Sandra Calvert



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Papel da ventilação Oscilatória de Alta Freqüência em Bebês Muito Prematuros



Sandra Calvert

Department Child Health, St. George’s Hospital, London, UK


Biol Neonate 2002;81 (suppl. 1):25-27
Resumido pelos Dr. Mauro Proença Bacas e Paulo R. Margotto, Intensivistas Neonatais do Hospital Unimed-Brasília

Introdução

Nos últimos 15 anos a ventilação de alta freqüência oscilatória (VAFO) tem sido cada vez mais usada em unidades neonatais através do mundo, mas seu papel na prevenção da morbidade respiratória, particularmante na Doença Pulmonar Crônica (DPC), no bebê muito prematuro ainda não está clara. A patogênese da DPC é multifatorial, porém a imaturidade pulmonar, a alta pressão ventilatória e a toxicidade do oxigênio estão entre os principais fatores de risco. Os pequenos volumes de ondas usados durante a VAFO deveriam minimizar o volutrauma e uma vez que a VAFO é empregada como uma estratégia de recrutamento de volume. A toxicidade do oxigênio deveria também ser reduzida. Estes fatores juntos resultariam numa diminuição da incidência de DPC. Este trabalho revisa estudos humanos e animais publicados comparando VAFO com a Ventilação Convencional (CV) para prevenção de DPC e traça um grande ensaio multicêntrico recente realizado no Reino Unido, planejado para testar a hipótese de que comparando a CV e a VAFO instituída dentro de 60 minutos pós-nascimento reduziria a incidência de DPC no bebê muito prematuro.


Trabalho com Animais

Os estudos com animais mostraram poucos e insignificantes benefícios a curto prazo no pulmão para VAFO comparada a CV. Em cobaias a VAFO mostrou diminuir a formação de membrana hialina. Meredith e colaboradores, usando um babuíno prematuro como modelo, mostrou que colocando animais na VAFO imediatamente após o nascimento resultou em uma morfologia pulmonar mais normal, após 24 horas, comparando com animais submetidos a CV.

Trabalho posterior mostrou que os benefícios da VAFO são mais marcantes se for iniciada imediatamente após o nascimento, e se uma estratégia de alto volume for usada.
Testes Humanos
Os resultados de trabalhos em animais não foram iguais aos ensaios com humanos. O primeiro grande ensaio controlado, randomizado e multicêntrico, o ensaio HiFi ( High frequency oscillatory ventilation comparede with conventionsl ventilation in the treatment of respiratoty failure in preterm infants) comparando VAFO com CV mostrou que não somente havia diferença na mortalidade ou incidência de DPC, mas que os bebês randomizados para VAFO tinham uma incidência significativamente maior de lesões cerebrais importantes. Subsequentemente foi sugerido que o fracasso em melhorar a incidência de DPC era devido ao fato, que neste teste, a VAFO foi empregada usando uma estratégia de “baixo volume”.

Desde o ensaio HiFi, oito ensaios posteriores mais recentes compararam a VAFO e CV visando a incidência de DPC; sete destes ensaios empregavam VAFO usando otimização do volume pulmonar, mas os resultados foram inconclusivos. Seis ensaios mostraram incidência da dependênciade O2 com 36-37 semanas de idade pós-concepcional; 4 mostraram significativamente que poucas crianças na VAFO necessitaram de O2 nesta época, mas 2 ensaios não demonstraram qualquer diferença. Embora não relatado em todos os ensaios da VAFO o efeito da VAFO na incidência de DPC aos 28-30 dias foi inconsistente, além da falta de evidências conclusivas secundárias aos efeitos preventivo da VAFO no desenvolvimento da DPC. O ensaio HiFi inicial relatou uma incidência importante de hemorragia intraventricular e leucomalácia intraventricular no grupo da VAFO mas a maioria dos estudos subseqüentes, visando uma estratégia de recrutamento de volume falhou em repetir este achado. Entretanto, um estudo em Paris por Moriette e colaboradores novamente levantaram este assunto. Estes autores relataram que bebês randomizados a VAFO tinham, significativamente uma incidência de hemorragia intraventricular severa (Odds Ratio 1,94; 95% de intervalo de confiança: 1.05-3,60). Entretanto a diferença não foi tão significante quando ajuste foi feito para o fato que mais bebês no grupo CV foram de mães hipertensas durante a gravidez, fato este negativamente associado com hemorragias intraventriculares. Claramente o efeito da VAFO na patologia cerebral subsequente necessita de esclarecimentos mais analisados.

Uma recente revisão sistemática comparando VAFO eletiva e CV para disfunção pulmonar aguda em bebês pré-termos mostrou que, quando se considera somente aqueles ensaios empregando VAFO como estratégia de recrutamento de volume, este tipo de ventilação foi associado com porcentagem significativamente menores de DPC em sobrevivente dos 28-30 dias (3 ensaios, risco relativo de 0,53 com IC de 0,36-0,76). Morte ou DPC aos 28-30 dias (3 ensaios: risco relativo de 0,56 com IC de 0,40-0,43), também foram significativamente reduzidos.

Animadoramente também não existe diferença global na proporção de hemorragia intraventricular ou leucomalasia periventricular. Entretanto, os ensaios citados nessa revisão abrangem um período de 16 anos, (o surfactante ainda não era usado nos ensaios iniciais e o uso de esteróides pré-natais era muito variável). Além disso, muitos dos ensaios iniciais tinham poucos recém-nascidos com peso de nascimentos muito baixo (<1000g), nos quais a incidência de DPC é mais alta e alguns estudos incluíram crianças até 35 semanas de gestação. O período do início da VAFO variou consideravelmente entre os ensaios, e uma randomização freqüentemente não ocorreu até várias horas após o nascimento. . Finalmente somente 2 ensaios relataram algum resultado a longo prazo. Os autores desta revisão concluíram que os benefícios da VAFO em relação a DPC parecem ter mais valor que os relatos sobre aumento da incidência de escape de ar dos pulmões e severa hemorragia intraventricular. Até estes achados serem resolvidos, a VAFO não pode ser recomendada como método de rotina de oferta de ventilação mecânica ao recém-nascido pré-termo com síndrome do estresse respiratório. Eles também sugerem que “estudos futuros devem abranger RN pré-termos que estão em maior risco de DPC e RN devem ser randomizados por grupos de idade gestacional. Os importantes resultados do desenvolvimento neurológico e pulmonar a longo prazo devem ser observados e relatados”.

Desde esta revisão sistemática, Courtney e colaboradores publicaram os resultados de seu trabalho comparando o uso precoce da VAFO com ventilação mandatória sincronizada nos RN de muito baixo peso. Os resultados deste trabalho o qual teve um total 488 RN (231 VAFO e 250 CV), apoiaram os achados de revisão. Existe um aumento significante do número de bebês vivos sem DPC no grupo VAFO (p=0,036) e resultados preliminares indicam nenhuma diferença entre os dois grupos na incidência de maiores lesões cerebrais. Entretanto, o ensaio foi restrito a bebês peso de nascimento < 1200g e todos receberam surfactante; os bebês puderam ser randomizados para seu modo de ventilação escolhido 6 horas após o nascimento.


estudo de oscilação no Reino Unido

Este trabalho foi designado para estabelecer conclusivamente o papel da VAFO na prevenção da DPC no recém-nascido muito prematuro. A fim de evitar as falhas dos ensaios anteriores foi restringida a população de RN estudados para aquelas < 29 semanas de gestação e o modo de ventilação escolhido foi iniciado na primeira hora de vida. A randomização foi estratificada pelo Centro e Idade gestacional (23-25 semanas; 26-28 semanas). A maioria das mães tinha feito pelo menos uma dose de esteróides antes do nascimento, e quase 100% do RN foram tratados com surfactante. O resultado primário foi morte ou DPC, definido a 36 semanas de idade pós-concepcional e existiram vários resultados secundários incluindo escape de ar e lesão cerebrais maiores. A coleção de dados de follow up nos resultados neurológicos e respiratórios até uma idade gestacional de 2 anos ainda está ocorrendo e resultados preliminares mostram que não há diferenças significantes entre os 2 modos de ventilação, tanto no resultado primário ou qualquer dos resultados secundários.

Conclusão
Nos RN muito pré-termo nos quais o risco básico de doença pulmonar foi minimizado, a VAFO comparada a CV, parece não haver oferecido vantagem quando usada como modo inicial de suporte ventilatório, imediatamente após nascimento. Entretanto, quando usado como resgate precoce de modo de ventilação, existe evidência que reduz a incidência de DPC. Contanto que a VAFO seja empregada usando a otimização do volume pulmonar não existem evidências que sujiram que haja aumento do risco tanto de escape de ar como lesões cerebrais importantes. Os efeitos a longo prazo da VAFO precisam ser mais estudados

Resumo

O papel da ventilação oscilatória de alta freqüência (HFOV) para tratamento da doença respiratória em bebês pré-termos continua incerto. Estudo animal demonstra redução do dano pulmonar com HFOV comparado com ventilação convencional (VC); ensaios humanos prévios sugerem que ventilação oscilatória de alta freqüência (HFOV) em criança pré-termo reduz a incidência de doença crônica pulmonar (DPC). Entretanto estes mesmos testes tm várias limitações.



Numa tentativa de estabelecer um papel conclusivo da HFOV, para prevenção da DPC em bebês muito prematuros, nós conduzimos um ensaio grande e multicêntrico no Reino Unido (UK).

Os resultados preliminares deste estudo sugerem que não existem diferenças significativas entre os dois modos de ventilação com relação à mortalidade e incidência de DPC.



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