Universidade Federal do Rio de Janeiro



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Universidade Federal do Rio de Janeiro

Núcleo de Tecnologia Educacional para a Saúde

Laboratório de Currículo e Ensino

TRAUMATISMO ESPLÊNICO FECHADO ADULTOS

Carlos Alberto Guimarães

José Henrique Cunha Figueiredo

2009



UFRJ
PROTOCOLO DE UMA REVISÃO SISTEMÁTICA SOBRE A EFETIVIDADE DA AVALIAÇÃO FORMATIVA NO INTERNATO DO CURSO DE MEDICINA


Carlos Alberto Guimarães

José Henrique Cunha Figueiredo

Trabalho de Conclusão do Curso de Aperfeiçoamento “Formação Pedagógica de Preceptores do Internato Médico da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro”

Orientadora: Profa. Dra. Victoria Maria Brant Ribeiro

Rio de Janeiro

Março de 2009

Guimarães, Carlos Alberto e Figueiredo, José Henrique Cunha

Protocolo de uma Revisão Sistemática sobre a Efetividade da Avaliação Formativa no Internato do Curso de Medicina/ Carlos Alberto Guimarães e José Henrique Cunha Figueiredo. – Rio de Janeiro: UFRJ/ NUTES/ Curso de Formação Pedagógica para Preceptores do Internato Médico, 2009.

v, 19f.

Orientadora: Victoria Maria Brant Ribeiro

Trabalho de Conclusão de Curso – UFRJ/ NUTES/ Laboratório de Currículo e Ensino, 2009.

Referências Bibliográficas: f. 23-24

1. Avaliação Educacional. 2. Educação Médica. 3. Avaliação Formativa. 4. Internato e Residência. I. Ribeiro, Victoria Maria Brant. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Núcleo de Tecnologia Educacional para a Saúde. III. Título.

RESUMO

PROTOCOLO DE UMA REVISÃO SISTEMÁTICA SOBRE A EFETIVIDADE DA AVALIAÇÃO FORMATIVA NO INTERNATO DO CURSO DE MEDICINA


Carlos Alberto Guimarães

José Henrique Cunha Figueiredo

Orientadora: Profa. Victoria Maria Brant Ribeiro

Resumo do Trabalho de Conclusão de Curso submetido ao Laboratório de Currículo e Ensino, Núcleo de Tecnologia Educacional para a Saúde, da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários para aprovação e obtenção do certificado de pós-graduação lato sensu.

Este Trabalho de Conclusão do Curso é composto de duas partes. Na primeira, são enumerados todos os passos necessários para a elaboração de uma revisão sistemática em Educação Médica, seguindo os padrões da Best Evidence Medical Education Collaboration (BEME). Na segunda parte, é apresentado um protocolo de revisão sistemática, a ser submetido à BEME Collaboration, sobre a efetividade da avaliação formativa no internato do curso de Medicina


Palavras-chave: avaliação educacional, educação médica, avaliação formativa, internato e residência.

Rio de Janeiro

Março de 2009




ABSTRACT

SYSTEMATIC REVIEW PROTOCOL ABOUT EFFECTIVENESS OF FORMATIVE ASSESSMENT OF MEDICAL INTERNSHIP

Carlos Alberto Guimarães

José Henrique Cunha Figueiredo

Orientadora: Victoria Maria Brant Ribeiro


Abstract do Trabalho de Conclusão de Curso submetido ao Laboratório de Currículo e Ensino, Núcleo de Tecnologia e Educação em Saúde, da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários para aprovação e obtenção do certificado de pós-graduação lato sensu.

This Course Final Paper has two sections. First, all necessary steps are stated for producing a Medical Education systematic review, following the patterns of the Best Evidence Medical Education Collaboration (BEME). Secondly, a protocol is presented to be submitted to BEME about effectiveness of formative assessment of medical internship.


Kew words: Educational measurement, Medical education, Formative assessment, Internship and residenship.


Rio de Janeiro

Março de 2009
INTRODUÇÃO
O baço é um importante órgão do nosso sistema imunológico, pois é lá onde são produzidos os anticorpos, os monócitos e os linfócitos ativados. Constitui assim uma defesa importante contra os micro-organismos que entram na circulação sanguínea (1).

O baço é a víscera mais comumente lesionada no traumatismo abdominal fechado e por ser muito vascularizado, as lesões sempre são uma ameaça à vida. A abordagem do traumatismo esplênico fechado evoluiu da esplenectomia – muito utilizada a partir da década de 50 – para a preservação esplênica (agentes hemostáticos, sutura da laceração, esplenectomia parcial e reimplante esplênico), em virtude do aumento do risco de infecções graves nos pacientes esplenectomizados (1,2,3).

Em 1979, Keramidas publicou um trabalho sobre a hemostasia esplênica, com sucesso, por intermédio da ligadura cirúrgica da artéria esplênica proximal, em duas crianças (4). Em 1981, Sclafani empregou uma abordagem percutânea, realizando a primeira embolização da artéria esplênica (EAE) no trauma, em quatro pacientes (5). Esperava-se que com a embolização do segmento proximal da artéria esplênica, diminuiria a pressão esplênica, ajudando a cicatrizar a ferida e diminuindo o risco da ruptura secundária do órgão.

Nos últimos anos, o tratamento não operatório (TNO) das lesões esplênicas fechadas, nos pacientes hemodinamicamente estáveis, tem sido uma conduta muito adotada, porém a observação exclusiva falha em um terço dos casos. Essa taxa de falha é ainda maior, quando as lesões têm graus III a V na classificação da American Association for the Surgery of Trauma (AAST). A EAE – principalmente nos E.U.A. e nos países nórdicos – tem contribuído muito para o aumento das taxas de preservação do baço, as quais podem ultrapassar 90% (1, 3, 6, 7).

Inicialmente, as indicações da EAE eram um extravasamento de contraste ou um pseudoaneurisma da artéria esplênica, quando visualizados na tomografia computadorizada do abdome. Com o passar dos anos, as indicações se ampliaram, sendo descrito o emprego da EAE para lesões esplênicas graus III a V da AAST e até mesmo, para os casos de hemoperitônio significante em pacientes estáveis (6).

Por outro lado, a utilização rotineira da EAE tem sido questionada por muitos autores que afirmam que a presença de extravasamento de contraste na tomografia abdominal não é um preditor da falha do tratamento não operatório (6). Há várias áreas de controvérsia sobre o verdadeiro papel da EAE no tratamento não operatório do traumatismo esplênico fechado, haja vista que nem sempre a EAE evitará a necessidade de uma laparotomia. A taxa de falha intra-hospitalar da EAE varia de 12 a 30% (8). Além disso, as complicações da EAE são comuns: ressangramento, infarto esplênico e abscesso esplênico (9).

Desse modo, embora o TNO do traumatismo esplênico fechado venha sendo muito empregado, o verdadeiro papel da EAE na contenção do sangramento ainda precisa ser definido, com melhores estudos dos desfechos clínicos (10).

O objetivo desta revisão sistemática é avaliar a efetividade da embolização da artéria esplênica no traumatismo esplênico fechado, em adultos estáveis hemodinamicamente, comparada com a esplenectomia total ou parcial, tendo como desfecho clínico a letalidade intra-hospitalar.


MÉTODOS
A elaboração desta revisão sistemática seguiu a metodologia preconizada pela Colaboração Cochrane (11,12,13). A apresentação dos elementos do manuscrito obedeceu às normas internacionais da declaração Quorum, que emprega uma lista de checagem de 17 itens (14).
Busca

Foram formuladas estratégias de busca, com as maiores sensibilidades e especificidades possíveis, a fim de identificar todos os ensaios clínicos relevantes, independente do idioma, da data e do status da publicação (artigos publicados, não publicados, no prelo e em elaboração).

Iniciamos a busca pela bases existentes na Cochrane Collaboration (Central Register of Controlled Clinical Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Health Technology Assessment Database e NHS Economic Evaluation Database), utilizando o descriptor “spleen”, a palavra de texto “embolization” e o operador booleano “AND” (15). Isso permitiu também a consulta ao “Injuries Group´s Specialised Register”.

Outras bases bibliográficas foram acessadas, a fim de identificar ensaios clínico aleatorizados, com o emprego de estratégias de busca específicas ou adaptadas quando necessário: Medline (1966 a maio de 2009) (apêndice 3), Embase (1988 a maio de 2009) (apêndice 4), LILACS (16, apêndice 5), Web of Science, Scopus, Portal de Evidências da Biblioteca Virtual de Saúde, o Directorio de Publicaciones Científicas Seriadas de América Latina, o Index Medicus for the South-East Asia Region

Foi realizada busca manual nas principais revistas que publicam artigos sobre trauma: Annals of Surgery, American Journal of Surgery, American Surgeon, Injury, Journal of the American College of Surgenos, Journal of Trauma, Trauma.

Numa primeira fase, todos os resumos dos possíveis artigos relevantes eram lidos e após análise dos revisores, acessavam-se os textos completos.

As listas de referências e os artigos relacionados dos ensaios clínicos selecionados foram também examinados.

Os ensaios clínicos não publicados foram buscados nos documentos disponíveis em linha dos seguintes Congressos: American Association for the Surgery of Trauma Annual Meetings (2003-2008), Austrauma (2008-2009), Congresso Brasileiro das Ligas de Trauma (1999-2008), Congressos da Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado (1995-2008),

European Society for Trauma and Emergency Surgery Meetings (2006-2008), Panamerican Trauma Society Meetings (2003-2008),

Foram também acessadas as páginas eletrônicas das seguintes sociedades e organizações : American Association for the Surgery Trauma, American College of Surgeons Committee on Trauma, American Trauma Society, Australasian Trauma Society, British Trauma Society, European Society for Trauma and Emergency Surgery, Indian Society for Trauma and Acute Care, International Association for Trauma Surgery and Intensive Care, Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado, Sociedade Panamericana de Trauma e Trauma.org.

Para identificar ensaios clínicos em andamento sobre embolização esplênica, buscamos o International Clinical Trials Registry Platform (OMS)

Utilizamos a base de dados All Conferences.com, o OpenSIGLE (System for Information on Grey Literature in Europe), o Google Scholar, a Networked Digital Libray of Theses and Dissertations, o Banco de Teses da Capes, a Biblioteca Digital de Teses e Dissertações do IBICT, os Gray Literature Web Sites, a Canadian Theses and Dissertations, o Australian Digital Theses Program, o The Universal Index of Doctoral Dissertations in Progress, para a identificação de literatura cinzenta relevante.

Foram contactados os principais autores dos estudos incluídos e expertos nessa área do conhecimento para informação sobre estudos em andamento (apêndice )
Seleção
Todos os ensaios clínicos randomizados que comparavam a embolização da artéria esplênica com a esplenectomia (total ou parcial) foram incluídos para a avaliação da qualidade metodológica. Os participantes foram todos os pacientes, estáveis hemodinamicamente, com traumatismo esplênico fechado. O desfecho clínico avaliado foi a letalidade intra-hospitalar ou até 30 dias de pós-operatório, independente de essa não ser a variável primária em algum ensaio clínico incluído. O critério de exclusão eram estudos com pacientes pediátricos.

A falha da EAE foi definida como a necessidade de esplenectomia naqueles pacientes com diminuição persistente do volume globular (hematócrito) em coletas seriadas, necessitando de transfusões sanguíneas ou com deterioração do quadro clínico.


Avaliação da validade
Não pudemos aplicar o precesso descrito em Seleção, pois não foi identificado nenhum ensaio que preenchesse os critérios de inclusão e exclusão. Contudo, se em futuras atualizações dessa revisão sistemática, algum ensaio clínico for incluído, utilizaremos os seguintes métodos:

Dois autores identificarão independentemente, após a busca bibliográfica, os ensaios potencialmente relevantes, utilizando os critérios de elegibilidade. Os desacordos serão resolvidos por um terceiro autor e os motivos para exclusão de um ensaio deverão ser explicitados de forma clara no texto da revisão.

Cada autor avaliará individualmente a qualidade metodológica de cada ensaio clínico incluído, seguindo as recomendações existentes na literatura (17).

No processo de aleatorização, será avaliado a maneira de geração e o sigilo de alocação. Os métodos serão classificados em adequados, inadequados ou impossível de avaliar. A geração da sequência de alocação será considerada adequada se ela consegue evitar o viés de seleção – números randômicos gerados por um computador – ou inadequada se a sequência pode estar relacionada ao prognóstico e assim introduzir um viés de seleção – por exemplo, data de nascimento.

O sigilo de alocação será considerado adequado se os investigadores encarregados de incluir os sujeitos de pesquisa não participaram da randomização ou inadequada em caso contrário. Será analisada a proporção de sujeitos perdidos durante o seguimento ou excluídos do ensaio clínico durante a sua realização. Sempre que possível, os dados devem originar-se de uma análise por intenção de tratar. Em virtude da natureza dos ensaios incluídos, não será possível o mascaramento dos investigadores e dos participantes. As eventuais discordâncias na avaliação da qualidade metodológica serão analisadas por um terceiro autor.
Extração dos dados

Cada um dos dois autores preencherá, também de forma independente, um formulário de extração dos dados, onde constará obrigatoriamente os métodos, os participantes, as intervenções e os desfechos. Todas as discrepâncias observadas nos formulários serão resolvidas por nova leitura do artigo original.

Os dois autores colocarão os dados extraídos no software Review Manager 5.O (18). Quando os ensaios tiverem sido publicados sob a forma de resumos ou apresentados em congresso ou referidos por autores, procurar-se-á ter acesso ao texto integral por meio de comunicação com os autores. Do mesmo modo, os investigadores principais serão contactados se alguma informação não existir ou não estiver bem clara.
Característica dos estudos
Os ensaios clínico randomizados, comparando a EAE com a esplenectomia total ou parcial, tendo como desfecho clínico a letalidade intra-hospitalar serão analisados quanto à homogeneidade dos resultados.

O gráfico do funil será examinado para analisar a assimetria dos resultados, a qual pode se originar no viés de publicação, na má qualidade metodológica dos ensaios ou na própria heterogeneidade.


Síntese dos dados quantitativos
O grau de heterogeneidade entre os ensaios será avaliado pelo teste estatístico I2. Esse teste permite quantificar o efeito da heterogeneidade, dando uma medida do grau de inconsistência entre os resultados dos ensaisos. Na ausência de homogeneidade dos efeitos do tratamento, será empregado para a metanálise o modelo de efeito randômico.

RESULTADOS
Nenhum ensaio clínico preencheu os critérios de inclusão e exclusão para serem incluídos nesta revisão.

Esta revisão sistemática evidenciou a necessidade da realização de ensaios clínicos randomizados, bem desenhados e com bom poder estatístico para estudar a efetividade e a segurança da embolização da artéria esplênica, comparada à esplenectomia total ou parcial, no traumatismo esplênico fechado.



DISCUSSÃO
Não há evidências de que a EAE seja mais efetiva (diminuição da letalidade) do que a esplenectomia total ou parcial, no tratamento dos pacientes adultos com traumatismo esplênico fechado.

A esplenectomia começou a ser empregada no século 16 para o tratamento do traumatismo esplênico e, durante séculos, o baço foi considerado um órgão dispensável. Porém, há algumas décadas, se observa a associação da esplenectomia com infecções sistêmicas graves por germes encapsulados. Isso motivou os trabalhos pioneiros, em Cirurgia Pediátrica, do TNO do trauma esplênico. O ceticismo inicial se transformou em aceitação e, atualmente, é o tipo de terapia mais utilizada na maioria dos pacientes, inclusive nos adultos (19).

Atualmente, o que mais se discute não é a adequação do TNO e sim quais o subgrupos de pacientes que seriam os melhores candidatos a não serem submetidos a uma esplenectomia

Com o desenvolvimento da lavagem peritonial, na década de 60, o cirurgião se tornou capaz de diagnosticar mais rapidamente um hemoperitônio nos pacientes submetidos a um trauma esplênico fechado. A lavagem peritonial permitia identificar os pacientes com sangramento ativo, mas também aqueles numerosos pacientes que tinham pequenas lesões ou que já não sangravam no momento da laparotomia.

Com o advento da tomografia computadorizada, pode-se identificar qual o orgão responsável pelo hemoperitônico e ainda ter-se uma estimativa qualitativa da gravidade da lesão. Assim, a tomografia computadorizada se tornou o padrão-ouro no diagnóstico do traumatismo esplênico fechado.

Na década de 90, a ultrassonografia tem sido empregada em muitos centros de trauma, permitindo um diagnóstico de hemoperitônio à beira do leito, porém com as mesmas limitações da lavagem peritonial.

Nesta década, o TNO se tornou o método mais utilizado para a preservação do baço no trauma. Desse modo, as laparotomias são indicadas nas lesões mais graves e, consequentemente, as esplenectomias se tornaram mais frequentes que as esplenorrafias.

A possibilidade de infecções graves pós-esplenectomia aumentou a indicação do TNO no traumatismo esplênico fechado, todavia não há dados suficientes para avaliar o risco dessa complicação em pacientes adultos esplenectomizados.

Os preditores de falha do TNO têm sido estudados, a fim de identicar aqueles pacientes que podem receber esse tratamento com um alto grau de segurança. Embora a condição hemodinâmica tem sido considerada como uma uma indicação ou não do TNO, não há um consenso sobre o que seria uma “instabilidade hemodinâmica”. A extensão da lesão esplênica e a quantidade do hemoperitônio nem sempre são preditores de falha do TNO.

Também nesta última década, o FAST (“focused abdominal sonogram for trauma” tem sido amplamente empregado, com uma sensibilidade de 90 a 93% para detectar um hemoperitônio. Nos pacientes com um FAST positivo e hemodinamicamente estáveis, se indica frequentemente a tomografia computadorizada para delinear as lesões anatômica e decidir ou não por um TNO. Em geral, quando se observa na tomografia um extravasamento de contraste se realiza uma laparotomia ou uma angiografia, mas recentes estudos têm demonstrado que mesmo nesses casos pode-se tentar um TNO (19).

Qual seria então o papel da angiografia no traumatismo esplênico fechado? Ela pode ser utilizada na avaliação do sangramento ativo, no diagnóstico das lesões com extravasamento de contraste e no controle angiográfico do sangramento. Nos pacientes hemodinamicamente estáveis, ela pode ser empregada como adjunto ao TNO. A embolização angiográfica pode ser realizada em nível da artéria esplênica principal, diminuindo o fluxo sanguíneo esplênico total ou em nível segmentar para tratamento direto das anormalidades vasculares localizadas. Além disso, não se conhecem os efeitos da EAE sobre a função esplênica em grandes séries de casos de trauma esplênico (20).

Os estudos que demonstraram maiores taxas de preservação esplênica com a EAE compararam essa técnica somente com controles históricos. Além disso, algumas grandes séries de casos têm demonstrado que as melhores taxas de sucesso com o TNO surgiram antes do emprego da EAE (19).


CONCLUSÕES
Como nenhum ensaio clínico randomizado, comparando a embolização da artéria esplênica com a esplenectomia total ou parcial no tratamento do traumatismo esplênico fechado foi identificado para ser incluído nesta revisão, a evidência disponível para embasar as decisões clínicas se baseiam em série de casos.
REFERÊNCIAS
1. Raikhlin A, Baerlocher MO, Asch MR, Myers A. Imaging and transcatheter arterial embolization for traumatic splenic injuries: review of the literature. Can J Surg. 2008;51(6):464-72.

2. Lin W, Chen Y, Lin C, Tzeng Y, Chiang H, Ho Y, Shen W, Chen J. Emergent Transcatheter Arterial Embolization in Hemodynamically Unstable Patients With Blunt Splenic Injury. Acad Radiol. 2008;15:201–8.

3. Brugère C, Arvieux C, Dubuisson V, Guillon F, Sengel C, Bricault J, Regimbeau J, Pilleul F. L’embolisation précoce dans le traitement non opératoire des traumatismes fermés de la rate. Étude rétrospective multicentrique. J Chir. 2008;145(2):126-32.

4. Keramidas DC. The ligation of the splenic artery in the treatment of traumatic rupture of the spleen. Surgery. 1979;85(5):530-3.

5. Sclafani SA. The role of angiographic hemostasis in salvage of the injured spleen. Radiology 1981;141:645-50.

6. Ekeh AP, Izu B, Ryan M, McCarthy MC. The impact of splenic artery embolization on the management of splenic trauma: an 8-year review. Am J Surg. 2009;197:337-41.

7. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, Shackford SR, Malangoni MA, Champion HR. Organ Injury Scaling: Spleen and Liver (1994 Revision). J Trauma. 1995;38(3):323-4.

8. Harbrecht BG, Ko SH, Watson GA, Forsythe RM, Rosengart MR, Peitzman AB. Angiography for Blunt Splenic Trauma Does Not Improve the Success Rate of Nonoperative Management. J Trauma. 2007;63:44–9.

9. Hamers RL, Van Den Berg FG, Groeneveld BJ. Acute necrotizing pancreatitis following inadvertent extensive splenic artery embolisation for trauma. Br J Radiol. 2009;82:e11-4. DOI: 10.1259/bjr/92246530

10. Wei B, Hemmila MR, Arbabi S, Taheri PA, Wahl WL. Angioembolization Reduces Operative Intervention for Blunt Splenic Injury. J Trauma. 2008;64:1472–7.

11. Higgins JPT, Green S (editores). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.1 [atualizada em set 2008]. The Cochrane Collaboration, 2008. Disponível em: www.cochrane-handbook.org.

12. The Cochrane Collaboration: The reliable source of evidence in health care [Internet]. Oxford: The Cochrane Collaboration. Cochrane Injuries Group [acessada em 2 abril 2009]; [2 telas]. Disponível em:

http://www.injuries.cochrane.org/en/index.html

13. Cordeiro AM, Oliveira GM, Renteria JM, Guimarães CA; Grupo de Estudos de Revisão Sistemática do Rio de Janeiro. Revisão Sistemática: uma Revisão Narrativa. Rev Col Bras Cir. 2007;34(6):428-31.

14. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF; QUORUM Group. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement . Lancet. 1999;354:1896-900.

15. The Cochrane Collaboration: The reliable source of evidence in health care [Internet]. Oxford: The Cochrane Collaboration. Cochrane Reviews [acessada em 2 abril 2009]; [2 telas]. Disponível em:



http://www.cochrane.org/reviews/

16. Castro AA, Clark OA, Atallah AN. Optimal search strategy for clinical trials in the Latin American and Caribbean Health Science Literature database (LILACS database): update [carta]. São Paulo Med J. 1999;117(3):138-9.

17. Jüni P, Altman DG, Egger M. Systematic reviews in health care: Assessing the quality of controlled clinical trials. BMJ. 2001;323:42-6.

18 Review Manager (RevMan) [Computer program]. Version 5.0. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2008.

19. Harbrecht BG. Is anything new in adult blunt splenic trauma? Am J Surg. 2005;190:273-8.

20. Raikhlin A, Baerlocher MO, Asch MR, Myers A. Imaging and transcatheter arterial embolization for traumatic splenic injuries: review of the literature. Can J Surg. 2008;51:464-72



APÊNDICE 1: NORMAS ADOTADAS
Academia Brasileira de Letras. Vocabulário Ortográfico da Língua Portuguesa [Internet]. Rio de Janeiro: A Academia; 2004 [acessada abr-maio 2009]. 840 p. Disponível em: http://www.academia.org.br/
Biblioteca Virtual em Saúde [Internet]. São Paulo: BVS; c1967-2009. Descritores em Ciências da Saúde [acessada em 25 maio 2009]; [1 tela]. Disponível em: http://decs.bvs.br/
Goldenberg S, Guimarães CA, Castro AA. Elaboração e Apresentação de Comunicação Científica [Internet]. c2001. A Língua Portuguesa na Medicina; [acessado abr-maio 2009]; [559 p.]. Disponível em:

http://www.metodologia.org/gramatica.pdf


Patrias K. Citing medicine: the NLM style guide for authors, editors, and publishers [Internet]. 2nd ed. Wendling DL, technical editor. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2007 [atualizada em 14 jan 2009; acessada em 16 maio 2009]. Disponível em: http://www.nlm.nih.gov/citingmedicine
Sistema de Biblioteca e Informação/UFRJ [Internet]. Rio de Janeiro: SiBI/UFRJ.

Resolução CEPG N.º 02/2002. Dispõe sobre a formatação e demais procedimentos para a preparação de dissertações de Mestrado e teses de Doutorado na UFRJ; 6 nov 2002 [acessada em 15 maio 2009]; [16 p.]. Disponível em: http://www.sibi.ufrj.br/teses_cepeg.pdf


Sociedade Brasileira de Anatomia. Terminologia anatômica. São Paulo: Manole; 2001.
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia [Internet]. Brasília: SBCT. Roteiro de Apresentação de Slides [acessada em 17 maio 2009] [5 telas].

Disponível em:

http://sbpt.org.br/_sbpt.php?op=paginas&tipo=pagina&secao=22&pagina=456&q=slides
APÊNDICE 2: FLUXOGRAMA DE UMA REVISÃO SISTEMÁTICA




APÊNDICE 3: ESTRATÉGIA DE BUSCA NA PUBMED: 1041 CITAÇÕES EM 6 DE MAIO DE 2009
Termos de busca
1 "Splenic Rupture"[Mesh]

2 "Spleen"[Mesh] AND "Abdominal Injuries"[Mesh]

3 ("Spleen"[Mesh] AND "Abdominal Injuries"[Mesh]) OR "Splenic Rupture"[Mesh]

4 spleen* [tw]

5 splen* [tw]

6 (spleen*) OR (splen*)

7 wound*[tw] OR injur*[tw] OR lesion*[tw]

8 - 5 (wound*[tw] OR injur*[tw] OR lesion*[tw]) AND ((spleen*) OR (splen*))

9 - 6 ("Embolization, Therapeutic"[Mesh] OR "Radiology, Interventional"[Mesh]) OR "Balloon Occlusion"[Mesh]

10 - 7 nonoperat*[tw] OR nonsurg*[tw] OR conservat*[tw] OR emboliz*[tw] OR (balloon*[tw] AND occlu*[tw])

11 #9 OR #10

12. (#3 OR #8) AND # (#9 OR #10)




APÊNDICE 4: ESTRATÉGIA DE BUSCA NA EMBASE: 509 CITAÇÕES EM 6 DE MAIO DE 2009
1 splenic AND rupture OR (spleen AND abdominal AND injuries) AND [humans]/lim AND [abstracts]/lim AND [1990-2009]/py

2 spleen* OR (splen* AND wound*) OR injur* OR lesion* AND [1990-2009]/py

3 embolization, AND therapeutic OR radiology, AND interventional OR ('balloon'/exp OR 'balloon') AND ('occlusion'/exp OR 'occlusion') OR nonoperat* OR nonsurg* OR conservat* OR emboliz* OR (balloon* AND occlu*) AND [1990-2009]/py

4 #1 OR #2

5 #3 AND #4

APÊNDICE 5: ESTRATÉGIA DE BUSCA NA LILACS: NENHUMA CITAÇÃO EM 6 DE MAIO DE 2009
1 Pt RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL

2 Pt CONTROLLED CLINICAL TRIAL

3 Mh RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS

4 Mh RANDOM ALLOCATION

5 Mh DOUBLE-BLIND METHOD

6 Mh SINGLE-BLIND METHOD

7 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6

8 Ct ANIMAL AND NOT (Ct HUMAN and Ct ANIMAL)

9 #7 AND NOT #8

10 Pt CLINICAL TRIAL

11 Ex E05.318.760.535$

12 Tw clin$ AND (Tw trial$ OR Tw ensa$ OR Tw estud$ OR

Tw experim$ OR Tw investiga$)

13 Tw singl$ OR Tw simple$ OR Tw doubl$ OR Tw doble$ OR

Tw duplo$ OR Tw trebl$ OR Tw trip$

14 Tw blind$ OR Tw cego$ OR Tw ciego$ OR Tw mask$ OR

Tw mascar$

15 #18 #13 AND #14

16 Mh PLACEBOS

17 Tw placebo$

18 Tw random$ OR Tw randon$ OR Tw casual$ OR Tw acaso$

OR Tw azar OR Tw aleator$

19 Mh RESEARCH DESIGN

20 #10 OR #11 OR #12 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18

OR #19

21 Ct ANIMAL AND NOT (Ct HUMAN and Ct ANIMAL)



22 #20 AND NOT #21

23 #22 AND NOT #9

24 Ct COMPARATIVE STUDY

25 Ex E05.337$

26 Mh FOLLOW-UP STUDIES

27 Mh PROSPECTIVE STUDIES

28 Tw control$ OR Tw prospectiv$ OR Tw volunt$ OR Tw volunteer$

29 #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28

30 Ct ANIMAL AND NOT (Ct HUMAN and Ct ANIMAL)

31 #29 AND NOT #30

32 #31 AND NOT (#9 OR #23)

33 #9 OR #23OR #32

34 ( ( ( "ruptura ESPLENICA" ) or ("baco" and "TRAUMATISMOS ABDOMINAIS") or [Descritor de assunto] and ( ( "embolizacao terapeutica" or "RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA" ) or "oclusao com balao" [Descritor de assunto]

35 #33 AND #34

* em letras maiúsculas os descritores e em letras minúsculas os termos livres

ANEXO 1: CONTATO COM OS ESPECIALISTAS

 

De: Miklosh Bala


Para: alexander cordeiro
Enviadas: Sexta-feira, 20 de Fevereiro de 2009 13h24min
Assunto: Re: SPLENIC EMBOLIZATION IN TRAUMA

Dear Dr Magno

Its my pleasure to congratulate you for important study. Hope to receive new ideas and scientific support for angiography in splenic trauma. Attached an opinion of our Department in that field.

Sincerely

Miklosh Bala
Splenic angioembolization (SAE) has been used as an adjunct to nonoperative management of the injured spleen. SAE may increase the nonoperative salvage rate in patients with splenic injury. However, there does not appear to be consensus among trauma surgeons and interventional radiologists regarding the indications for SAE.

There is no question that nonoperative splenic salvage is desirable. The role of SAE in achieving that goal remains to be clarified.

SAE in trauma setting is still controversial and no guidelines available yet. As a part of armamentarium of NOM of BAT, it could lead to 99% (!!) of splenic salvage. Should we go so far? In fact, any high grade splenic injury could be manage in angio suite, if done immediately and no hollow injury viscus present.

But that mean that our patient was able to “go through” the CT box before SAE. If CT possible, thus bleeding is not so severe or even stopped. Why angio? Our policy works as only high grade splenic tears with blush goes to angio, and not grade itself. This is one point of discussion.

The next point concerns patients with splenic injury and head trauma required neurosurgical intervention. There are no clear data in literature. Our experience shows no correlation between GCS status and failure of NOM. In any specific case attending trauma surgeon determines feasibility of NOM.

The next point for discussion related to late bleeding or pseudoaneurysm formation. Here we recommended immediate angiography, if possible. This is rare presentation of late splenic bleeding. In our practice planned CT scan 5-7 days after injury didn’t revealed pseudoaneurysm in spleen, but did revealed in liver injuries. Thus we stopped doing routine follow up CT after isolated splenic trauma.

The long term outcome of SAE is unknown because of poor trauma patients follow up in most busy centers. Rare complications (posttraumatic cyst, abscess or pseudoaneurysm) are described as case reports.

We support the practice of selective splenic artery angiography when patient has angioembolisation of other bleeding site (liver, pelvic, etc), if splenic trauma existed on CT.

Despite positive experience with SAE in most trauma centers, it couldn’t be recommended for routine us in blunt trauma. Possibly a meta-analysis may answer some questions, raised here. On the basis of the current literature, only a small percentage of patients with splenic injury are likely to benefit from angioembolization. A multi-institutional trial could help to further define the population that benefits from angioembolization, characterize postembolization immune function, and possibly demonstrate that the results of splenic angioembolization from high-volume trauma centers can be achieved in other trauma centers

as well.


I hope our residents will know how to take out spleen in bleeding patient!!!

De: "Walter L. Biffl, MD"


Para: alexander cordeiro
Enviadas: Quinta-feira, 2 de Abril de 2009 14h40min
Assunto: Re: Splenic embolization

I Think there is a role for embolization for continued bleeding. Many blushes disappear with no treatment. What we really need is a prospective randomized trial.

Walter L. Biffl. MD
De: Robert N. Cooney M.D.
Para: alexander cordeiro
Enviadas: Quinta-feira, 2 de Abril de 2009 16h55min
Assunto: Re: Splenic embolization

I think splenic artery embolization is here to stay as part of the algorithm for nonoperative care of the injured spleen. However, I suspect it will be performed selectively the indications and techniques will continue to be refined best luck with your review.

Robert N. Cooney, M.D.
Professor of Surgery
Chief, Division of General Surgery
Penn State M.S. Hershey Medical Center
Ph  (717)531-6241
FAX (717) 531-0109

De: sizastarling


Para: alexander cordeiro
Enviadas: Quinta-feira, 7 de Maio de 2009 23h05min
Assunto: Re: Embolização esplênica no trauma.

Prezado Dr. Alexander.

Realmente em Belo Horizonte, no Hospital Lifecenter tivemos a oportunidade de empregar a embolização da artéria esplênica em alguns casos. Não temos ainda uma opinião formada sobre o assunto visto que o nosso “n” é muito pequeno. Desde 2006 realizamos 7 embolizações. Quando utilizamos a embolização: não a empregamos de rotina, mas sim como parte do protocolo do serviço ao realizar o tratamento não operatório do trauma esplênico. Portanto ela é um método adjuvante que é empregado quando:


  1. Apresenta fuga de contraste (blush) na TC que é realizada para diagnóstico da provável lesão abdominal;

  2. O paciente apresenta sinais evidentes de sangramento contínuo de pequena monta sem apresentar sinais de instabilidade hemodinâmica, por exemplo: taquicardia persistente ou queda progressiva da hemoglobina e hematócrito. Nestas situações antes da embolização é sempre realizado exame de imagem: ultrasson ou TC.

  3. No nosso protocolo lesões esplênicas de grau III ou mais realizam TC de controle antes da alta hospitalar. Se esta TC apresentar sinais de lesão vascular (pseudoaneurisma ou fístula A-V) estes pacientes, também, são embolizados.

Resultados até o momento: 6 pacientes evoluíram com derrame pleural esquerdo, 3 pacientes evoluíram com infarto esplênico extenso, sendo que 2 infectaram e foram drenados (1 guiado por US ou por via cirúrgica). Nenhum deles precisou de esplenectomia e o baço cicatrizou normalmente após 3 meses de trauma em média. Apenas 1 paciente evoluiu sem intercorrência nenhuma. Nenhum paciente sangrou após a embolização. Não houve óbito nesta série. Acho que precisamos de maior experiência para concluirmos alguma coisa. Inicialmente o método parece ser eficaz para conter o sangramento, mas complicações acontecem em torno de 2/3 dos casos.

Estou à disposição. Um abraço.

Sizenando.
De: "petroian@medicina.ufmg.br"

Para: alexander cordeiro


Enviadas: Quinta-feira, 19 de Julho de 2007 13h05min
Assunto: Re: Embolização esplênica

Caro Dr. Alexander,

Agradeço o gentil email sobre embolização esplênica. Essa técnica já existe há vários decênios e tecnicamente é muito fácil de ser realizada por hemodinamicista, conforme você deve ter encontrado na literatura, que não é pequena. No trauma esplênico, a maior parte dos doentes pode ser conduzida apenas com acompanhamento clínico, com o paciente internado e em repouso no leito. A tomografia e o hemograma, além do quadro geral do doente são suficientes. Caso o paciente apresente instabilidade hemodinâmica, indica-se a operação. A embolização do vaso específico que irriga a região que está sangrando, com gelfoam, micro esferas etc, é uma boa alternativa para evitar a operação, no entanto, o hospital deve dispor de hemodinamicista e do material apropriado para produzir o êmbolo no momento em que for necessário. O que, em nosso meio, não é fácil. Como complicação, a quase totalidade dos doentes relata dor intensa, de difícil controle medicamentoso, durante vários dias e até semanas. Abscesso da região necrosada é raro e pode ser tratado com antibióticos. Drenagem percutânea está indicada nos casos que não resolverem. Depois essa região fibrosa e o resto do baço mantém sua função. Não sei se respondi o que você desejava. Continuo a sua disposição e, por favor, felicite o seu orientador.

Cordiais saudações.



Andy Petroianu. (31) 88849192.

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