Toxoplasmose após transplante renal. Relato de 2 casos



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Toxoplasmose após transplante renal. Relato de 2 casos.

Maria Fernanda C.Carvalho, Vitor Augusto Soares
Disciplina de Nefrologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP- Botucatu, São Paulo.

Endreço para correspondência: Maria Fernanda C. Carvalho

Departamento de Clínica Médica

Faculdade de Medicina de Botucatu

Caixa Postal 584

CEP 18618-970 Botucatu SP

Tel (014) 822-2969, Fax (014) 822-2238

Título resumido : Toxoplasmose após transplante renal.

Unitermos : Toxoplasmose, transplante renal.

Toxoplasmosis, renal transplantation.

Modalidade : Relato de caso.

RESUMO


Toxoplasmose após transplante renal é complicação rara, porém se não diagnosticada e tratada precocemente pode ser fatal. O objetivo do presente relato é o de descrever 2 casos de toxoplasmose primária, transmitida pelo doador, ocorridas no primeiro mês após o transplante renal. Um dos pacientes apresentou manifestações clínicas exuberantes caracterizadas por febre, miocardite, alterações hematológicas e hepáticas, enquanto o outro paciente apresentou apenas febre associada ao aparecimento de anticorpos anti-Toxoplasma gondii. Ambos pacientes foram tratados e apresentaram evolução favorável.

ABSTRACT


Toxoplasmosis after renal transplantation. A report of two cases.
Toxoplasmosis after kidney transplantation is uncommon, however when not precociously treated it can be lethal. The objective of this report is to describe 2 cases of primary toxoplasmosis, transmitted by the graft and occurring in the first month after transplantation. One patient developed fever, hematological and hepatic abnormalities and myocarditis, the other one showed only fever associated with high titles of antibody anti-Toxoplasma gondii. Both were treated and there were no signs of toxoplasmosis at the end of the follow-up.

Introdução

Em receptores de transplante renal infecção sistêmica por Toxoplasma gondii é rara, com cerca de 30 casos relatados na literatura. A sua real incidência é incerta, mas na casuística de Renoult e cols. 1 foram detectados 6 casos em 373 receptores de rim (incidência de 1,6%).

A toxoplasmose aguda após o transplante renal resulta tanto de reativação de infecção latente, 1,2 como de transmissão do doador para o receptor através do enxerto, 1-3 podendo ser fatal se não diagnosticada e tratada precocemente. 1, 3-6 Em pouco mais de 30 casos descritos na literatura, cerca de 18 evoluíram a óbito (56%). 6

O objetivo do presente relato é descrever toxoplasmose em 2 de 100 receptores de transplante renal consecutivos, realizados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu.


Descrição dos Casos

CASO 1

ALS, 31 anos, branco, masculino, natural de Amambaí - MS, procedente de Araçatuba - SP, portador de insuficiência renal crônica terminal, presumivelmente secundária a glomerulonefrite crônica, não submetido à biópsia dos rins primitivos, em tratamento hemodialítico havia 1 ano.

O paciente foi submetido a transplante renal com doador vivo relacionado (irmã - HLA haploidêntica). A pesquisa de anticorpos anti-Toxoplasma gondii pré-transplante realizada no receptor foi negativa para anticorpos séricos, tanto da classe IgG (imunofluorescência indireta) como IgM (imunofluorescência indireta e ELISA) (Tabela 1), enquanto a doadora apresentava anticorpos anti- Toxoplasma gondii da classe IgG com título de 1/256 e ausência de anticorpos da classe IgM.

A imunossupressão utilizada foi azatioprina, ciclosporina e prednisona.

Após o transplante renal, a creatinina plasmática se estabilizou em 1,5 mg/dl. No 120 dia pós-operatório (PO) o paciente apresentou rejeição aguda, caracterizada por aumento súbito da creatinina plasmática para 2,8 mg/dl. Tratado com metilprednisolona 1g/dia por 3 dias sem resposta. Submetido a biópsia renal que constatou rejeição celular aguda, sendo iniciada terapêutica com OKT3, 5 mg/dia por 5 dias consecutivos, com recuperação funcional do enxerto (creatinina pós OKT3 = 1,5 mg/dl). Dois dias após o término do tratamento com OKT3 o paciente passou a apresentar febre de 390 C associada a leucopenia (1500 glóbulos brancos/mm3), plaquetopenia (70.000/ mm3), aumento de enzimas hepáticas (TGO =119 mUI/ml e TGP =199 mUI/ml), além de elevação do DHL (2465 mUI/ml), CPK (257 mUI/ml) e CPKMB (13 mUI/ml). Embora o paciente fosse hipertenso, o eletrocardiograma pré-transplante apresentava ritmo sinusal sem sobrecarga de câmaras e, nessa ocasião, passou a demonstrar taquicardia sinusal e sobrecarga ventricular esquerda, o ecocardiograma revelou aumento das espessuras diastólicas do ventrículo esquerdo, derrame pericárdico leve/moderado e ao doppler-ecocardiograma observou-se sinais de diminuição da complacência do ventrículo esquerdo. A sorologia para citomegalovírus (CMV) IgM (ELISA) foi negativa e a para Toxoplasmose foi: IgG = 1/4000, IgM= 1/2000 e captura de IgM positiva (Tabela 1). Realizadas 3 biópsias de medula óssea onde foram constatadas pancitopenia, porém não se encontrou o parasita.

Optado pelo tratamento com clindamicina 400 mg a cada 6 horas por 40 dias devido a intensa leucopenia (700 glóbulos brancos/mm3), com normalização das enzimas hepáticas, da contagem de glóbulos brancos e do eletrocardiograma, a partir do 110 dia de tratamento.

Cinco meses após o transplante renal, os títulos de anticorpos anti - Toxoplasma gondii tanto os da classe IgG como IgM aumentaram, diminuindo aqueles da classe IgM após 7 e 10 meses de seguimento (Tabela 1).

Atualmente 18 meses após o transplante, o paciente está assintomático, com função renal normal (creatinina = 1,3 mg/dl e depuração de creatinina de 74 ml/min/1.73 m2).


CASO 2

AJF, 34 anos, branco, masculino, natural e procedente de Botucatu - SP, portador de insuficiência renal crônica secundária a glomerulonefrite crônica, confirmada por biópsia renal, sob diálise peritoneal ambulatorial contínua há 5 meses.

O paciente foi submetido a transplante renal com doador cadáver, com 2 compatibilidades HLA no locus A e 1 no locus DR, com função imediata do enxerto. A imunossupressão utilizada foi azatioprina, prednisona e ciclosporina.

No período pré transplante, o receptor apresentava sorologia negativa para toxoplasmose (IgG e IgM - imunofluorescência indireta) (Tabela 2) e para citomegalovírus (Ensaio enzimático de micropartículas), enquanto o doador apresentava anticorpos anti- Toxoplasma gondii: IgG 1/4000, IgM inconclusivo e captura de IgM positivo, não tendo sido realizada sorologia para citomegalovírus.

No 50 PO apresentou febre de 390 C, que se manteve até o 70 PO entre 37,8 a 38,70 C, em vigência de profilaxia antibiótica com cefoxitina, ausência de crescimento bacteriano na cultura de urina e hemocultura, com ultrassom renal, ecocardiograma e raio X de tórax sem alterações. Iniciado tratamento profilático para toxoplasmose, devido a sorologia pré-transplante do doador, no 80 PO com Pirimetamina 25 mg/d por 6 semanas, com desaparecimento da febre desde a sua instituição.

No 300 PO constatou-se a presença de anticorpos anti-Toxoplasma gondii (IgM) com título de 1/16 e presença de antígenos circulantes do parasita pela captura de IgM positiva (Tabela 2), sem outras alterações clínicas ou laboratoriais.

No 340 PO o paciente experimentou seu primeiro episódio de rejeição aguda concomitantemente com a positivação da sorologia para CMV IgM (ELISA). Submetido a tratamento com metilprednisolona 1 g/d por 3 dias e ganciclovir 5 mg/kg por 14 dias com retorno da função renal ao níveis basais.

Entre 11 e 15 meses após o transplante, os títulos de anticorpos anti-Toxoplasma gondii da classe IgG subiram atingindo pico máximo de 1/8.000, com redução subseqüente, enquanto os títulos de IgM negativaram. Vinte e oito meses após o transplante constatou-se a negativação da captura de IgM (Tabela 2).

Atualmente, paciente está com 29 meses de seguimento pós-transplante renal com creatinina plasmática de 1,5 mg/dl, depuração de creatinina de 68 ml/min/1,73 m2.
Comentários

O diagnóstico de toxoplasmose pode ser feito de forma direta pelo isolamento do parasita em fluídos corpóreos ou tecidos pela pesquisa de antígenos circulantes do Toxoplasma gondii através da captura de IgM ou “imunoblot” ou, ainda, pela amplificação do ADN em cadeia da polimerase (PCR) e, indiretamente, pela pesquisa de anticorpos anti-Toxoplasma gondii, tanto da classe IgG como IgM.

Geralmente considera-se infecção, quando há elevação maior ou igual a quatro vezes aos títulos de anticorpos da classe IgG basais, ou soroconversão com aparecimento de anticorpos da classe IgM. Em receptores de transplante, o aumento isolado dos títulos de anticorpos da classe IgG tem sido encontrados após o transplante sem evidência clínica de infecção ativa. 7,8 Porém, nestes casos não foram pesquisadas as alterações nos títulos de anticorpos virais, podendo ser esta resposta inespecífica secundária a estimulação policlonal. 9

Mais raramente, a presença de anticorpos da classe IgM em pacientes assintomáticos após o transplante renal também tem sido relatada. 8-10

O diagnóstico de infecção oportunista pelo Toxoplasma gondii pós-transplante renal foi feito nos diversos relatos prévios ou por sorologia, 1 ou amplificação do ADN do Toxoplasma gondii pela reação em cadeia da polimerase (PCR), 1,2 ou ainda pelo encontro do parasita em aspirado de medula óssea. 3 Em 2 dos 6 casos descritos por Renoult e cols. 1 e no caso relatado por Schmidt e cols. 5 o diagnóstico foi firmado apenas na necrópsia.

A evolução sorológica dos 2 casos aqui relatados confirma infecção primária pelo Toxoplasma gondii, uma vez que ambos os pacientes previamente não apresentavam anticorpos contra o parasita e, posteriormente, ao transplante passaram a apresentar antígenos circulante do Toxoplasma gondii, demonstrados pela captura de IgM positiva, além de anticorpos contra Toxoplasma gondii, detectados por altos títulos de IgM e posteriormente IgG (Tabelas 1 e 2). O paciente 1 apresentou quadro clínico compatível com a doença. O aparecimento das alterações cardíacas constatadas pelo aumento das enzimas associadas às alterações eletro e ecocardiográficas, com posterior normalização do eletrocardiograma após a instituição da terapêutica, sugerem que o paciente apresentou miocardite. Já o caso 2 não apresentou sintomas que pudessem ser atribuídos a infecção ativa pelo Toxoplasma gondii, porém estava em vigência de tratamento profilático.

Em ambos os casos, a transmissão foi feita provavelmente pelo enxerto, sendo que no caso 2 o doador apresentava sorologia compatível com infecção recente devido a presença de antígenos circulantes de Toxoplasma gondii, os quais se correlacionam com a fase inicial da infecção toxoplasmótica.11

A infecção primária pelo Toxoplasma gondii nos casos relatados na literatura ocorreram predominantemente no primeiro mês após o transplante (entre o 150 e o 260 dias) 1-4 semelhante aos aqui relatados; já a reativação da toxoplasmose pode se manifestar mais tardiamente. No caso descrito por Schmidt e cols. 5 a reativação com infecção aguda pelo Toxoplasma gondii ocorreu 6 anos após o transplante.

Dentre os sinais e sintomas, a febre é a mais freqüente. 1-4 Alterações hematológicas, como leucopenia e plaquetopenia, ocorreram em 5 dos 6 casos descritos na série de Renoult e cols. 1 e nos 2 casos relatados por Rostaing e cols. 3 Aumento das enzimas hepáticas, como as aqui descritas no caso 1, ocorreu em 3 dos 6 casos relatados por Renoult e cols. 1 Outros sinais clínicos como pneumonite 1 e alterações neurológicas 1,5,6 não ocorreram nos 2 casos aqui descritos. Em contrapartida, miocardite, como a desenvolvida pelo caso 1, é rara e há apenas 1 caso relatado na literatura de miocardite toxoplasmótica associado a infecção por citomegalovírus. 5

Para se fazer o diagnóstico precoce de toxoplasmose após o transplante renal há necessidade de se estar atento, pois as suas manifestações não são específicas e o seu curso pode ser fatal se não diagnosticada e tratada precocemente. 1,3-5

O tratamento profilático se justifica, uma vez que na série de Hakim e cols. 12 de 7 receptores de transplante cardíaco soronegativos que receberam órgão de doadores positivos e não foram tratados profilaticamente, 4 (57%) desenvolveram a doença e destes 2 evoluíram a óbito, enquanto outros 7 receptores que foram tratados profilaticamente não desenvolveram infecção.

O tratamento padronizado para a toxoplasmose é de sulfadiazina associado a pirimetamina, sendo a segunda opção clindamicina (Antunes, 1991). Esta última foi escolhida como droga terapêutica no caso 1, devido a intensa leucopenia apresentada pelo paciente, uma vez que a pirimetamina poderia agravar este quadro. 13,14 Já na profilaxia da toxoplasmose, a droga utilizada tem sido apenas a pirimetamina. 12,13

O desenvolvimento de toxoplasmose aguda após o transplante renal se associou ao uso prévio de OKT3 3 ou ATG 4,5,7 em outras séries, como a aqui descrita no caso 1, e à infecção pelo citomegalovírus, 5,7 como aqui ocorrido no caso 2.

Em conclusão, toxoplasmose aguda após o transplante renal é complicação rara, podendo se associar a terapêutica com anticorpos poli ou monoclonais e à infecção por citomegalovírus e há boa resposta à terapêutica específica. A apresentação clinica é inespecífica e deve sempre ser aventada em vigência de quadro febril sem foco infeccioso aparente, durante o primeiro mês após o transplante renal, principalmente nos receptores com sorologia negativa para o Toxoplasma gondii no pré transplante.


Agradecimentos

Os autores agradecem a Prof. Dra Lenice do Rosário de Souza, do Departamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina de Botucatu pela assessoria nos casos aqui descritos.



Referências

1. Renoult E, Georges E, Biava MF, Hulin C, Frimat L, Hestin D, Kessler M. Toxoplasmosis in kidney transplant recipients: A life-threatening but treatable disease. Transplant Proc. 1997; 29: 821-822



  1. Aubert D, Foudrinier F, Villena I, Pinon JM, Biava MF, Renoult E. PCR for diagnosis and follow-up of two cases of disseminated Toxoplasmosis after kidney grafting. J Clin Microb. 1996; 34: 1347

  2. Rostaing L, Baron E, Fillola O, Roques C, Durand D, Massip P, Lloveras JJ, Suc JM. Toxoplasmosis in two renal transplant recipients: Diagnosis by bone marrow aspiration. Transplant Proc. 1995; 27: 1733-1734

  3. Renoult E, Biava MF, Hulin C, Frimat L, Hestin D, Kessler M. Transmisson of Toxoplasmosis by renal transplant: A report of four cases. Transplant Proc. 1996; 28: 181-183

  4. Schmidt B, Wieneke H, Fahrenkamp A, Kuchelmeister K, Heidenreich S. Rahn KH. Encephalitic and myocardial toxoplasmosis masquerading as cytomegalovirus infection in a renal allograft recipient. Nephrol Dial Transplant. 1995; 10: 284-286

  5. Cunha S, Ferreira E, Ramos I, Martins R, Freitas L, Borges JL, Côrte-Real R, Mota A, Meliço-Silvestre A, Linhares Furtado A. Cerebral Toxoplasmosis after renal transplantation. Case report and review. Acta Med Port. 1994; 7: 61-66

  6. Figueiredo JFC, Moyses-Neto M, Gomes UA, Suaid H, Ferraz AS, Martins ACP, Fiorillo AM. Antibody titers to Toxoplasma gondii in renal transplant patients. Bras J Med Res. 1983; 16: 235-23

  7. Luft BJ, Naot Y, Araujo FG, Stinson EB, Remington JS. Primary and reactivated toxoplasma infection in patients with cardiac transplants. Ann Intern Med. 1983; 99: 27-31

  8. Derouin F, Debure A, Godeaut E, Lariviere M, Kreis H. Toxoplasma antibody titers in renal transplant recipients. Transplantation. 1987; 44: 515-518

  9. Renoult E, Biava MF, Aimone-Gastin I, Aouragh F, Hestin D, Kures L, Kessler M. Evolution and significance of Toxoplasma gondii antibody titers in kidney transplant recipients. Transplant Proc. 1992; 24: 2754-2755

  10. Hafid J, Tran Manh Sung R, Raberin H, Akono ZY, Pozzetto B, Jana M. Detection of circulating antigens of Toxoplasma gondii in human infection. Am J Trop Med Hyg. 1995; 52: 336-339

  11. Hakim M, Esmore D, Wallwork K, English TAH. Toxoplasmosis in cardiac transplantation. Br Med J. 292: 1108, 1986

  12. Antunes MC, Mussi MGD. Tratamento da toxoplasmose cerebral. Rev Bras Neurol. 1991; 27: 13-19

  13. Bouldes P, Zittoun J, Sobel A. Pancytopénie aiguë induite la pyriméthamine au cours du traitement d’une toxoplasmose cérébrale en repport avec la SIDA. Ann Méd Interne. 1990; 141: 183-186

Artigo recebido em 3 de novembro de 1997 e aceito para publicação em 15 de junho de 1998.

Tabela 1. Evolução laboratorial do paciente 1.






IgG

(IF indireta)

IgM

(IF indireta)

Captura de IgM

(ELISA)

Pré Tx
1 m pós Tx


5 m pós Tx
7 m pós Tx
10 m pós Tx

não reagente


1/4.000
1/128.000
1/64.000
1/128.000

não reagente


1/2.000
1/4.000
1/256
1/256

não realizado


reagente
reagente
reagente
reagente

Tabela 2. Evolução laboratorial do paciente 2.







IgG

(IF indireta)

IgM

(IF indireta)

Captura de IgM

(ELISA)


Pré Tx
1 m pós Tx


11 m pós Tx
15 m pós Tx
28 m pós Tx


não reagente


não reagente
1/8.000
1/1.000
1/256

não reagente


1/16
inconclusivo
não reagente
não reagente

não realizado


reagente
reagente
reagente
não reagente


IF = imunofluorescência; Tx = transplante





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