aspecto do cotidiano escolar pudesse servir de indicador.

Cogitou-se a possibilidade de simular AVAO = 0,5 pela miopização com lentes da caixa de provas e verificar se tal condição bastaria para o reconhecimento de letras a giz no quadro- negro em escrita escolar cursiva, o que se poderia considerar bom indicador para acompanhamento do currículo escolar. O recurso à leitura do quadro-negro como procedimento de verificação é prático por se tratar de material didático simples e barato, presente em todas as escolas, de utilização diária por professoras e alunos.

EXAMINANDOS, MATERIAL E MÉTODOS

Examinandos e métodos

Examinaram-se 142 alunos das escolas primárias municipais de Niterói, sendo 102 no consultório e 40 na escola. A tabela 3 apresenta sua distribuição por idade e sexo.






Exames no consultório: O consultório oftalmológico estava sob a responsabilidade do autor AD, o qual prestou assistência especializada a crianças e adultos alunos das escolas primárias municipais de Niterói entre 1994 e 2004. Os alunos vinham à consulta por um ou mais dos motivos:

- Queixa de dificuldade visual ou dor de cabeça.

- Encaminhamento pela professora que suspeitava a existência de problemas visuais.

- Encaminhamento após rastreio da AV na escola pelo autor AD, por médicos oftalmologistas ou professoras por ele preparadas.

- Exame oftalmológico rotineiro de revisão.

O exame consistia na rotina oftalmológica: anamnese, inspeção, tomada da AV olho por olho à distância de seis metros com projetor de optotipos de Snellen, exame dos meios transparentes, do fundo de olho e da motilidade ocular. Tomavam-se também as AVAO, mostradas na tabela 4.






Procedia-se à refração objetiva e subjetiva sempre que possível sem ciclopegia10 (instilação de colírio para relaxar o músculo focalizador, deixando o grau do olho em condições basais). A ciclopegia era reservada aos casos de estrabismo manifesto ou desvio latente, de espasmo de acomodação e de discrepância entre AV e dados da refração subjetiva e objetiva. Prescreveram-se óculos quando necessário8. Quando indicados, determinaram-se o campo visual e a pressão intra-ocular.

Findo o exame, miopizavam-se ambos os olhos pelo método de Donders7 sem cicloplegia no refrator de Greens. Nos casos de emetropia, a miopização se fazia com lentes esféricas positivas de +2,00 dioptrias diante de AO abertos. Nos casos de ametropia com astigmatismo, desprezava-se a correção cilíndrica e miopizava-se com lentes esféricas +2,00 acrescentadas à correção esférica da ametropia. Exemplo: a correção de -3,00 esf depois da miopização passava a -1,00 esf; +2,25 esf -0,50 80° depois da miopização passava a +4,25 esf. Procurava-se sempre igualar a miopização em AO pela potência mais alta. Em seis casos miopizou-se com combinações de lentes esferocilíndricas em AO (tabela 5).






Ao aluno miopizado com ambos os olhos abertos mostrava-se a linha de optotipos de AV = 0,5 e ajustava-se a potência de miopização até que toda a linha fosse reconhecida corretamente. Sob a mesma potência mostrava-se então a linha de AV = 0,6 da qual nenhum optotipo deveria ser reconhecido.

Caso algum optotipo de AV = 0,6 fosse reconhecido, aumentava-se a potência a intervalos de +0,12 dioptrias até que toda a linha de AV = 0,6 se tornasse irreconhecível, mesmo que isto dificultasse ou impedisse o reconhecimento de optotipos na linha de AV = 0,5. A AVAO final dos alunos assim miopizados ficou portanto entre 0,4 e 0,5.

As lentes com as quais se havia obtido a miopização para AVAO entre 0,4 e 0,5 eram montadas na armação de provas e esta ajustada ao rosto do aluno para a leitura dos quadros-negros. Propositadamente não se miopizaram os 40 escolares de números 103 a 142. Estes compuseram um grupo de referência para comparação aos escolares com AVAO miopizada. A tabela 6 mostra a AVAO destes escolares. Com a AVAO ao natural ou corrigida, todos desempenhavam normalmente as tarefas da escola, na qual apresentavam bom rendimento.



Exames na escola: O autor MPG decidiu estabelecer um grupo comparativo aos alunos examinados no consultório. Este grupo contaria também com 40 alunos, um de cada uma das oito séries escolares das cinco regiões geográficas nas quais se distribuem as escolas primárias municipais de Niterói. Escolheram-se por sorteio:

Região 1: uma escola com classes de 1ª à 4ª série e outra com classes de 5ª à 8ª.

Região 2: uma escola de 1ª à 8ª série.

Região 3: uma escola com classes de 1ª à 4ª série e outra com classes de 5ª à 8ª.

Região 4: uma escola com classes de 1ª à 4ª série e outra com classes de 5ª à 8ª.

Região 5: uma escola de 1ª à 8ª série.

Nas regiões 1, 3 e 4 não há escolas de 1ª à 8ª série.

Nas escolas sorteadas, por ocasião da visita para o rastreio rotineiro de todos os escolares, chamava-se de cada série o aluno de número 10. Caso estivesse ausente ou se recusasse, chamavam-se sucessivamente os alunos de números 11, 9; 12, 8, etc., até encontrar quem desejasse colaborar. Por motivo de dispensa de turmas em algumas escolas no dia do sorteio completou-se o total de casos previstos sorteando outros escolares da turma de série mais próxima àquela dispensada. Escolheram-se assim 40 escolares, que receberam os números de 63 a 102. A tabela 7 mostra sua distribuição.



Na própria escola determinava-se a seguir a AV olho por olho a 6m com os optotipos de Snellen e a AVAO como mostra a tabela 8.






Miopizavam-se então AO pelo método de Donders7 sem cicloplegia, utilizando-se lentes na armação de provas, e convidava-se o escolar miopizado a ler os quadros-negros (figura1) como nos exames no consultório.




Fig 1. Aluno com lentes miopizantes na armação de provas para leitura do quadro-negro

Utilizaram-se os mesmos quadros-negros para leitura no consultório e nas escolas sorteadas. Os quadros eram mostrados sempre na ordem: AMB, ZAR, CRM e LHA.

Os alunos examinados no consultório e nas escolas formaram oito grupos cuja composição e denominações se apresentam na tabela 9.





Preparo dos quadros-negros.

Colocou-se sobre o quadro-negro fixo à parede da sala de aula da escola um quadro-negro portátil de 40×30 cm. Dezessete professoras de três escolas primárias da rede municipal de Niterói nele escreveram o abecedário em letras minúsculas. Recomendou-se às professoras manter o talhe normal de suas escritas cursivas. Estando o quadro portátil colocado sobre o quadro da parede, as professoras assumiam suas posturas habituais à escrita. Escrito o abecedário no quadro, este era imediatamente copiado em tamanho natural na máquina copiadora da escola. A fim de investigar a visão do escolar em condições práticas árduas, dos 17 quadros assim obtidos escolheram-se os quatro de leitura à distância mais difícil, escritos pelas professoras de iniciais AMB, ZAR, CRM e LHA. Para a escolha levaram-se em conta as letras de menor tamanho e os traços de giz mais estreitos. As figuras 2, 3, 4 e 5 apresentam os quatro quadros-negros. Apesar da perda de qualidade gráfica devida ao processo de reprodução e de impressão, observa-se que o quadro CRM contém as letras de menor contraste e de traços mais estreitos, enquanto no quadro LHA estão as menores letras.







Ensaio prévio de leitura dos quadros-negros

Para experimentar o método o autor AD miopizou-se a si próprio, como descrito em Examinandos, material e métodos, de modo a distinguir com AO abertos no máximo a linha correspondente à AV = 0,5 no quadro de Snellen. Procurou então ler os quatro quadros- negros a 6 e 5m em aposento iluminado pela luz difusa do dia. Os dados deste ensaio aparecem na tabela 10 (abaixo), onde se vê a forma de anotação dos resultados. Cada letra foi anotada conforme lida. O símbolo zero significa que a letra foi ilegível. Do quadro AMB reconheceram-se corretamente todas as letras a 6 e a 5 metros. Do quadro ZAR a letra x foi lida como t a 6 e a 5 metros. Do quadro CRM a 6 metros a letra d foi lida como a e a letra x como c. Do quadro LHA as letras b e h ficaram ilegíveis a 6 e a 5 metros; a letra r foi lida como i a 6 e a 5 metros.







Leitura pelos 142 pacientes

1- No consultório: Miopizados como se descreveu em Examinandos, material e métodos, os pacientes de números 1 a 62 (53 escolares e 9 adultos, dos quais duas professoras e um médico) foram convidados a identificar as letras nos quatro quadros-negros (figuras 2 a 5) às distâncias de 6m e depois a 5m no recinto do consultório iluminado por uma lâmpada de dois tubos fluorescentes de 20 watts situada no teto a cerca de 2m do quadro (grupos experimentais 1, 2, 5 e 6). Exibiam-se as letras em colunas de alto a baixo, ocultando as demais a fim de eliminar a possibilidade de identificação pela posição no abecedário (figura 6).






Os 40 alunos de números 103 a 142 foram também convidados a identificar as letras a 5 e a 6 metros com a melhor AVAO a olho nu ou corrigida (grupos padrão 1 e 2). Sua AVAO não foi miopizada.

2- Na escola: Convidaram-se os 40 escolares miopizados (números 63 a 102) a ler os quadros-negros a 6 e 5m (grupos experimentais 3 e 4) como nos exames no consultório. As leituras eram feitas em sala da escola sob a iluminação nela existente. Utilizaram-se os mesmos quadros-negros para leitura no consultório e nas escolas sorteadas. Nas escolas e no consultório os quadros eram mostrados sempre na ordem: AMB, ZAR, CRM e LHA. Em todos os casos anotaram-se os resultados conforme descrito em Ensaio prévio de leitura dos quadros-negros.



Critérios de avaliação

Presumiu-se que o reconhecimento de pelo menos 19 letras bastasse para o entendimento de textos escritos no quadro-negro escolar. A este número mínimo de acertos atribuiu-se o valor de 100%. Proporcionalmente, no quadro AMB (com 22 letras por lhe faltar o j) 18 acertos correspondem a 82%; 17 acertos a 77%; etc. Nos demais quadros, todos com 23 letras, 18 acertos correspondem a 78%; 17 acertos a 74%; etc.



RESULTADOS

As tabelas de números 11 a 14 apresentam os resultados da leitura dos quatro quadros por grupo. O valor de 100% significa que todos os integrantes do grupo alcançaram pelo menos 19 acertos na leitura do quadro respectivo. O julgamento clínico obedeceu ao critério:

100% a 80% de 19 ou mais acertos: Muito bom

<80% a 70% de 19 ou mais acertos: Bom

<70% a 50% de 19 ou mais acertos: Sofrível

<50 de 19 ou mais acertos: Insuficiente















DISCUSSÃO

Desempenho dos grupos-padrão

Os erros no reconhecimento das letras nos quatro quadros-negros pelos 40 escolares dos grupos-padrão 1 e 2 podem ser considerados naturais e atribuídos à confusão na percepção de letras isoladas. O erro mais comum ocorreu no reconhecimento da letra v no quadro AMB, lida como o por 26 escolares. A observação do quadro explica o equívoco. Confusões equivalentes ocorreram na leitura dos outros quadros.

A pessoa alfabetizada não lê soletrando e sim formando palavras que por sua vez se inserem no contexto do assunto23. O conhecimento da palavra e de sua pertinência ou inadequação ao contexto permitem ao leitor concluir imediatamente de que letra se trata. A leitura da escrita cursiva complica-se pela semelhança de certas letras (mostradas na tabela 15), a qual compara a fonte Times New Roman com outra que imita a escrita cursiva. A homofonia dos sons às vezes leva o escolar a confundir os nomes das letras j e g; c e s. Outra confusão, menos comum, é nomear a letra v como f. Alguns escolares confundem os nomes destas letras, talvez por serem ambas foneticamente fricativas lábio-dentais, o v sonoro e o f surdo.





Comportamento dos pacientes

Os 93 escolares e os 9 adultos examinados no consultório liam os quadros de forma interessada. Excetuam-se três escolares que demonstraram alheamento à leitura do quadro LHA a 6m, tendo declarado de pronto nada conseguir ler assim que o quadro lhes foi apresentado a essa distância, embora tivessem-no lido a 5m.

Dentre os 40 escolares examinados na escola após sorteio (nos 63 a 102, grupos experimentais 3 e 4) muitos pareciam desinteressar-se pelo exame durante seu decorrer. O escolar era livre para recusar o exame ou abandoná-lo durante sua realização. Isto ocorreu em três casos, com substituição dos que abandonaram por outros escolares. O exame completo: tomada da AV olho por olho ao quadro de Snellen, miopização e leitura dos quatro quadros era feito na biblioteca ou em sala desocupada e tomava cerca de 15 a 20 minutos por pessoa. Pode-se supor que muitos escolares desejosos da novidade do exame para fugir à rotina da aula logo tivessem constatado que a troca lhes fora desfavorável e retribuíssem com desinteresse a decepção sofrida. Nestes grupos sorteados, em princípio para comparação aos escolares no consultório, os resultados de leitura dos quatro quadros foram consistentemente piores do que nos demais grupos.

Já no consultório o ambiente era realmente novo, o escolar contava com a companhia interessada da mãe, todo o contexto era mais atraente, o que talvez aguçasse seu interesse pelo exame.



Critérios de avaliação

Em percentual, 19 letras correspondem respectivamente a 86,3% no quadro AMB e 82,6% nos demais quadros. Tais valores revelam-se mais rigorosos do que as normas alemãs DIN 58 220 para tomada da AV 15, obrigatórias em laudos médicos para aposentadoria e seguros naquele país. As normas exigem o mínimo de 60% de acertos no reconhecimento dos optotipos de Landolt16, requerendo a apresentação de 5 optotipos para a determinação da AV até 0,63 e de 10 optotipos para AV acima deste limite.



Ponto de corte

Conforme se viu na Introdução, o ponto de corte é fixado arbitrariamente segundo o objetivo proposto. Por envolver processos psicofísicos, a medida da AV é menos definida do que as medidas físicas. Segundo Lachenmayr15 , as medidas psicofísicas podem ser representadas pela função psicométrica (figura 7). No caso da AV, a parte retilínea da curva corresponde à região de indefinição do reconhecimento dos optotipos. Por isto as normas alemãs DIN 58 220 consideram a identificação inequívoca de 50% dos optotipos como limiar de probabilidade e 60% como valor seguro de reconhecimento correto15. Ao se apresentarem para leitura linhas decrescentes de optotipos do mesmo tamanho por linha (por exemplo Snellen 0,1; 0,2; etc.), aceita-se como valor de AV aquele da linha de menores optotipos na qual pelo menos 60% deles foram corretamente reconhecidos.







AVAO versus AV olho por olho

Um relatório de 2000 da OMS acentua a necessidade de métodos de rastreio simples e versáteis para uso em programas de tratamento de defeitos de refração22 .

A proposta de Foster: tomada da AVAO e ponto de corte em 0,5 atende a esta necessidade. Sua adoção, em lugar da tradicional AV de cada olho e 0,7 como ponto de corte, poderá surpreender como proposta para rastreio da acuidade visual em ações de saúde pública escolar. Pode-se objetar com razão que a mera tomada da AVAO deixará escapar casos de baixa de visão unilateral de várias origens, tais como ambliopias por anisometropias ou distúrbios da visão binocular, cório-retinites e afecções do nervo óptico de evolução silenciosa, catarata congênita, etc.

O ponto de corte com AVAO de 0,5 constitui porém parte de proposta mais abrangente de saúde pública ocular na escola primária, a qual contempla:

- Manutenção da condição visual mínima para o aprendizado. Por exemplo, a AV igual a 1 em um olho e zero no outro proporciona tal condição, o que não ocorre com AV 0,3 num olho e 0,2 no outro.

- Encaminhamento a exame médico oftalmológico dos escolares: 1) Com AVAO < 0,5 ao rastreio. 2) Independente de rastreio: com estrabismo ou suspeita de estrabismo; com qualquer anormalidade no aspecto dos olhos e anexos; com qualquer queixa ocular subjetiva.

- Acompanhamento do escolar após a receita dos óculos ou qualquer outro tratamento preconizado8.

Ações de saúde pública ocular realizadas nas condições propostas permitirão oferecer assistência oftalmológica eficaz e a baixo custo, surpreendendo doenças e afecções oculares que de outra forma passariam despercebidas.



CONCLUSÕES

Os resultados apresentados sugerem que a AVAO mínima de 0,5 basta para o reconhecimento das letras habituais nos quadros-negros das escolas primárias. No rastreio de acuidade visual em ações de saúde pública na escola primária, a tomada da AVAO com ponto de corte em 0,5 poderia ser adotada como método alternativo à tomada tradicional de AV olho por olho e pontos de corte mais elevados, desde que permaneça como parte da proposta pormenorizada em AVAO versus AV olho por olho. Dentre as vantagens contam-se a simplicidade e a naturalidade. Caso se decida por delegar a tomada da AVAO à professora, fica mais fácil prepará-la. A ocorrência de falsos positivos deverá baixar, acarretando economia de recursos humanos e materiais tanto para o escolar e sua família, quanto para o médico oftalmologista e os serviços de saúde.



ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS __ RESUMO

Teve por objetivo buscar evidência estatística da validade dos dados utilizados no estudo e subsidiar a comprovação das hipóteses formuladas. Utilizaram-se quatro técnicas fundamentais:

a) Análise da variância para verificação da igualdade dos resultados de leitura entre os diversos quadros dentro de cada grupo.

b) Análise do coeficiente de correlação de Pearson para verificar a dependência estatística (correlação) entre os resultados dos quadros dentro dos grupos e entre os mesmos de diferentes grupos.

c) Aplicação do Teste t de Student para verificação de igualdade das médias entre quadros dois a dois.

d) Determinação do tipo de distribuição — modelo probabilístico — ao qual obedecem os dados dos grupos padrão 1 e 2.

Os resultados da análise estatística permitem a validação das hipóteses formuladas no estudo e suas conclusões.


REFERÊNCIAS

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NOTAS DE RODAPÉ
*Excerto da tese de doutourado do autor AD. Escola Nacional de Saúde Pública. FIOCRUZ. Rio de Janeiro, 24/03/2004
** Professor Colaborador do Setor de Refração Clínica do Instituto Benjamin Constant. Rio de Janeiro.

Professor Associado. Oftalmologia. PUC. Rio de Janeiro.

*** Professor Titular de Estatística e Analista de Sistemas. MEC.
**** Pesquisadora Titular. FIOCRUZ. Membro Titular da Academia Nacional de Medicina
Endereço para correspondência: Prof. Dr. A. Duarte

Rua Joaquim Murtinho 772 ap 201. Santa Teresa

20241-320. Rio de Janeiro

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