Universidade da Beira Interior



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Quase todos os pacientes com FM são mulheres com queixas de fadiga ou agitação. A sua queixa principal é uma dor generalizada, constante. A localização da dor pode ser migratória e variar em intensidade. Porque muitos pacientes não entendem que os sintomas estão interligados, fornecem uma história fragmentada. Alguns podem não admitir que se sentem deprimidos ou ansiosos. Todos estes sintomas se relacionam com as condições médicas associadas com a FM (Branco & Cardoso, 2005).

N
as tabelas 4.1 e 4.2. apresenta-se a prevalência das principais co-morbilidades médicas e psiquiátricas associadas à FM (Arnold et al., 2003).


Em resumo, clinicamente a FM assemelha-se a uma “cebola”, em que à volta do núcleo central, de dor generalizada e pontos dolorosos à pressão, que constituem os critérios nucleares do ACR, se podem encontrar várias “camadas” de diversos sintomas, em quantidade e de qualidade variáveis, de doente para doente e até no mesmo doente, em momentos diferentes da evolução da FM (Cardoso et al., 2005).



3.4. Abordagem Diagnóstica da Fibromialgia

O diagnóstico da FM é essencialmente clínico, servindo os exames auxiliares de diagnóstico para excluir outras doenças que se lhe podem assemelhar, nomeadamente doença reumática inflamatória, disfunção tiróideia e algumas patologias musculares. Assim, a FM é uma síndrome clínica definida por sintomas e sinais, sem alterações laboratoriais associadas. Consequentemente, o diagnóstico é baseado na presença dos achados clínicos positivos e os exames complementares não confirmam nem excluem a FM. Em boa verdade, não se trata de um diagnóstico de exclusão, sendo o “gold standard” para o diagnóstico de FM a opinião de um especialista, pelo reconhecimento de um padrão clínico característico (Cardoso et al., 2005).




Tabela 5
Critérios do ACR (1990) para a classificação da Fibromialgia


Diagnóstico de Fibromialgia




  1. HISTÓRIA DE DOR GENERALIZADA *




DEFINIÇÃO: A dor é considerada generalizada quando se verificam todas as seguintes condições: dor do lado esquerdo e dor do lado direito do corpo, dor acima da cintura, dor abaixo da cintura e dor no esqueleto axial (coluna cervical ou tórax anterior ou coluna dorsal ou coluna lombar).

A dor generalizada deve estar presente pelo menos há 3 meses.






  1. DOR À PALPAÇÃO DIGITAL EM 11 DE 18 PONTOS **





DEFINIÇÃO: A dor, à palpação digital, deve estar presente em pelo menos 11 dos 18 seguintes pontos bilaterais e simétricos (Figura 3):

    • OCCIPITAL: bilateral, nas inserções do músculo suboccipital

    • CERVICAL INFERIOR: bilateral, na face anterior dos espaços intertransversários de C5 a C7

    • TRAPÉZIO: bilateral, no ponto médio do bordo superior do músculo

    • SUPRA-ESPINHOSO: bilateral, na origem do músculo acima da espinha da omoplata junto do bordo interno

    • SEGUNDA COSTELA: bilateral, imediatamente para fora da junção costocondral da 2ª costela e na face superior

    • EPICÔNDILO: bilateral, 2 cm externamente ao epicôndilo

    • GLÚTEO: bilateral, no quadrante superior-externo da nádega no folheto anterior do músculo

    • GRANDE TROCANTER: bilateral, posterior à proeminência trocantérica

    • JOELHO: bilateral, na almofada adiposa interna, acima da entrelinha articular

* Com intuitos classificativos, diz-se que os doentes têm Fibromialgia se ambos os critérios são satisfeitos. A presença de uma segunda entidade clínica não exclui o diagnóstico de fibromialgia.
** A palpação digital deve ser realizada com uma força aproximada de 4 kg. Para que um ponto doloroso seja considerado positivo o doente deve referir que a palpação foi “dolorosa”; uma resposta de “sensível” não deve ser considerada dolorosa.
Fonte: Critérios de Classificação de FM do Colégio Americano de Reumatologia

Wolfe et al., 1990 Arthritis & Rheumatism, vol. 33, pp. 160-72



Problemas originados da definição do ACR
O principal mentor intelectual da fibromialgia, enquanto conceito, tem procedido, ele próprio, a algumas reflexões críticas: “Quando começámos, nos anos 80, nós víamos os doentes a andarem de médico em médico, com dores. Acreditámos que ao fazermos o diagnóstico de fibromialgia, lhe reduzíamos o stress e o consumo de cuidados de saúde. Mas esta ideia de que podíamos interpretar o seu mal-estar, através do diagnóstico, e deste modo ajudá-los, não se confirmou. A minha opinião hoje é a de que estamos a criar uma doença e não a curar uma doença. […] Ao receber o diagnóstico e ao tomar medicamentos, as pessoas passam a exibir os cartões de membros do “clube da fibromialgia”” (Goldenberg, 2002).
Existem problemas distintos e óbvios com uma definição tão precisa quanto a estabelecida pelo ACR (Chaitow, 2002):

  • Se a pressão varia apenas levemente, de tal forma que num “bom dia” o paciente possa apresentar sensibilidade e sensação dolorosa mais do que “dor” quando os pontos sensíveis estão a ser testados, ele pode não estar “qualificado” para uma definição que poderia ter implicações importantes para os planos de seguros, assim como pode deixar um indivíduo angustiado à procura de um diagnóstico que possa auxiliá-lo a entender o seu sofrimento.

  • Se todos os outros critérios estão presentes e menos que 11 dos 18 possíveis pontos são apontados como “dolorosos” (digamos 9 ou 10), qual o diagnóstico mais apropriado?

  • Se há 11 pontos dolorosos mas a natureza generalizada da dor está ausente, que diagnóstico é o apropriado?

É relatado que quase 2% da população norte-americana satisfaz todos os critérios do ACR (Wolfe et al., 1993).

Algumas pessoas têm dor generalizada mas não têm suficientes pontos dolorosos, outras têm os pontos mas sua distribuição de dor generalizada não é suficientemente dispersa. Assim, que diagnóstico deve ser atribuído a estas pessoas se isto não é considerado FM (Croft et al., 1992)?

Se todos os critérios não são completamente satisfeitos e pessoas com, 9 ou 10 pontos dolorosos em vez dos 11 necessários, são diagnosticadas como apresentando FM (tornando-se candidatas a indemnização por parte de seguros ou a benefícios por invalidez ou a serem incluídas em projectos de investigação), como ficam aquelas com apenas 8 pontos dolorosos que satisfazem todos os restantes critérios (Chaitow, 2002)?

Em termos clínicos tais pacientes devem receber a mesma atenção, onde quer que estejam no espectro de invalidez e qualquer que seja o número de pontos dolorosos, desde que a sua dor seja suficiente para requerer atenção do profissional de saúde.

A valorização excessiva dos pontos dolorosos e a desvalorização aparente de aspectos psicossociais serviram também de reflexão crítica, recente para Wolfe. Num registo irónico, Malleson defende que os pontos dolorosos foram equiparados aos “novos sinais de beleza dos reumatologistas” (Malleson, 2002).


Em 1992, um documento de consenso sobre FM foi apresentado no Second World Congress on Myofascial Pain and Fibromyalgia em Copenhaga, mais tarde publicado na revista The Lancet (Consensus document on FMS, 1992). Esta declaração aceitou a definição de FM do ACR como a base para um diagnóstico e adicionou uma série de sintomas àquela definição, incluindo fadiga persistente, rigidez matinal e sono não reparador. Esta declaração reconheceu que pessoas com FM podem, de facto, apresentar, por vezes, menos de 11 pontos dolorosos – o que é importante é satisfazer a maioria dos outros critérios para o diagnóstico. Em tais casos, um diagnóstico de “possível FM” é considerado apropriado, com o acompanhamento clínico sugerido para confirmar a condição.
Wolfe propôs uma categorização da FM em três graus (Wolfe, 1994): “possível”, “provável” e “definitiva” que é um critério real e prático para estes indivíduos e delimitava o consenso do ACR (Tabela 6).


Tabela 6

Categorização da FM segundo Wolfe (1994)

FM definitiva

FM provável


FM Possível


Todas as características

da FM típica



2 ou 3 das características da FM típica

Uma das 3 características de FM típica e duas de FM indeterminada

De acordo com um estudo de Villanueva (2004) é possível agrupar estes doentes em 3 categorias: “sem FM”; “FM indeterminada” e “FM típica”, atendendo às características: dor, pontos dolorosos e os sintomas associados (Tabela 7).




Tabela 7

Critérios Clínicos e Diagnósticos de FM

Características

da FM

Dor

Pontos

Dolorosos

Sintomas

Sem FM

Limitado

0-5

0-20%


Nenhum ou raros

FM indeterminada”

Não Generalizado

6-10

20-55%


De poucos a

bastantes



FM típica”

Generalizado

11

>60%


Bastantes

Fonte: Villanueva, VL. & Valia, JC. 2004, Fibromialgia: diagnóstico y tratamiento. El estado de cuestión. Revista de la Sociedad Española del Dolor, vol. 11, no.7 oct.-nov.

3.4.1 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE FM


O diagnóstico da FM requer a exclusão de outras entidades nosológicas que se expõem na Tabela 8.

Doenças reumáticas inflamatórias: produzem sinais clínicos e radiográficos definidos nas articulações, assim como alterações analíticas:



  • Polimialgia reumática: cursa com VS elevada

  • Artrite crónica juvenil, artrite reumatóide ou lúpus eritematoso sistémico (LES): inicialmente podem apresentar dor difusa e fadiga, ainda que os estudos serológicos e imunológicos e a elevação da VS os diferencie; existem provas da coexistência da FM com a artrite reumatóide e LES em 12% e 7%, respectivamente (Middleton et al., 1994).

  • Síndrome de dor miofascial: apresenta-se como uma FM localizada numa área corporal, com menor número de pontos sensíveis e sem generalização do quadro doloroso.

  • Síndrome de fadiga crónica: cursa com astenia intensa na ausência de causa orgânica e compartilha muitas das características da FM, ainda que esta não apresente dor faríngea, febre nem adenopatias.

  • Miopatias inflamatórias metabólicas: podem elevar as enzimas musculares.

  • Hipotiroidismo: diminuição de T4 e aumento de TSH.

  • Considerar o início de neuropatias periféricas como em doenças neurológicas (esclerose múltipla e miastenia gravis), ainda que a electromiografia e a velocidade de condução nervosa sejam normais na FM.



3.4.2. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

Na verdade, não existe nenhum exame complementar de diagnóstico (ECD) “identificador” desta entidade. Todos os ECD podem ser normais ou negativos e se alguma alteração ocorrer, é com certeza devida a qualquer outra patologia associada e não à FM (Cardoso et al., 2005).


Alguns ECD são necessários, sobretudo para diagnóstico diferencial de outras doenças e situações clínicas que podem assemelhar-se com a FM. Estes ECD são diferentes conforme as características específicas de cada doente, mas em todos os casos deve ser solicitado um protocolo laboratorial básico (Tabela 9).


Tabela 9
Protocolo laboratorial básico


  • Hemograma completo + plaquetas

  • VS e/ou PCR doseada

  • CK

  • Electroforese das proteínas

  • Cálcio, fósforo e magnésio séricos

  • TSH e T4 livre

Fonte: Branco et al., 2005, Regras de Ouro em Reumatologia, p. 43

A Tabela 10 resume um protocolo prático para abordagem do diagnóstico e avaliação da FM, no âmbito dos cuidados de saúde primários para uma precoce e adequada detecção destes doentes. Em anexo apresenta-se um protocolo de abordagem desta síndrome (Anexo II).




Tabela 10
Recomendações para o diagnóstico e avaliação da FM


1. Perante a suspeita diagnóstica, aplicar os critérios do ACR 1990 e, se existir FM:

  • Avaliar os sintomas funcionais adicionais (p.e. alterações do sono, fadiga cólon irritável, cefaleias).

  • Estudar os sinais psíquicos (p.e. depressão, ansiedade, somatização, personalidade “pró-dolorosa”).

  • Identificar agressores ou traumatismos psicológicos e físicos (p.e. família, trabalho, económico).

  • Rastrear as consequências da FM (p.e. depressão/ ansiedade, “desuso”, incapacidade, insónia) e os efeitos adversos dos fármacos utilizados.

Fonte: Branco et al., 2005, Regras de Ouro em Reumatologia, p. 43



3.5. Qualidade de Vida, Prevenção e Prognóstico na FM

Avaliação da Qualidade de Vida em doentes com FM

A qualidade de vida (Figura 4). está consideravelmente afectada em pessoas com FM, principalmente em áreas de actividade intelectual, de função física, estado emocional, qualidade do sono, o que influencia de forma determinante a capacidade de trabalhar, assim como a actividade sócio-familiar (Crofford et al., 2005). Assim, um número significativo de pessoas apresenta uma síndrome dolorosa crónica incapacitante com intensa afecção da qualidade de vida, que leva à perda parcial ou completa da actividade laboral numa percentagem aproximada de 25-50% dos pacientes segundo diversos estudos realizados em diferentes países (Birtane et al., 2006). A FM não encurta a esperança de vida, mas pode afectar de forma importante a capacidade funcional e limitar as actividades de vida diária, ainda que essa perda não tenha que ser progressiva e irrecuperável em todos os pacientes (Mengshoel & Haugen, 2001).






Figura 4: Qualidade de vida em pacientes com FM (Crofford L, et al., 2005).
Tendo em consideração que não existe nenhum exame laboratorial nem radiológico específico para o diagnóstico de FM, a valorização da dor e das consequências da doença na qualidade de vida dos afectados se considera fundamental para a avaliação dos indivíduos com este transtorno. Para este fim utilizam-se diversos questionários. Segundo o documento de consenso de diagnóstico e tratamento da FM na Catalunha (Collado et al.,2002), recomenda-se o uso de “Fibromyalgia Impact Questionnaire” (FIQ – anexo I), para aferir a capacidade física, a possibilidade de realizar trabalho habitual e, no caso de realizar uma actividade laboral remunerada, o grau em que a FM afecta esta actividade, assim como itens subjectivos relacionados com o quadro de FM (dor, fadiga, sensação de cansaço e rigidez muscular) e com o estado emocional (ansiedade e depressão). Os itens do FIQ foram extraídos da interacção clínica com os pacientes, dos trabalhos pré-existentes acerca de FM e de outros instrumentos de valorização do estado de saúde dos pacientes reumatológicos (Collado et al.,2002).

Recentemente, realizou-se a validação da versão espanhola do FIQ, el S-FIQ (Spanish Fibromyalgia Impact Questionnaire), que funciona como um teste apto para avaliar os doentes afectados pela FM (Monteverde, 2004).


O grau de afecção vital (Tabela 15) pode-se classificar em (Monteverde, 2004):

(I) Afecção vital leve: pontuações nas escalas de valorização inferiores a 50% e sem interferência ou mínima interferência nas actividades de vida diária.

(II) Afecção vital moderada: pontuações entre 50-75% e interferência moderada com as actividades de vida diária.

(III) Afecção vital grave: pontuações superiores a 75% e marcada interferência com as actividades de vida diária (impossibilidade de realizar um trabalho ou função).


PREVENÇÃO DA FIBROMIALGIA
O conhecimento dos sinais de alerta torna possível a intervenção precoce e as prevenções secundária e terciária, evitando o agravamento da FM e o desenvolvimento de complicações. O êxito destas acções depende, contudo, dos profissionais dos cuidados de saúde primários de saúde conhecerem e valorizarem os factores que se associam, precedem e acompanham esta entidade, bem como os que agravam o seu prognóstico (D.G.S., 2005).

Na actualidade, já se conhecem os factores de risco associados a estados de dor crónica generalizada (D.G.S., 2005):



  • Sexo feminino;

  • Idade entre 40 e 60 anos;

  • Baixo rendimento económico;

  • Baixo nível educacional;

  • Divorciados/separados.

Não existe uma “personalidade fibromiálgica” (Jacobsen et al., 1993). Mas a experiência clínica e alguns estudos mostram-nos que são frequentes alguns traços que parecem predispor, iniciar e/ou perpetuar os sintomas típicos de fadiga crónica ou fibromialgia (Van Houdenhove et al., 2001). Referimo-nos a uma elevada propensão para a acção, ao estilo de vida hiperactivo, aos traços de perfeccionismo e inflexibilidade adaptativa, à incapacidade aparente de recusar factores de pressão ou exigência externa que caracteriza o comportamento destes doentes. Entretanto, já se identificaram algumas das características da personalidade pró-dolorosa (Tabela 11):




Tabela 11
Características da personalidade pró-dolorosa


  • Indivíduos com actividade excessiva

  • Perfeccionismo compulsivo

  • Incapacidade para o relaxamento e o desfrute da vida

  • Negação de conflitos emocionais e interpessoais

  • Incapacidade para lidar com situações hostis

  • Necessidade de carinho

  • Dependência de tipo infantil

Fonte: D.G.S. 2005, Circular Informativa nº 45

Numa perspectiva preventiva tipificaram-se sinais de alerta para o desenvolvimento da FM (Tabela 12):




Tabela 12
Sinais de Alerta para desenvolvimento da FM


  • História familiar da doença

  • Síndrome dolorosa prévia

  • Preocupação com o prognóstico de outras doenças coexistentes

  • Traumatismo vertebral, especialmente cervical

  • Incapacidade para lidar com adversidades

  • História de depressão/ansiedade

  • Sintomas persistentes de “virose”

  • Alterações do sono

  • Disfunção emocional significativa

  • Dor relacionada com a prática da profissão

Fonte: D.G.S. 2005, Circular Informativa nº 45

As profissões que exigem a manutenção prolongada na mesma postura, movimentos repetitivos e elevação frequente ou mantida dos membros superiores são consideradas facilitadoras do eclodir da doença (DGS, 2005).



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