Termo de consentimento livre e esclarecido



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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


 
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ESTUDO: (inserir título do projeto)

Seu animal reúne as características necessárias para participar do projeto de pesquisa acima citado. O documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa na qual seu animal ESTARÁ ENVOLVIDO. Leia atentamente. Caso tenha dúvidas, teremos prazer em esclarecê-las. Seimportância para nós, mas se quiser desistir a qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo a você nem ao seu animal. concordar, o documento deverá ser assinado, e só então daremos início ao estudo. A PARTICIPAÇÃO DE SEU ANIMAL neste estudo será de grande

Eu, (inserir o nome, profissão, residente e domiciliado na .................., portador da Cédula de identidade, RG ............................. , abaixo assinado(a), concordo de livre e espontânea vontade que meu animal da espécie..........................., raça.................................., sexo............................., nascido em ..../..../......, e que atende pelo nome ...................... participe do estudo ( inserir novamente o título do projeto). Declaro que obtive todas as informações necessárias, bem como os devidos esclarecimentos quanto às dúvidas por mim apresentadas.


Estou ciente que:
I)          O estudo está sendo proposto para que se possa ampliar nosso conhecimento sobre a  doença denominada “Título” (explicar o que significam os termos científicos, em linguagem para leigo, ou seja bem simples);

(se tiver coleta de sangue colocar os itens II e III.  Caso contrário, escrever  de que forma será feita a administração do remédio, se houver)

II)         Serão feitas ......... coletas de ___ ml. de sangue, no período/intervalo de........(dias/meses );

III)        Essa (s) coleta(s) serão feitas apenas para este estudo e em nada influenciará (influenciarão) no tratamento do meu animal; nenhum dos procedimentos causará qualquer tipo de dano à saúde de meu animal, e todos os procedimentos serão realizados sob supervisão de um médico veterinário;

IV)        A participação neste projeto não tem fins terapêuticos, nem terá custo algum para mim;

V)         Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração neste estudo no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação;

VI)        A desistência não causará nenhum prejuízo à mim nem a meu animal, nem interferirá no atendimento ou tratamento médicos a que ele estiver sendo submetido;

VII)       Os resultados obtidos durante este ensaio serão mantidos em sigilo, mas concordo que sejam divulgados em publicações científicas, desde que nem meu nome, nem o de meu animal, sejam mencionados;

VIII)      Caso eu desejar, poderei tomar conhecimento dos resultados ao final do estudo;
(   )  Desejo conhecer os resultados desta pesquisa.

(   )  Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa.


IX)        Concordo que o material poderá ser utilizado em outros projetos desde que autorizado pela Comissão de Ética deste Instituto e pelo responsável por esta pesquisa.

(   ) Sim         ou       (    ) Não

São Paulo,              de                              de   2001

Proprietário responsável pelo animal  ..........................................................................................

Testemunha 1 :   _______________________________________________

Nome / RG / Telefone




Testemunha 2 :     ___________________________________________________


Nome / RG / Telefone

Responsáveis pelo Projeto:


_____________________________________________________

Pesquisador

_____________________________________________________

Orientador


Telefone para contato:

Da  equipe pesquisadora:



Da  CEEA:

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