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Faculdade de Ciências da Saúde

Universidade da Beira Interior

Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina

















Junho de 2008



Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior para obtenção do grau de Mestre em Medicina.



ORIENTADOR
Professora Doutora Isabel da Franca

Médica Especialista em Dermatologia e Venerologia

Professora Auxiliar da Faculdade de Ciências da Saúde – Universidade da Beira Interior


EPÍGRAFE

"Todo o Mundo é capaz de suportar uma dor, com excepção de quem a sente!”

William Shakespeare (1564-1616)

“[…] It is more important to know what sort of a patient has a disease than what sort of disease the patient has.”

William Osler (1849-1919)
“[…] these are the facts. If we cannot entirely explain them now, they will, nevertheless, not go away.”

Irving Cooper (1922-1986)

“Cada doente em perigo era uma razão de angústia: desejaria colocar-me no seu lugar, chamar a mim o seu sofrimento, para reagir com alma contra a doença, numa espionagem infatigável que não permitisse o assalto traiçoeiro da morte. Desejaria vê-lo a meu lado, dia e noite. O doente do hospital era um caso clínico, uma cama numerada; cá fora, no meio familiar, era um ser humano, que nos dizia intimamente respeito, cujo destino se fundia com o nosso.”
Fernando Namora (1919-1989)

“Who is better qualified than rheumatologists to finally unravel the daunting mystery of fibromyalgia? …”

Andrew J. Holman (2002)

“Both the strength and the emphasis on suffering pervade Frida’s paintings. When she shows herself wounded and weeping, it is the equivalent to her letter’s litany of moral and physical wounds, a cry for attention.”

Hayden Herrera (2003)

“At present, the treatment of fibromyalgia is as much art as science.”


Clauw (2004)






Frida Kahlo.

Auto-retrato.


La columna rota.






DEDICATÓRIAS
Gostaria de dedicar esta monografia a toda a comunidade científica, em particular à classe médica portuguesa, numa tentativa de esclarecimento e desmistificação de toda a temática relacionada com a fibromialgia, procurando alargar e unificar consensos e debater, abertamente e sem quaisquer preconceitos, as controvérsias inerentes.

AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar, gostaria de apresentar o meu profundo e sincero agradecimento à minha orientadora Professora Dr.ª Isabel da Franca, Médica Especialista em Dermatologia e Venerologia, pelo incentivo, pelo empenho e pela dedicação demonstrados ao longo do trabalho.

Desejo expressar, ainda, o meu reconhecimento a todos os meus colaboradores e orientadores que me ajudaram com críticas construtivas e sugestões úteis. Destaco ainda a colaboração prestada pelo Dr. Alves de Matos, Médico Especialista em Reumatologia, pela disponibilização de material bibliográfico de particular relevância.



Por fim, importa referir o material bibliográfico fornecido por instituições com investigação nesta área enviado por e-mail:

  • A.P.D.F. – Associação Portuguesa de Doentes com Fibromialgia

  • N.F.R.A. - National Fibromyalgia Research Association


SIGLAS UTILIZADAS



  • ACR – American College of Rheumatology

  • AR – Artrite Reumatóide

  • AFSA – The American Fibromyalgia Syndrome Association

  • APDF – Associação Portuguesa de Doentes com Fibromialgia

  • ECD – Exames Complementares de Diagnóstico

  • FIQ – Fibromyalgia Impact Questionnaire

  • FM Fibromialgia

  • IACLIDE – Inventário de Avaliação Clínica da Depressão

  • MTM micro trauma muscular

  • NFRA – National Fibromyalgia Research Association

  • O.M.S. Organização Mundial de Saúde

  • ONG – Organizações Não Governamentais

  • PD Pontos dolorosos

  • SDM – Síndrome de Dor Miofascial

  • SFC – Síndrome de Fadiga Crónica


ÍNDICE GERAL

EPÍGRAFE ……………………………………………………..……………………..… 2

DEDICATÓRIAS …………………………………………………..……………....…… 4

AGRADECIMENTOS ……………………………………………..…………..…..…… 4

SIGLAS UTILIZADAS …………………………………………….………….……..… 5

ÍNDICE GERAL ……………………………………………………………………...…. 6

PALAVRAS-CHAVE_………………………………………….…………._8__ABSTRACT_/_KEY-WORDS_………………………………………………………….._9___INTRODUÇÃO_…………………………………..………………………..………._11'>RESUMO / PALAVRAS-CHAVE ………………………………………….…………. 8

ABSTRACT / KEY-WORDS ………………………………………………………….. 9


  1. INTRODUÇÃO …………………………………..………………………..………. 11

    1. Motivação / Justificação do Tema ……...…………………………………. 12

    2. Objectivos Gerais do Trabalho ………………………...………………….. 14

    3. Objectivos Específicos do Trabalho ………………………………………. 14

    4. Descrição e Estrutura do Trabalho …………………………..…………… 15




  1. MATERIAL E MÉTODOS .............................................................................. 17




  1. ÁREAS DE ESTUDO




    1. Impacte Actual da Fibromialgia …………………………….…………… 18

    2. Etiopatogenia da Fibromialgia …………………………………………… 20

    3. Quadro Clínico na Fibromialgia ………………………….……………… 38

    4. Abordagem Diagnóstica da Fibromialgia ………….…………………… 41




      1. Diagnósticos Diferenciais de FM ……………………………………. 45

      2. Exames Complementares de Diagnóstico na FM ……………….... 47

    1. Qualidade de Vida, Prevenção e Prognóstico na FM ………...………. 48

    2. Abordagem Terapêutica da FM …………………………………………. 53

    3. Critérios de referenciação na FM ………………………………………. 54




  1. CONCLUSÕES FINAIS ………………………………………………..………… 56

  2. PERSPECTIVAS FUTURAS …………………………………………………..... 61

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ……………………………………………….. 62

ÍNDICE DE FIGURAS ……………………………………………………….……….. 67

ÍNDICE DE TABELAS …………………………………………………………..…… 68
ANEXOS
Anexo I: Fibromyalgia Impact Questionnaire (F.I.Q.) ……………………. 70

Anexo II: Protocolo para Diagnóstico da Fibromialgia ………………….... 72

RESUMO
A fibromialgia (FM) é uma condição de dor crónica, generalizada e de difícil tratamento, com importante prevalência na população em geral. A fibromialgia é mais do que um estado de dor músculo-esquelética crónica, porque a maioria destes pacientes também refere fadiga, distúrbios do sono, dor visceral, intolerância ao exercício e queixas neurológicas. É uma síndrome caracterizada mais por sintomas, sofrimento e incapacidades do que por alterações orgânicas estruturais demonstráveis, podendo fazer parte do grupo de síndromes funcionais. Muitas tentativas para elucidar a patogenia orgânica da FM, como pesquisas em genética, aminas biogénicas, neurotransmissores, hormonas do eixo hipotálamo-hipófise-supra-renal, stress oxidativo, mecanismos de modulação da dor, sensibilização central e função autonómica na FM, revelam várias anormalidades, indicando que múltiplos factores e mecanismos podem estar envolvidos na sua patogénese.

A fibromialgia continua a ser um conceito controverso em medicina. Esta revisão crítica considera importantes contributos para as “guerras da fibromialgia”, ao longo da história mais recente, sublinhando alguns dados relevantes da investigação biológica, psicológica e social. Não obstante os putativos mecanismos fisiopatológicos que determinam a sua génese ou acompanham a sua evolução temporal, a fibromialgia pode ser compreendida à luz de fenómenos psicológicos e sociais que caracterizam os processos de somatização e comportamentos de doença, como um idioma de mal-estar ou sofrimento que desafia as conjecturas comuns da nossa prática clínica. O tratamento da FM consiste em medidas educacionais, exercício aeróbico, terapia cognitivo-comportamental e tratamento farmacológico (antidepressivos, analgésicos).


PALAVRAS-CHAVE

Fibromialgia, Dor, Controvérsia, Sistema Nociceptivo, Somatização, Pontos dolorosos, Tratamento Multidisciplinar.


ABSTRACT
Fibromyalgia is a chronic, widespread pain condition and difficult to treat, that has important prevalence in general population. Despite the musculoskeletal pain, the majority of people with FM also experience fatigue, sleep disorders, visceral pain, exercise intolerance and neurological symptoms. This syndrome is considered a functional syndrome because it is better characterized by its symptoms, suffering and disability rather than well seen organic structure impairment. A substantial literature has been produced in order to explain the pathophysiology of FM: researches on genetics, biogenic amines, neurotransmitter, hypothalamic-pituitary-adrenal axis hormones, oxidative stress, mechanisms of pain modulation, central sensitization and autonomic function in FM revealed various abnormalities indicating that multiple factors and mechanisms may be involved in the pathogenesis of FM.

Fibromyalgia remains a controversial topic in clinical medicine. This paper considers some of the most significant contributions to the “fibromyalgia wars”, in recent times, emphasizing relevant data from biological, psychological and a social research. FM, regardless of the putative physiopathological mechanisms which determine its genesis or accompany its progression, can then be understood in the light of the social and psychological processes which characterize the phenomena of somatization and illness behaviour, as an idiom of distress and suffering which challenges the tenets of current clinical practice. The treatment of fybromyalgia consists of education, aerobic exercise, cognitive-behavioural therapy and medications (antidepressives, analgesics).



KEY-WORDS

Fibromyalgia, Pain, Controversy, Nociceptive system, Somatization, Tender Points, Multidisciplinary treatment

1. INTRODUÇÃO
Vivemos numa época de grandes e rápidos avanços científico-tecnológicos no sector da saúde, o que obriga os profissionais da saúde a um constante exercício de aprendizagem e actualização de conceitos, visando um aperfeiçoamento das legis artis. O crescimento da “Medicina Baseada em Provas” e a explosão de informação em áreas fundamentais como a genética conduzem-nos a uma investigação profunda, visando esclarecer mecanismos patogénicos para, após a sua compreensão, desenvolver estratégias para os erradicar ou contornar.

No início do século XX, Gowers descreveu uma síndrome dolorosa compreendendo a região lombar e com a presença de algia à palpação de alguns pontos específicos da superfície corporal. Tal síndrome foi denominada fibrosite, pois a premissa básica para explicar o quadro era de que os pontos dolorosos estivessem inflamados (Chaitow, 2002). No entanto, apesar da hipótese de inflamação em regiões do tecido muscular não ter sido comprovada histopatologicamente, a impressão geral que resistiu, tanto entre a população leiga quanto médica, foi a de um processo perpetuado pela inflamação (Simms, 1996).

A sinonímia associada a “fibrosite” foi extensa. Alguns termos usados para denominá-la foram: fibromiosite nodular, miofasceite, miofibrosite, mialgia reumática e reumatismo psicogénico entre outros (Chaitow, 2002).

O termo fibromialgia tornou-se mais popular nos anos oitenta, quando começa a delinear-se alguma concordância quanto à terminologia associada a esta síndrome de dor generalizada. Nessa época, Yunus apresenta a primeira casuística ampla de casos de FM (Yunus et al., 1981). Na sua amostra de pacientes já se associa o quadro ao sexo feminino, à meia-idade, a nenhuma ou a poucas alterações laboratoriais, às alterações do sono, à síndrome do cólon irritável, à dismenorreia, às cefaleias, entre outras manifestações sintomatológicas não localizadas no sistema muscular. Yunus ainda registou a modulação do quadro provocada por alterações climáticas, estado emocional e actividade física (Yunus et al., 1981).

Tornou-se imperiosa uma homogeneização da classificação destes pacientes a fim de que estudos clínicos e epidemiológicos pudessem ser comparados. Somente em 1990, um esforço de consenso promovido pelo American College of Rheumatology (ACR) conduziu ao estabelecimento de critérios diagnósticos para a classificação de doentes com fibromialgia (Wolfe et al., 1990).
1.1. Motivação / Justificação do Tema
A importância das doenças reumáticas é bem patente pelo facto de serem, em Portugal, o grupo de doenças mais prevalentes, afectando quase 40% dos portugueses (DG.S., 2003). Constituem a primeira causa de consulta médica nos cuidados de saúde primários e o principal motivo de invalidez, estão na origem da maioria das reformas antecipadas por doença, são ainda as maiores responsáveis pelo absentismo laboral. E situam-se, em lugar cimeiro no que respeita a custos associados aos cuidados de saúde, quer directos, quer indirectos (DGS, 2003).

Aceite por uns e negada por outros, a fibromialgia representa um verdadeiro exercício de diagnóstico e de paciência perante um doente que se apresenta na consulta quase sempre com dores por todo o corpo e com um elevado grau de insatisfação relativamente à terapêutica (Branco, 2005).

Trata-se de uma síndrome ainda com muitas dúvidas, nomeadamente a nível da etiopatogenia, genética e farmacologia e, por isso, é uma janela de oportunidade para os investigadores. A FM tem uma enorme importância na actualidade, sendo um dos principais temas debatidos em congressos de reumatologia, quer nos EUA quer na Europa.

A FM é uma entidade clínica recente, visto que somente foi reconhecida e classificada em 1990. Trata-se de uma síndrome complexa, e os pacientes podem apresentar uma grande variedade de sintomas, desde cefaleias e fadiga crónica até dor muscular generalizada ou síndrome do cólon irritável. Actualmente estima-se que esta afecção seja a segunda condição mais comummente encontrada em clínicas para tratamento de dor crónica (Branco et al., 2005).

A FM foi reconhecida pela Organização Mundial de Saúde (O.M.S.) como doença em 1999. Dada a sua crescente importância e divulgação passou a assinalar-se o dia mundial da FM a 12 de Maio.

Devido à grande variedade de sintomas, diferentes clínicos e terapeutas poderão estar envolvidos no tratamento e orientação de pacientes com FM, procurando uma abordagem multidisciplinar. O tratamento integral do doente reumático inicia-se pelo diagnóstico precoce e termina na reabilitação física, psíquica, vocacional, familiar e social.

A motivação pessoal para o estudo do tema “Fibromialgia: do mito à realidade”, advém da crescente curiosidade que fui adquirindo em consultas de doenças auto-imunes / reumatológicas no Hospital Sousa Martins, durante o estágio clínico no 6º ano de Licenciatura em Medicina.

Com esta monografia pretendo fazer uma revisão bibliográfica, procurando destacar os aspectos que me parecem mais relevantes para uma abordagem global e integral dos doentes com FM, visando aspectos etiopatogénicos, critérios de diagnóstico e referenciação, abordagem terapêutica.


1.2. Objectivos Gerais
A presente monografia tem como objectivo principal desmistificar toda a vertente diagnóstica e terapêutica que envolve a síndrome fibromiálgica. Perseguindo este objectivo, pretende-se fazer uma exaustiva revisão bibliográfica sobre os aspectos consolidados, os consensuais e as controvérsias inerentes a este tema actual e emergente nas síndromes reumatológicas.

1.3. Objectivos Específicos



  1. Discutir a história da fibromialgia como patologia e as várias teorias postuladas.




  1. Procurar esclarecer aspectos sobre a etiopatogenia, tentando efectuar a desmistificação da síndrome e procurando unificar consensos mais alargados.




  1. Contribuir para unificar conceitos relativos quer à abordagem diagnóstica, quer à referenciação e ao tratamento dos doentes.




  1. Resumir os critérios diagnósticos e um esquema prático de abordagem diagnóstica.


1.4. Descrição e Estrutura do Trabalho
Esta monografia está estruturada em seis áreas de estudo. Cada uma das áreas tem os seus objectivos específicos mas todas elas contribuem para o tema central.

No intuito de facilitar a leitura e possibilitar uma visão sintética do trabalho, passo a clarificar os objectivos de cada área de estudo e a indicar algumas questões que serão abordadas em cada uma delas.

A primeira área de estudo – Impacte Actual da FM tem como objectivo analisar a crescente importância epidemiológica e demográfica da síndrome fibromiálgica no âmbito dos cuidados de saúde. Por outras palavras, analisar o impacte da FM no mundo ocidental, medido por indicadores como a procura de auxílio nos cuidados primários de saúde, consultas de reumatologia, consumo de fármacos.

Na segunda área de estudo inicia-se a abordagem à complexa e ainda não totalmente esclarecida Etiopatogenia da FM. Neste sector, apresenta-se um conjunto de modelos esquemáticos que tentam explicar hipotéticos mecanismos da fisiopatologia. Sendo que, na actualidade, se procura unificar os diferentes modelos explicativos.

Na terceira área de estudo pretende-se abordar a temática do Quadro Clínico da FM, incluindo as principais condições associadas com a FM, destacando o cólon irritável e as cefaleias, entre outras. Pretende-se dar uma noção da prevalência das principais co-morbilidades da FM.

A quarta área de estudo é dedicada à Abordagem Diagnóstica da FM visando divulgar critérios de diagnóstico estabelecidos numa reunião de consenso da O.M.S.. Simultaneamente alerta-se para aspectos menos claros da actual classificação da FM, tendo em conta subgrupos de doentes que não se enquadram em todos os critérios, nomeadamente os 11 pontos álgicos em 18.

A quinta área de estudo remete para a Qualidade de Vida, Prevenção e Prognóstico em Doentes com FM, destacando as características de uma personalidade pró-dolorosa e sinais de alarme para a FM, para além de factores determinantes do prognóstico.

Por fim, na sexta área de estudo pretende-se uma abordagem sucinta da TERAPÊUTICA utilizada na FM. Propõe-se um esquema prático e em passos, que auxilie o médico – clínico geral – na abordagem a esta síndrome. Também se discutem critérios de referenciação de doentes com FM para consultas interdisciplinares de Reumatologia e Psiquiatria.


Relativamente ao sistema de referenciação e bibliografia utilizado nesta dissertação foi adoptado, por recomendação da Faculdade de Ciências da Saúde, o Sistema AUTOR-ANO de Harvard, cujas normas se podem consultar em:

http://www.leeds.ac.uk/library/training/referencing/harvard.htm

References - Bibliography HARVARD STYLE – University of Queensland.pdf


Por último, importa referir que serão utilizadas ao longo do trabalho as siglas referidas no início do mesmo.

2. MATERIAL E METÓDOS

Tendo em consideração que a presente dissertação consiste numa revisão bibliográfica sobre o tema FIBROMIALGIA, recorri a sites oficiais nacionais e internacionais sobre investigação nesta área para selecção dos artigos científicos e outro material relevante. Assim, foi realizada pesquisa nas bases de dados MEDLINE (PubMed), B-on, Guidelines Finder, National Guideline Clearinghouse, The Cochrane Library, Actas da Sociedade Portuguesa de Reumatologia, com a palavra-chave “Fibromyalgia”, “Diagnosis” e “Primary Health Care”, associados ou não, e por vezes complementados por termos específicos. Limitou-se a pesquisa de artigos publicados entre Janeiro de 1990 e Janeiro de 2008, embora sempre com a preocupação de serem artigos recentes e de autores consagrados nesta área, dos quais saliento Goldenberg, Robert Bennett, Wolfe, Yunus, entre outros. Foi dado especial destaque a temáticas como a etipatogenia, consenso e controvérsias no diagnóstico e tratamento, nas línguas inglesa, espanhola e portuguesa.



3. ÁREAS DE ESTUDO

3.1. Impacte Actual da Fibromialgia
Historicamente, a fibromialgia – ou condições muito similares – tem sido apresentada por séculos sob várias designações, incluindo a mais insatisfatória: “fibrosite”. A fascinante história do que hoje é conhecido como síndrome de fibromialgia e síndrome de dor miofascial (SDM) tem sido catalogada por vários médicos modernos trabalhando na esfera da dor muscular crónica (Cardoso et al., 2005).

A partir da década de 80, investigadores de todo mundo têm renovado o interesse pela controversa temática da FM. Vários estudos foram publicados, inclusive critérios que auxiliam no diagnóstico desta síndrome, diferenciando-a de outras condições que acarretem dor muscular ou óssea. Esses critérios valorizam a questão da dor generalizada por um período maior que três meses e a presença de pontos dolorosos padronizados.

Através da Circular Informativa nº 27, emitida pela Direcção-Geral da Saúde em 3 de Junho de 2003, reconheceu-se a fibromialgia como uma afecção a considerar para efeitos de certificação de incapacidade temporária (D.G.S., 2005).

A FM é uma doença reumática de causa ainda não totalmente esclarecida e de natureza funcional, que origina dores generalizadas nos tecidos moles, sejam músculos, ligamentos ou tendões, mas não afecta as articulações ou os ossos. Toda a polémica em que a FM está envolta mobilizou não só o meio académico, como também a sociedade civil numa ampla discussão. Dentre as múltiplas organizações não governamentais (O.N.G). que surgiram nos últimos anos, destaca-se o caso da American Fibromyalgia Syndrome Association (A.F.S.A.), que conta com a colaboração de investigadores conceituados como Robert Bennett, Laurence Bradle ou Harvey Moldofsky. Na verdade, a A.F.S.A. é uma organização voluntária dedicada à investigação sobre os factores etiológicos e na procura de novas modalidades terapêuticas da FM. A sua homóloga portuguesa, Associação Portuguesa de Doentes com Fibromialgia – APDF, foi criada em Março de 2002, com vários objectivos entre os quais fomentar o estudo da doença sob o ponto de vista da investigação e de terapêutica.

De acordo com diversos estudos epidemiológicos, a FM atinge cerca de 2% da população adulta (3,4% nas mulheres e 0,5% nos homens) nos EUA. As mulheres são cinco a nove vezes mais afectadas do que os homens. A síndrome tende a ser crónica e persistente, iniciando-se entre os 20 e os 50 anos. Regista-se um aumento de 2% na prevalência da FM por volta dos 30 anos para 7,4% aos 70 anos (Wolfe et al., 1995). Num estudo longitudinal aleatório evidencia-se que as remissões de FM são raras e os gastos em cuidados de saúde nestes doentes atingem $2,300 por ano por paciente nos EUA (Wolfe, 1995). As crianças e jovens também podem sofrer de FM; em idade escolar a frequência é igual em ambos os sexos (D.G.S., 2005).

Em termos absolutos, a FM vem crescendo de importância, sendo já responsável por 2 a 7% das consultas de Medicina Geral e Familiar e por 10 a 20% das Consultas de Reumatologia (Wolfe & Russell, 1995; Peterson et al., 2000). Facto que talvez se deva a uma maior sensibilização da classe médica para a temática da dor músculo-esquelética crónica e a uma maior procura dos serviços de saúde por estes doentes. Na verdade, a FM é a segunda patologia mais diagnosticada a seguir à osteoartrose/artrite por reumatologistas nos EUA (Petterson et al., 2000).

De acordo com a Figura 1 verifica-se que a média total dos gastos em saúde ao longo de 12 meses é três vezes mais elevada entre os doentes com FM vs. pacientes de grupo controle [$9,573 ($20,135) vs. $3,291 ($13,643) respectivamente; p < 0.001]; por outro lado, os custos medianos dos cuidados de saúde foram substancialmente mais elevados entre os pacientes com FM ($4,247 vs. $822; p < 0.001). O uso de analgésicos e outros fármacos usados no alívio da dor representa 11% e 4,3% do total de gastos em cuidados de saúde entre os portadores de FM e pacientes do grupo de controle, respectivamente.

(Robison et al., 2003; Peurod et al., 2004).




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