Vias de administraçÃo de fármacos



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Efeitos indesejáveis


O agente quimioterápico ideal destruiria as células anormais e seria inofensivo para as células normais do paciente, porém, sabe-se que esse agente não existe, por isso os pacientes sob tratamento quimioterápico apresentam reações adversas indesejáveis. Existem diversas perspectivas de se encontrar compostos cada vez mais próximo desse quimioterápico ideal, enquanto isso não é possível, deve haver um rigoroso controle da quantidade que deve ser ministrada. Indica-se a eficiência e a segurança relativas de agentes quimioterápicos pelo chamado índice quimioterápico, expresso pela relação:

Dose máxima tolerada pelo paciente

Dose terapêutica mínima

Quanto maior for este índice, maior será a segurança proporcionada ao paciente.

Conheça alguns agentes neoplásicos e seus efeitos adversos:




Classe

ou tipo

Nome não

patenteado

Efeitos adversos

Usado no

tratamento de


Agentes alquilantes










Sulfonato de alquil

Bussulfan

Mielossupressão, fibrose pulmonar, dermatotoxicidade, hipotensão, formação de catarata

Leucemia mielocítica crônica, policitemia vera

Mostardas nitrogenadas

Clorambucil

Mielossupressão, fibrose pulmonar, dermatotoxicidade, hepatotoxicidade

Leucemia mielocítica crônica, linfossarcoma, carcinoma de ovário




Mecloroetamina (mostarda nitrogenada)

Mielossupressão, gastroenterotoxicidade, necrose tecidual, neurotoxicidade, irregularidades menstruais, teratogenicidade

Doença de Hodgkin, linfomas, micose fungóide, policitemia vera,




Mostarda uracil

Mielossupressão, gastroenterotoxicidade, dermatotoxicidade

Linfomas não-Hodgkin, leucemias linfocíticas e mielocítica crônica


Antimetabólitos










Análogo do ácido fólico

Metotrexato

Mielossupressão, gastroenterotoxicidade, dor pleurítica, hepatotoxicidade, fibrose pulmonar e outros

Coriocarcinoma, tumores trofoblásticos, tumores do testículo e bexiga, leucemias linfocítica, linfomas, sarcomas, carcinoma da cabeça, pescoço, mama e pulmão

Análogos da pirimidina

Fluouracil

Mielossupressão, gastroenterotoxicidade, dermatotoxicidade, neurotoxicidade

Carcinoma do pulmão, mama, ovário, próstata, cérvix, bexiga, cabeça e pescoço

Antibióticos

Doxorrubicina

Mielossupressão, gastroenterotoxicidade, dermatotoxicidade, cardiotoxicidade, flebite, necrose tecidual

Leucemias agudas, doenças de Hodgkin, linfomas neuroblastoma, carcinoma de células de transição do trato urinário, carcinoma do pulmão, trato gastrointestinal, endométrio, ovário tireóide e mama, mieloma múltiplo

Alcalóides da vinca

Vinblastina

Mielossupressão, gastroenterotoxicidade, dermatotoxicidade, neurotoxicidade

Doenças de Hodgkin, linfomas, coriocarcinoma, tumores da bexiga, mama e testicular, sarcoma de Kaposi




Vincristina

Neurotoxicidade, dermatoxicidade, gastroentorotoxicidade

Doenças de Hodgkin, linfomas, leucemia linfocítica, leucemia mielocítica crônica, tumores testiculares, sarcomas, câncer do cérebro, mama, ovário e pulmão



Agonistas e antagonistas hormonais










Corticosteróides adrenais

Prednisolona

Prednisona



Úlcera péptica, hipocalemia, psicoses, osteoporose, estrias cutâneas, suscetibilidade a infecções

Em associação contra as drogas antineoplásicas para doenças de Hodgkin, leucemia linfocítica, linfomas, e mielomas múltiplos, carcinoma de mama, mestátases ósseas com hipercalcemia.

Androgênios

Dromostanolona Fluoximesterona Testolactona

Masculinização, edema, alopecia, aumento da libido, acne, hipercalcemia

Carcinoma disseminado da mama, principalmente pós-menopausa.

Estrogênios

Clorotrianiseno Dietilestilbestrol

Ginecomastia, dor na mama, edema, náuseas, anorexia, alterações da libido, hipercalcemia

Carcinoma da mama pós menopausa, carcinoma da próstata.

Diversos

Cisplatina

Nefrotoxicidade, gastroentorotoxicidade, Mielossupressão, neurotoxicidade, reações alérgicas agudas

Carcinoma do testículo, próstata, endométrio, ovário, bexiga, pulmão, cabeça e pescoço, neoblastoma.


Bibliografia

NEIDLE, E. A. & YAGIELA, J. A. Farmacologia e Terapêutica para dentistas. 3ª ed. Rio de Janeiro, Editora Guanabara, 1991.

ALLINGER, Norman. Química Orgânica. 2ª ed. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Dois, s.d.

Enciclopédia Mirador Internacional. Encyclopaedia Britannica do Brasil Publicações Ltda. São Paulo,1979, pág. 1995 a 1999.

KOROLKOVAS, A. & BURCKHALTER, J. H. Química Farmacêutica. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 1998.



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ANESTÉSICOS

(http://www.anestesia.com.br/)


Tipos de anestesia

Existem diversos tipos de anestesia. O anestesiologista é a pessoa indicada para realizar a escolha correta de um ou outro tipo de anestesia de acordo com diversos aspectos relativos ao paciente e a cirurgia que ele vai realizar.

Aconselha-se uma consulta pré-anestésica antes de todo e qualquer procedimento anestésico-cirúrgico.

Durante esta consulta, através da história médica pregressa e atual do paciente, tipo de cirurgia a ser realizada, tempo operatório, exames complementares e exame físico é que o anestesiologista pode indicar a melhor técnica de anestesia a ser realizada. Alguns detalhes podem ser explicados a respeito dos procedimentos que serão utilizados para a realização de uma ou outra técnica, trazendo tranqüilidade ao paciente e gerando uma relação médico-paciente. São dadas orientações a respeito de jejum pré-operatório, que deve ser, em geral de 8 horas para alimentos sólidos ou leite e de 6 horas para líquidos. Todas e qualquer alergia ou medicamento em uso deve ser dita ao seu anestesiologista para que ele possa, escolher a técnica de anestesia mais adequada ao seu caso.

Os tipos de anestesias mais realizadas são:

Anestesia Geral: Através da administração de medicamentos o paciente é mantido inconsciente, sem dor e imóvel durante todo o procedimento. Está indicada para cirurgias sobre o Abdome superior, tórax, cabeça, pescoço, cirurgias neurológicas e cardíacas. Cirurgias em crianças são realizadas, normalmente com anestesia geral para evitar movimentação brusca durante os procedimentos. Em alguns casos, é possível a administração de anestésicos locais, após a criança ter adormecido, nos locais onde as cirurgias são realizadas, para diminuir a dor pós-operatória. Atualmente, bloqueios anestésicos associados a anestesia geral são bastante comuns em crianças, dando mais conforto a este grupo de pacientes.

A anestesia geral pode ser aplicada por via venosa, inalatória ou ambas. O anestesiologista é a pessoa que punciona a sua veia, coloca o soro, monitoriza todas as suas funções vitais, como batimentos cardíacos, respiração, pressão arterial, temperatura corporal etc., mantendo-os normais ou tratando quando estes se alteram, através de monitores e avaliação clínica.



Anestesia Regional: Através da administração de medicamentos obtemos anestesia de apenas algumas áreas do corpo, como por exemplo:
-Anestesia Raquidiana: realizada com anestesia local, nas costas. O paciente fica com os membros inferiores e parte do abdômen completamente anestesiados e imóveis.
-Anestesia Peridural: Também realizada pela adição de anestésicos locais nas costas próximos aos nervos que transmitem a sensibilidade dolorosa. Neste caso é possível se realizar o bloqueio de apenas algumas raízes nervosas ou várias - como anestesia peridural para mamoplastias, por exemplo, onde o anestesiologista pode anestesiar apenas a região do tórax onde estão localizadas as mamas.

As diferenças entre raqui e peridural, são as quantidades totais de anestésicos, o local onde cada anestésico é administrado e o tipo de agulha utilizada.

Ambas têm vantagens e desvantagens - O anestesiologista, durante a consulta pré-anestésica, é a pessoa mais qualificada para esclarecer suas dúvidas sobre ambas.
Os bloqueios de nervos periféricos são outro tipo e, neste caso, o anestesiologista administra o anestésico apenas ao redor dos nervos que irão para o local da cirurgia a ser realizada. Por exemplo, cirurgias sobre a mão podem ser realizadas com bloqueios dos nervos que inervam a mão, através da administração de anestésicos próximos a estes, na altura da axila ou do pescoço.

A anestesia local é outro tipo, e esta pode ser realizada com ou sem auxílio de drogas sedativas. A Sociedade Brasileira de Anestesiologia, juntamente com todas as suas filiadas, recomenda que todo o procedimento médico anestesiológico deva ser realizado por um médico anestesiologista. Pequenas doses de anestésicos locais, como por exemplo, para retirada de sinais de pele (nevus) são comumente realizados pelo médico cirurgião com ou sem a presença de um anestesiologista. As doses máximas de anestésicos locais devem ser respeitadas durante a sua utilização e o seu anestesiologista é a pessoa indicada para realizar tais cálculos e tratar eventuais complicações dos mesmos.

Durante qualquer tipo de anestesia, o anestesiologista jamais se ausenta do lado do seu paciente, controlando sua pressão arterial, seus batimentos cardíacos, sua temperatura, seu grau de consciência e a sua respiração de 5/5 min ou menos, além de cuidar da manutenção do seu bem estar e toda e qualquer complicação clínica que possa ocorrer como conseqüência da cirurgia que o paciente está realizando ou de doenças prévias que por ventura estejam presentes no momento da operação."

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ANESTESIA

(http://www.ibcc.org.br/esp02_2.htm)




É a especialidade médica que faz com que o paciente não sinta dor na hora de uma operação, um exame diagnóstico ou um curativo. Ela poder ser dividida em anestesia geral - onde o corpo todo é anestesiado - e anestesia parcial ou anestesia regional, quando apenas uma região do corpo é anestesiada e o paciente não precisa necessariamente dormir. Isto vai de acordo com a necessidade de cada caso.
Quem aplica a anestesia?

As anestesias são aplicadas por médicos com curso de especialização de, no mínimo, dois anos em centros de ensino e treinamento credenciados pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia.


Qual é a função do anestesista?

O anestesista vigia o organismo do paciente e o mantém funcionando normalmente, controlando a pressão arterial, pulso, ritmo cardíaco, respiração, temperatura corporal e outras funções orgânicas importantíssimas para o sucesso da cirurgia


Qual é o tempo de duração de uma anestesia?

A anestesia dura o tempo necessário para que seja realizado o exame, operação ou curativo.


Que tipos de anestésicos são mais utilizados?

Existem diversos tipos de anestésicos gerais e locais. A escolha varia com o tipo de cirurgia, duração prevista e as condições físicas e emocionais do paciente.


Quem escolhe o anestesista?

O paciente tem o direito de escolher o seu anestesista, do mesmo jeito que escolhe o cirurgião e o médico assistente.


O que é sala de recuperação pós-anestésica?

É o lugar onde o paciente aguarda após o termino da cirurgia, o anestesista suspende os anestésicos e inicia o processo de recuperação da consciência ou regressão da anestesia. Este período depende da duração e do tipo da anestesia aplicada.


Como o paciente se sente após a anestesia?

Depende muito da operação, do tipo de anestesia, de suas condições físicas e dos remédios que está tomando.


Qual é o risco de uma anestesia?

Atualmente, são raros os acidentes ou complicações por causa de uma anestesia, devido às novas técnicas utilizadas.



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SISTEMAS AUTO-ANALGÉSICOS SUPRAMEDULARES

(http://icb.ufmg.br/lpf/revista/revista1/volume1_a_dor(II)/cap8.htm)


O mais eminente sistema modulador supramedular tem sua origem na substância cinzenta periaquedutal (em sua região ventro lateral) se conectando com o núcleo magno da rafe (bulbo). Vias descendentes se formam daí e seguem pelo funículo dorsolateral da medula indo desembarcar na substância gelatinosa do nervo trigêmeo e do corno posterior A estimulação através de impulsos elétricos dessa região(substância cinzenta periaquedutal) provoca uma forte analgesia em cobaias e no ser humano. Uma injeção local de morfina nesta região também causa analgesia e esta reação é bloqueada pela naloxona que é o antagonista específico da morfina. A lesão do núcleo da rafe ou das vias descendentes na medula também impede esses efeitos. É conhecido que o núcleo da rafe possui muitos neurônios serotoninérgicos que si ligam à medula através de longos axônios. Ao ministrar drogas que se prendam aos receptores 5-HT (precursor da serotonina no organismo), ou minimizem sua síntese nos neurônios, ocorrem a inibição da analgesia obtida através da estimulação elétrico-química da substância cinzenta periaquedutal. A aplicação direta de 5-HT no corno dorsal da medula, diminui a freqüência dos disparos nos neurônios transmissores da dor situados na lâmina V, sem eliminar completamente. Isso indica que outros neurotransmissores além das encefalinas, também fazem parte da modulação da dor.


Modo dos procedimentos analgésicos

A morfina e outros opióides exógenos imitam o efeito das endorfinas, associando-se aos seus receptores pós-sinápticos especializados, impedindo a chegada de informação dolorosa ao sistema nervoso central.

Métodos não farmacológicos de controle da dor são explicados através da atuação de mecanismo auto-analgésicos. Ex.: A acupuntura, cuja anestesia é bloqueada pela naloxona, portanto mediada pela morfina.

A analgesia obtida através da hipnose pode ser causada por mecanismo analgésicos não opióides pois é resistente á aplicação de naloxona. Exemplo de outro medidor possível: Neurotensina.

Em situações de estresse, os mecanismos de auto-analgesia funcionam como uma defesa do organismo. Eles preparam o corpo para resistir a dor, para poder lutar ou fugir melhor. Um desses mecanismos pode ser exemplificado com o fato de uma situação de perigo, não haver percepção imediata de sensação dolorosa de uma lesão, provocada por um agressor. Este mecanismo é extremamente adaptativo, já que permite uma melhor fuga, evitando uma possível destruição total do organismo pelo agressor.

Outro tipo de estresse, é provocado por uma prática excessiva de atividade física, cuja recompensa, além do condicionamento físico, é a liberação de endorfinas que produzem sensação de prazer. As endorfinas promovem o alívio da própria situação de estresse. É por isto que muitos atletas acabam se lesando profundamente sem se perceberem, além de sofrerem efeitos mentais e psicológicos do estresse.



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ANALGESIA E HIPERALGESIA

(http://icb.ufmg.br/lpf/revista/revista1/volume1_a_dor(II)/cap8.htm)


Analgesia é a abolição da sensibilidade à dor sem supressão das outras propriedades sensitivas, nem perda de consciência.

A dor ortodoxa pode ser considerada como um mecanismo de proteção do organismo contra lesões. Ela é geralmente aversiva, o que gera uma grande urgência no sentido de evitá-la, e produz comportamento de fuga da situação em que ela está presente.

A preservação do organismo tem na dor seu mais eficaz mecanismo de preservação do ponto de vista neurofisiológico, pois gera respostas de evitação mais permanentes. Ela é para o cérebro, a informação mais "clara" de que o organismo deve está sendo lesado, gerando um comportamento de evitação da dor.

Existem indivíduos com ausência de sensibilidade à dor, que pode ser genética ou adquirida. A nível de seleção evolutiva, essa característica tende a gerar a extinção das espécies deficientes na percepção, uma vez que é extremamente prejudicial ao organismo. Ao nível do indivíduo com analgesia há tendência à morte prematura.

Podemos citar como exemplo, casos de sujeitos portadores do Mal de Hansen, onde 95% das lesões do organismo advém da incapacidade de sentir dor. Esta analgesia ocorre em função da Mycobacterium leprae, agente causador deste mal, que lesa as fibras finas impedindo a transmissão do estímulo doloroso.

Nos casos citados no livro "Deus sabe que sofremos", onde um portador de Hanseníase teve os pés deformados por usar sapatos que lesavam seus pés, mesmo percebendo visualmente que os pés estavam sendo lesados, ele se recusava a usar outro tipo de sapato pois, sem a dor, essa percepção não era suficientemente discriminativa para gerar um comportamento de preservação do organismo.

Pessoas portadoras dessas deficiências têm grande dificuldade em se adaptar à vida cotidiana pois, sensações dolorosas com função adaptativa e de alarme contra estímulos agressivos não são percebidos por elas, ou apenas percebidos parcialmente.

Assim, essas pessoas que não sentem dor acrescentam graves agressões à quaisquer lesões que vir a sofrer e muitas vezes são vítimas de quadros clínicos drásticos que geralmente levam à morte precoce desses pacientes. Uma destas formas é de origem genética chamada analgesia congênita.

Hiperalgesia é o aumento da sensibilidade aos estímulos nociceptivos.

Por exemplo, na síndrome de Lesch-Niehman, geralmente registrado em crianças que dificilmente chegam à vida adulta, ocorrem períodos de auto-mutilação motivados possivelmente pela sensação de dores intoleráveis. Em casos de avulsão do plexo braquial, normalmente em decorrência de acidentes automobilísticos ou de motocicletas, observa-se quadros de paralisia e insensibilidade acrescidas de uma sensação de dor em queimação. Esta dor em queimação ocorre devido ao seccionamento, na mesma altura, no local da lesão, das fibras finas e das fibras grossas- sendo que as fibras finas dispersam mais do que as grossas no nível da entrada da medula, inervando segmentos da medula que impossibilita a inibição da dor pelo mecanismo do portão. Isto também ocorre no caso da dor do membro fantasma.



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A TEORIA DO PORTÃO

(http://icb.ufmg.br/lpf/revista/revista1/volume1_a_dor(II)/cap8.htm)


A teoria do portão foi elaborada, em 1965, por P.D. Wall e r. Melzack, para explicar a influência da estimulação cutânea tátil no alívio da dor. Ela admite, essencialmente, existir nos cornos posteriores medulares - CPME - um mecanismo neural que se comporta como portão, que pode controlar a passagem dos impulsos nervosos transmitidos desde as fibras periféricas até SNC, através da medula.

O portão regula o influxo de impulsos nociceptivos, mesmo antes de se criar uma percepção à dor. A variação na passagem dos potenciais de ação (nociceptivas) que o portão produz é determinada pela atividade das fibras grossas (A-alfa e A-beta) e finas (A-delta e C), e também por influências cognitivas.

Quando há lesão tecidual, os estímulos nociceptivos são transmitidos por fibras finas, que penetram nos cornos posteriores da medula, ativando células de transmissão presentes na substância Gelatinosa (SG). A atividade das fibras grossas excita interneurônios que libera encefalina na conexão pré-sinática com célula T, inibindo a liberação de substância P, ou seja, inibindo a transmissão para as células dos influxos procedentes das fibras finas (da dor), ao mesmo tempo que se projeta ascendentemente no tronco encefálico para as estimulações táteis.

As fibras finas necessitam de fortes "estímulos" para transmitir os impulsos até as células T. Nas células T convergem fibras vindas de todo corpo (fibras da pele, das vísceras e de outras estruturas) que com suas influências, facilitador e inibidor, determinam um fluxo resultante maior ou menor conforme a modulação do portão da dor.

Quando esta resultante ultrapassar um limiar, as zonas neurais responsáveis pela experiência dolorosa e sua reação, são ativadas.

As fibras grossas funcionam como mecanismo de inibição da dor. Elas provocam uma descarga intensa nas células da lâmina V (responsáveis pela percepção da dor) onde se segue um período de inibição.

A substância gelatinosa (SG) constitui o portão de controle (é o veículo do mecanismo do portão).

As células SG "comportar-se-iam como moduladores na transferência dos influxos que circulam dos nervos periféricos para as grandes células do corno posterior, cujos axônios transmitem a informação ao corno anterior, ao cérebro e aos segmentos distantes".

Um sistema especializado de fibras A de condução rápida (fibras c/ bainha de mielina) ativa processos seletivos cognitivos, que influenciam as propriedades moduladoras ao mecanismo do controle espinhal, por meio das fibras descendentes.

Sabemos que neurotransmissores atuam nas terminações das fibras finas, diminuindo a liberação da substância P o que caracteriza uma inibição do tipo pré-sináptica. Talvez isso explique a razão para o reflexo de massagear um local contundido, uma vez que a massagem estimula as fibras grossas do tato, excitando as células do CPME, produzindo encefalina e inibindo a transmissão da dor.

A circulação de informações nociceptivas, do CPME até níveis supra-segmentares, sofre grandes alterações devido a participação de um grande número de influências facilitatórias e inibitórias atuando em circuitos locais ou à distância.

Demonstra-se que estruturas encefálicas, em especial de núcleos localizados na formação reticular ao tronco encefálico, exercem atividade inibitória sobre interneurônios do CPME, fenômeno confirmado pela demonstração de que a estimulação elétrica da substância cinzenta periaquedural mesenfálica em animais, resulta em depressão da atividade dos neurônios das lâminas I e V do CPME ou cornos posteriores medulares e produz analgesia, sem comprometer outras formas de sensibilidade.

A morfina é o principal neutransmissor de inibidor da dor no cérebro. A demonstração da existência de receptores de morfina em várias regiões do sistema nervoso supramedular e a constatação de que a injeção de morfina na substância periaquedutal mesencefálica provoca anestesia prolongada devido à ativação de tratos descendentes inibitórios, foram marcos importantes para consolidar os conceitos modernos sobre os mecanismos de supressão da dor.

Foram identificados peptídeos com função morfínica em várias regiões do SNC, nas fibras dos núcleos magno e dorsal da rafe, na substância cinzenta periaquedutal, no tálamo e na amígdala, além de nas células do CPME. Em células da porção anterior e intermediária da hipófise, no núcleo arqueado do hipotálamo, no núcleo do trato solitário e em fibras que, do núcleo arqueado se projetam no septo, tálamo, mesencéfalo e substância periaquedutal do mesencéfalo, na substância negra, estruturas do sistema límbico. Estas substâncias neurotransmissoras ligar-se-á a subtipos de receptores de morfina envolvidos no mecanismo de supressão da dor.

A integridade das vias descendentes localizadas no funículo dorso lateral da medula é fundamental na supressão da atividade nociceptiva da medula espinhal. Foi proposto que a morfina atue na substância cinzenta mesencefálica por meio de uma desinibição, provinda dos núcleos bulbares ventromediais.

Também foi evidenciada a presença em neurônios e em terminações nervosas, de GABA, provavelmente com função supressora, na substância periaquedutal mesencefálica, núcleo magno da rafe e no núcleo gigantocelular.

Parece que as vias noradrenérgicas, colinérgicas e dopaminérgicas também participam da analgesia induzida pelo GABA. A neurotensina, que se encontra presente na substância cinzenta periaquedutal mesencefálica, atua nas vias descendentes supressoras do núcleo da rafe.

A dopamina e seus agonistas e antagonistas noradrenérgicos têm atividade supressora quando administrados no núcleo da rafe.

GABA exerce atividade sobre os neurônios do internúncio presentes no CPME. Parece que a calcitonina tem uma atividade excitatória sobre o CPME, e, a substância P, atividade excitatória e inibitória.

A analgesia induzida pela administração de morfina na amígdala parece ser dependente da atividade celular do CPME. Hoje se conhece pouco a respeito do mecanismo da modulação da dor no telencéfalo. Colaterais do trato córtico-espinhal, que partem do córtex motor e das áreas sensitivas primária e secundária, exercem atividade inibitória sobre os núcleos das lâminas V,VI e VII do CMPE, a as vias vestíbulo espinhais exercem atividade sobre neurônios das lâminas V e VI, por via dos tratos presentes no funículo anterior da medula espinhal.

O efeito inibidor tônico descendente sobre a nocicepção parece ser influenciado por vários mecanismos. A modificação dos paradigmas comportamentais parece influenciar as respostas das células do CPME. A atividade das unidades celulares supressoras segmentares também é influenciada pela atividade do sistema nervoso periférico. Com freqüência, os indivíduos não percebem imediatamente a dor causada por traumatismos, como no caso de atletas no caso de uma competição em que estejam envolvidos. Enquanto que, em outras situações, o estímulo nociceptivo é percebido com intensidade exagerada. Estes mecanismos de controle da nocicepção parecem atuar rapidamente, mesmo antes que haja percepção de um estímulo nociceptivo.

Em caso de dor crônica surgem alterações da fisiologia de vários órgãos e sistemas do indivíduo, como por exemplo, a ativação simpática que envolve constante estado de alerta do organismo. Sendo o sistema analgésico intrínseco parte de um mecanismo regulador complexo, ativado pela estimulação discriminativa, nociceptiva ou não, atenua a dor.

Em cobaias, este sistema inibe neurônios polimodais presentes nas lâminas superficiais do CPME e também nos núcleos do trato espinhal do nervo trigêmeo, sendo ativado por estímulos álgicos discriminativos aplicados em qualquer região do corpo, mesmo distante do campo de distribuição do neurônio nociceptivo estudado. A inibição resultante da ativação perdura por vários minutos, enquanto o sistema difuso parece ser bloqueado pela morfina e é dependente da atuação de estruturas supra-espinhais.

Sua ação parece permitir que os neurônios multimodais reconheçam sinais nociceptivos e atenuem a atividade de outros neurônios convergentes vizinhos aos ativados, aperfeiçoando, deste modo, o caráter discriminativo dos estímulos processados por essas unidades sensitivas. Este é o mecanismo de atenuação da dor pelo método da contra irritação. A estimulação nociceptiva intensa resulta em elevação dos níveis basais de serotonina, noradrenalina e encefalina no líquido cefalorraquidiano e encefalinas no CPME.

Em caso de dor crônica, o aumento da serotonina vai produzir um círculo vicioso da dor, provocando alterações no ciclo sono-vigília, comumente na forma de insônia. Essas alterações, por sua vez, vão aumentar ainda mais a produção de serotonina que, enquanto substância algiogênica, contribuirá para o incremento dos níveis de dor sentida.

Estímulos nociceptivos liberam neurotransmissores que estarão envolvidos na modulação segmentar da aferência nociceptiva. Os neurônios da substância cinzenta periaquedutal mesencefálica e da formação reticular bulbar ventro-medial são ativados por estímulos discriminativos e pelo despertar, sugerindo que a atenção e o alerta estejam envolvidos na sua atividade.

O estímulo nocivo é um dos mais susceptíveis para a produção da analgesia, talvez por atuar de modo expressivo sobre o sistema supressor descendente. Tanto nos seres humanos como animais esse mecanismo atua apenas na supressão da dor em queimação, sugerindo que a duração da dor e o estresse são importantes para a ativação de sistemas moduladores através de fatores ambientais complexos de atenção, e de condicionamento.

Disto se pode concluir que as unidades neuronais, dos canais sensoriais e os neurotransmissores envolvidos no mecanismo de supressão e a ativação das vias nociceptivas, parecem atuar conjugadamente. Assim, a ativação dos receptores de morfina no tronco, a estimulação do tálamo e da substância cinzenta periaquedutal mesencefálica, entre outras estruturas, podem bloquear os reflexos nociceptivos espinhais, através da excitação das vias bulbo-espinhais inibitórias. A substância P parece liberar encefalinas nas terminações do CPME. A supressão do mecanismo de modulação resulta em aumento aparente da intensidade do estímulo, tal como ocorre em situações de bloqueio da ação do GABA, ou após a administração de bicuculina.

Isso tudo sugere que existia atividade tônica inibitória intensa que é desencadeada por estímulos aferentes de variados limiares.

A atuação desse sistema resulta na interpretação de um estímulo ser ou não ser nociceptivo, o que irá determinar toda e qualquer percepção da dor ao nível do córtex cerebral, ou seja, toda a integração da percepção da dor com outras atividades cognitivas.



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ANESTESIA EXÓGENA

(http://icb.ufmg.br/lpf/revista/revista1/volume1_a_dor(II)/cap8.htm)


A palavra ANESTESIA traduz um estado de insensibilidade geral que pode levar a inconsciência, ao pé da letra, significa perda dos sentidos; pode ser produzida através da ingestão de drogas ou pode ser sintoma determinante de moléstia.

A principal diferença entre os termos ANESTESIA e ANALGESIA é que nesta última ocorre inibição da sensibilidade dolorosa sem perda da consciência.

Métodos anestésicos podem ser reduzidos a apenas analgésicos, dependendo do tipo de técnicas, doses e/ou concentrações das drogas utilizadas.

Os narcóticos e outros tipos de anestésicos, em alguns casos, produzem efeitos secundários, principalmente se administrados em doses muito altas, provocando adormecimento de uma parte do corpo ou inconsciência, enjôos e dificuldade respiratória causada por depressão no centro respiratório da formação reticular. Em muitos partos a anestesia geral provoca dificuldades respiratórias como efeito secundário, por isso deve-se dar preferência para as anestesias local ou peridural. Por esse motivo, a manutenção de boas condições respiratórias é necessária para êxito de qualquer procedimento anestésico. Uma anestesia deve ser sempre precedida da medicação pré-anestésica que tem por finalidade: sedação, analgesia, redução do metabolismo basal e redução do consumo de oxigênio, bloqueio do sistema nervoso parassimpático a fim de que secreções salivares e brônquicas sejam reduzidas para não produzir asfixia, diminuição de quantidade de anestésicos administrados durante o ato cirúrgico, combate de determinadas reações alérgicas etc. As ações descritas a cima explicam porque, logo após a ingestão de drogas, o paciente sente sono, boca seca e o pulso mais rápido, tornando-se mais calmo.

A profundidade da anestesia pode ser avaliada através de uma série de sinais que são pesquisados e registrados a curtos intervalos de tempo. Os principais são : reflexo palpebral, ciliar e corneano, movimentação dos olhos, profundidade, ritmo e freqüência dos movimentos respiratórios, comportamento da pressão arterial e do pulso, tônus muscular e óxido nitroso.

Entre os métodos de aplicação de anestesia, o mais utilizado é por via endovenosa, através de drogas como propanida, quetanina (neurolépticos, diazepínicos) e analgésicos potentes; contudo os tiobarbituratos são mais utilizados por uma série de vantagens, mas principalmente porque permitem uma indução anestésica agradável. O paciente passa por um estado de inconsciência rápida, mas suave, sem desconforto, nem mal estar. A anestesia por via retal é pouco utilizada atualmente. A anestesia por via inalatória pode ser conseguida através do emprego de agentes gasosos, ou líquidos voláteis como o éter e o tridotileno. O éter como anestésico tem caído em desuso porque é de difícil dosificação e seu uso em excesso o torna perigoso para o organismo.

A anestesia pode ser dividida em dois tipos: a geral ou sistêmica, e a loco-regional ou parcial.

A anestesia geral tem efeito sobre todo o corpo, deixando o paciente com total insensibilidade e inconsciente.

A anestesia loco-regional pode ser dividida em local, limitada a pequenas áreas; e regional, quando atinge porções maiores do corpo. Como qualquer droga, os anestésicos locais são difundidos do local da injeção pela circulação sangüínea e passam a agir em todo o organismo de maneira subliminar.

Os anestésicos locais do grupo de tidotileno, que são a maioria empregados bloqueiam o canal de sódio. Para a redução da velocidade de absorção, muitas vezes associam-se ao anestésico local drogas vasopressoras como a adrenalina, que atua retendo por maior tempo o agente, na zona anestesiada, e prolongando a ação de seus efeitos. Os anestésicos locais mais empregados são: a xilocaína, a marcaína, a lidocaína, a tetracaína e a novocaína. Os principais tipos de anestesia regional são: a raqueanestesia, anestesia peridural, o bloqueio dos plexos nervosos e a anestesia endovenosa regional.

A raqueanestesia consiste no bloqueio de raízes nervosas por drogas anestésicas (anestesias locais) introduzidas no espaço subaracnóideo; colocado aí, o agente difunde-se pelo líquido cefalorraquidiano e produz interrupção nervosa, tanto sensitiva quanto motora. A anestesia regional bloqueia o impulso quando este atinge o interneurônio.

A anestesia peridural é conseguida pela introdução da solução anestésica no espaço peridural (ao redor da dura-máter) e pode ser executada desde a região do pescoço até a sacra. Pela introdução de um catéter no espaço peridural, anestesia pode ser mantida durante horas ou dias. Sua eficiência tem se revelado no tratamento de dores que não são aliviadas pelos analgésicos comuns. A anestesia endovenosa regional constitui outro exemplo de anestesia regional e consiste na introdução de um anestésico local na veia de um membro, inferior ou superior, previamente exanguinado e garroteado com faixa de borracha. Desse modo, a droga difunde-se por toda a região situada distalmente do garrote, e assim mantendo a anestesia pelo tempo que durar o garroteamento. Neste caso, o potencial de ação não é transmitido. Esse tipo de anestesia permite a realização de diversos tipos de operações naquelas regiões como, por exemplo, redução de fraturas e amputações.



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A ACUPUNTURA E SUA OCIDENTALIZAÇÃO

(http://icb.ufmg.br/lpf/revista/revista1/volume1_a_dor(II)/cap8.htm)


Podem ser feitas desde cirurgias de grande porte até analgesias de traumatismos localizados apenas com a inserção de umas poucas agulhas muito finas, flexíveis e maciças, de ouro, prata ou aço inoxidável, em pontos localizados precisamente (por uma tradição milenar que nada sabia de sofisticações tecnológicas) sobre a trajetória de linhas verticais "imaginárias" do corpo.

A acupuntura, "arte milenar de curar as doenças e promover a saúde por meio do manejo da energia do corpo", consegue produzir anestesias e analgesias que por muitas décadas permaneceram inexplicadas e inexplicáveis para a ciência ocidental. Fez-se de tudo até dissecações variadas e múltiplas de corpos em busca da existência anatomorfológica dos meridianos, os canais condutores do Chi, mal sucedidas.

O interesse cada vez mais aguçado do Ocidente em relação a esta milenar arte/ciência de curar, anestesiar e analgesiar sem recurso a nada além da mobilização da própria energia vital, o Chi, de pessoas e animais, aliado ao avanço tecnológico ocidental (que permitiu o registro de medições cada vez menos grosseiras) está se conseguindo desvendar, para a forma de pensar e apreender os fenômenos no Ocidente, alguns dos mecanismos de ação da acupuntura.

A evidência de sua eficácia anestésica/analgésica com procedimentos pouco invasivos, a torna uma das formas mais seguras, práticas e de baixo custo para proceder até às intervenções cirúrgicas de grande porte.

Os japoneses, em meados da década de 50, provaram que existe uma variação na eletrocondutividade da pele, e ela é maior nos locais correspondentes aos chamados "pontos de acupuntura" (localizados sobre meridianos) descritos pelos antigos chineses. A descoberta permitiu avaliar a energia dos meridianos com um aparelho simples: um medidor de microampères. Entretanto, por aí não se consegue uma explicação compatível com a ciência que fazemos. A acupuntura, na aplicação da ciência ocidental, funciona em caso de dor porque ela ajuda o cérebro a liberar endorfina, o analgésico natural do organismo. Isto foi comprovado experimentalmente mediante a punção de amostra sangüínea de um sujeito após tratamento de acupuntura, a qual evidenciou presenças de endorfinas, como no caso das experiências da Dra. Maria Lico na USP-Ribeirão Preto, estimulando a polpa dentária de ratos.

Descobriu-se também correlações das estimulações das agulhas com ativação das fibras grossas que fecham a porta da dor. Hoje, com suporte das novas tecnologias, a técnica sofreu alterações. Além das agulhas, utilizam-se eletrodos cutâneos através dos quais se faz circular uma corrente elétrica, ou aplicação de raio laser.

Outra alteração introduzida no uso ocidental da acupuntura, consiste na preferência do uso da técnica considerada mais rudimentar pelo acupunctures tradicionais, a saber, o uso da acupuntura local e não a sistêmica.

A local consiste em colocar o estímulo (agulhas ou eletrodos) na região dolorida ou que se quer anestesiar. No caso da ação sistêmica, mesmo a estimulação de pontos distantes do nervo correspondente à região dolorida produz o alívio da dor. Explica-se esse fato supondo que a estimulação (com ou sem agulha) exerce uma ação dupla. A primeira, local, poderia ser atribuída à liberação local de algum tipo de endorfina, pelas terminações dos nervos sensitivos. A segunda, geral, decorreria da liberação da mesma ou de outra endorfina no SNC, ativando regiões analgésicas do sistema da rafe. Além disto há a ação em locais distantes explicadas pelo efeito da teoria do portão, particularmente no caso de dor referida.


Por outro lado, sabe-se que a acupuntura não produz profunda analgesia, o que consiste uma vantagem operatória para os médicos chineses, ao ponto que podem orientar a cirurgia, mostrando os pontos mais dolorosos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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YANCEY, P. Deus Sabe que Sofremos. Miami, Editora Vida, 1988.

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ANTICOAGULANTES

(http://www.iacs.com.br/txt/inf130.htm)


O anticoagulante oral de maior utilização no nosso meio é a varfarina (hidroxi-cumarina-femprocumon), a qual tem demonstrado manter o Tempo de Protrombina (TP) razoavelmente estável quando monitorado pela Relação Normalizada Internacional (RNI).

A varfarina diminui a quantidade de vitamina K ativa ao dificultar a sua regeneração. A vitamina K em sua forma ativa, por sua vez, é cofator na reação de carboxilação dos resíduos do ácido glutâmico nos fatores II, VII, IX e X, e também na proteína S e proteína C da coagulação. Como resultado, a terapêutica pela varfarina ao provocar redução da vitamina K ativa, irá ocasionar deficiência na atividade daqueles fatores de coagulação com prolongamento do TP. Os pacientes com leve deficiência de vitamina K podem ter o seu Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado normal.

Pacientes anticoagulados que vêm se mantendo com os índices de RNI satisfatórios para a sua condição, sem nenhuma alteração na posologia da varfarina podem, inesperadamente, apresentar modificações significativas do RNI, para mais ou para menos. Considerando os riscos para os pacientes decorrentes dessas oscilações da atividade coagulante, adquire grande relevância o conhecimento dos fatores que podem interferir na terapêutica e os mecanismos envolvidos nessa anticoagulação.
Farmacocinética

A varfarina administrada por via oral sofre rápida e total absorção gastrointestinal e liga-se fortemente à albumina plasmática. A concentração máxima no sangue ocorre uma hora após a ingestão, porem, em virtude do seu mecanismo de ação, este pico não coincide com o seu efeito farmacológico anticoagulante máximo, o qual ocorre cerca de 48 horas mais tarde. O efeito de uma dose única só começa depois de 12-16 horas e dura 4-5 dias.

A varfarina é metabolizada pelo sistema hepático citocromos P450 e a sua meia vida é da ordem de 40 horas. Como existe uma elevada quantidade de fármacos de uso rotineiro que são metabolizados por essa mesma via, a associação destes, competindo com a varfarina pela mesma via, poderá provocar oscilações importantes na anticoagulação dos pacientes. Assim, tanto a introdução como a suspensão destes fármacos poderá modificar o RNI.

Por outro lado, a indução de diferentes formas de citocromos P450 por uma determinada droga, pode estimular o metabolismo da mesma e também o de outras drogas que sejam susbstrato desse mesmo citocromo. Um exemplo deste evento é a associação de fenobarbital – potente indutor de citocromo P450 – e de varfarina. Quando um paciente é tratado simultaneamente com estas duas drogas, serão necessárias altas doses de varfarina para manter a anticoagulação em níveis adequados, porque o fenobarbital ao induzir o sistema citocromo P450, faz com que a varfarina seja eliminada em uma velocidade mais rápida e tenha a sua efetividade terapêutica reduzida. Problemas clínicos serão criados quando o fenobarbital for removido do esquema de tratamento sem a correspondente diminuição da dose da varfarina. Este exemplo se aplica a uma grande gama de drogas, cujas interferências estão elencadas, em sua maioria, no Manual de Exames de Laboratório do IACS.


Posologia

Com uma dose de 10 mg uma vez ao dia, serão necessários 5 a 10 dias (5 meias vidas) para atingir um equilíbrio terapêutico. O ajuste da dose ideal, para induzir a anticoagulação e sem chegar a provocar hemorragias, pode demandar algum tempo, porque o efeito de uma determinada dose só é observado dois dias após a sua administração. Geralmente a dose é ajustada para fornecer um RNI de 2,0 a 3,0, sendo este alvo variável em função da situação clínica.

A posologia deverá levar em conta, também, a existência ou não dos fatores que podem potencializar ou reduzir o efeito anticoagulante da varfarina.


Fatores que potencializam o efeito anticoagulante
Doenças

Hepatopatias que interferem na síntese dos fatores da coagulação. Elevação da taxa metabólica: febre e tireotoxicose.


Drogas

a) Reduzem o catatabolismo hepático da varfarina: cimetidina, imipramina, cotrimaxazol, cloranfenicol, ciprofloxacina, metronidazol, amiodarona e antifúngicos (azóis).

b) Inibem a função plaquetária: moxalactama, carbenecilina, aspirina.

c) Deslocam a varfarina da albumina aumentando a concentração plasmática da fração livre: alguns anti-inflamatórios não esteróides e hidrato de cloral.

d) Inibem a redução da vitamina K: cefalosporinas.

e) Diminuem a disponibilidade de vitamina K: antibióticos de largo espectro e algumas sulfonamidas, ao deprimir a flora intestinal sintetizadora de vitamina K.

f) Bebidas alcoólicas: numa primeira fase, ao competir com a varfarina na mesma via metabólica, irão potencializar seus efeitos. A longo prazo o efeito é inverso: o consumidor crônico de álcool ao induzir uma maior atividade do citocromo P450 irá aumentar a eliminação da varfarina e, portanto, serão necessárias maiores doses desta para obter o mesmo efeito.
Fatores que reduzem o efeito anticoagulante
Estado fisiológico/doença

Na gravidez por aumento na síntese dos fatores de coagulação, e no hipotireoidismo por redução na degradação desses fatores, irá ocorrer redução na resposta à varfarina.


Drogas/alimentos

Várias drogas reduzem a eficácia da varfarina, exigindo o uso de doses maiores. Se a dose da varfarina não for reduzida por ocasião da interrupção do fármaco que estava interagindo, poderá haver uma anticoagulação excessiva e ocorrência de hemorragias.

a) Vitamina K: oriunda de alimentação parenteral e preparados vitamínicos. Alimentos como couve, couve-flor, espinafre, brócolis, repolho, agrião, aspargo, ervilha, alface, folhas de nabo, chá verde, fígado, abacate e azeite de oliva, devem ter a ingesta padronizada.

b) Drogas que induzem as enzimas P450 hepáticas: rifampicina, carbamazepina, barbitúricos e griseofulvina.

c) Drogas que reduzem a absorção da varfarina: colestiramina, fibras, orlistat e trânsito gastrointestinal acelerado.

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NORMAS TÉCNICAS EM HEMOTERAPIA

Portaria No. 1376, de 19 de novembro de 1993 do Ministério da Saúde.

(http://www.hemonline.com.br/msparcdoa.htm)


III. DA COLETA DE SANGUE DO DOADOR

1 Instruções Gerais

1.1 A coleta de sangue do doador deve ser efetuada assepticamente, através de punção venosa, utilizando-se sistema fechado de bolsas plásticas especialmente destinadas para este fim, descartáveis, apirogênicas e estéreis.

1.2 Imediatamente após a coleta, o sangue deve ser estocado em temperatura entre 1o e 6oC positivos, exceto quando destinado à preparação de concentrados de plaquetas. Para esse propósito, deve ser mantido em temperatura ambiente, entre 20o e 24oC positivos, até o momento da separação das plaquetas, observando-se o limite máximo de oito horas, contadas a partir do momento da coleta.

1.3 Devem ser mantidas, à mão, instruções específicas a respeito dos procedimentos a serem adotados para prevenção e tratamento das reações do doador, assim como fármacos, equipamentos e materiais necessários ao seu pronto atendimento.

2. Local: a sala de coleta deve ser um local limpo, confortável e agradável, de modo a possibilitar que o doador se sinta bem e não sinta apreensão que o ato de doar pode vir a causar-lhe.

3. Flebotomia: a coleta de sangue deve ser realizada por pessoas treinadas e capacitadas, trabalhando sob supervisão de enfermeiro e/ou médico.

4. Anticoagulante: a quantidade de anticoagulante deve estar de acordo com o volume de sangue a ser coletado. Durante a coleta, a bolsa de sangue deve ser adequadamente homogeneizada, manual ou mecanicamente, para garantir a mistura do sangue com o anticoagulante. O volume de sangue colhido deve estar em proporção com a quantidade de solução anticoagulante-preservante presentes na bolsa de coleta. Geralmente, o volume é de 450+ 45ml. Se forem coletados 300-404ml em uma bolsa com volume de anticoagulante para 450+45ml de sangue, o concentrado de hemácias poderá ser utilizado para transfusão se for rotulado com os seguintes dizeres: "Unidade de pequeno volume:________ml/ Concentrado de Hemácias". Outros componentes sangüíneos não devem ser preparados a partir de unidade de pequeno volume.

5. Identificação do Doador: a ficha de triagem deve qualificar adequadamente o doador, a unidade de sangue e os tubos-piloto. Tanto o recipiente para coleta como os tubos-piloto, devem ser identificados através dos dados constantes na ficha de triagem, durante o ato da coleta, e reconferidos ao término desta. O nome do doador não deve constar no rótulo das unidades de sangue, com exceção daquelas destinadas à transfusão autóloga ou dirigida (específica).

6. Proteção contra a contaminação: o doador, assim como os receptores, devem ser protegidos pelo adequado preparo do local da punção venosa.

6.1 A preparação da pele deve ser feita de maneira a assegurar uma boa assepsia, visando garantir a obtenção de um produto estéril.

6.2 A veia não deve ser palpada após a preparação do campo para punção; entretanto, se houver necessidade, isto deve ser realizado somente após a agulha haver ultrapassado a pele.

6.3 Se for necessária a realização de mais de uma punção, deve-se utilizar novo material de coleta. A contaminação da agulha e do local de punção devem ser evitados.

7. Amostras para testes laboratoriais: os testes imunológicos e sorológicos devem ser realizados nas amostras colhidas nos tubos-piloto, identificados antes ou durante a coleta, e preenchidos imediatamente após o término desta.

8. Recomendações após a doação:

8.1 O doador deve receber lanche e hidratação adequados.

8.2 O doador deve ser orientado sobre a possibilidade de reações tardias e a conduta a adotar caso venham a ocorrer. Qualquer reação deve ser registrada na ficha de triagem.

8.3 O doador deve ser mantido nas dependências do serviço pelo tempo necessário para sua completa recuperação.

9. Situações especiais: todas as normas acima também se aplicam, acrescidas daquelas referentes às situações especiais.

9.1 Aféreses.

9.2 Transfusão intra-uterina (TIU).

9.3 Transfusão de substituição ou exsanguíneotransfusão (TS).

9.4 Transfusão em transplante de órgãos.

9.5 Criobiologia.

9.6 Transfusão autóloga.

9.7 Transfusão em residência.

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