Secretaria de Estado da Saúde



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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS

INSTITUTO ADOLFO LUTZ

CENTRO DE CONTAMINANTES

NÚCLEO DE CONTAMINANTES INORGÂNICOS

Av. Dr. Arnaldo, 355 – Tel.: (11) 3068-2923

01246 – 902 – São Paulo – SP




PEP Pbs - PROGRAMA DE ENSAIO DE PROFICIÊNCIA PARA CHUMBO EM SANGUE
FORMULÁRIO DE RECEBIMENTO DAS AMOSTRAS
As amostras enviadas são constituídas de sangue bovino de animais considerados sadios; porém, por medidas de segurança, os analistas devem manuseá-las usando equipamentos de proteção adequados, como se o material fosse capaz de transmitir doenças.
As amostras devem ser mantidas sob refrigeração (4ºC a 8ºC), após o recebimento.
Solicitamos o preenchimento deste formulário e seu envio ao provedor. O não envio deste formulário preenchido será entendido como concordância de que as amostras foram recebidas em estado adequado para o ensaio.
Se as amostras recebidas tiverem sofrido alguma avaria durante o transporte, devolva-as o mais rápido possível, e entre em contato para que possamos providenciar nova remessa, de tal forma que o prazo para realização do ensaio não seja comprometido. Responda o questionário abaixo e devolva-o juntamente com as amostras.
Empresa:___________________________________________________________________________

Nome do Responsável:_______________________________________________________________

Contato____________________________________________________________________________

Fase/rodada________________________________________________________________________

Data de recebimento da amostra______________________

1) Recebeu 4 tubos de sangue para determinação somente de Pb e 2 adicionais para determinação de Pb e Cd: ( ) SIM ( ) NÃO

2) Tubos com problemas de vazamentos: ( ) SIM ( ) NÃO

3) Boas condições de embalagem: ( ) SIM ( ) NÃO

4) Identificação legível dos tubos: ( ) SIM ( ) NÃO

5) Outro problema?



Descrever___________________________________________________________________________

Endereço para devolução da amostra:

Instituto Adolfo Lutz

Maria de Fátima H. Carvalho

Av. Dr Arnaldo 355

01246-902 São Paulo
Fone: (11) 3068 2923 / 3068 2924

E-mail: provedorpb@ial.sp.gov.br

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