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Universidade de São Paulo

Instituto de Biociências

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


(menores de 18 anos)

ESTUDO: Título do projeto
Seu (Sua) filho(a) está sendo convidado a participar do projeto de pesquisa acima citado. O documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que estamos fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós.

Eu ................................................................................................ , RG ............................. , abaixo assinado(a), concordo de livre e espontânea vontade que meu (minha) filho(a) ................................................................ nascido(a) em _____ / _____ /_______ , participe do estudo “Título”, e esclareço que obtive todas informações necessárias.


Estou ciente que:

  1. O estudo se faz necessário para que possam descobrir as possíveis causas da doença denominada “Título (explicar o que significa os termos científicos).

(se tiver coleta de sangue colocar os itens II e III. Caso contrário, escrever de que forma será feita a administração do remédio, se houver e, neste caso, incluir os itens IV e V)

  1. Serão feitas coletas de ___ ml. de sangue, em ____ vezes em dias diferentes, no total de ____ml. de sangue do(a) meu(minha) filho(a);

  2. Essas coletas serão feitas apenas para este estudo e em nada influenciará no tratamento de meu (minha) filho(a); não vai curá-lo (a); não causará nenhum problema, exceto a dor da picadinha da agulha no local da coleta;

  3. Tenho a liberdade de desistir ou interromper a colaboração neste estudo no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação;

  4. A desistência não causará nenhum prejuízo a mim, nem ao(a) meu (minha) filho(a), e sem que venha interferir no atendimento ou tratamento médico;

  5. Os resultados obtidos durante este ensaio serão mantidos em sigilo, mas concordo que sejam divulgados em publicações científicas, desde que nem o meu nome nem o de meu filho sejam mencionados;

  6. Caso eu desejar, poderei tomar conhecimento dos resultados ao final desta pesquisa

( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa.

( ) Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa.



  1. Caso tenham sido tiradas fotografias,

( ) concordo que sejam incluídas em publicações científicas, se necessário

( ) concordo que sejam apresentadas em aulas para profissionais da saúde

( ) não concordo que sejam incluídas em nenhum tipo de publicação ou apresentação.

IX) O material colhido será armazenado sob a responsabilidade do Instituto de Biociências, sob a guarda da(o) (nome do pesquisador responsável), pelo tempo necessário para a identificação e caracterização do gene e de sua mutação e/ou mecanismo genético responsável pela doença observada na sua família.

São Paulo, de de 2005.

Participante: .............................................................................................................................
Pesquisador Responsável pelo Projeto: __________________________________________

Dr. Responsável ( nome , especialização, número do CRM



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