Tratamento do Transtorno Obsessivo-Compulsivo



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Tratamento do Transtorno Obsessivo-Compulsivo

 

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) era considerado, até pouco tempo, uma doença rara, pois se levava em conta no estabelecimento de estimativas de sua incidência ou prevalência o pequeno número de pacientes que procuravam atendimento especializado. Hoje em dia, a procura ao tratamento especializado mudou esses índices significativamente.



Jenicke (1990) calculou que ao redor de 10% de todos os pacientes que ingressam numa clínica privada de psiquiatria apresentavam sintomas obsessivo-compulsivos importantes.

A incidência do TOC é maior em pessoas com conflitos conjugais, divorciados, separados e desempregados. É maior também nos familiares de 1º grau (3 a 7%) de portadores de TOC, é igual entre homens e mulheres e um pouco maior em adolescentes masculinos (75%). O início da doença se dá em torno dos 20 anos, mas não é incomum em crianças.

O TOC é freqüentemente complicado por outros transtornos psiquiátricos, chamados de transtornos co-mórbidos, como por exemplo, o tique nervoso, transtornos depressivos, transtorno ansioso ou mesmo a esquizofrenia. Quando isso acontece há necessidade de tratamento psiquiátrico adicional e que tenha efeito terapêutico sobre o TOC e sobre o transtorno co-mórbido.

Alguns autores recomendam a monoterapia (um só medicamento) quando o TOC é patologia única e a combinação cuidadosa de diferentes terapias apropriadas quando existem condições co-mórbidas.

A maior dificuldade para o tratamento do TOC está, exatamente, em convencer o paciente que o que ele sente é uma doença (que existe em outras pessoas) e que é possível tratá-la. A grande maioria desses pacientes tem constrangimento em relatar seus sintomas à outras pessoas, incluindo aos médicos, com medo de que pensem que ele é "louco".

A terapia comportamental associada à farmacoterapia são consideradas hoje as primeiras opções de tratamento. Foi a resposta parcial aos psicofármacos que nos recomenda a associação de farmacoterapia com terapia comportamental como tratamento de escolha para os sintomas obsessivo-compulsivos. Felizmente, na maioria das vezes essa associação terapia-farmacologia consegue atenuar ou eliminar completamente os sintomas.

Um grande número de substâncias já foram experimentadas no tratamento do TOC, porém, parece haver um consensos, hoje, de que as drogas inibidoras da recaptação da serotonina, como é o caso da clomipramina (Anafranil®), fluvoxamina (Luvox®), fluoxetina (Prozac®), sertralina (Zoloft®), paroxetina (Cebrilim®), e mais recentemente, o citalopram (Cipramil®), são bastante eficazes na redução dos sintomas.

Por outro lado, infelizmente, mesmo com o advento desses inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS, veja), muitas vezes a melhora do quadro é acanhada ou nula. Apenas 20% dos pacientes ficam inteiramente livres dos sintomas, quando tratados com a farmacoterapia isoladamente e, entre 40 a 60 % obtêm benefícios parciais e variados (Goodman et al.,1992). Essa resposta tímida aos ISRS nos leva a pensar que outros sistemas neuroquímicos possam estar envolvidos, além do serotonérgico.

Na prática, principalmente na prática da saúde pública de nosso país, nem sempre os pacientes estão em condições de procurar uma terapia comportamental. Nesses casos a farmacoterapia costuma ser introduzida inicialmente. Para muitos casos essa poderá ser a única terapia ao alcance do paciente.

ANTIDEPRESSIVOS

O tratamento antidepressivos é, preferentemente, a terapia farmacológica do TOC, principalmente quando não há co-morbidade com outro transtorno mental. Deve se iniciar com a monoterapia (um só medicamento).



1 - Clomipramina
Vários estudos têm mostrado a eficácia da clomipramina (Anafranil®) no TOC. Numa amostra de 520 pacientes com TOC submetidos a estudo duplo-cego (clomipramina versus placebo), a redução média dos sintomas em 12 semanas variou de 38% a 44% entre aqueles que usaram clomipramina (Anafranil®), contra 3 e 5% no grupo que usou o placebo. As doses foram de 75 até 300 mg de clomipramina por dia, sendo de 150 a 200 mg/dia a dose usada pela maioria.

Entretanto, em virtude dos efeitos colaterais da clomipramina, notadamente os efeitos anticolinérgicos (boca seca, intestinos presos, dificuldade de acomodação visual, ganho de peso) e a sedação, essa droga tem sido progressivamente substituída por outros antidepressivos, normalmente pelos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS, veja).

Alguns autores recomendam o uso da clomipramina (Anafranil®) sob a forma injetável em pacientes mais refratários (Fallon, Koran). Em um estudo mais recente, duplo cego, Koran e seus colegas (1997) compararam a clomipramina (Anafranil®) administrada por via endovenosa com a administrada por via oral e verificaram que os pacientes que receberam a medicação por via endovenosa tiveram uma resposta mais rápida que os demais. Observaram ainda que dois pacientes que não haviam respondido à clomipramina (Anafranil®) oral apresentaram uma redução dos sintomas quando administrada endovenosamente. Esta é, no entanto, uma estratégia considerada ainda experimental e recomendada apenas para pacientes refratários, ou em situações em que se deseja uma resposta mais rápida..

2 - Fluoxetina
Estudos mais recentes têm demonstrado que a Fluoxetina (Prozac®, Verotina®, Daforim®, Eufor®, Nortec®, Deprax®), um antidepressivo Inibidor Seletivo da Recaptação da Serotonina, é eficaz no tratamento dos sintomas obsessivo-compulsivos. Estes estudos recomendam doses que variam de 20 a 60 mg podendo chegar até 80 mg. Um estudo mostrou que doses de 20 mg/dia, 40 mg/dia ou 60 mg/dia são efetivas, tendo ainda observado uma tendência de os resultados serem levemente mais favoráveis com a dose de 60 mg/dia.

Jenike e Pigott, pesquisando separadamente, compararam a eficácia da clomipramina (Anafranil®) e da Fluoxetina, concluindo que ambas as drogas eram eficazes, embora a clomipramina tivesse um efeito um pouco maior do que a Fluoxetina, apesar dos efeitos colaterais.



3 - Sertralina
A sertralina (Zoloft®, Tolvon®, Novativ®, Serenata®), é também um antidepressivo ISRS e tem sua eficácia sido estudada no TOC. Observam-se diferenças significativas na redução dos sintomas obsessivos entre os resultados observados com o uso de sertralina, em doses de até 200 mg/dia, em comparação com placebo. 

Outros estudos, mais recentes, também têm mostrado que a sertralina é efetiva no controle dos sintomas do TOC e alguns autores não encontraram diferenças significativas de resultados em várias doses utilizadas (50, 100 e 200 mg/dia).

A sertralina e a clomipramina foram comparadas em um estudo multicêntrico e os resultados foram levemente mais favoráveis para a sertralina, tanto no que se refere à redução dos sintomas, quanto em relação aos efeitos colaterais e número de abandonos do tratamento (Bisserbe).

Recomenda-se que se inicie o tratamento monoterápico com sertralina na dose de 50 a 100 mg/dia. Caso haja necessidade de aumento da dose, esta poderá ser depois de 4 semanas.



4 - Paroxetina
Outro antidepressivo inibidor da recaptação da serotonina, a Paroxetina (Aropax®, Pondera®, Cebrilim®) tem se revelado efetiva no TOC, e foi recentemente aprovada pelo FDA (norte americano) para essa indicação. Alguns estudos concluem que a paroxetina é tão eficaz quanto a clomipramina (Anafranil®) no tratamento do TOC com doses que variaram de 20 a 60 mg/dia, comparável a 50 a 250 mg/dia de clomipramina.

5 - Fluvoxamina
A fluvoxamina (Luvox®) é um antidepressivo inibidor da recaptação da serotonina. É uma das mais recentes aquisições para o tratamento do TOC. Tem sido extensivamente estudada em ensaios clínicos abertos e em estudos duplo-cegos controlados em outros países já há algum tempo. A fluvoxamina tem se revelado eficaz para o TOC em doses que variam de 100 a 300 mg/dia.

Na comparação da fluvoxamina com a clomipramina, os resultados foram semelhantes, embora, como já se sabia, os efeitos colaterais foram diferentes. A fluvoxamina provocou menos hipotensão ortostática, menos boca seca, mais insônia, nervosismo e dispepsia que a clomipramina (Freemann, Koran).



6 -Citalopram
Com eficácia muito parecida à outros ISRS, o citalopram (Cipramil®) tem sido indicado também para o tratamento do TOC. Estudos comparativos verificaram que a eficácia do citalopram é semelhante à da paroxetina e a da clomipramina. A comparação da eficácia entre a clomipramina, Paroxetina e Citalopram não parece mostrar diferenças significativas entre as três drogas.

MEDICAMENTOS CITADOS AQUI

Nome do Sal

Comercial

Nome do Sal

Comercial

CITALOPRAM

Cipramil

PAROXETINA

Aropax
Pondera

CLOMIPRAMINA

Anafranil

SERTRALINA

Novativ
Tolrest
Zoloft

FLUOXETINA

Daforim
Deprax
Eufor
Fluxene
Nortec
Prozac
Verotina

 

 

MANEJO CLÍNICO

Normalmente a obtenção de melhora dos sintomas tende a ser mais demorado do que no tratamento da depressão. Essa melhora costuma ocorrer entre 4 e 12 semanas. Tendo em vista esse período de latência para a melhora, recomenda-se utilizar o medicamento por três meses, pelo menos, para concluir se o paciente poderá se beneficiar ou não do tratamento.

Em geral, as doses utilizadas para o tratamento do TOC costumam ser mais elevadas do que as doses usadas na depressão. Vejamos abaixo:

Clomipramina: 100 a 300mg/dia média: 200mg/dia


Fluvoxamina: 100 a 300mg/dia média: 200mg/dia
Fluoxetina: 20 a 80mg/dia média: 50mg/dia
Sertralina: 50 a 200mg/dia média: 150mg/dia
Paroxetina 20 a 60mg/dia média: 50mg/dia

EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO

A resposta terapêutica, quando há, é paulatina e gradual, podendo ser progressiva ao longo do tempo de tratamento (vários meses). Na Depressão ou no Pânico essa resposta costuma ser mais abrupta. Como dissemos no início, apenas 20% dos pacientes, em média, referem o desaparecimento total dos sintomas, mas a maioria obtêm uma redução variável dos sintomas.

Além da acanhada resposta terapêutica na maioria dos casos, também as recidivas são freqüentes. A expressiva maioria dos pacientes apresenta recaída dos sintomas dentro de 3 a 4 meses após a suspensão da droga. Aparentemente, as recaídas ocorrem em maior porcentagem nos casos submetidos à terapia medicamentosa exclusiva, do que a que quando a farmacoterapia é associada à terapia comportamental.

Tendo em vista os altos índices de recaída há necessidade, quase imperiosa, da continuidade do tratamento sob a forma de manutenção. Embora não existam estudos controlados sobre a eficácia e eficiência dos antidepressivos ISRS no tratamento de manutenção do TOC, esta é uma prática muito adotada. Pelo menos é consensual que a associando de terapia comportamental com a farmacoterapia pode ocasionar menos recaídas.

Para o tratamento de manutenção, depois de desaparecidos os sintomas-obsessivos compulsivos, normalmente não há necessidade de manter a mesma doses utilizadas durante a fase aguda da doença. Estudos mostram que a manutenção pode ser eficiente mesmo usando apenas a metade da dose usada na fase inicial do TOC (Mundo).

Nos casos com boa evolução, onde há remissão completa dos sintomas (bom prognóstico), recomenda-se manter o tratamento de manutenção por pelo menos durante um ano. Por ocasião da retirada do antidepressivo, esta deve ser gradual, ao longo de 3-4 meses. Em pacientes que já tiveram 3 ou 4 recaídas (mau prognóstico), considera-se a possibilidade de tratamento de manutenção por períodos bem maiores ou, talvez, por toda a vida.



PACIENTE REFRATÁRIO

Se após 8 semanas (2 meses) de tratamento com antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina, seletivos ou não e em doses adequadas, os sintomas persistirem podemos classificar esse paciente de refratário. Pode-se, nesses casos, aumentar as doses diárias, substituir o medicamento, potencializá-lo com outras drogas, combinar mais de um medicamento ou, finalmente, avaliar-se a possibilidade de neurocirurgia. Essas opções devem ser adotadas nesta mesma ordem.

Tendo em vista a adaptação pessoal aos medicamentos e a timidez das respostas terapêuticas, pode-se fazer uma nova tentativa com uma segunda droga, sendo interessante a troca de ISRS pela clomipramina (Anafranil®) e vice-versa.

Hoje em dia tem sido muito usado a potencialização do antidepressivo ou a associação do mesmo, tanto em pacientes com TOC pura, quanto na presença de co-morbidade com outros transtornos emocionais. Isso se dá potencializando a função serotoninérgica do antidepressivo, associando-o com drogas dopaminérgica (que aumentam a dopamina) ou outras combinações.



Triptofano
O Triptofano é um aminoácido precursor da serotonina e sua associação aos antidepressivos que visam aumentar esse neurotransmissor pode provocar um aumento de sua função. Conseqüentemente, o efeito terapêutico pode ser melhor obtido. Entretanto essa prática tem despertado considerações contraditórias entre os autores. O Triptofano (L-Triptofano) pode ser mandado manipular e ministrado em doses de 150 a 300 mg/dia.

Clonazepam (Rivotril®, Clonatril®)
Alguns autores mais animados chegam a considerar o clonazepam, um benzodiazepínico, tão efetivo quanto a clomipramina no tratamento do TOC, mesmo quando utilizado de forma isolada. Esse benzodiazepínico pode ser utilizado em monoterapia como uma alternativa aos antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina (ISRS), quando estes estiverem contra-indicados por algum motivo. Podem ainda ser associados aos ISRS, principalmente quando há severo componente ansioso ou insônia no TOC.

O clonazepam é um benzodiazepínico utilizado como anticonvulsivante e nos transtornos de ansiedade. Parece haver alguma evidência que essa substÂncia possa ter alguma ação sobre o sistema serotonérgico.

A opção da combinação do clonazepam com antidepressivos também tem sido útil quando sintomas de pânico se associam ao TOC. Há potencialização dos sedativos do clonazepam quando associado à clomipramina. Associado à fluoxetina o clonazepam pode minimizar a ansiedade e a insônia eventualmente produzidas por esse antidepressivo.

As doses de clonazepam variam de 1 a 5 mg por dia. Deve-se usar pelo menos durante 4 semanas para avaliar melhor seus efeitos. Há, não obstante, algum risco de dependência quando o tratamento é mais prolongado.



Risperidona (Risperdal®)
Alguns estudos mostram que a risperidona pode ser útil no tratamento do TOC refratário aos antidepressivos. Farmacologicamente, a risperidona (Risperdal®) é um antipsicótico, bloqueador dos receptores serotoninérgicos 5HT2 e dos receptores a1, a2 adrenérgicos, H1 e D2. Em doses baixas e médias a risperidona tem se mostrado eficiente no tratamento de Tiques em adultos e crianças, Tricotilomania (arrancar cabelos), Síndrome de Gilles de la Tourette e de alguns casos de TOC.

Outros Antipsicóticos
De modo geral, os neurolépticos, incluindo-se a Risperidona (já comentada) e a clozapina (Leponex®), o haloperidol (Haldol®) e o pimozide (Orap®) não costumam ser ineficazes para o tratamento do TOC quando utilizados isoladamente. Não obstante, eles têm sido utilizados associados aos antidepressivos em pacientes refratários.
Podem se beneficiar também dessa associação antidepressivos-neurolépticos os pacientes que apresentam, conjuntamente, estados psicopatológicos co-mórbidos, como por exemplo, os tiques, tricotilomania, personalidade esquizotípica, esquizóide ou paranóide e transtorno do corpo dismórfico.
Neurolépticos associados à clomipramina podem determinar um aumento dos efeitos anticolinérgicos e do risco de discinesia tardia. Com a Fluoxetina pode aumentar o risco de acatisia.

Lítio (Carbolitium®)
A adição do Lítio aos antidepressivos estaria indicada quando o TOC aparece em co-morbidade com estados depressivos mais graves ou quando o componente depressivo está refratário ao tratamento convencional.

Em alguns casos o Lítio parece ter aumentado o efeito anti-obsessivo de alguns antidepressivos, como é o caso da fluoxetina (Prozac®, Verotina®, Daforim®, Eufor®, Nortec®, Deprax®, Fluxene®), Fluvoxamina (Luvox®) e clomipramina (Anafranil®). Isoladamente não se comprova a eficácia do lítio no TOC.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BISSERBE JC, LANE R, FLAMENT MF et al. Double blind comparison of sertraline and clomipramine in patients with obsessive-compulsive disorder. Eur Psychiatry, 12(2):82-93,1997.


2. CHOUINARD G, GOODMAN W, GREIST J et al. Results of a double- blind placebo controlled trial of a new serotonin uptake inhibitor, sertraline, in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Psychopharmacology Bull, 26:279-284,1990.
3. FALLON BA, CAMPEAS R , SCHNEIER FR et al. Open trial of intravenous clomipramine in five treatment-refractory patients with obsessive-compulsive disorder. Journal of Neuropsychiatry Clin Neurosci, 4:70-75,1992.
4. FREEMAN CPL, TRIMBLE MR, DEAKIN JFW et al. Fluvoxamine versus clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder: a multicenter randomized, double-blind, parallel group comparison. J Clin Psychiatry, 55:301-305,1994.
5. GOODMAN WK, McDOUGLE CJ, PRICE LH. Pharmacotherapy of obsessive- compulsive disorder. J Clin Psychiatry, 53: (suppl.) 29-37, 1992.
6. JENIKE MA, BAER L, GREIST JH. Clomipramine versus fluoxetine in obsessive- compulsive disorder: a retrospective comparison of side effects and efficacy. J Clin Psychopharmacol, 10:122-124, 1990.
7. MUNDO E, BIANCHI L, BELLODI L. Efficacy of fluvoxamine, paroxetine and citalopram in the treatment of obsessive-compulsive disorder: a single-blind study. J Clin Psychopharmacol, 17:267-271, 1997.
8. MUNDO E, BAREGGI SR, PIROLA R et al. Long-term pharmacotherapy of obsessive- compulsive disorder: a double blind controlled study. J Clin Psychopharmacol, 17(1):410, 1997.
9. PIGOTT TA, PATO MT, BERNSTEIN SE et al. Controlled comparisons of clomipramine and fluoxetine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen. Psychiatry, 47:926-932,1990.
10. RASMUSSEN AS. Lithium and tryptophan augmentation in clomipramine resistant obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry, 141:1283-1285, 1984.

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