VentilaçÃo mecânica no recém-nascido: uso de analgesia e sedaçÃO



Baixar 129.68 Kb.
Página1/5
Encontro05.01.2018
Tamanho129.68 Kb.
  1   2   3   4   5

ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO EM VENTILAÇÂO MECÂNICA


Paulo R. Margotto
Professor do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF
www.paulomargotto.com.br

pmargotto@gmail.com
Ai, meus olhos, que claridade! Socorro! Estão colocando um tubo na minha garganta! Ah! Eu estou respirando melhor... Mas é horrível este tubo!

Puxa, eu não sei onde mais vão colocar tubo em mim: tem um na garganta, um na boca, dois no umbigo. Meu corpo está cheio de adesivos, esparadrapos e fios. Mas o pior são estas agulhadas que dão nos meus pés... Isto tudo dói tanto! Porque me tiraram da barriga da minha mãe? Lá era tão bom. Eu estava tão livre e tão quentinho... Sua respiração me embalava e a batida do seu coração me acalmava (Diário de um bebê na Unidade Neonatal, de Ceci Mendonça de Menezes, Médica do Hospital Maternidade Praça XV/RJ).

Os avanços dos cuidados perinatal e neonatal dos recém-nascidos (RN) de baixo peso, especialmente aqueles RN abaixo de 1000g requereram muitos processos invasivos. Entre estes, estão a intubação endotraqueal e a ventilação prolongada, devido à severa imaturidade pulmonar, doença da membrana hialina e displasia broncopulmonar1.

Dados da rede Vermont Oxford mostram que mais da metade dos RN de peso ao nascer entre 401-1500g foram 1ntubados na sala de parte e 70% destes RN com peso menor que 1500g ao nascer receberam em algum momento ventilação mecânica durante a sua hospitalização. Os RN com idade gestacional abaixo de 28 semanas, entre 64-100% receberam ventilação mecânica em média por 25 dias em 17 das UTI Neonatais do Canadá, de janeiro de 1996 a outubro de 1997. Mesmo os RN maiores e menos imaturos (28-32 semanas), 47-93% também receberam ventilação mecânica1.


A dor oriunda de procedimentos ocorre com muita freqüência durante a permanência do RN na UTI (estes RN são expostos a mais ou menos 14 procedimentos ao dia na UTI Neonatal), incluindo coleta de exames para hemograma, hemocultura e realização de punção lombar. Todos estes procedimentos são extremamente dolorosos2.

Será que existem evidências acumuladas de que os RN podem sentir dor? A partir de 16a semana ocorre conexão entre neurônio sensorial e células cuniformes da coluna. Com 12 a 16 semanas foram demonstradas a substancia P e os opiáceos endógenos dos gânglios nestas áreas cuniformes. Com 24 semanas as conexões sinápticas do córtex estão completas. Assim, os bebes tem a capacidade de transmissão de dor. Com 30 semanas, existe a mielinização quase que completa com as vias de dor completamente prontas para serem ativadas no tálamo, onde ocorre o processamento da dor2.

O efeito dor é codificado no cingulado anterior e não na parte somatosensória. do córtex. Estudos usando o PET evidenciaram estrutura límbica no cingulado anterior que reage da mesma forma. Estes bebês desenvolvem muito cedo um pouco destas estruturas límbicas e elas estão praticamente formadas neste período de vida. Então uma codificação central para a dor talvez seja o evento que se desenvolve precocemente2.

A dor é um grande estressor que pode aumentar a morbidade e mortalidade nos RN criticamente doentes. No entanto, a dor é subjetiva, não havendo um método padrão da sua estimação. A necessidade para a sedação e analgesia trem sido amplamente usado nos RN, com o intuito de reduzir o estresse e evitar complicações durante procedimentos tais como a ventilação mecânica. Apesar do amplo uso da analgesia e sedação nesta condição, as evidências clínicas são limitadas quanto à eficiência e segurança das drogas usadas1.

A intubação e ventilação mecânica são as maiores causas de dor e estresse nos RN. A ventilação mecânica e os procedimentos invasivos relacionados são associados com várias alterações bioquímicas, fisiológicas e comportamentais, indicando que a dor e o estresse no RN podem levar a instabilidade clínica e a um prognóstico clínico adverso. Nos RN ventilados, a dor pode levar a agitação e assincronia entre ventilação e respirações espontâneas, resultando em uma inadequada ventilação1.

Os RN pré-termos são capazes de desencadear resposta hormonal ao estresse através do aumento da concentração de catecolaminas. As concentrações de adrenalina e noraderenalina correlacionam-se com a severidade da doença nos RN pré-termos ventilados. A despeito da sedação, os RN pré-termos ventilados que não sobreviveram tiveram altos níveis de noradrenalina, em contraste com os que sobreviveram (estes tiveram diminuição dos níveis de noradrenalina com a sedação). A queda da noradrenalina com a sedação foi menor nos RN que morreram (2%) do que nos RN que sobreviveram (40%). Portanto, os RN pré-termos são capazes de dar resposta hormonal adequada ao estresse conforme a severidade da sua doença. Respostas extremas (maiores níveis de catecolamina) nos RN pré-termos doentes, foi associada com pior prognóstico3.

Estudo subseqüente de Evans e cl4 evidenciou que os RN que morreram ou que tiveram desabilidade aos 5-6 anos apresentaram no segundo dia de vida maiores níveis de noradrenalina (morte: 3,27-IC 95%:1,48-7,23) e morte mais desabilidade (RR: 3,55-IC 95%:1,77-7,10). Não houve correlação entre catecolaminas no período neonatal e deficiência cognitiva ou motora aos 5-6 anos de idade. Assim, estes RN pré-termos que vão a UTI Neonatal são capazes de montar uma resposta hormonal ao estresse da sua doença e tratamento. A expressão desta resposta é o alto nível de catecolaminas.

Nos RN submetidos à cirurgia cardiovascular, a mortalidade foi 27% naqueles que receberam analgesia pós-operatória intermitente comparada com 0% nos que receberam fentanil contínuo ou terapia com sufentanil. Este estudo foi realizado por Anand e cl5 que randomizaram dois grupos de bebês em halotano em pequenas doses e sufentanil em altas doses (1000 vezes mais ativo que a morfina). Estes bebês tiveram uma boa analgesia. Estudaram estes bebês durante a cirurgia cardíaca neonatal. Nos bebês com sufentanil, a resposta a epinefrina, noreprinefrina, cortisol, glucagon e aldosterona foi muita mais baixa em relação aos RN que receberam halotano e morfina (este grupo teve mais severa hiperglicemia e acidose láctica; o lactato e o acetoacetado foram significativamente maiores durante a cirurgia). Também demonstraram que o cortisol não se elevou no grupo do sufentanil; já nos RN que receberam doses baixas de halotano e morfina, o nível de cortisol (hormônio do estresse) era muito maior. Quanto à mortalidade, esta foi menor nos bebês que tinham maior controle da dor. O que ocorria com estes bebês que tinham menor controle da dor: estes bebês desenvolviam com maior freqüência hipotensão, acidose metabólica, CID e sepses, enterocolite necrosante.

Portanto, há várias razões para considerar o tratamento da dor e do estresse do neonato. Assim, é humano e ético dar conforto e aliviar a dor2.
ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA
Os tipos de abordagem não farmacológica da dor neonatal incluem: físicas, cognitivas, maternas e ambientais.

Para a parte física: posicionamento, o falar, música. Aconchegar o bebê dá um estado de quietude (tentamos fazer isto nos RN ventilados), posição supina, embalar (os RN a termos se beneficiam, mas nem todos os pré-termos)2. A música facilita a estabilidade fisiológica; se parar a música, o PaO2 diminui6. A música somente, melhora a freqüência cardíaca do neonato. Juntamente com a sucção não nutritiva, melhora a PaO2 e reduz a dor7. Toque o bebê, converse com ele ao lancetar o calcanhar. A chupeta libera serotonina2. Uso de sucrose8: à medida que se administra a sucrose, o bebê se atrai pelo sabor e numa segunda fase, há liberação de endorfinas (o naloxone pode reverter este efeito da sucrose, como foi demonstrado em ratos). Aparentemente é o sabor doce que é eficaz. Não adianta administrar por sonda orogástrica. Adoçantes artificiais têm uma leve reposta. É o sabor doce em si que tem o efeito analgésico. Se mergulhar a chupeta em sacarose, vamos ter 0,1ml. O pico de efetividade é de 2 minutos e quando repetido, 2 minutos a cada 3 vezes (é uma curva de dose resposta que fica muito evidente). Para os próximos do termo, usar 1-2 ml de sacarose. Para os bebês muito pequenos (27 semanas), usar com cautela, pois as coisas não estão muito bem estabelecidas nestes RN9.

Conforto materno: as endorfinas são acionadas pelo contato físico; a ocitocina promove esta conjugação e a regulamentação, além de potencializar a excreção de opiáceos endógenos. A mãe segurando o bebê é um fator proeminente na analgesia. Administrar leite materno antes da venopunção mostrou efeitos marginais na redução dos sintomas devido à dor nos RN a termo10. A lactose não é doce o suficiente para ser eficaz. O cuidado chamado Canguru, desenvolvido por Ray e Matinez na Colômbia (o bebê fica em contato direto com a pele da mãe), reduz o choro em até 82% e as caretas faciais em 65%11. A voz da mãe é muito interessante. Eles conseguem diferenciar as suas mães. As mães reconhecem o choro de seus bebês. No entanto, a voz da mãe não é eficaz na redução da dor2. A posição prona confere aos RN maior saturação de O2, menor episódios de saturação de oxigênio e menos atividade motora do que quando na posição supina. Assim, a posição prona pode diminuir a atividade motora e estabilizar a oxigenação nos RN pré-termos ventilados, embora não dá conforto suficiente para uma intervenção dolorosa, como punções capilares12.
ABORDAGEM FARMACOLÓGICA
Não há consenso universal entre as UTI Neonatais quanto ao tipo de intervenção que deve ser adotada. Um questionário respondido pelo telefone mostrou que, em 239 Unidades Neonatais do Reino Unido, 37% delas usavam sedação antes da intubação e somente 14% tinham norma escrita. A morfina foi a droga mais comumente usada (66%), enquanto outros opióides e benzodiazepínicos (associado com atividade mioclônica quando dado em bolus) foram usados menos freqüentemente. O uso da sedação com relaxante muscular foi feito por 22% das Unidades e as doses das drogas tiveram uma ampla variedade13.



  1   2   3   4   5


©ensaio.org 2017
enviar mensagem

    Página principal